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1.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE DOENAS


CEREBEROVASCULARES DO HOSPITAL SO LUIZ UNIDADE JABAQUARA
Elaborao
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Data: 16/05/2016
Data:
1/9
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PROTOCOLO CLNICO (PCS)
00

FINALIDADE
Padronizar os cuidados prestados ao paciente com Acidente Vascular Cerebral
(AVC) agudo ou com suspeita, alinhando o atendimento destes pacientes aos
protocolos internacionais de qualidade. O objetivo garantir a agilidade, a
segurana e a resposta teraputica.

2. CLASSIFICAO
Clnico
Segurana
Este protocolo aborda o tratamento do AVC Inqumico (AVCi)e isqumico
transitrio (AIT) e hemorrgico intraparenquimatoso (AVCh) e hemorragia
subaracnidea (HSA).

3. ABRANGNCIA
Unidades de Internao Adulto, Pronto Socorro Adulto, UTIs Adulto

4. CRITRIOS DE INCLUSO
SINAIS E SINTOMAS QUE TORNAM PROVVEL O AVC/AIT/HSA
1) DIFICULDADE DE MOVIMENTAO DE UM HEMICORPO
2) DIFICULDADE NA FALA
3) DIFICULDADE PARA SE EXPRESSAR OU PARA COMPREENDER A LINGUAGEM
FALADA
4) INCOORDENAO, DESEUILBRIO, PERDA DE DEXTREZA
5) ALTERAO DE CAMPO VISUAL OU PERDA VISUAL UNILATERAL
6) VISO DUPLA
7) DOR DE CABEA DE INSTALAO SBITA
8) ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA

5. CRITRIOS DE EXCLUSO
Incio dos sintomas > 8 horas (exceto territrio posterior at 12 horas);
Acordar com os sintomas (se o tempo entre a ltima vez que o paciente foi
visto
sem dficits for superior a 8 horas);
No saber o tempo de evoluo dos sintomas;
Existncia de contra-indicao absoluta tromblise

6. MARCADORES
A recepo do paciente, chamada de momento Zero, deve ser aplicado a
Escala pr-Hospitalar
de Cincinatti, na qual avaliamos a presena de trs quesitos:
1) paralisia facial,

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2) Desvio/queda de membro superior,


3) dificuldade na fala.
*Caso o paciente apresente um desses quesitos positivo a chance de AVC de
72%.
CASO A ESCALA PONTUE ZERO AVALIAO DA TRIAGEM DA
ENFERMAGEM
PRIORITARIAMENTE E APLICAR A ESCALA LAPSS (ANEXO 1)
CASO A ESCALA PONTUE UM OU MAIS TRANSFERNCIA PARA A SALA
DE EMERGNCIA
NA SALA DE EMERGNCIA ANEXO 2
- Encaminhar imediatamente paciente para a tomografia
- Tempo mximo de execuo 15 minutos
- Aplicar questionrio de contraindicaes tromblise para o familiar
- Enquanto o paciente est na tomografia
- Coletar hemograma, sdio, potssio, ureia, creatinina, coagulograma,
glicemia, BNP (?), protena
C reativa ultrassensvel, dmero-D
- Aplicar a escala do NIHSS aps retorno do paciente da tomografia
- Caso NIHSS entre 4 e 22, sem contraindicaes, sem sinais de mal
prognstico na tomografia,
transferir paciente para a UTI a fim de iniciar tromblise intravenosa
SINAIS E MAU PROGNSTICO PARA TROMBLISE INTRAVENOSA
- avaliao e pontuao segundo o ASPECTS <7
- presena do sinal da cerebral mdia hiperdensa
QUANDO DECIDIR ENTRE OS TIPOS DE TROMBLISE
AVC com instalao entre 0 e 4horas30minutos
- sem sinais de mau prognstico na TC considerar tromblise
intravenosa
- com sinais de mau prognstico trombolise intraarterial ou
trombectomia
AVC com mais de 4horas30minutos de instalao
- acionar hemodinmica para tromblise intra-arterial ou
trombectomia
NA SALA DE EMERGNCIA ANEXO 2
Durante o atendimento na sala de emergncia deve-se atentar para o suporte
de vida bsico e
avanado, garantindo presso de perfuso cerebral com expanso volmica ou
droga vasoativa,
oxigenao cerebral atravs de manter a permeabilidade de via area e/ou
melhorar a oferta
de oxignio. Manter o decbito em zero grau.
Evitar qualquer acesso profundo, coleta de lquor e puno arterial.
Garantir dois acessos venosos, prefencialmente um 18 (para a alteplase) e
outro 16 (para

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expanso volmica e drogas).


Aplicar o NIHSS aps o retorno do paciente da tomografia.
Exames a serem coletados sala de Emergncias:
- Hb / Ht/ Na/ K/ Uria / Creatinina / TTPA / TPAP / INR / Plaquetas /
- ECG / RX Trax PA
- Laudo TC sem contraste e horrio da realizao (Tempo porta TC)
- Consentimento informado
ATENO: Anotar todos os exames e horrios
TRANSFERNCIA DO PACIENTE PARA A UTI
Deve ser realizada aps a tomografia de crnio, coleta dos exames e
assinatura do termo de
consentimento para tromblise. Preferencialmente a chegada do paciente na
UTI deve ser de
no mximo 30 minutos aps chegar ao hospital.
NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Paciente deve ser monitorizado de forma no invasiva e a tromblise deve ser
iniciada aps nova aplicao do NIHSS. Deve manter a pontuao entre 4 e 22.
ALTEPLASE
- 0,9mg/kg
- 10% da dose em bolus
- Restante infuso em BIC por
1 hora
Aps a tromblise deve-se aplicar o NIHSS e aps isso de 6/6hs at completar
as 24hs.
Solicitar doppler transcraniano, repetir tomografia de crnio 24hs aps a
tromblise ou se
apresentar piora neurolgica (sangramento ps rt-PA ou reocluso)
Suspender a tromblise se:
1. Evidncias de sangramento.
2. Rebaixamento do nvel de conscincia.
3. Crise convulsiva.
4. PAS > 185 mmhg e/ou PAD > 105 mmhg, ou elevao sbita da PA.
5. Vmitos.
6. Elevao do escore NIH
CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APS O USO DE TROMBOLTICO
Caso PAS > 185 mmHg ou PAD > 115 mmHg utilizar o Nitroprussiato de sdio
No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15min. Aps o incio da
infuso, monitore PA a
cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a
oitava hora; e a cada 1h da
nona at 24h do incio do tratamento, atentando para valores >
180/110mmHg.
Nitroprussiato de sdio = 1 AMP = 50 MG.

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Diluir em 250ml de SG5%.
Usar de 0,5 8mcg/Kg/min.

CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO


1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24
horas pstromboltico.
2. Controle neurolgico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24
horas.
3. Monitorizao cardaca e pressrica (monitore PA a cada 15 min nas duas
primeiras horas; a
cada 30 min da 3 a 8 hora; e a cada 1 hora na 9 at a 24 hora do incio do
tratamento,
atentando para valores >180/110mmHg).
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras
24h.
5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso
do rt-PA.
6. No passar SNE nas primeiras 24h.
7. Manter o paciente em jejum de pelo menos 12 h e antes de alimentar,
avaliar disfagia (no
usar soro glicosado). (Protocolo do Itaim: 24 horas de jejum)
8. Manter decbito entre 30 a 45.
9. Suplemento de O2 se Saturao de O2 < 92.
10. Manter o paciente na UTI entre 48 h e 72 h.
11. Manter o paciente euvolmico, evitar a desidratao ou hipervolemia.
12. Preveno de lceras de decbito.
13. Mudana de decbito a cada 2 h.
14. Aps 24 h, iniciar antiagregacao plaquetaria quando indicada AAS 100 a
300 mg.
15. Medidas para preveno de TVP com heparina de baixo peso molecular
1mg/kg SC/dia
aps o primeiro dia.
16. Preveno de ulcera gstrica, Omeprazol 40mg EV 1X dia.
17. Controle rigoroso da glicemia 1/1 hora, se > 140 mg/dl iniciar
insulinoterapia, se necessrio
com bomba de infuso (seguir o protocolo institucional)
SANGRAMENTO CEREBRAL PS-ALTEPLASE E REOCLUSO ARTERIAL
Durante ou aps a tromblise, se o paciente deteriorar o nvel neurolgico,
podemos estar nos
deparando com reocluso arterial ou sangramento cerebral. Nesse instante a
tomografia de
crnio deve ser repetida emergencialmente.
Nos casos de hemorragia cerebral temos que determinar qual o tipo:
1. Petequial na periferia da rea infartada
2. Petequial no interior da rea infartada
3. Intraparenquimatosa acometendo <30% da rea infartada
4. Intraparenquimatosa acometendo >30% da rea infartada
Caso a hemorragia seja sintomtica deve-se parar a infuso da alteplase,
coletar coagulograma

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completo e plaquetas, acionar o neurocirurgio.


RNI > 1,5 criopreciptado ou plasma fresco
Ttpa > 1,5 sulfato de protamina
Plaqueta < 100000 transfuso de plaquetas
Devemos pensar na reocluso quando a deteriorao ocorrer com menos de
6hs pstromblise.
Caso a reocluso seja suspeitada deve-se executar a angiotomografia de
urgncia e
considerar resgate intra-arterial.
CUIDADOS EXTRAS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
- avaliao da fonoaudiologia nas primeiras 24hs
- preveno de trombose com meia elstica ou compressor pneumtico
- iniciar AAS ou clopidogrel aps 24hs da tromblise
- fisioterapia precoce
PRESCRIO BSICA PARA PACIENTE TROMBOLISADO
- Jejum at a avaliao da fonoaudiologia
- controle de PA de 1/1h
- omeprazol 40mg EV 12/12hs
- glicemia capilar e protocolo institucional de insulinoterapia
- profilaxia mecnica de TEV
- cateter de O2 4l/min
- AAS 300mg ou clopidogrel 75mg caso a deglutio seja possvel
- fisioterapia motora e respiratria
- temperatura axilar de 1/1h usar paracetamol ou dipirona para controle de
TAX > 37,8
TEMPOS DO PROTOCOLO AVC
tempo porta/tomografia 15 minutos
tempo porta/tromblise 40 minutos
tempo porta/NIH 20 minutos
tempo porta/exames 20 minutos
tempo porta/UTI 30 minutos
TROMBLISE INTRA-ARTERIAL
Indicaes:
Pacientes com AVCI com incio dos sintomas maior que 4 h e 30 minutos.
Pacientes com AVCI no territrio carotdeo, at 8h do incio dos sintomas
Paciente com AVCI no territrio vertebro basilar at 12 h do incio dos
sintomas.
NIHSS inicial entre 4 (exceto afasia) e 22;
Sintomas neurolgicos persistentes (falha ou reocluso)
Ausncia de contra-indicaes tromblise.

7. BARREIRAS DE PREVENO

Disponibilidade do Kit de Tromboltico no arsenal do PS;


Prioridade na realizao da tomografia;
Transferncia da sala da tomografia para a UTI caso o exame confirme o AVC;

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Preferncia pela realizao da tromblise na UTI.

8. INDICADOR DE PROCESSO
1. Tempo de atendimento:
1.1Tempo Porta-Laudo da tomografia;
1.2Tempo Porta-Agulha (incio da tromblise).
2. Adeso a Profilaxia de TEV;
3. Antiagregante at 48 horas do evento;
4. Antiagregante na alta hospitalar;
5. Consideraes sobre a terapia tromboltica:
5.1Pacientes com AVC/AIT que apresentaram dficit na admisso e foram
submetidos avaliao pelo NIHSS;
5.2Pacientes elegveis para tromblise que foram submetidos ao
procedimento;
6. Condutas para controle do colesterol srico;
7. Anticoagulao na alta hospitalar em pacientes com fibrilao ou flutter
atrial;
8. Avaliao da fonoaudiologia nas 1as 24 horas, para pacientes com dficit
motor que possa acarretar disfagia;
9. Promoo contra o tabagismo;
10.Educao ao paciente e familiares sobre o AVC;
11.Realizar plano de reabilitao.

9. INDICADORES DE RESULTADO
Desfechos positivos;
Qualidade de vida.

10. EVENTOS ASSOCIADOS EVOLUO/TERAPUTICA


Eventos Hemorrgicos.

11. FLUXO

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Fluxograma de atendimento ao AVC
Chegada do paciente ao PS
Abordagem dois sinais / sintomas

Atendimento imediato do
Enfermeiro
Aplicar a escala LAPSS

LAPSS 2 ou menos critrios


Transferncia para a sala de
observao

LAPSS 3 critrios
Transferncia para a sala de
emergncia

- Encaminhar imediatamente paciente para a tomografia


- Aplicar questionrio de contraindicaes tromblise no familiar
- Coletar hemograma, sdio, potssio, ureia, creatinina, coagulograma,
glicemia, BNP, protena C reativa ultrassensvel, dmero-D

Tomografia no compatvel
com AVC isqumico agudo

Tomografia compatvel
com AVC isqumico
agudo
NIH >4 < 22

Transferncia a UTI para


prosseguir investigao
Transferir para a UTI
Termo de consentimento

ALTEPLASE
- 0,9mg/kg
- 10% da dose em bolus
- Restante infuso em BIC por 1 hora

Iniciar tromblise

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12. REFERNCIA BIBLIOGRFICA


Mencionar documentos externos relacionados ao protocolo (publicaes, artigos,
guidelines, legislaes, etc.).
13. HISTRICO DAS REVISES
Reviso
00

Histrico das Revises


Descrio Sumria
Implantao

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ANEXO 1
ESCALA LAPSS
Escala Pr-Hospitalar de AVC de Los Angeles
1 - Idade Acima dos 45 anos
2 - Sem histria prvia de convulses / epilepsia
3 - Sintomas neurolgicos se iniciaram nas ltimas 24 horas
4 - Paciente deambulava antes do evento
5 - Glicemia entre 60 e 400 ______

Sim

No

Exame
Facial: sorriso careteamento
Aperto de mo

Normal
Direita
Esquerda

Queda
Queda

Fraco
Fraco

Ausente
Ausente
Fraqueza no brao

Queda lenta
Queda lenta

Queda rpida
Queda rpida
Paciente apresenta fraqueza unilateral ou alterao de fala
Sim

No
Tempo de Evoluo do primeiro sinal ou sintoma
Instalao menor que 12 horas
Sim
No
Se o paciente ou acompanhante responder SIM para os itens acima, acione o
protocolo AVC
Incio do quadro clnico
Data:_____/_____/_____ Hora: ____:____
Incio da chegada do paciente
Data:_____/_____/_____ Hora: ____:____
Solicitao da Tomografia
Data:_____/_____/_____ Hora: ____:____
Encaminhamento da Tomografia
Data:_____/_____/_____ Hora: ____:____
Laudo da Tomografia
Data:_____/_____/_____ Hora: ____:____

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ANEXO 2
CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rt-PA
o Idade > 18 anos
o Diagnstico clnico de acidente vascular cerebral isqumico
o Incio dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. Se sintomas notados
ao acordar,
considerar como incio o ltimo horrio em que estava acordado e
assintomtico.
o Ausncia de alteraes precoces ao CT de entrada acometendo rea > 1/3
do territrio
de ACM ou sangramento.
o ASPECTS > 7.
o AVC isqumico em qualquer territrio enceflico.
o NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso.
OBS: Cuidado se NIH 22 e idade 80anos, considerar caso a caso.
CRITRIOS DE EXCLUSO PARA O USO DE rt-PA:
SIM NO Melhora clinica completa.
SIM NO Histria conhecida de hemorragia intracraniana, MAV.
SIM NO PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg.
SIM NO Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinria nos ltimos 21 dias,
varizes de esfago.
SIM NO TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s).
SIM NO Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7.
SIM NO Contagem de plaquetas < 100.000.
SIM NO Glicose srica < 50mg/dL ou > 400mg/dL. 4
SIM NO Traumatismo craniano importante ou AVC isqumico nos ltimos 3
meses.
SIM NO Infarto agudo do miocrdio nos ltimos 3 meses.
SIM NO Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.
SIM NO Puno arterial e venosa em stio no compressvel nos ltimos 7
dias.
SIM NO TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do territrio
da artria cerebral mdia a tomografia inicial ou ASPECTS < 7.
SIM NO Crise convulsiva precedendo instalao do AVC.
SIM NO Evidncia de pericardite ativa, endocardite, mbolo sptico,
abortamento recente, gravidez e puerprio.
*Caso alguma resposta positiva acima candidato no elegvel a tromblise
*Item 13 isolado sim discutir possibilidade de tromblise mecnica ou intraarterial