Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
LA HISTORIA CLINICA
La historia clnica
de la vida del
paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las caractersticas de
su personalidad y de su relacin con las personas que comparten su diario vivir.
La historia clnica, en el sentido de informe, puede ser de una extensin
variada y se logra enriquecer o ampliar a travs de todo el proceso teraputico. Una
historia clnica puede ser ms rica en tanto ms extensa sea.
Este documento pretende brindar un esquema de historia clnica que debe
realizar, un profesional en formacin o un graduado en licenciatura de Psicologa.
La historia clnica debe redactarse en hojas tamao oficio, y debe cumplir
como mnimo con los requisitos que se consignan en las paginas siguientes.
Nombre de Institucin
Historia Clnica
Exp 001/05
seguido por las inciales de Psiclogo
practicante
Fecha (de primera onsulta)
Datos Generales:
Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia
(municipio, aldea, etc), domicilio actual (se consigna zona de residencia), religin
(practicante o no), grupo tnico, profesin u oficio (a que se dedica), en el caso de
los nios se consigna el grado que cursa y la institucin a la que asiste.
Motivo de Consulta:
Motivo de consulta, (porque acude a la clnica), esta
se debe escribir
Rayos X;
Primera infancia. A que edad se sent, a que edad gateo, a que edad camino,
a que edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseo a
controlar esfnteres.
A qu edad ingreso el nio a una institucin educativa, y como fue su
adaptacin, si es el caso.
o
Sueo
ha sufrido alguna
fractura?, ha estado
Historia Familiar:
El paciente no un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de
un grupo familiar; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la
problemtica psquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla,
es imprescindible considerarla dentro del mbito del grupo constituido por los
seres vinculados al paciente por lazos familiares.
Es importante consignar en este parmetro la dinmica familiar: con quien vive el
paciente (nio, adolescente o adulto segn sea el caso), como es el ambiente de
la casa, con quien permanece ms tiempo, relacin de los miembros de familia
hacia el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.).
Personalidad Pre-morbida:
La forma de ser del paciente antes de presentar la problemtica actual. Si el
paciente es nio deber consignarse despus de los 7 aos, antes de esa edad,
no se registra.
Examen Mental del Nio: en su libro Exploracin Psiquitrica del Nio, James
Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos:
4.
9.
provoc
en
el
paciente
ansiedad,
la
cual
intento
manejar
Signos y Sntomas
palidez,
Sntomas:
Lo que el paciente siente y es expresado por l, ejemplo me siento triste,
cansado, etc.
1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los elementos intrincicos
del sujeto evaluado y est dividida en tres reas:
1.1. rea biolgica: en esta rea se consignan trastornos orgnicos que
determinan
incrementan
la
problemtica
del
caso,
deben
indagarse
10
Estructura familiar
Composicin de la familia.
Relacin y caractersticas de los hijos.
Configuraciones familiares frecuentes.
o
Experiencias vitales
Tipos de relacin.
Tringulos.
Relaciones con miembros ajenos a la familia.
o
En la estructura familiar.
En el desarrollo de los roles.
En el nivel o forma de funcionamiento.
En los recursos.
12
Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando la
edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la
derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan ms de tres
generaciones, los smbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz,
dado que estn presumiblemente muertos. Slo las muertes relevantes son indicadas
en dichos genogramas.
Matrimonios
Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas
que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn casadas
estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la
esposa a la derecha. Una letra M seguida por una fecha indica cuando la pareja se
cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica slo los dos
ltimos dgitos del ao.
La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se
indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal
para separacin y dos para un divorcio.
Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de
segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir
13
juntos.
Por
ejemplo:
Hijos
Smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al nacer.
14
Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se
dibujan
de
izquierda
derecha,
comenzando
con
el
ms
viejo.
Relaciones en la familia
Claramente, una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del
alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la
familia es el elemento ms inferencial de un genograma: esto involucra
delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se
basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa.
15
Plan psicoteraputico
Se entiende por Plan psicoteraputico a la aplicacin metdica de tcnicas
Psicolgicas determinadas para restablecer el equilibrio emocional y afectivo del
individuo.
El vasto campo de la Psicoterapia permite abarcar distintos trastornos, que van
desde las caracteriales, neurosis hasta las afecciones Psicosomticas e incluso las
Psicosis y en la actualidad los problemas de adicciones.
Todos los mtodos Psicoteraputicos
en la comunicacin
16
guiarse
por
concepto
claros
utilizando
adecuados
estilos
de
17
18
en la
Psicoterapia dinmica
Catarsis liberacin completa o parcial de conflictos graves y persistentes, o de un
estado de ansiedad (Merani, A., 1979) y catarsis mediata: Con esto se tiene que
tener en cuenta que la catarsis por s solo no tendr un efecto teraputico, creerlo
sera un error. En la catarsis media se utilizan expresiones emocionales para el
paciente como estmulo para que l deje ver el Super Yo severo que tiene en
especial con los pacientes deprimidos.
Prueba auxiliar de la realidad: esta es necesaria para saber el grado de
perturbacin en el que se encuentra el paciente y que tan necesario es que el
terapeuta tome el papel de examinador auxiliar de la realidad para clarificarle las
distorsiones de sta y que sea como un yo auxiliar para l.
Aplicacin de Represin: esta se usa en el caso de un paciente con problemas de
pertenencia donde tiene que ceder a presiones de grupo, ayudndolo que acepte
la idea que no tiene por que ceder a cualquier accin para ser aceptado en su
propio grupo, ni ser promiscuo por ejemplo. Tomando en cuenta que la represin
juega un papel normal en el funcionamiento cotidiano y que una represin
insuficiente es tan problemtica como una excesiva.
Sensibilizacin a las seales: esto quiere decir que se hace que el paciente haga
conciente que cierta conducta de su parte, como el acting out o pnico ocurre
19
20
21
22
23
24
de
los
Debes
que,
las
Demandas,
Discusin
del
Catastrofismo; ac entra en juego las creencias y las ideas irracionales. La autodescalificacin, la inevitabilidad y falta de esperanza.
En cada enunciado el terapeuta debe discutir las creencias irracionales y pedir
al paciente adicto, que idee creencias racionales o afirmaciones de afrontamiento que
25
puedan decirse as mismos y que les ayuden a superar su bebida y sus problemas
emocionales y conductuales.
Psicoterapia Psicoanalticamente
orientada en pacientes que padecen neurosis de angustia.
En el plano de las neurosis se encuentran distintas manifestaciones, en este
documento se har nfasis en la angustia, la cual se presenta en muchas personas,
principalmente en Guatemala, con personas que han acudido a la clnica privada
presentando, manifestaciones de fatiga, apata, mal humor.
El motivo principal de consultata han sido las perturbaciones neurticas de la
capacidad de concentracin.
La primera razn por la cual estos pacientes no pueden concentrarse en una
tarea consciente radica en la preocupacin iconsciente deribada de una tarea interna
importante: su lucha defensiva.
Bibliografa
26
Hofling, Charles (1967) Tratado de Psiquiatra. Trad. al esp. Por Dr. Luis Augusto
Mndez. Mxico: Interamericana. l967
Kolb, Lawrence. (1962) Psiquiatra Clnica Moderna. Sexta ed. Leopoldo Chagoya
Beltrn y Charlotte de Chagoya traductores. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana,
S. A. de C. V.
Barcelona: Gedisa
Nieto, Margarita (1998). Por Que Hay Nios Que No Aprenden: Dificultades de
aprendizaje. 2da ed. Mxico: Ediciones Cientficas.
www.psico-system.com/.../manual-de-psicoterapia-breve-intensiva.
Consultado
diciembre 2012
www.acmcb.es/files/425-3832-DOCUMENT/Ruiz-42-17Oct12.pd
27