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Seccin 22

Captulo 238

Tratamiento rehabilitador
de los procesos traumticos
del miembro superior
M.A. Peir, F. Santonja

Cualquier proceso traumtico que precise inmovilizacin del miembro superior puede provocar
rigidez articular y atrofia muscular, no slo en
la articulacin lesionada, sino tambin en las
de su proximidad. Un tratamiento funcional
precoz puede prevenir estas eventualidades, as
como minimizar las posibles secuelas. En buena
parte de los casos, la pauta de recuperacin es
sencilla y asequible. En otros procesos, con etiologas o tratamientos iniciales ms complejos
o que presenten complicaciones durante su
evolucin, ser necesario un tratamiento en los
centros de rehabilitacin.

Hombro

zarn por lo menos en tres series de 20

minutos cada da, resultando ideal
aumentar esta frecuencia.
Correccin esttica general: hay que
ensear al paciente una postura adecuada
para evitar contracturas y sobrecargas,
especialmente en el raquis cervical.
Cinesiterapia costal superior: est indicada en pacientes con edad avanzada o
que padecen problemas respiratorios
crnicos. Hay que realizar ejercicios de
expansin costal para evitar la retencin
de secreciones bronquiales.

Movilizacin activa de las articulaciones

libres:

Mantenimiento del esquema motor:

durante el perodo de inmovilizacin, hay
que ejecutar unos determinados ejercicios
para evitar la prdida del esquema motor
de la regin lesionada. Estn indicados en
pacientes escogidos, ya que resulta complicado realizarlos de manera domiciliaria,
debido al tiempo y al personal especializado que requiere su aprendizaje.

- Codo: realizar flexiones, extensiones y

prono-supinaciones activas, manteniendo las posiciones extremas durante
al menos cinco segundos (contando:
101, 102, 103, 104, 105).

Consiste en realizar movimientos imaginarios, que son unos movimientos combinados

realizados delante del espejo con el miembro
sano, de forma que ayuden a imaginar
movimientos con el miembro afecto.

- Mueca y dedos: realizar flexo-extensin de mueca y dedos, as como ejercicios de presa potente (cerrar el puo
como en guante de boxeo) durante cinco
segundos o ms. Los ejercicios se reali-

Tambin se practican las contracciones

evocadas, que consisten en realizar contracciones musculares con el miembro contralateral, que facilitarn las del miembro
afecto por transferencia o irradiacin.

En general, estableceremos el tratamiento

dividido en dos etapas:

1. Perodo de inmovilizacin
Durante este perodo es necesario realizar:

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Figura 1.
Ejercicio
asistido de
flexin del
hombro. Se
busca progresivamente el
incremento de
la amplitud
articular.

2. Perodo post-inmovilizacin
Durante esta fase se inicia el trabajo activo,
que consiste en corregir las posturas viciosas,
movilizar las articulaciones afectas y las de
la vecindad, tonificar los msculos implicados y mejorar la propiocepcin.
Correccin postural: hay que analizar la
postura adoptada y corregirla en caso de
existir compensaciones y actitudes antlgicas para evitar la sobrecarga en el raquis
cervical y la lumbar.
Movilizacin activa: en la fase anterior
se realizaron movimientos activos del codo,
mueca y mano. Cuando la inmovilizacin
haya impedido los movimientos del codo,
habr que trabajarlos en esta fase.

Figura 2.
Ejercicio
activo asistido
del hombro
para mejorar
la rotacin
externa del
hombro
izquierdo.

- Asistidos: son muy tiles en los primeros

momentos. Puede emplearse el apoyo de la
pared. El ms sencillo es trepar con los dedos
por la pared (fig. 1), que puede hacerse en
posicin de frente (se trabaja la flexin asistida) y perpendicular a ella (se realiza la
abduccin asistida). Una posibilidad es
ayudarse con la mano sana (fig. 2) para
llevar la mano a la cabeza (rotacin externa)
o a la espalda (rotacin interna).
- Activos libres:
Abduccin: se efecta la abduccin
en rotacin neutra del miembro superior (MS) hasta los 90 y, a partir de
esta posicin, se lleva a cabo una
rotacin externa para completar el
resto de la abduccin (el MS en rotacin externa evita los conflictos o
rozamientos subacromiales) (fig. 3).
Rotaciones externa e interna: partiendo
de una abduccin de 45, se realiza
la rotacin externa (posicin de
Alto!) e interna.
Flexin y extensin libre.

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Figura 3. Ejercicio activo de abduccin del hombro

izquierdo en rotacin interna.

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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro superior

- Movimientos tiles para actividades de

la vida diaria: se realizan los movimientos que pueden ser de mayor
utilidad en las actividades cotidianas,
para comer, peinarse, abrocharse el sujetador, etc. Como ejemplos, se efectan
ejercicios de:
Mano-boca.
Mano-cabeza.
Mano-nuca.
Mano-espalda.
Tonificacin muscular: es muy interesante ejercitar la tonificacin selectiva de
los msculos que fijan la escpula. El
trabajo activo de estos msculos va encaminado a conseguir una buena orientacin de la glenoides para evitar rozamientos
subacromiales que se presentan con mucha
frecuencia. El conflicto gleno-humeral
anterior se produce entre la coracoides y
el troqun.
- Tcnica: se empuja la pared con los
codos extendidos y flexionados para
potenciar el serrato mayor, trapecios
medio y superior, romboides mayor y
menor y el dorsal ancho. Con el transcurso de las semanas, los pies se irn
separando ms de la pared, para ir incrementando el trabajo muscular.

Reeducacin propioceptiva: en la mayora

de los casos, por el tipo de pacientes, debe
realizarse en los servicios de rehabilitacin. Es indispensable para conseguir:
1. Precisin en los gestos habituales del
miembro superior.
2. Reincorporacin eficaz a las actividades
laborales o deportivas. En los casos ms
sencillos se puede intentar de forma
domiciliaria. Un esquema vlido sera:
- Ejercicios de estabilizacin rtmica:
paso de posicin de mxima estabilidad (aduccin, rotacin interna
y flexin) a la posicin de mxima
desestabilizacin (abduccin, rotacin externa y extensin).
- Ejercicios de cadena cintica semicerrada: trabajo con baln. Mantenerlo y desplazarlo en los planos
vertical (fig. 4a) y horizontal.
- Ejercicios de cadena cintica cerrada:
en posicin de cuadrupedia, se realiza
un trabajo sobre planos inestables
como el plato de Bhler o la tabla de
Freeman. Puede realizarse apoyando
una mano sobre el plato o la tabla
(fig. 4b), o con las dos manos sobre
la superficie inestable.
Figura 4. a)
Ejercicios en cadena
cintica
semicerrada con
baln. Consiste en
desplazar el baln
en diferentes
direcciones por la
pared con una sola
mano. b) Ejercicio
en cadena cintica
cerrada sobre una
plataforma
inestable.

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rentes grados de extensin. Hay que

evitar la posicin luxante (fig. 6) hasta
la ltima fase de rehabilitacin.

3. Casos particulares
Dentro de las lesiones traumticas del hombro,
destacamos la luxacin gleno-humeral y las
fracturas del cuello quirrgico del hmero,
por su frecuencia y por la posibilidad de iniciar
un tratamiento domiciliario.

Luxacin escpulo-humeral
Movilizacin activa: se inicia mediante
ejercicios pendulares de Codman para el
hombro:
- Posicin: flexin del tronco apoyando
el miembro sano sobre una superficie
horizontal (mesa) o en decbito prono.
Miembro afecto: situar el hombro a un
nivel ms bajo que el sano.
- Procedimiento: realizar movimientos de
pndulo con amplitudes progresivas. Ejecutar
flexo-extensiones del hombro y aduccinabducciones del hombro (fig. 5a y b).
Trabajo analtico: hay que evitar las posiciones luxantes. Los ejercicios consisten en:

Tonificacin muscular del subescapular

y pectoral mayor: el objetivo en esta fase
es conseguir el recentraje activo de la
cabeza humeral, as como desarrollar el
sentido propioceptivo en rotacin interna.
- Procedimiento: con las manos juntas a
la altura del pecho y los codos separados (posicin de rezar) presionar
ambas manos contando hasta cinco.
Criterios de derivacin al servicio de
rehabilitacin para tratamiento especfico:
- Luxacin posterior.
- Fractura-luxacin del hombro.
- Rigidez articular persistente (posible
capsulitis del hombro).

- Movilizacin forzada en rotacin externa

con el brazo pegado al cuerpo y extensiones sin abduccin acompaante.

- Atrofia muscular importante. Hay que

sospechar una lesin nerviosa. En las
luxaciones es posible la complicacin
del nervio axilar (fig. 7) o, ms raramente, del plexo braquial.

- Movimientos combinados que incluyan

la abduccin y rotacin externa en dife-

- Luxaciones recidivantes intervenidas

quirrgicamente.

a
b
Figura 5. a) Ejercicios de Codman. Movimientos de flexo-extensin del hombro en decbito prono. b) Movimiento
de abduccin y aduccin del hombro, en flexin del tronco.

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Figura 7.
Lesin del
nervio
circunflejo tras
sufrir una
fracturaluxacin del
hombro porque
ocasiona la
imposibilidad
de abducirlo.
Figura 6. Posicin luxante del hombro (anterior) que
ha de ser evitada durante las primeras fases de la
recuperacin.

Fracturas de cuello quirrgico

del hmero impactadas

- Lesiones neurolgicas asociadas.

Inicio de la movilizacin activa: mediante

ejercicios pendulares de Codman sin peso
adicional. Se inician al retirar la inmovilizacin, realizndolos durante 20-30
minutos, repitindolos varias veces al da.
Trabajo analtico: se efectan ejercicios
activos, al principio asistidos y despus
contra la gravedad, de todos los movimientos del hombro (flexin, extensin y
abduccin). Al principio hay que evitar las
rotaciones forzadas, as como la traccin
del brazo (puede decoaptar la cabeza
humeral).

Criterios de derivacin al servicio

de rehabilitacin para tratamiento
especfico
- Fracturas de hmero en otras localizaciones.
- Fracturas tratadas quirrgicamente.
- Presencia de dolor y/o crepitacin a la
movilizacin.
- Rigidez articular persistente (capsulitis).
- Atrofia muscular.

- Sntomas y signos iniciales de algodistrofia refleja postraumtica.

Codo
Los procesos traumticos en el codo conducen
con mucha frecuencia al establecimiento de
una rigidez articular, muchas veces grave y
definitiva. Por tanto, la mayor parte de los casos
precisarn tratamiento especfico en el servicio
de Rehabilitacin tras la inmovilizacin.

Rigidez del codo

Se define como una limitacin persistente del
recorrido articular fisiolgico en el codo. Puede
clasificarse en varios grados, considerndose
como rigidez importante cuando el arco articular no sobrepasa los 80 de flexo-extensin, ni los 100 de prono-supinacin.
Es conveniente cuantificar las mediciones
de la amplitud articular para evitar la imprecisin y subjetividad en la valoracin de una
rigidez, as como para valorar adecuadamente la progresin obtenida (fig. 8).
La cuantificacin de la flexin y la extensin del codo es de las ms sencillas de
realizar, al ser una trocleartrosis. Puede reali-

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zarse con el clsico gonimetro transparente

(ramas de 20 cm). Hay que colocar una rama
en la bisectriz del brazo y la otra, en la del
antebrazo (fig. 8a).
La pronacin y la supinacin estn ms sujetas
a errores. Probablemente, el sistema ms
sencillo y fiable sea colocando una rama en
la cara palmar de la mueca para cuantificar
la supinacin (fig. 8c), o en la cara dorsal para
la pronacin (fig. 8d). La otra rama se coloca
verticalmente. Lo normal es obtener 80-90
tanto de pronacin como de supinacin.

Factores predisponentes
Movilizaciones intempestivas y agresivas
de esta articulacin.
Retraccin de los flexores como consecuencia de la inmovilizacin (bceps braquial
y supinador largo).
Osificaciones paraarticulares. Se localizan
en el braquial anterior y en el espacio supraolecraniano (fig. 9).
Deterioro articular importante (sobre todo
del cartlago articular).

Causas

1. Perodo de inmovilizacin

Fracturas de la paleta humeral.

Durante este perodo la mano ha de estar por

encima del codo, para evitar el edema distal.

Fracturas de la cabeza radial.

Fracturas del olcranon.
Cualquier fractura-luxacin del codo.

Hay que realizar movilizaciones libres de

las articulaciones suprayacentes y subya-

Figura 8. a) Cuantificacin de la mxima flexin del codo (130). b) Cuantificacin de la mxima extensin del
codo (-50). c) Cuantificacin de la mxima supinacin (60). d) Cuantificacin de la mxima pronacin (50).
El tronco est inclinado y ha de ponerse vertical.

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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro superior

Figura 9.
Calcificacin
anterior del
codo en
untraumatizad
o de 51 aos,
tras grave
fractura del
codo.

mente, sin complicaciones y con esperada

buena evolucin, pueden ser rehabilitados
satisfactoriamente de forma domiciliaria:
Fracturas de la cabeza del radio sin
desplazar (tipo I de Mason).
Luxaciones simples del codo.
Fracturas supracondleas no desplazadas
en nios.

Inicio de la movilizacin activa

Hay que trabajar la prono-supinacin y la
flexo-extensin. En la prono-supinacin es
importante insistir, ya que no suele trabajarse adecuadamente, por lo que suele quedar
restringida con frecuencia.

centes, es decir, del hombro, de la mueca

(si es posible) y de los dedos.
Igualmente hay que insistir en las contracciones isomtricas con el yeso, de los
msculos flexores y extensores del codo.
Mtodo: cinco minutos cada hora, contrayndolos durante cinco segundos y descansando el doble de tiempo.

Posicin: la prono-supinacin se realiza

con el antebrazo apoyado en una superficie dura y el brazo pegado al cuerpo,
para evitar movimientos vicariantes. No
debe inclinarse el tronco (fig. 10).
La flexo-extensin se realiza con el brazo
apoyado sobre una superficie dura (mesa
alta). Ha de evitarse despegar el brazo
durante los movimientos de extensin del
codo.

2. Perodo post-inmovilizacin
La mayora de los casos requerirn tratamiento
especfico por el servicio de rehabilitacin.
Slo aquellos procesos tratados ortopdica-

Procedimiento: se realiza primero la pronacin (fig. 10a) y, despus, la supinacin

del antebrazo (mejor con el puo cerrado),

Figura 10. a) Ejercicio activo de mejora de la supinacin con bloqueo del antebrazo para asegurar su realizacin
correcta. b) Tras la supinacin activa, hay que forzar el movimiento empujando con la mano sana durante 10-15
segundos.

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manteniendo el final de la amplitud durante

cinco segundos, forzndolo al mximo
(movilizacin activa). Debe sentir una
tensin molesta al final del movimiento.
Para incrementar ms la amplitud articular, debe completarse este ejercicio
forzando suavemente la pronacin y la
supinacin con la otra mano, durante 1015 segundos (fig. 10b).
Respecto a la extensin, con el brazo
completamente apoyado sobre una mesa,
ha de realizar una extensin activa mxima
durante 5 segundos y, a continuacin,
completarla con una pasiva (mano sana
empuja a la mueca del brazo lesionado)
durante 10-15 segundos. A continuacin
se trabaja la flexin de manera similar. No
es conveniente forzar la flexin del codo
en los primeros momentos porque suele
ser dolorosa.

Prohibicin absoluta
Utilizar cualquier dispositivo para incrementar
la extensin mediante tracciones, como asir
un cubo lleno de agua, suspenderse en una
barra o de una puerta, etc. (fig. 11).
Desplazamiento de cargas pesadas hasta
el tercer mes tras el traumatismo.

Hay que tener presente que este tipo de

maniobras conllevan un elevado riesgo de
aparicin de osificaciones periarticulares,
lo que conducira irremediablemente a las
restricciones de la movilidad.

Criterios de derivacin a un centro de

rehabilitacin
Para realizar un tratamiento especializado:
Presencia de rigidez articular.
Sospecha de osificaciones periarticulares.
Secuelas de lesiones nerviosas asociadas.

Mueca
Los procesos traumticos ms frecuentes de
la mueca son las fracturas de la extremidad
distal del radio. Es interesante resaltar que
slo en el 50% de los casos se obtienen
buenos resultados, debido a la elevada
frecuencia de complicaciones que pueden
surgir.

Complicaciones precoces
Dolor intenso que no cede con la inmovilizacin (posible sndrome simptico-reflejo
de Shdeck).
Figura 11. a) La
ganancia articular
del codo ha de ser
progresiva y nunca
forzada. Est
contraindicado
colgarse pesos.
b) Nunca debe
suspenderse o
colgarse para mejorar
la extensin del codo.
El riesgo es de perder
ms movilidad.

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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro superior

Desplazamientos secundarios (prdida de

la reduccin).

simptico-reflejos. Una sistemtica a seguir

podra ser:

Lesiones tendinosas (rotura de flexores).

Flexo-extender las metacarpofalngicas y

las interfalngicas proximales y distales.

Compresiones del nervio mediano y, raramente, del cubital.

Separar y aproximar los dedos.

Sndromes compartimentales.

Oponer el pulgar al resto de los dedos.

Complicaciones tardas

Abrir y cerrar la mano, mantenindola

durante cinco a siete segundos (contando).

Consolidacin viciosa.
Rigidez articular en dedos, mueca,
hombro o codo.
Sndrome simptico-reflejo.

2. Perodo post-inmovilizacin

Rotura del extensor largo del pulgar.

Edema crnico.
Artrosis de la radiocarpiana y la radiocubital distal.

1. Perodo de inmovilizacin
Una correcta actuacin mientras se lleva el
yeso puede evitar un elevado nmero de
complicaciones. No es suficiente decirle al
paciente mueva mucho los dedos. Debe
ensersele una movilizacin sistemtica de
las articulaciones libres para evitar la aparicin de rigideces articulares y sndromes

Figura 12.
a) Medicin de la
desviacin cubital
de la mano. Tiene
40. b) Medicin
de la flexin
dorsal de la
mueca. Tiene
65.

Mover libremente el codo y el hombro.

Evitar la tendencia a la posicin en flexin
y pronacin del codo, y a la de aduccin
y rotacin interna del hombro.

En esta fase los principales problemas son

la restriccin de la movilidad y el edema. La
flexin y extensin han de cuantificarse con
gonimetro. stas se realizan con mayor
precisin y fiabilidad por la cara cubital de
la mano y el antebrazo. Una rama del gonimetro se coloca siguiendo el eje del cbito
y la otra, la del 5 metacarpiano (fig. 12).
Para cuantificar la desviacin cubital y la
radial, el gonimetro se colocar en la cara
dorsal, paralelamente a la bisectriz del antebrazo y del eje del tercer metacarpiano (fig.
12a).

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activa de la mueca hasta alcanzar la

mxima amplitud, que se mantiene
durante unos cinco segundos (fig. 13a), a
partir de lo cual, la mano sana mantiene
y fuerza esta posicin durante cinco a
quince segundos ms (fig. 13b).

Para reducir el edema distal son muy tiles

los baos de contraste. La sistemtica ser
la siguiente:
Material: dos recipientes que permitan
introducir el miembro lesionado, uno con
agua fra (17-20) y otro con agua caliente
que se tolere (40-41).

Con la misma posicin y proceder hay que

efectuar pronaciones y supinaciones
mximas.

Procedimiento: se inicia sumergiendo el

miembro en el agua caliente y se finaliza
introducindolo en el recipiente de agua
fra. Mantener el triple de tiempo en agua
caliente. Ejemplo: 30 segundos en caliente
y 10 en fra. Seguir durante unos 10-20
minutos. El proceso debe repetirse tres
veces al da.
La movilizacin ser activa asistida. Para
realizarla adecuadamente es importante
que el antebrazo est apoyado sobre una
superficie dura y que la mano sana asista
el final del recorrido articular.
Procedimiento: con el brazo en pronosupinacin se realiza flexin y extensin

Con la mano sobre la mesa (pronacin) se

desva la mano en sentido radial y cubital
(fig. 13c).
Previamente a la realizacin de estos ejercicios es conveniente sumergir la regin
afecta en agua caliente durante 10-15
minutos.

Criterios de derivacin a un centro de

rehabilitacin, para realizar tratamiento
especializado:
Sospecha o presencia de cualquiera de las
complicaciones expuestas.

a
b

Figura 13. a y b) Ejercicio de mejora de la flexin

palmar de la mueca. Se inicia con una fase activa.
El ejercicio se contina forzando el movimiento
pasivamente con la otra mano del paciente.
c) Ejercicio de mejora de la desviacin radial de la
mueca. Se inicia con una fase activa y se contina
forzando pasivamente con la otra mano.
c

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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumticos del miembro superior

Rigidez articular.
Signos incipientes de algodistrofia simptica postraumtica.

Dedos

Criterios de derivacin a un centro

de rehabilitacin
Persistencia de los signos inflamatorios
articulares.
Rigidez articular.

Los procesos traumticos en los dedos son

tratados, a menudo, como leves. Sin embargo,
pueden provocar problemas funcionales y
estticos importantes.
En general, pueden ser reeducados de forma
domiciliaria aquellos casos tratados mediante
sindactilizacin con esparadrapo, como en
las artritis traumticas y las fracturas de las
falanges sin desplazar.
Se cuantifica la flexin de las metacarpofalngicas e interfalngicas con un gonimetro para dedos que se apoya sobre la cara
dorsal de la mano y el dedo a evaluar.

1. Evolucin entre 0-21 das (con

la inmovilizacin)
Elevacin de la mano en los primeros das
y mientras persista la tumefaccin distal.
Movilizacin global de la mueca y de la
mano.
Movilizacin del dedo lesionado de forma
activa conjuntamente con el dedo sindactilizado, sin forzar las amplitudes mximas
ni realizar movilizaciones pasivas.
Aplicar hielo local tres veces al da, durante
los primeros cinco a siete das.

2. Evolucin a partir del da 21

(o tras la retirada de la
inmovilizacin)
Baos de contraste, cuando exista edema.
Movilizacin global de la mueca y de los
dedos.
Movilizacin analtica libre del dedo lesionado que se completar con ejercicios
asistidos por el propio paciente.

Secuelas de afectacin tendinosa.

Algodistrofia postraumtica
Tiene muchas denominaciones, la ms conocida es la algodistrofia simptica de Shdeck.
En la actualidad se prefiere el trmino
sndrome de dolor regional complejo tipo I.
Cuando se afecta el hombro recibe el nombre
de sndrome hombro-mano. Las caractersticas que la definen son el dolor, la rigidez
y las alteraciones de la piel.
El dolor es rpidamente progresivo.
Existe una importante limitacin de la flexoextensin de la mueca y de los dedos.
La piel est edematosa, brillante, con
hipertermia local e hiperhidrosis (fig. 14).
Cuando hay afectacin del hombro, sta
puede ser de forma simultnea o progresiva. Se caracteriza por presentar dolor, que
se exacerba con los movimientos y una limitacin funcional (prdida de rango articular).
Figura 14.
Algodistrofia
simptica o
sndrome de
dolor regional
complejo. Existe
importante
edema y la piel
est brillante. La
movilidad est
muy limitada y es
muy dolorosa.

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Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia

Evolucin
La evolucin espontnea suele durar unos
dos aos y las secuelas ms probables son:
Rigidez articular en las metacarpofalngicas de los dedos.
Retraccin capsular del hombro.

Tratamiento preventivo
Es fundamental. Est basado en el manejo
correcto del paciente durante la fase de
inmovilizacin.

Criterios de derivacin a un
centro de rehabilitacin

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Teraputicas fsica y
farmacolgica
De su instauracin de forma precoz depende,
en gran parte, el xito del tratamiento.

Teraputica fsica
Calcitonina ms calcio inico.
Magnetoterapia: es el tratamiento fsico
de eleccin en fase lgida.
Electroterapia analgsica
Cinesiterapia, cuando la fase dolorosa
empieza a remitir.

Tratamiento farmacolgico

Ante la mnima sospecha de una algodistrofia refleja, el paciente debe ser remitido de forma urgente a dicho centro.

AINES.

Si la realizacin de las pruebas complementarias supone una demora en el envo

del paciente a rehabilitacin, stas no
deben ser solicitadas.

Calcitonina + Calcio.

Analgsicos (Tramadol).
Corticoides.

Otros
Bloqueos simpticos.

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