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Artemisa
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ARTCULOS ORIGINALES
RESUMEN
Existen 200 millones de personas en el mundo afectadas de
la hepatitis crnica virus C. La
mayor parte del tiempo esta
infeccin es asintomtica y generalmente su transmisin sigue la va parenteral. El papel
del diagnstico por imgenes
ha conseguido ir incrementando su importancia ms all de
las dcadas pasadas. Tanto el
ultrasonido (US) como el ultrapdf elaborado por medigraphic
sonido Doppler son los mtodos
Introduccin
Ms de 200 millones de personas en el mundo entero padecen de hepatitis crnica causado por virus de
hepatitis C (VHC). La mayora de las veces, esta patologa se puede manifestar como un cuadro leve, sin
ictericia y rara vez puede conducir a falla heptica
fulminante. Su transmisin, por lo general, es por
va parenteral; sin embargo, la ruta de transmisin
slo se puede identificar en 40 a 50% de los casos.
Tiene un periodo de incubacin de dos a 26 semanas con un pico de la 6a. a la 8a. semanas posterior
a la infeccin.1,2
La mayora de los pacientes infectados con VHC
progresan a una enfermedad crnica, como hepatitis
crnica persistente o como hepatitis crnica activa.
La hepatitis crnica persistente es una enfermedad
benigna autolimitada con un periodo largo de recuperacin, los pacientes son asintomticos y slo se
observa elevacin de las transaminasas. La hepati-
tis crnica activa se caracteriza por inflamacin crnica con destruccin continua de los hepatocitos que
progresa a cirrosis y falla heptica. Ms de 75% de
los pacientes desarrollan hepatitis crnica activa y
cuando progresan a falla heptica, el nico tratamiento es el trasplante heptico.3
La cirrosis en la etapa final es el resultado de un complejo proceso de dao celular, pero al mismo tiempo la
glndula heptica tiende a realizar un proceso de regeneracin parcial y a la formacin de fibrosis. Esto es frecuente en pacientes con hepatitis crnica activa, en una
incidencia de 20 a 25%. Las complicaciones ms severas en la etapa final de esta enfermedad son las siguientes: hemorragia por vrices, ascitis, edema, encefalopata heptica, coagulopata, hiperesplenismo y
en algunos pacientes desarrollo de hepatocarcinoma
(CHC). El desarrollo de CHC en Estados Unidos es de
cuatro casos por 100,000 habitantes o representa 2%
de la totalidad de las neoplasias malignas. Aproximadamente se presentan 5-10,000 nuevos casos por ao. Su
incidencia es mayor en la raza china o en sus descendientes. La causa ms comn del CHC en Estados Unidos est relacionada a cirrosis de etiologa alcohlica,
por utilizacin de esteroides o por hemocromatosis.4,5
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ABSTRACT
There are 200 million of
people in the world affected by
the chronic hepatitis virus C.
Most of the time this infection is
asymptomatic and generally the
transmission follows the parenteral via. The role of the diagnosis through imaging has obtained in importance from more
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nodular. Caractersticamente en el paciente alcohlico, los ndulos son pequeos, en el paciente con
virus C los ndulos son de mayor tamao. Es frecuente una concomitante prdida de volumen del lbulo derecho causado por la fibrosis progresiva. El
grado de cicatrizacin es variable y ocasionalmente
da como resultado la retraccin de algunas reas
hepticas que se extienden hasta la cpsula produciendo alteracin importante del contorno heptico
(Figura 4).7-10
La vena porta
La vena porta (VP) lleva aproximadamente el 75%
de la totalidad del flujo y aporta aproximadamente el
60% del oxgeno necesario para esta glndula. La presin normal de la porta es de 5-10 mm Hg. La velocidad del flujo por anlisis Doppler dplex de la porta es
de 20 a 30 cm/seg; por lo que una disminucin en su
velocidad puede ser indicativo de hipertensin. Sin
embargo, esto se puede ver influenciado por mltiples
factores, incluyendo la recanalizacin de la vena umbilical como resultado de hipertensin portal.12 Esto nos
demuestra que la evaluacin de la porta en forma individual es insuficiente para el diagnstico de hipertensin, ya que en realidad es la circulacin colateral la
que dictamina finalmente la dinmica del flujo portal.
La porta en la evaluacin por medio del UDC se identifica como una estructura tubular cuyo dimetro puede
variar de pocos milmetros o mayor a 1.3 cm. La evaluacin de la direccin del flujo es muy importante. Caractersticamente, el flujo portal es de tipo petal y la
mayora de los pacientes (Figura 5) an con datos que
sugieren hipertensin porta severa, mantienen esta direccin.
La inversin del flujo (hepato-fuga) es ms comn
de lo que se pensaba antes, debido a la utilizacin rutinaria de UDC la frecuencia es del 3 al 23% aproximadamente y definitivamente es uno de los hallazgos ms
importantes que se pueden identificar en forma precisa
y rpida gracias a este mtodo de estudio, La inversin
del flujo portal es un hallazgo sumamente til desde el
punto de vista clnico, ya que indica un pronstico menos favorable al existir mayor riesgo de hemorragia.
Figura 3. A) Ultrasonido. Corte sagital sobre el lbulo izquierdo y lbulo caudado (flecha) en donde se observa
incremento de las dimensiones de ste lbulo, caracterstico de hepatopata crnica. B) TCHM del mismo paciente
en donde se confirma el hallazgo de hipertrofia del lbulo caudado y lbulo izquierdo, as como severa atrofia del
lbulo derecho.
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co, flujo de tipo helicoidal (flujo hepatopetal y hepatofuga al mismo tiempo, llamado tambin bidireccional.13
Aun cuando no es frecuente, de manera compensatoria, la arteria heptica puede mostrar un aumento en su
calibre, as como de la velocidad de su flujo. La velocidad normal de la arteria heptica es de 30 a 50 cm/seg
(Figura 7).14
El incremento progresivo de la fibrosis heptica, condiciona en forma proporcional, un aumento de la tortuosidad de este vaso, lo que va a dar como resultado
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Figura 8. A) Circulacin colateral en hilio esplnico. UDC corte longitudinal en el cual se demuestra claramente la presencia
de estructuras venosas dilatadas y tortuosas. B) TCHM en fase venosa del mismo paciente. Presencia de vrices adyacentes al fondo gstrico y esplenomegalia.
Figura 9. Corte sagital del bazo para medir el eje longitudinal. Ntese adems a nivel del hilio la presencia de pequeas estructuras cilndricas, anecoicas y tortuosas en relacin a circulacin colateral.
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Figura 10. A) UDC del lbulo izquierdo. Se identifica recanalizacin del ligamento paraumbilical por HTP. B) TCHM. Fase
venosa. Ntese la recanalizacin del ligamento paraumbilical a partir de la porta izquierda (Flecha).
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Figura 12. Corte longitudinal del lbulo izquierdo. Paciente en etapa terminal de su enfermedad y presencia de
una lesin nodular en el segmento VI, sin poder determinar por este mtodo de estudio la etiologa de dicha lesin.
flujo en la arteria heptica ante la presencia de una fstula arteriovenosa puede exceder los 240 cm/seg, lo
cual es claramente contrastante ante la presencia de
un ndulo de regeneracin, en donde la velocidad del
pdf elaborado
por medigraphic
flujo
arterial regularmente
no es mayor a los 90 o 100
cm/ seg. Este dato es sumamente especfico; sin embargo, si la lesin es muy pequea, aun con los equipos actuales, es imposible identificar la presencia de
fstulas, por lo que los estudios de RM y TAC sin duda
alguna son ms sensibles y especficos para este tipo
de lesin (Figura 13).
Figura 13. A) UDC de ndulo heptico. Esta lesin puede sugerir la posibilidad de hepatocarcinoma por la presencia de
cpsula y al anlisis Doppler por la presencia de una fstula arteriovenosa intratumoral. (Flecha). B) UDC. La velocidad de la
arteria heptica es de 213 cm/seg. Sugiere la posibilidad de CHC (velocidad mayor a los 200 cm/seg).
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Figura 14. Paciente con importante elevacin del alfa fetoprotena, el US muestra alteracin del contorno heptico, as como
de la ecotextura, por presencia de mltiples lesiones nodulares que no pueden ser caracterizadas por este mtodo.
1.
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4.
5.
6.
Esteatosis heptica.
Ecotextura heptica.
Tamao de la glndula.
Contorno heptico.
Hallazgos de hipertensin portal.
Presencia de lesiones nodulares.
Una vez clasificados los hallazgos se obtuvo el porcentaje de presentacin y se realiz anlisis comparativo con los resultados descritos en la literatura.
Resultados
Se realiz un estudio retrospectivo en 150 pacientes
del 2003 al 2004, con biopsia positiva para hepatopata
por virus C.
En este grupo, 90 pacientes fueron mujeres y 60
hombres.
1. Hgado de tamao normal en 70 casos (46.6%).
2. Hepatomegalia en 10 pacientes (66.6%).
3. Disminucin del tamao heptico en 70 pacientes
(46.6%).
Figura 15. Resonancia Magntica. Se demuestra la extraordinaria capacidad de este mtodo de imagen para poder caracterizar las diferentes lesiones de la glndula heptica. A) Secuencia T1 en la cual se identifican dos lesiones, ambas hipointensas. B) En la secuencia T2, la lesin de mayor tamao es muy hiperintensa, lo que nos indica su naturaleza qustica; la
otra es moderadamente hiperintensa, lo que sugiere la presencia de una neoplasia maligna. C) En la secuencia T1, FATSAT
con contraste, la lesin qustica no refuerza, la lesin maligna refuerza discretamente lo que determina el diagnstico de
CHC.
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El ultrasonido en nuestro Instituto, es de gran utilidad para llevar a cabo un control estricto de los pacientes con hepatopata por virus C con la finalidad de
demostrar alteraciones de tipo morfolgicas y hemodinmicas que sugiera hipertensin portal. Los hallazgos ms frecuentes que se encontraron en este grupo
de pacientes fueron: la presencia de ascitis, esplenomegalia y circulacin colateral.
Otra utilidad del US es el de poder identificar lesiones
nodulares en pacientes que se estudian en forma subsiguiente. Aunque en la mayora de los casos es imposible realizar la diferenciacin de los diferentes ndulos
que se pueden encontrar en esta patologa, este hallazgo obliga a realizar otros estudios de imagen que indiquen su naturaleza.
Conclusiones
El ultrasonido es un mtodo de imagen no invasivo
de alta sensibilidad y especificidad, accesible y econmico. Sin duda alguna es el mtodo de eleccin para
iniciar la evaluacin y control en este tipo de pacientes, ya que el ultrasonido, junto con la incorporacin
del UDC, cambi en forma radical la evaluacin del
paciente con hepatopata por virus C, debido a que la
informacin que aportan ambos estudios son determinantes para el manejo clnico de este tipo de pacientes.
MXICO
www.smri.org.mx
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Referencias
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