HISTORIA CLNICA

Fecha de Admisin: 02/11/16 Fecha de Examen: 02/11/16

Hora: 17:00 h.
Anamnesis: Directa.
Informante: (Paciente).
Confiabilidad: Digno de confianza.
FILIACIN:
Nombre y Apellidos: MENDOZA ROJAS MARIA ASUNCION
Edad: 56 aos.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Soltera
Grado de Instruccin: Primaria completa
Ocupacin: Ama de casa.
Procedencia: Morales Religin: Adventista
Fecha de Nacimiento: 22/08/1960.
Acompaante: GARCIA DAVILA LEONCIO
Domicilio Actual: Casero Cuevo Chupishia
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: Dolor abdominal
TE: 4 meses
FI: Insidioso.
Curso: Episdico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 5 meses presenta dolor abdominal tipo clico en CSD que se exacerba a
la ingesta de alimentos grasos, asociado a nauseas ms vmitos refiere que se auto medica con
analgsicos, y dolor sede parcialmente.
Hace un mes presenta episodio de dolor abdominal muy intenso de carcter continuo y progresivo
en hipocondrio derecho tipo clico, se irradia a la regin lumbar, asociado anorexia, nuseas y
vmitos no calma con analgsicos, se exacerba con la ambulacin y calma en posicin fetal.
En el mes de octubre consulta por consultorio externo de ciruga donde le realizaron una ecografa
diagnosticndole litiasis vesicular, donde le piden exmenes para riesgo quirrgico, siendo
programada para esta fecha, para SOP.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Hiporexia
Sed: conservada.
Orina: 2 veces por da, de color amarillo claro. Refiere disuria.
Deposiciones: 1 vez por da, de consistencia semislida y de color amarillo.
Sueo: Duerme 8 horas diarias.
Peso: Disminuido.
ANTECEDENTES PERSONALES
Intervenciones Quirrgicas: Cesareada + ligadura de trompas hace 09 aos.
Hospitalizacin: Post cesarea.
Alergias: Niega.
Transfusiones: Niega.
Traumatismos: Niega.
Enfermedades Crnicas: DM (-). HTA (-). IR (-). Asma (-). TBC (-). Artritis (-). Hepatitis (-). VIH (-).
Otras:
SOMATOMETRIA: Peso: 61 Kg.
Talla: 1.54 m.
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre. Madre, Hermanos referidos sanos.
- Hijo refiere sanos
- Menopausia a los 48 aos G12 P11-0-1-8
- PAP: hace 3 meses
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
PA: 90/60mmHg.
Pulso: 80 lpm. FR: 20 rpm T: 36 C (Axilar). SatO2: 98% (FiO2: 21%).
EXAMEN GENERAL
Apreciacin General: Colaborador. En decbito dorsal preferencial. Sin dificultad para respirar,
con va venosa perifrica permeable en miembro superior, activa de buen temperamento
Piel, Mucosas y Anexos: Piel tibia al tacto, con elasticidad conservada. No signo del pliegue.
Mucosas orales hmedas. Llenado capilar < 2 segundos.

Tejido Celular Subcutneo: De moderada cantidad, de distribucin androide. No edemas.

Ganglios Linfticos: No adenopatas.
Cabeza: Normocfalo. No depresiones, No tumoraciones. No lesiones primarias ni secundarias. No
dolor a la palpacin.
Ojos: Movilidad conservada; no masas, no edema palpebral ni ptosis. Esclerticas de color blanco.
Pupilas isocricas, simtricas, fotorreactivas.
Nariz: De posicin en la lnea media de la cara, fosas nasales permeables. Tabique nasal central.
Boca: Mucosa oral hmeda, sin lesiones, de coloracin rosa plido.
Cuello: Simtrico con movilidad conservada, no dolor a la palpacin, no cicatrices. Trquea en
posicin central. No ingurgitacin yugular.
Trax: Simtrico. No se observa heridas ni tumoraciones. Respiracin de ritmo regular, sin
intervencin de los msculos accesorios.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Movimientos respiratorios simtricos, rtmicos y de amplitud normal.
Palpacin: No dolor, frmito vocal presente y sin alteraciones en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Percusin: No matidez.
Aparato Cardiovascular:
Pulsos presentes de buena intensidad. Venas: No ingurgitacin yugular. No se observa choque de
la punta. No presencia de masa o abultamientos en regin precordial, no se evidencia
palpitaciones, no dolor a la palpacin.
Percusin: Matidez conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, simtricos. No se auscultan soplos.
Abdomen:
Inspeccin: Plano. Cicatriz umbilical invertida, con posicin central. Con cicatriz horizontal en
hipogastrio.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, pulso artico abdominal no audible ni palpable.
Palpacin: Blando, depresible. Doloroso a la palpacin profunda. Punto de Murphy (+). No se
palpa borde heptico. No se evidencia signos de irritacin peritoneal.
Percusin: Timpanismo presente. rea de matidez heptica sobre lnea media clavicular derecha.
Sistema Msculo-Esqueltico: Fuerza, tono y movilidad conservados.
Sistema Nervioso: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Coma de Glasgow:
15/15 puntos. No signos de focalizacin. Funciones nerviosas superiores conservadas.
DIAGNSTICO:
Litiasis vesicular
PLAN DIAGNSTICO
Hmo Hb GS y FRh G U C TP INR TC TS- TP- RP- amilasa, inmunolgico,
Bioqumicos. Examen de orine. Ecografa abdominal.
PLAN TERAPUTICO
1. NOP
2. NACL 9% 1000CC A 45 GOTAS /MIN
3. RANITIDINA 50MG EV C8HRS
4. CEFAZOLINA 1G EV 30 MINITOS ANTES DE SOP
5. Vendaje de miembros antes de SOP
6. CFV

IM