PROTECCIN DE DATOS.

- Para os efectos previstos no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, do 13 de decembro (BOE do

14-12-1999), de proteccin de datos de carcter persoal, informmolo de que os datos consignados neste modelo sern
incorporados ao ficheiro Xeral de Afiliacin, regulado pola Orde do 27-07-1994. Respecto dos citados datos poder
exercitar os dereitos de acceso, rectificacin e cancelacin, nos termos previstos na indicada Lei orgnica 15/1999.

INSTRUCINS PARA CUBRIR O MODELO

XERAIS
- O documento deber cubrirse a mquina ou con letras maisculas, sen emendas nin riscadas.

ESPECFICAS
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DO SOLICITANTE
1.1 Apelidos e nome: indicaranse os apelidos e o nome completos do solicitante.
1.2 Sexo: indicar H (home) ou M (muller).
1.3 Tipo de documento identificador: marque cunha X: documento nacional de identidade -DNI-, tarxeta de
estranxeiro ou pasaporte.
1.4 Nmero documento identificador: reflectirase o nmero do documento identificador, se se trata de tarxeta de
estranxeiro, anotarase o nmero de identificacin de estranxeiro (NIE).
1.5 Nmero de Seguridade Social: no suposto de tratarse dunha solicitude de variacin de datos, anotarase o
nmero de Seguridade Social ou nmero de afiliacin do/da traballador/a.
1.6 Grao de discapacidade: se o/a solicitante discapacitado/a, anotarase o grao de discapacidade de
conformidade co certificado da valoracin efectuado polo IMSERSO ou polo organismo compentente da
comunidade autnoma.
1.7 Apelido de solteira: este dato, s se cubrir no suposto de nacionais dos pases da Unin Europea, nos casos
que proceda, ags as espaolas.
1.8 Domicilio:
Tipo de va: indicarase a denominacin que a esta corresponda (ra, praza, camio, pasaxe, etc.)
Nome da va pblica: anotarase o nome completo desta, sen abreviaturas.
Municipio/entidade de mbito territorial inferior ao municipio: consignarase a denominacin do
municipio e, de ser outra entidade inferior a este, indicarase a sa denominacin (concellos, pedanas,
aldeas, barrios, parroquias, casaros, etc.), cando sexa necesario para a sa correcta identificacin. As
denominacins, escribiranse completas e sen abreviaturas.
1.9 Datos telemticos.- A anotacin destes datos supn a aceptacin de comunicacins

informativas da

Seguridade Social.
2. DATOS RELATIVOS SOLICITUDE
2.1 Causa da variacin de datos: no suposto de variacin de datos, indicarase brevemente a causa desta, e
reflectirase ademais a citada variacin no/s apartado/s correspondente/s da solicitude. O resto dos apartados
da solicitude non se cubrirn, ags, os apartados 1.1, 1.3, 1.4 e 1.5.
DOCUMENTACIN QUE DEBE ACHEGAR COA SOLICITUDE
Documento identificador: DNI, tarxeta de estranxeiro ou pasaporte.
Se o caso, certificado acreditativo do grao de discapacidade.

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESOURERA XERAL
DA SEGURIDADE SOCIAL

TA.1-G

Rexistro de presentacin

Rexistro de entrada

SOLICITUDE DE: AFILIACIN SEGURIDADE SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE

SEGURIDADE SOCIAL E VARIACIN DE DATOS
1. DATOS DO SOLICITANTE
1.1 PRIMEIRO APELIDO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICADOR (marque cunha X)

TARXETA DE ESTRANXEIRO:

DNI:

DATA DE NACEMENTO

1.8 DOMICILIO

1.6 GRAO DE DISCAPACIDADE

1.9 DATOS
TELEMTICOS

ADVERTENCIA:
Nas comunidades autnomas con lingua cooficial, existe este impreso redactado na outra lingua oficial

NOME DA NAI

Ano

PAS DE NACEMENTO

PROVINCIA DE NACEMENTO

LUGAR OU MUNICIPIO DE NACEMENTO

TIPO DE VA

1.7 APELIDO DE SOLTEIRA (s nacionais Unin Europea ags Espaa)

NACIONALIDADE

NOME DA VA PBLICA

BLOQUE NM.

MUNICIPIO / ENTIDADE DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AO MUNICIPIO

ESCAL. PISO

PORTA C.POSTAL

TELFONO

ENDEREZO ELECTRNICO
ACEPTO ENVO COMUNICACINS INFORMATIVAS DA SEGURIDADE SOCIAL

SI

NON

TELFONO MBIL

2. DATOS RELATIVOS SOLICITUDE (marque cunha X a opcin correcta)

AFILIACIN SEGURIDADE SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN NMERO DE SEGURIDADE SOCIAL

2.1 CAUSA DA VARIACIN DE DATOS

Esta solicitude acompase dos seguintes documentos:

3.DATOS RELATIVOS NOTIFICACIN (marque cunha X a opcin correcta)

Para os efectos de lugar de notificacin o/a interesado/a sinala como domicilio preferente:

BLOQUE NM.

Sinatura

BIS

ESCAL. PISO

PROVINCIA

LUGAR, DATA E SINATURA DO SOLICITANTE

Data:

O indicado a continuacin

O indicado en datos do solicitante

TIPO DE VA NOME DA VA PBLICA

Lugar:

TA.1-G

BIS

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDADE DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AO MUNICIPIO

(08-11-2012)

1.5 NMERO DE SEGURIDADE SOCIAL

1.4 N. DE DOCUMENTO IDENTIFICADOR

PASAPORTE:
NOME DO PAI

Mes

Da

1.2 SEXO

NOME

SEGUNDO APELIDO

PORTA

C.POSTAL

TELFONO

LUGAR, DATA E SINATURA DO/DA EMPRESARIO/A, CANDO PROCEDA

Lugar:

Sinatura

RGANO AO QUE SE DIRIXE A SOLICITUDE: DIRECCIN PROVINCIAL OU ADMINISTRACIN DA TXSS :

Data:

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESOURERA XERAL
DA SEGURIDADE SOCIAL

XUSTIFICANTE DE SOLICITUDE DE AFILIACIN SEGURIDADE

SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDADE
SOCIAL E VARIACIN DE DATOS (TA.1-G)
Coa data que se indica neste documento, tivo entrada no rexistro desta
Administracin da Seguridade Social, a solicitude cuxos datos figuran a
continuacin
DATOS DO/DA TRABALLADOR/A
APELIDOS E NOME

N. DE DOCUMENTO IDENTIFICADOR

TA.1G (Xustificante)
(08-11-2012)

N. DE SEGURIDADE SOCIAL

AFILIACIN SEGURIDADE SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDADE SOCIAL

CAUSA DA VARIACIN DE DATOS

PRAZO DE RESOLUCIN: o prazo mximo para

ditar e notificar a resolucin sobre esta solicitude ser
de corenta e cinco das, contados a partir da data da
sa entrada no rexistro da Direccin Provincial da
Tesourera Xeral da Seguridade Social ou
Administracin da Seguridade Social competente
para a sa tramitacin. O prazo indicado poder ser
suspendido cando deba requirirse a emenda de
deficiencias e a presentacin de documentos e outros
elementos de xuzo necesarios, as como no resto
dos supostos do art. 42.5 da Lei 30/1992, do 26 de
novembro, de rxime xurdico das administracins
pblicas e do procedemento administrativo comn.
Transcorrido o citado prazo sen que recaia resolucin
expresa, a solicitude poder entenderse estimada, o
que se lle comunica para os efectos do establecido no
artigo 42.4 da Lei 30/1992.

Rexistro de entrada

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESOURERA XERAL
DA SEGURIDADE SOCIAL

EMENDA E/OU MELLORA DA SOLICITUDE DE

AFILIACIN SEGURIDADE SOCIAL, ASIGNACIN
DE NMERO DE SEGURIDADE SOCIAL E
VARIACIN DE DATOS (TA.1-G)
A solicitude de afiliacin, asignacin de nmero de seguridade social e variacin
de datos cuxos datos figuran a continuacin, non rene os requisitos establecidos
polo artigo 70 da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de rxime xurdico das
administracins pblicas e do procedemento administrativo comn, e/ou os
establecidos no Regulamento xeral aprobado polo Real decreto 84/1996, do 26
de xaneiro, polo que non se pode ditar resolucin expresa no mesmo acto da
presentacin da solicitude.

DATOS DO/DA TRABALLADOR/A

APELIDOS E NOME
N, DE DOCUMENTO IDENTIFICADOR

N. DE SEGURIDADE SOCIAL

AFILIACIN SEGURIDADE SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDADE SOCIAL

CAUSA DA VARIACIN DE DATOS

TA.1-G (Emenda)
(08-11-2012)

De conformidade co establecido no art. 71 da Lei 30/1992, nun prazo de DEZ

DAS, o solicitante deber emendar a falta que se indica e/ou acompaar os
documentos que se relacionan.

Se non se emendase a falta ou non se entregasen os documentos solicitados,

entenderase que desiste da sa peticin, ditarase a correspondente resolucin e
notificarselle Inspeccin de Traballo e Seguridade Social para os efectos
pertinentes.

Rexistro de sada

PRAZO DE RESOLUCIN: o prazo mximo para

ditar e notificar a resolucin sobre esta solicitude ser
de corenta e cinco das, contados a partir da data da
sa entrada no rexistro da Direccin Provincial da
Tesourera Xeral da Seguridade Social ou
Administracin da Seguridade Social competente
para a sa tramitacin. O prazo indicado poder ser
suspendido cando deba requirirse a emenda de
deficiencias e a presentacin de documentos e outros
elementos de xuzo necesarios, as como no resto
dos supostos do art. 42.5 da Lei 30/1992, do 26 de
novembro, de rxime xurdico das administracins
pblicas e do procedemento administrativo comn.
Transcorrido o citado prazo sen que recaia resolucin
expresa, a solicitude poder entenderse estimada, o
que se lle comunica para os efectos do establecido no
artigo 42.4 da Lei 30/1992.