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SINDROME DIARREICO

Puede el interrogatorio identificar su causa antes que un algoritmo diagnstico?

LA DIARREA SE DEBE A QUE


EN 24 h EL COLON RECIBE
DEL INTESTINO O:
> 1000 cc de H2O
sin que su mucosa pese a estar sana absorba
completamente

O
1000 cc de H2O
pero que su mucosa daada no absorbe ni
los normales 900 que impide perder con las heces mas
H2O de lo normal

LA MEJOR DEFINICION SERIA Evacuacin de


heces de menor consistencia a la habitual
3 deposiciones o heces con peso a 200 gr, al da
son formas menos exactas hay quienes normalmente defecan QID y
poco prcticas no pesamos habitualmente las heces de definirla

La consistencia de las heces es inversa a la Capacidad de Retencin


Hdrica de sus slidos insolubles paredes celulares bacterianas y fibra diettica
MECANISMOS DE PRODUCCION

celulosa

Solo la forma aguda debiera considerarse protectora

OSMOTICO una sustancia osmtica retiene H2O en la luz intestinal o


colnica

SECRETOR una sustancia estimula al epitelio intestinal a secretar


H2O aumentando la secrecin de Cl o HCO3

COMPLEJO Sistema PINE una sustancia activa a la clula


enterocromafn del subsistema paracrino, macrfago del subsistema inmune,
neurona mientrica del subsistema neural o clula endocrina del subsistema
endocrino a liberar mensajeros qumicos que: aumentan la secresion
de H2O en el instetino o reducen su absorcion en intestino o colon o reducen
el peristaltismo intestinal y promueven SOBIA o aumentan el peristaltismo
colonico

Na+ y H20

Cl- y H20

AGUDA o CRONICA?
1era aproximacin diagnstica

sugiere grupo causal

AGUDA <4 semamas generalmente asciada a ingesta de microbios o toxinas.


Giardia lamblia y Yersinia sp pueden cronificarse

CRONICA 4 semanas generalmente asociada a peristalsis colnica


aumentada colon irritable patron diarrea , malabsorcin intestinal por sobrecrecimiento
bacteriano y excepcionalmente a hipersecresin intestinal

DIARREA AGUDA
Consideraciones Bsicas de Manejo

2004: RIMAC EPS GASTA S/. 1`146,124 14% de todo su gasto hospitalario
EN HOSPITALIZACIONES POR DIARREA AGUDA

Es necesario hospitalizar, administrar antibiticos EV y solicitar coprocultivo para manejarla?

LAS GUIAS MAS ACTUALIZADAS de diagnostico y manejo DE DIARREA AGUDA


INFECCIOSA DEL ADULTO REVELAN QUE EL COPROCULTIVO Gold Estndar diagnstico
IDENTIFICA EL AGENTE CAUSAL EN EL

3.5%
EN CONSECUENCIA puede aseverarse que EL MANEJO SE
BASA EN LA SOSPECHA y no certeza DEL AGENTE CAUSAL
LA SOSPECHA DEL AGENTE CAUSAL y el manejo coherente ES POSIBLE INDAGANDO
ANAMNESICAMENTE Y TIPIFICANDO A LA DIARREA COMO
Predominio Vmito o Predominio Diarrea y a esta como Acuosa o Hemorrgica
Vibrion cholerae, E. Coli enterotoxignica, Vibrion Parahaemolyticus
aumentan mediante toxinas la secrecin de agua por la mucosa intestinal
TIPOS DE ESCHERICHIA COLI: diferentes pacientes / patogenia / tipo de diarrea / respuesta a los ATB
ENTEROPATOGENA EPEC: RN, nios / su intimin destruye microvellosidad / acuosa, leucocitos fecales ATB inefectivos
ENTEROTOXIGENICA ETEC: nios, viajeros / enterotoxina TLo TS / acuosa, leucocitos fecales ATB efectivos
ENTEROINVASIVA EIEC: nios, adultos / toxina shiga / disenteriforme, lecocitos fecales + ATB dudosa efectividad
ENTEROHEMORRAGICA EHEC O157:H7: nios, adultos por hamburguesa-carne precosida asada-sidra de manzana / toxinas shiga I y II /
colitis derecha sanguinolenta, SUH, prpura trombtica tromboitopnica leucocitos fecales + ATB inefectivos pueden promover SUH
ENTEROAGREGATIVA EAggEC: nios / adherencia agregativa / aguda, leucocitos fecales - ATB dudosa efectividad
DIFUSAMENTE ADHERENTE DAEC: nios / adherencia difusa / aguda, leucocitos fecales ATB dudosa efectividad

COMO LA IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL


diagnstico inequvoco

ES POSIBLE SOLO EN UNA MINORIA DE CASOS


EL DIAGNOSTICO ETIOLGICO ES
APROXIMATIVO
TRAS TIPIFICARLA, LA ANAMNESIS

al indagar por ltimas comidas, tiempo entre ellas e inicio del


cuadro, si otros comieron lo mismo y estn igual

ES EL MEDIO PARA ACERCARSE AL


DIAGNOSTICO ETIOLGICO

LO SUFICIENTE, COMO PARA INDICAR


UN MANEJO RACIONAL
Colitis por Campylobacter

NO ES RACIONAL REHIDRATAR VEV SI EL ESTADO DE HIDRATACION NO HA


SIDO objetivamente DETERMINADO
EN LA DIARREA DEBIDA presunta o definitivamente A
Escherichia coli, Vibrion, Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia sp,
LA TOLERANCIA ORAL ES por lo general BUENA
EN CONSECUENCIA EL ANTIBIOTICO DEBE en primera instancia SER ADMINISTRADO
ORALMENTE
LA INDICACION DE ANTIBIOTICOS PARENTERALES DEBE
SER LA EXCEPCIN

Bacterias adheridas al epitelio intestinal mediante pilis, proceso necesario para que puedan
ejercer su accin patgena
sintetizando sustancias secretoras o invadiendo y propiciando la destruccin del epitelio y lmina propia

GRAN O PEQUEO VOLUMEN?


2da aproximacin diagnstica

sugiere segmento digestivo de origen

GRAN VOLUMEN cmaras > a 100 ml, INFRECUENTES < de 5 al da y


ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL LEVE, SEALAN por lo general UN
ORIGEN INTESTINAL
PEQUEO VOLUMEN cmaras < a 100 ml, FRECUENTES > de 5 al da y
ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL SEVERO, SEALAN por lo general UN
ORIGEN COLONICO IZQUIERDO

SI SOSPECHA COLITIS IZQUIERDA cmaras < 100 ml, > 5 da, moco-sangre-pus, pujo-tenesmo, dolor CII
O DERECHA cmaras >100 ml, > 5 da, sangre, dolor hemiabdomen derecho Y L A ENDOSCOPIA LO CONFIRMA, EL
HALLAZGO HISTOLGICO DE ramificacin y tortuosidad glandular Y NO LOS Abscesos en Cripta SUGIEREN
COLITIS ULCERATIVA PUES ESTOS PUEDE VERSE EN COLITIS INFECCIOSA: Shigella en colitis izquierda
Campylobacter, Yersinia, Salmonella y Escherichia coli en colitis derecha
ramificacin y tortuosidad glandular SEALAN LA RECURRENCIA QUE CARACTERIZA A COLITIS ULCERATIVA
58 aos, diarrea sanguinolenta-fiebredolor con rebote esbozado en flanco
derecho de 5 das. Se muestra el colon
ascendente

45 aos, diarrea moco-sangre pujotenesmo y dolor del CII con fiebre de 3


das. Se muestra recto visto en
retroflexin

31aos, polimioartralgias-fiebre y 3 das


despus diarrea con moco y razgos
de sangre-pujo-tenesmo-dolor CII. Se
muestra el sigmoides

Campylobacter jejunii

Shigella flexneri

Colitis Ulcerativa

OSMOTICA O SECRETORA?
3era aproximacin diagnstica

sugiere ayuda diagnstica a solicitar o terapia

OSMOTICA Mejora con el ayuno. Sospeche ingesta inadvertida o intencional de


osmticos sacarosa, lactosa, lactulosa, manitol, sorbitol, Mg, SO4, PO4

SECRETORA Persiste en el ayuno. Sospeche de ser aguda ENTEROTOXINA


de ser crnica MALABSORCION INTESTINAL*, SECRESION DE GASTRINA Zollinger
Elisson SEROTONINA Carcinoide PIV Pivoma CALCITONINA Cncer Medular de Tiroides
HISTAMINA Mastocitosis

Sprue Celiaco y Enfermedad de Whiplle mal absorcin duodenoyeyunal Sprue tropical, SOBIA, ileitis TBC o ileitis Crohn

mal absorcin ileo yeyunal

GRUPO EPIDEMIOLOGICO?
4ta aproximacin diagnstica

sugiere causa
SI EL PACIENTE ES SOSPECHE

VIAJERO E. coli enterotoxigenica o Shiguella sp de ser aguda, Entamoeba histolitica o Giardia


lamblia de ser aguda o crnica, Esprue tropical u otras parasitosis de ser crnica

BROTE EPIDEMICO Intoxicacin estafiloccica, E. coli, Salmonella no tiphy, rotavirus,


cryptosporidium

DIABETICO sobrecrecimiento bacteriano por paresia intestinal frmacos metformina, acarbosa


insuficiencia pancretica historia + de pancreatitis aguda, alcoholismo o cncer pancretico

SIDA infeccin Cryptosporidium, citomegalovirus, herpes, MAI, frmacos antibacterianos, antiretrovirales linfoma
intestinal sobrecrecimiento bacteriano y mal absorcin ileal

HOSPITALIZADO antibiticos prolongados, colitis pseudomembranosa toxina B de Clostridium


difficile, alimentacin SNG, isquemia intestinal, impactacin fecal diarrea por rebosamiento

AMEBIASIS

Entamoeba histolytica patgena


Blastocystis hominis presuntamente patgena Entamoeba dispar,
coli, harmanni, polecki, Endolimax nana y Iodamoeba
btshlii no patgenas
FORMAS CLINICAS
Diarrea aguda disentrica
Diarrea crnica
Absceso

rectocolitis, colitis fulminante, apendicitis

colitis crnica y ameboma granulomatoso

heptico, pleuropulmonar, cutneo o cerebral

Portador asintomtico
LUEGO DE SER INGERIDOS, LOS QUISTES de E. histolytica, SE
CONVIERTEN en colon EN TROFOZOITOS Y ESTOS EN
TROFOZOITOS Y QUISTES que salen las heces

QUISTE
POSEE MEMBRANA
QUISTICA
TETRANUCLEADO

TROFOZOITO
NCLEO REDONDO, CITOPLASMA
ECTOPLASMICO perifrico y hialino y
ENDOPLASMICO con hemates ingeridos

ABSCESO
HEPATICO

15
15
u
u
SOLO EL QUISTE forma infectante por soportar condiciones ambientales SIGUE VIABLE HASTA INGRESAR por boca A OTRA PERSONA
EL TROFOZOITO productor de proteasas histolticas, FAGOCITA HEMATES, EMITE PSEUDPODOS, ES ANAEROBIO FACULTATIVO Y NO DEPENDE
energticamente DE MITOCONDRIAS si no de su glucosa-almidn citoplsmico DAA LA MUCOSA COLONICA E INVADE TEJIDOS incluso sangre
UN BUEN EXAMEN FECAL DIFERENCIA LOS QUISTES o trofozoitos DE E. HISTOLYTICA DE E. DISPAR CON PRUEBAS INMUNOLGICAS que identifican
isoenzimas o zimodemas especficos o PRUEBAS GENTICAS. Arequipa, 20% de la poblacin es mayormente portador de dispar
UN EXAMEN SEROLGICO + hemaglutinacin indirecta, Elisa y contrainmunoelectroforesis detector de anticuerpos antiameba SUGIERE INVASION

ACUOSA, ESTEATORREA, INFLAMATORIA?


5ta aproximacin diagnstica

sugiere patogenia, lugar de origen y ayuda diagnstica solicitar

ACUOSA totalmente informe si proviene de intestino es secretora u osmtica si proviene


de colon es osmtica
GRASA semi informe, aspecto graso, flota en agua sugiere enfermedad duodenal dficit de
enterocinasa ileal deficiente absorcin de cidos grasos y sales biliares pancretica dficit de lipasas
colestasis dficit de sales biliares si hay ictericia colrica
INFLAMATORIA semi informe con sangre, moco y/o pus indica enfermedad
rectosigmoidea

SINTOMAS ASOCIADOS?
6ta aproximacin diagnstica

sugiere causa
DIARREA CRONICA + .. SOSPECHE
ARTRITIS
Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Whiplle

COLESTASIS O INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Linfoma intestinal metstasico a hgado

BAJA PONDERAL
Hipertiroidismo, mal absorcin intestinal

LINFADENOPATAS
Linfoma, Enfermedad de Whipple

ULCERAS PEPTICAS
Zollinger Ellison

NEUROPATIA
Diabetes mellitus

ALGUN FARMACO PROMOTOR DE DIARREA?


7ma aproximacin diagnstica

Antibiticos
Antineoplsicos
AINES
Anticidos con Magnesio
bloqueadores
Colchicina

Digoxina

Metildopa
Metformina
Misoprostol
Omeprazol
Ranitidina
Teofilina

FUNCIONAL?
8 ava aproximacin diagnstica

seala probabilidad de normalidad de ayudas diagnosticas

SOSPECHELA SI:

Es crnica pero intermitente


Empez antes de los 40 aos
Es mayormente matinal
No se asocia a baja ponderal o es mnima, sangrado digestivo o es hematoquezia
y por constipacin, anemia, historia personal de intolerancia lctea o consumo de frmacos
o historia familiar de NM de colon, colitis ulcerativa o Crohn
El examen fsico es esencialmente normal

LOS EXAMENES AUXILIARES


DEBIERAN SOLICITARSE EN TODA DIARREA CRNICA Y EN LAS
AGUDAS QUE NO RESPONDEN A TERAPIA INICIAL emprica

Leucocitos fecales
Coproparasitolgico
Sangre oculta fecal
Sudn III

Ziehl Nelssen
Toxina B de Clostridium dificcile
Radiografa simple de abdomen
Colonoscopa

SI LA DIARREA ES CRONICA Y LUCE SECRETORA, SOLICITE


ELECTROLITOS FECALES. REFUERCE SU SOSPECHA SI

2 (Na + K) - 290 mOsm/l < 50


de ser > 50 lo ms probable es que sea osmtica

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DIARREA DISENTERIFORME o hematouezia contnua


o intemitente PRECEDIDA EN DAS POR SNTOMAS
GENERALES

COLITIS ULCERATIVA

PERDIDA DE PATRON VASCULAR edema


CONTINUO + ULCERAS y EXUDADO
MUCOPURULENTO

inicia en recto y progresa


proximalmente de forma
continua

Dao autoinmune colnico submucoso - mucoso

DIARREA INTESTINAL tipo SOBIA CON


DOLOR DEL CID EN OCASIONES ASOCIADA A
HEMATOQUEZIA

ENFERMEDAD DE CROHN
inicia en ileon y progresa de
forma discontinua distalmente
GRAN ULCERACIN RODEADA DE
MUCOSA POLIPOIDE CICTARIZAL
Dao autoinmune ileocolnico submucoso
mucoso msculo seroso

CROHN
ILEOCECAL

ILEITIS Y COLITIS CRONICA


Tuberculosis o Enfermedad de Crohn?

24 aos. diarrea acuosa, dolor abdominal y 10 Kg de baja ponderal en 6 meses. Rx Trax sugestiva de
TBC. BAAR en esputo +. Tras 6 meses de anti TBC: no diarrea, ganancia ponderal 13 Kg

TUBERCULOSIS
COLONICA

PRE TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA y CRNICA
GRANULOMATOSA BK +
COLITIS AGUDA Y CRNICA
GRANULOMATOSA C/. CLULAS
GIGANTES DE LANGHANS BK +

POST TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA Y CRNICA
COLITIS AGUDA Y CRNICA NO
GRANULOMATOSA

COLITIS CROHN
prednisona 50 mg VO
Ciprofloxacina + Metronidazol
ambos 500 mg VEV TID