MARIA RANGEL

PEDIATRIA. EMERGENCIA. EMPOZOAMIENTO ESCORPIONICO

1. CONCEPTO: Se entiende por emponzoamiento escorpinico un cuadro
agudo, que se inicia inmediatamente posterior a un emponzoamiento
accidental de un escorpin, caracterizado por manifestaciones clnicas y
paraclnicas especficas.
2. CLASIFICACIN: Escorpin Alacrn (Del lat. scorpo, -nis) es un
arcnido pulmonado ponzooso con trqueas en forma de bolsas y
abdomen que se prolonga en una cola formada por seis segmentos y
terminada en un aguijn curvo y venenoso. Son animales solitarios lentos y
no agresivos, tienen hbitos nocturnos y sus encuentros con el humano son
accidentales.

Clase
Arcnidos

ARTROPODOS
Gneros
Tityus.

Especies
Discrepans.
Falconensis.
Isabelcecillee
Zulianus
Caripitiensis
Ivic-nancor

3. CARACTERISTICAS DEL VENENO:

Compuesto por 80 pptidos de bajo peso molecular que reconocen
canales inicos de la membrana celular.
Contienen entre 60 y 70 aminocidos y su estructura est estabilizada
por cuatro puentes de disulfuros.
Las toxinas alfa reconocen el sitio 3 de los canales de sodio,
enlentecen la inactivacin de los canales de sodio mantenindolos
abiertos, as prolongan los potenciales de accin y despolarizan a los
msculos y los nervios.
Las toxinas tipo beta que modifican la activacin de los canales de
sodio en nervios y msculos, determinando que se abran a potenciales
ms negativos.
Algunos de los componentes de este veneno bloquean canales de
potasio elctricamente excitables y calcio dependientes.

 El patrn de elucin del veneno de T. discrepans (zona norte del pas)

presenta seis fracciones bien definidas (TdF-I, TdF-II, TdF-III, TdF-IV, TdfV, Tdf-VI).
Las protenas de estos venenos se separan cromatogrficamente por sus
diferencias en pesos moleculares:
TDF-I
Toxina
Curarizante
: Efecto
relajante
muscular.

TDF-II
Toxina
Neurotxic
a: Actan
sobre los
canales de
sodio.

TDF-III
Toxina
Pancreatotx
ica: Aumenta
secrecin de
enzimas

. TDF-IV
Toxina
Cardiotxic
a: Actan
sobre los
canales de
potasio.

TDF-V
Toxina
Proinflamato
ria:
Interleukinas.
Respuesta inf
sistmica

TDF-VI
Toxinas
Procoagulant
es: Actan
sobre los
factores de
coagulacin.

Todas estas toxinas producen una perturbacin severa de los

procesos de excitacin y conduccin del impulso nervioso, adems
de alterar los procesos neuroqumicos al inducir liberacin
desorganizada de neurotransmisores como la acetilcolina,
adrenalina y el xido ntrico, generando Sx colinrgicos,
adrenergicos.
La caracterstica ms singular de este veneno es que l carece de
fosfolipasas, proteasas y factores de irritacin.
Su letalidad radica en la presencia de toxinas dirigidas a sitios
especficos de la membrana citoplasmtica modificando as el
comportamiento de los mecanismos de seleccin inica
imprescindibles para la fisiologa celular.
El veneno del escorpin posee un pH cido; es termorresistente,
miscible en agua y despus de desecacin mediante vaco su
actividad puede conservarse varios aos.
Tityus

DL50 (mg/kg) Agresividad

Prod. de
veneno

Neurotoxinas

discrepan
s

35 (29 41)

+-

0.5 - 3 mg

Presentes

caripitien
sis

38 (36 42)

+-

0.5 - 1 mg

Presentes

ivicnancor

35 (34 37)

++

0.5 - 1 mg

Presentes

isabelceci
liae

38 (36 39)

+++

0.5 - 3 mg

Presentes

Tityus
discrepan
s
caripitiens
is
ivicnancor

Cardiotoxicidad
+-

Pancreatit
is
+++

Edema
Pulmonar
+-

Sialorrea

++

+-

+-

++

+++

+-

++

++

++

isabelcecil
iae
falconensi
s

+++

+++

++

++++

--

++

4. FISIOPATOLOGA: El aumento de la presin arterial que se observa

en la mayora de los afectados est relacionada con un incremento en
la liberacin de las catecolaminas por el SNS glndulas adrenales y
los terminales nerviosos postganglionares. Las catecolaminas actan
sobre los receptores alfa adrenrgicos provocando un aumento de la
resistencia vascular perifrica y al mismo tiempo, actan sobre los
receptores beta adrenrgicos incrementando la contractilidad
miocrdica y estimulando la liberacin de renina desde los riones.
El desarrollo de falla cardaca puede ser explicada en parte por un
efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminucin
aguda y sbita de la "compliance" del ventrculo izquierdo debido a la
accin de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro
severo de la capacidad de llenado diastlico; todo esto aunado al
incremento agudo de la presin sangunea sistlica y impedancia,
con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del
ventrculo izquierdo, adems de la ocurrencia de bradiarritmias o
taquiarritmias, en especial la taquicardia sinusal severa.

*Teora
de
autodigestin pancretica: La activacin de las enzimas pancreticas es
el paso central en la patogenia de la PA. Las enzimas proteolticas
(tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activadas
en el pncreas en vez de en la luz intestinal. Se cree que diversos factores
(endo y exotoxinas, infecciones virales, isquemia, anoxia y traumatismos
directos) activan estas proenzimas. Las enzimas proteolticas activadas,
sobre todo la tripsina, no slo digieren los tejidos pancreticos y
peripancreticos sino que tambin pueden activar otras enzimas como la
elastasa y la fosfolipasa. Estas enzimas activadas digieren las membranas
celulares y producen protelisis, edema, hemorragia intersticial, dao
vascular, necrosis de coagulacin, necrosis grasa y celular parenquimatosa.
OJO: Pancreatitis con necrosis pancretica es MORTAL. Observado en
extremos de la vida.
5. CLINICA: Depende de:
La especie y tamao del animal. (Clsicamente, una vez que ha
picado, el escorpin tarda de 2-3 semanas en generar nueva
ponzoa)
La cantidad de veneno inoculado (Depende directamente del tamao
del escorpin).
Peso corporal del afectado y de su susceptibilidad.
Mayor toxicidad en el nio y en el anciano.
Puede clasificarse en asintomtica, leve, moderada y grave.
TIPO COLINRGICO
Vmitos, dolor abdominal,
sialorrea, nusea, diaforesis,
bradicardia sinusal, hipotensin
arterial, bradipnea,
broncoespasmo, diarrea, miosis,
parestesias, calambres, disartria,
fasciculaciones musculares.

TIPO ADRENRGICO
Palidez cutnea, frialdad de
extremidades, piloereccin,
taquicardia sinusal, hipertensin
arterial, taquipnea, priapismo,
midriasis).

6. SIGNOS Y SINTOMAS
Locales

Generales

GI

Respiratorios

Neuromuscula
r

- Muy leves e
imperceptibles
hasta muy
intensos.
(Depende del
umbral del dolor)
- Ardor, sensacin
quemante en sitio
de inoculacin.
- Dolor.
- Hiperestesias y
parestesias.
- Hiperemia y
edema.

- Agitacin.
- Temblores
generalizado
s.
- Estupor
- Sudoracin
leve a
profusa.
- Hipotermia
- Tos.
- Priapismo.
- Sialorrea y
lagrimeo,
Rinorrea.

- Nauseas.
Vmitos*
- Dolor
abdomina
l*
- Clicos.
- Diarrea.
Alteracion
es
pancretic
as (acta a
nivel
glandular).
*Principal
es Motivo
de C.

Broncoespasmo.
- Polipnea.
- Disnea.
- Respiracin de
Cheyne
Stokes, Biot,
Kussmaul.
- Taquipnea.
- Bradipnea.

- Astenia.
- Somnolencia.
- Estupor.
- Coma.
- Convulsiones.
- Alteracin de
la visin.
- Cefalea.
- Delirios.
Fasciculaciones.

7. PARACLINICOS:
Hematologa completa: Aumento de la WBC, anemia con VCM alto.
Glicemia: Hiperglicemia.
Elevacin de la amilasa srica.
Leucocitosis.
Aumento de las transaminasas (ALT/AST)
Elevacin de la creatinfosfokinasa (CPK) srica y de la fraccin CPKMB
Lo ideal es ordenar la prueba de la troponina que en estos casos es
especfica.
Puede haber alteracin de los factores de coagulacin (TP, TPT), pero
es infrecuente.
8. CLASIFICACIN CLINICA:
INTENSID
SNTOMAS
AD
Sint
Dolor local, eritema o Zona
locales
blanquecina
Leve
DL, nauseas, vmitos,
sialorrea, dolor abdominal
Moderado Leve (vmitos incontables) +
miosis/midriasis, sudoracin,
hipotensin, palidez cm
Severo
Moderado+ arritmia cardiaca,
priapismo, convulsiones,
shock, edema de pulmn

GLICEMIA
Normal

AMILASA
Normal

>120 g/dl

>60 /L

>170 g/dl

>120 /L

>200 g/dl

240

/L

9. ALTERACIONES EN EL ECG:
a) Trastornos de la conduccin A-V: Bloqueo de primer o segundo grado
y raramente, bloqueo AV completo.
b) Trastornos del ritmo cardaco: Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal,
extrasstoles ventriculares o supraventriculares, fibrilacin auricular y
taquicardia paroxstica supraventricular sostenida. Son las MAS
COMUNES en la edad peditrica.

c) Trastornos de la repolarizacin ventricular: Aumento del voltaje,

aculminacin, aplanamiento o inversin de la onda "T"; desnivel
negativo del segmento ST; alargamiento del QTc).
d) Trastornos de la conduccin intraventricular: BRDHH y BRIHH.
10. TRATAMIENTO:
a. Tratamiento sintomtico.
Dolor:
Infiltracin local con cifarcana al 2%
Dipirona (10mg/kg/dosis) endovenosa.
Meperidina: 1 mg/kg/ en nios y 50 100 mgs en adultos, EV.
Difenhidramina 0.50 mg/kg/da EV
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ACTUALMENTE
UTILIZADOS.
ANTIHISTAMINICOS
DE
PRIMERA
GENERACIN:
Difenhidramina 0.5mg/kg/da EV c/8 o c/12h. Como
actualmente no se consigue, se utiliza la clorfenhidramina a
0.3-0.5mg/kg/da.
Vmitos:
HP: Mantenimiento + prdida. (Dieta ABSOLUTA)
Metoclopramida: 0.3-0.5mg/kg/da slo cuando vmitos
incontables en 1h.
b. Manejo de las funciones vitales.
Hospitalizacin y Cuidados intensivos.
Monitorizar FC, Fr, TA, Diuresis y EKG.
Soporte Ventilatorio.
Atropina: Bradicardia severa 0.02mg/k/dosis
Beta bloqueantes-propranolol-0.01-0.1mg/k/dosis i.v
c. Faboterapia especifica: El principal antdoto para el tratamiento
de los accidentes ocasionados por el emponzoamiento de escorpin,
en Venezuela, es el Suero Antiescorpinico elaborado por el Centro de
biotecnologa de la facultad de farmacia de la Universidad Central de
Venezuela. Para su produccin se utiliza veneno extrado de
escorpiones del Gnero Tityus que inoculado en equinos produce los
anticuerpos especficos capaces de neutralizar los efectos nocivos de
estos venenos.
Es una solucin de inmunoglobulinas especficas, purificadas por digestin
enzimtica, concentradas y posteriormente titulado de forma tal que cada
mililitro de suero neutraliza un mnimo de 0.2 mg. de veneno de escorpin
del Gnero Tityus. Consiste en la administracin endovenosa de suero
antiescorpinico (SAE), en una cantidad que puede oscilar entre 5 a 15 ml
para neutralizar de 1 a 3 miligramos del veneno. El uso del SAE est
relacionado con la clasificacin clnica del caso, es decir si el
emponzoamiento es asintomtico, leve, moderado o grave.
Nivel de
severida
d
Asintom
tico

Manifestaciones
Clnicas

Glucosa

Amilasa

Dolor local.

Normales

Normales

#
ampolla
s
Observar
durante
8h.

Leve
Moderad
o

Grave

Dolor local, vmitos,

sialorrea, dolor
abdominal.
Miosis o midriasis,
palidez,
agravamiento de la
clnica en los casos
leves.
Arritmias cardacas
y/o respiratorias,
hipertensin o
hipotensin arterial,
priapismo,
taquicardia o
bradicardia, deterioro
clnico severo

Pueden estar
elevadas.
>120 mg/dL
Elevadas.
>170 mg/dL

Pueden estar
elevadas. >60
/L
Elevadas. >120
/L

Elevadas.
>200 mg/dL

Elevadas. >240
/L

11. SUEROTERAPIA ESPECFICA:

El nmero de ampollas estimado de SAE, se administrar
exclusivamente por va endovenosa, Diluida en 5-10 cc sol 0.9%
(SVPP)
El tiempo de administracin del SAE puede oscilar entre 15 y 30
minutos.
Luego de haber finalizado este la terapia, se debe esperar un lapso
de tiempo de 6h y posterior realizar la re-evaluacin clnica y de
laboratorio. Si lo amerita se administra una sola ampolla de AVE
(Total en el caso grave complicado es de 5 ampollas).
12. COMPLICACIONES:
Deshidratacin
Pancreatitis
Insuficiencia cardiaca
Falla cardiaca
Edema pulmonar agudo
NOTAS:
1.- Los escorpiones que se clasifican como venenosos predominan en zonas
montaosas; en el pas se encuentran mayormente en los Andes, Cordillera
de la Costa y Sierra Falconiana
2.- La ponzoa del escorpin no posee enzimas proteolticas, razn por la
cual las manifestaciones locales en el mayor porcentaje de los casos son
MINIMAS.
3.- Segn la prof: No se deben colocar corticoesteroides (en especial la
Hidrocortisona) en el emponzoamiento escorpinico.
4.- Vmitos + SDR Empozoamiento escorpinico hasta que se
demuestre lo contrario. El vmito es inducido por accin colinrgica Sx
Colinrgico; por otra parte, estudios del Instituto Venezolano de Investigaciones
Cientficas (IVIC), en escorpiones de importancia mdica pertenecientes al gnero
Tityus, concluyen que contienen toxinas que alteran la funcin de canales inicos y
llevan a un sndrome inflamatorio generalizado similar al edema agudo de pulmn
(EAP), denominado sndrome de dicultad respiratoria por escorpionismo y que
representa la complicacin ms grave del EE

5.- Teoras explican que cuando el Px no presenta signos y sntomas locales

no deben tratarse, ya que se supone que los valores de amilasa y la
glicemia estn NORMALES.
6.- Accin Enzimtica (Sistema Hematolgico): Se observa una
alteracin de las diversas protenas a nivel de los factores de coagulacin
en la cual se presenta una fibrinlisis con un aumento factor X de
coagulacin y con la interferencia en la accin de la trombina
7.- Accin Inflamatoria (Sistema Interleukinas): La accin directa de la
venina sobre las sustancias autacoides naturales con un aumento eminente
de la bradicinina y aumento de sustancia pro inflamatoria tipo interleukinas
con los niveles de diferentes citoquinas
(IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-10),
del Factor de Necrosis Tumoral (TNF-alfa) y xido ntrico (NO).