Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Husein Albar
Abstrak: Asidosis tubulus ginjal (ATG) adalah sindrom klinik akibat gangguan reabsorbsi
HCO3- proksimal atau gangguan pengasaman urin distal yang ditandai oleh asidosis
metabolik (AM) hiperkloremik, SAp, dan fungsi glomerulus normal. ATG umumnya
dikelompokkan menurut gejala klinik dan patofisiologi sebagai ATGP, ATGD, dan ATGH.
ATG dapat terjadi primer sebagai kelainan yang berdiri sendiri atau idiopatik dan
sekunder dihubungkan penyakit ginjal atau kelainan general lainnya. Gejala klinik ATG
meliputi AM, retardasi pertumbuhan, dan gejala nonspesifik seperti anoreksia, muntah,
konstipasi, poliuria, hipotonia, polidipsia, dan dehidrasi. Semua tipe ATG menunjukkan AM
hiperkloremik dan SAp normal sehingga perlu pemeriksaan SAu. Diagnosis kerja ATGP bila
SAu negatif dan ATGD atau ATGH bila SAu positif. Pengobatan bertujuan mengoreksi
asidosis dan mempertahankan kadar HCO3- dan K+ darah dalam batas normal. Koreksi awal
tidak perlu ditunda hanya untuk memastikan diagno- sis terutama bila asidosis spontan.
Segera berikan alkali tanpa memandang tipe ATG. Bila ada hipokalemia harus dikoreksi
lebih dulu sebelum suplementasi alkali untuk mencegah bahaya hipokalemia. Suplementasi
alkali oral seperti Nabik, natrium sitrat, atau campuran natrium sitrat dan kalium sitrat
bila ada hipokalemia ternyata cukup efektif pada bayi dan anak, namun perlu pengobatan
awal secara intravena bila bayi menunjukan asidosis dan hipokalemia berat. Prognosis ATG
primer transien umumnya baik sembuh dalam dekade pertama kehidupan tapi ATG primer
persisten dapat sampai dewasa bahkan selama hidup dan potensial berakhir dengan gagal
ginjal kecuali diagnosis dini dan pengobatan adekuat sebelum timbul nefrokalsinosis.
Prognosis ATG sekunder bergantung pada penyakit primernya.
Kata kunci: asidosis tubular ginjal, proksimal, distal, hiperkalemia
Abstract: Renal tubular acidosis (RTA) is a clinical syndrome resulting either from an
impairment of reabsorption of bicarbonate by the proximal tubule or of distal acidification
and is character- ized by hyperchloremic metabolic acidosis with a normal plasma anion gap
and renal function. In general, RTA may be classified according to the clinicopathophysiologic
grounds as proximal, distal, and hyperkalemic RTA. RTA can be primary as isolated or
idiopathic RTA and secondary associated with other renal diseases or generalized disorders.
Clinical manifestations include metabolic acidosis, growth retardation, and nonspecific
features such as low apppetite, vomiting, constipation, polyuria, hypotoni, polydipsia, and
dehydration. The characteristic findings in all types of renal tubular acidosis are
hyperchloremic metabolic acidosis accompanied by a normal anion gap. It is necessary to
measure urine anion gap to distinguish one from the other. Diagnosis of proximal renal tubular
acidosis may be established based on negative urine anion gap whereas distal renal tubular
acidosis as well as hyperkalemic renal tubular acidosis on positive urine anion gap.
Management of renal tubular acidosis is aimed at correcting acidosis and maintaining the
level of serum bicarbonate and potassium in normal limits. It is unnecessary to postpone initial
correction, while confirming the diagnosis particularly in a spontaneous acidotic state. Alkali
administration should be immediately given in any types of renal tubular acidosis.
Hypokalemia should be at least partially corrected before the acidosis is corrected to prevent
severe effects of hypokalemia. Oral alkali administration including sodium bicarbonate,
sodium citrate, or so- dium and kalium citrate mixture in hypokalemic state seems to be
helpful in relieving acidosis in infants and children. However, an initial intravenous
administration of alkali is ocassionaly needed in infants with severe acidosis and
hyperkalemia. Prognosis of the primary transient RTA is usually good with a complete
resolution in the first decade of life whereas primary persistent RTA may last over years up to
adult or even during a life-time and potensially ends up with renal failure unless early
diagnosis and treatment to prevent the development of nephrocalcinosis ae conducted.
Prognosis of the secondary RTA depends on the underlying diseases.
Key words: renal tubular acidosis (RTA), proximal, distal, hyperkalemic.
Pendahuluan
Asidosis tubulus ginjal (ATG) adalah suatu sindrom
klinik yang disebabkan gangguan reabsorbsi bikarbonat
(HCO3 -) di tubulus proksimal (TP) atau gangguan
pengasaman urin (sekresi ion H+) di tubulus distal (TD)
dan ditandai oleh asidosis metabolik (AM) hiperkloremik,
senjang anion plasma (SAp) normal, dan fungsi
glomerulus normal. Gangguan
primer reabsorbsi HCO 3
proksimal digolongkan sebagai ATG proksimal (ATGP)
atau ATG tipe-2. Gangguan primer sekresi ion H+ distal
disebut ATG distal (ATGD) atau ATG tipe-1. ATG yang
timbul akibat defisiensi aldosteron atau resistensi TD
terhadap aldosteron disebut ATG hiperkalemik (ATGH)
atau ATG tipe-4. ATG berbeda dari asidosis glomerulus
TK.
NH
+
3,8,9
Tipe
Patofisiologi
Herediter
ATGP
Gangguan reabsorpsi
proksimal HCO3 -
- Primer
Defek primer
- Sekunder
dengan
defek tubuli lain
SF
1-3 mmol/kg/hari
Nabik/Kabik/Nasit/
Kasit
3.
Simbol
lokus
Produk
gen
4q21
-
SLC4A4
-
NBC-1
imaturitas
NHE3?
17q21-22
SLC4A1
AE1
2p13
ATP6B1
H+-ATPase
subunit B1
Pengobatan
ATGD primer (tipe 1)
- Autosom dominan
1.
Lokasi
gen
Kebocoran balik
meninggi
Elektronegativitas
lumen berkurang
ATGH Gangguan transpor Sporadik Substitusi
hormon Na+
Defisiensi aldosteron,
Asupan tinggi Na+
pseudohipoaldosteron)
Amoniagenesis ginjal berkurang
(ATGDr1)
- Autosom resesif tanpa
7q33-34
?
? ketulian (ATGDr2)
CA2
MLR
16p12
SNCC1B,
SNCC1G
2p13
SNCC1A
CA
reseptor
mineral
okortikoi
d
ENaC dan
ENaC
imaturitas
reseptor
mineralokortikoid ?
- Pseudohipoaldosteronsime 1q31-42,
tipe-2 (Sindrom Gordon) 17p11-q21
Pengobatan
Pengobatan ATG bertujuan mengoreksi asidosis dan
mempertahankan kadar HCO3 - dan K+ darah dalam batas
normal. Penderita dengan gejala asidosis spontan harus
segera mendapat suplementasi alkali tanpa memandang
tipe ATG dan tidak perlu ditunda sampai pelacakan lengkap
hanya
1.3. Tirosinemia
1.4. Glycogen storage disease
tosa herediter
1.8. Galaktosemia
2.
3.
. Lain-lain
3.1. Hiperparatirod primer dan
sekunder
4.
3.8. Defisiensi
vitamin D
1,3
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
Sindrom nefrotik
Cangkok ginjal
Sindrom Sjogren
Hepatitis kronik aktif
Osteopetrosis
Penyakit kista ginjal
maksimal reabsorbsi TD, selanjutnya pembuangan HCO berhenti dan pH urin diturunkan < 5,5. Jadi pada
penderita ATGP dengan AM ringan-sedang, pH urin
disesuaikan > 5,5 dan penderita dengan AM berat, pH
urin akan diturunkan < 5,5. Fungsi tubulus yang lain
penderita ATGP primer masih normal. Jadi bila
ditemukan juga glukosuria, fosfaturia, dan aminoasiduria
berarti ATGP sekunder pada SF.3
Manifestasi Klinik dan Laboratorik
plasma akan
-
3,13
terjadi peningkatan pelepasan Na+ distal yang akan memperbaiki gangguan pengasaman urin.4 Pada ATGD
sekunder akibat intoksikasi amfoterisin B bila diberikan
Nabik pCO urin menurun subnormal dan bila diberikan2
infus Na sulfat atau furosemid pH urin sedikit menurun.
Hal itu diduga sebagai kelainan dependensi voltase
yang menyebabkan gangguan sekresi distal ion H+
dan K+. 4 Mekanisme
patofisiologi ATG dapat dilihat pada Tabel 5.
+
ion H+ membentuk NH
yang selanjutnya bergabung
4
dengan
Cl- menjadi NH
Cl dan kemudian diekskresi bersama
4
urin,4,10,12 sedangkan
HCO - yang baru dibentuk masuk
3
sirkulasi sistemikmelalui vena renalis. NH4+ yangtidak
keluar bersama urin akan masuk ke hepar melalui
sirkulasi sistemik dan dimetabolisme menjadi urea
menggunakan sejumlah ion HC03-.6
AM pada ATGD disebabkan gangguan sekresi ion H+
dan gangguan produksi HCO - karena produksi NH +
3
I.
II.
ATGD Primer
1. Permanen
2. Transien
ATGD Sekunder
1. Gangguan metabolisme mineral:
- Hiperparatiroid primer
- Hipertiroid-hiperkalsemi
- Intoksikasi Vitamin D
- Hiperkalsiuria idiopatik dengan nefrokalsinosis
- Hipomagnesemia-hiperkalsiuria dengan
nefrokalsinosis
2. Keadaan hiperglobulinemia
3. Keadaan hiponatriuri: - Sirosis hepatik
- Sindrom nefrotik
4. Obat dan toksin: - Litium
- Amfoterisin B
- Toluen
5. Penyakit ginjal: - Transplantasi ginjal
- Medullary sponge kidney
- Uropati obstruktif
6.Kelainan genetik: - Intoleransi fruktosa herediter dengan
nefrokalsinosis
- Sindrom Ehlers-Danlos
- Eliptositosis herediter
- Penyakit Sickle cell
- Penyakit Wilson
- Osteopetrosis
7. Kelainan endokrin: - Hipotiroidi
- Salt-losing congenital adrenal hyperplasia
8. Hewan
percobaan:
- Amilorid
- Amfoterisin
-B Deplesi
fosfat
-Digoksi
Litium
- Insulin
Contoh
I. Defek sekretorik
ATGD klasik
- Kegagalan sekresi
Rejeksi ginjal
ion H+
cangkok
II. Defek dependensi voltase
- Kegagalan membentuk
elektronegativitas
luminal
- Akibat gangguan
transpor atau pelepasan Na+ distal
A. Gangguan transpor Na distal berat
- Uropati obstruktif
- Hiperplasia
adrenal kongenital
B. Gangguan transpor Na distal ringan
- Hbpati S
C. Gangguan pelepasan Na+ distal
- Sirosis hepatik
- Sindrom nefrotik
III. Defek gradien
K+ plasma
Infus Nabik
Infus fosfat
Inf Na SO
pCO2 U-D
pCO2 U-D
pH Urin
Furosemid
Ekskresi K+
N/ R
>5,5
>5,5
< 5,5
<5,5
N/ !
R / !
N= normal
R = rendah
! = meningkat
N/R
! = menurun
N/ R
? = tidak jelas
N/ !
I.
ATGH primer
ATGH early-childhood - transient
II. ATGH sekunder
1. . Defisiensi aldosteron tanpa penyakit ginjal intrinsik:
- Salt-lossing congenital adrenal hyperplasia
- Isolated hypoaldosteronism
- Penyakit Addison
2. . Hipoaldosteronisme-hiporeninemia pada penyakit
ginjal kronik terutama dewasa:
- Nefropati diabetik
- Pielonefritis
- Nefritis interstitial
- Nefrosklerosis
3. . Gangguan tubulus ginjal distal:
- Pseudohipoaldosteronisme primer pada bayi
- Pseudohipoaldosteronisme sekunder:
- Uropati obstruktif pada bayi
- Tombosis vena renalis
- Methicillin-induced intertsitial nephritis
- Sindrom Chloride-shunt
4. . Obat-obatan (faktor konstribusi):
- Suplementasi KCl
- Heparin
- Potassium-sparing diuretics
- Inhibitor prostaglandin
- Kaptopril
- Siklosporin
5. . Percobaan hewan:
- Defisiensi aldosteron
- Pembebanan K kronik
bila kadar
totalplasma
filtrasi HCO
3-4.16
bersifat
transient dan
umumnya
sembuh
pada umurpada
4-5
tahun. Prognosis
ATGH
sekunder
bergantung
penyebab primer yang mendasarinya, misalnya akibat
Diagnosis Banding3
Gejala AM dapat disebabkan berbagai penyebab
selain ATG, sehingga sebelum menegakkan diagnosis
kerja ATG perlu disingkirkan penyebab AM yang lain.
Pada AM kronik akibat pembuangan 3HCO - dari
saluran cerna, pH urin dapat diturunkan sampai 5,5 - 6,0.
Bila terjadi AM disertai hipokalemia mungkin didiagnosis
sebagai ATGD tapi dengan pemeriksaan SAu dapat
dihindari kesalahan di- agnosis.
Pada hipoaldosteron ditemukan gangguan sekresi NH3
bermakna sehingga sekresi ion H+ dalam bentuk NH4 + juga
berkurang. Dapar inkomplit ion H+ yang disekresi akan
menyebabkan pH urin rendah serupa ATGD.
Katabolisme pada penderita malnutrisi dapat menyebabkan peningkatan asam, penurunan LFG, dan
penurunan pengeluaran fosfat. Keadaan ini akan
membatasi
AT dan pembentukan NH 3 yang selanjutnya membatasi
ekskresi ion H+ sehingga timbul sindrom pseudo-ATG.
Asidosis uremik biasanya dengan SAp tinggi karena
retensi fosfat dan sulfat disertai ekskresi NH4 + dan
reabsorbsi HCO3- sangat berkurang karena jumlah nefron
normal berkurang. Algoritma diagnosis penderita AM
dapat dilihat pada Gambar 3.12
Asidosis metabolik
pH, HCO
, BE
3
Senjang Anion
SAp tinggi
( > 16 mEq/L) Produksi asam meningkat
Ketoasidosis diabetik
Asidosis laktat
Keracunan salisilat
ATG
SAp normal
(8-16 mEg/L)
SAu negatif
Cl- > (Na+ + K+)
SAu positif
Cl- < (Na+ + K+)
ATGP
pH < 5,5
K+ serum
FE HCO - > 10-15%
3
K+serum!K+ serum !
pH urin > 5,5pH urin < 5,5
ATGD
ATGH
Selama AM berat
Kadar K plasma
N / !
pH urin maksimal
< 5,5
Ekskresi urin
NH4+
N
N / !
K+
N
Ca++
Sitrat
N / !
Selama kadar
HCO 3 plasma
normal
% Ekskresi
< 10-15%
HCO3 urin
Selama pemberian NaHCO 3
N /!
pCO2 Urin - darah
Nefrokalsinosis
jarang
Respons terhadap
dosis baku alkali
refrakter
Wasting
AT
GD
Klasik
N / !
>5,5
N/!
>5,5
!
>5,5
!
<5,5
!
<5,5
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
?
!
!
N
N
!!
!
!
N/!
> 5-15%
<3-5%
!
biasa
!
biasa
refrakter
baik
Hiperkalemik
<5%
!
mungkin
baik
ATGH
LFG normal
LFG rendah
>5-15%
N
tidak
variasi
<3-15 %
!
tidak
baik
N = normal
! = meningkat
! = menurun
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12,
13.
14.
15.
16.
HQ