ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR

1. PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS

SIRKULASI
Nadi apikal mungkin cepat dam atau tidak teratur dalam batas normal(120 -160dpm) murmur
jantung yang dapat didengar dapat menanadakan duktus arterious paten (PDA).
MAKANAN/CAIRAN
Berat badan < 2500 g (5 1b 8oz)
NEOROSENSORI
Tubuh panjang, kurus , lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam
hubungarnya dengan tubuh, sutura mungkin mudah di gerakkan ,fontenetal mungkin atau tidak
terbuka lebar.dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar . edema kelopak mata umum
terjadi, mata mungkin merapat( tergantung pada usia gestasi). Refleks tergantung pada usia
gestasi: roting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk
menghisap ,menelan ,bernapas, biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen
pertama dari refleks moro ( ekstasi lateral dari ektremitas atas dengan mebuka tangan ) tampak
pada gestasi minggu ke 28; komponen kedua ( refleksi anterior dan menangis yang dapat di
dengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.pemeriksaan dubowits menandakan usia gestasi antra
minggu 24 dan 37.
PERNAPASAN
Skor agar mungkin rendah .
Pernapasan mungkin dakal, tidak terutur; retraksi diafragmatik intermirten atau periodik (4060x/mnit)
Mengorok, pernafan cuping hidung, retraksi superasternal atau substernal, atau berb agai drajat
sianosis mu ngkin ada.
Adanya bunyi ampelas pada auskultasi , menandakan sindro distres pernafasan(RDS).
KEAMANAN
Suhu berfluktuasi dengan mudah .
Menagis mungkin lemah.
Wajah mungkin memar; mungkin ada suksedaneum.
Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/ kebiruan, akrosianosis,
atau sianosis/pucat.
Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh.
Ekstremitas mungkin tamapak edema.
Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian tepak.
Kukumungkin pendek.
SEKSUALITAS
Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa.
Genetalia;labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayor dengan klitoris menonjol;
Testispria mungkin btidak turun, rugea mungkin banyak atau tidak ada pda skrotum.
PENYULIHAN/PEMBELAJARAN
Riwayat ibu dapat menunjukan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti usia
muda; latar belakang sosial ekonomi rendah; rentang ke hamilan dekat;gestasi meliputi multipel;

1.
2.
3.
4.

nutrisi buruk; kelahiran pratrem sebbelimnya;komlikasi obstetrik seperti absropsio plasentae,

ketuban pecah dini, dilatasi serviks prematur, adanya infeksi; inkompatibilits darah berhubungan
dengan eritroblastosis fetalis; penggunaan obat yang di resapkan, di jual bebas atau obat jalanan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pilihan tes yang di perkirakan tergantug padda adanya masalah dan koplkasi sekinder. Studi
cairan amniotik : untuk rasia lesetin terhadap sfingofielin , profil paru janin, dan
fosfatidigliserol / fosfatidilinositol mungkin telah di lakukan selama kehamilan untuk mengkaji
maturitas janin.
Jumlah darah lengkap : penurunan pada hemoglobinhematokrit mungkin di hubungkan dengan
anemia atau kehilangan darah . sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan
pertukaran ke kiri ( kelebihan didni dari netrofil dan pita), yang biasanya berhubungan dengan
penyakit bakteri berat.
Dekstrostik: menyatakan hipoglekimia. Tes glukosa serum mungkin di perluan bila hasil
dekstrostik kurang dari 45mg/ml.
Kalsum serum: mungkin rendah.
Elektrolit : biasanya dalam btas normal pada awalnya.
Golongan darah:dapat menyebankan potensial inkompetibilitas ABO.
Penentuan Rh dan comb langsung (bila ibu Rh-negatif dan ayah Rh-positif) : menet ukan
inkompatibilitas.
Gas darah arteri (GDA): PO2 mungkin rendah : pco2 mungkin meningkat dan menunjukan
asidosis ringan , spesis ,atau kesulitan nafas yang lama.
Laju sidemintasi eritrosit : meningkat menunjukaan respon inflamasi akut penurunan ESR
menujukan resolusi inflamasi.
Protein C_ kreatif(beta globulin ): ada dalam serum sesuai dengan proporsi beratnya prosis
radang infeksi atau non infeksi.
Jumlah trombosittopenia dapat menertai sepsis.
Kadar fibrinogen: dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi
meningkat selama cedra.
Produk spilt fibrin: ada pada KID.
Kultur darah: mengidentifikasi organisme penyebab yang di hubungkan dengan sepsis.
Urinalis (pada spesimen kedua yang di keluarkan): mendeteksi abnormalitas, cedra ginjal.
Klinites : mengidentifikasi gula dalm darah .
Hemates: memeriksa adnya darah pada feses; hasil positif menunjukan nekrotisasi entro kolitis.
Tes shake aspiral lambung: menentukan adanya surfaktan .
Sinar x dada ( PA dan lateral ) dengan porogram udara: dapat menunjuka penampilan groun-glass
(RDS).
Seri ultrasonografi kranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intravekuler.
Punksi lumbal: dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.
PRIORITAS KEPERAWATAN
Meningkatkan fungsi pernapasan optimal.
Mempertahankan linkungan termal yang netral.
Mencegah atau menurunkan resiko terhadap potensial komplikasi.
Mempertahankan hemostasis melalui regulasi nutrisi dan hidrasi.

5. Membantu mengembankan unit keluarga sehat .

TUJUAN PULANG
1. Mepertahankan honeostatatis fisiologis dengan dukungan yang minimal.
2. Berat badan 41/2 ibu atau lebuh besar tepat dengan usia/kondisi.
3. Komplikasi di cegah/ teratasi atau ditangani secar mandiri.
4. Keluarga mengidebtifikasi dan menggunakan sum ber dangan tepat.
5. Keluarga mendemonstrasikan kemampuan untuk mengatur perawat
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
A. PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN
Dapat berhubungan dengan :
ketidak seimbanagn perfusi ventilasi , ketidak adekutan kadar
surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmunal , imaturitas sitem saraf pusat dan sistem neoro
muskular, ketidak efektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stres dingin.
Kemungkinan di buktikan oleh: hiperkapnia, hipoksia, takipnia, sianosis.
HASIL YANG DIHARAPKAN
mempertahankan kadar po2/pco2 dalam batas normal.
Menderita RDS minimal, dengann penuruna kerja pernapasan dan tidak ada morbiditas. Bebas
dari displasia bronkopulmonal.

TIDAKAN/ INTERVENSI
Mandiri
1. Tinjau ulang informasi yang berhubungan dengan kondisi bayi, seperti lama persalinan, tipe
kelahiran, agar skor, kebutuhan tindakan resusitas saat kelahiran, dan obat-obatan ibu yang di
gunakan selama ke hamilan / kelahirann, termasuk betametason.
Rasional : Persalinan yang lama meningkatakn resiko hipoksia, dan depresi pernapasan dapat
terjadi setelah pemberian atau pengunaan obat oleh ibu. Selain itu, bayi yang memerlukan
tindakan resusitatif pada kelahiran , atau yang apgar skornya rendah, mungkin memerlukan
intervensi lebih untuk menstabilkan gas darah dan mungkin dan mungkin menderita cedra SSP
dengan kerusakan hipotalamus, yang mengontrol pernafasan.( catatn : ppemnerian
kortokosteroid pada ibu dalam minggu 1 kelhiran membantu mengembangkan maturitas bayi dan
produksi surfaktan
2. Perhatian usia gestasi, berat badan, dan jenis kelamin.
Rasional: neonatus lahir sebelim gestasi mingu ke-30 dan / atau brat badan kurang dari 1500 g
beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS. Selain itu, pria 2 kali rentnnya dari pada wanita.
(catatan : mayoritas kematian berhubungan dengan RDS terjadi pada bayi dengan berat badan <
1500 g).
3. Kaji status pernafasan, perhatikan tanda-tanda disters pernafasan ( miss ; retraksi, pernafasan
cuping hidung , mengorok, retraksi, ronki, atau krekels).
Rasional: menandakan distres [pernafasan , khususnya bila pernafasan lebih besar sri 60x/mnit
setelah 5 jam pertama kehidupan pernafasan mengorok menunjukan upaya untuk
mempertahankan ekspensi alveolar; pernafasan cuping hidung adalah mekanisme kompensasi

untuk menambah diameter hidung dan meningkatakan masukan oksigen. Krekels/ ronki dapat
menandakan fasokontriksi pulmunal yang berhubungan dengan TDA, hipoksmia asedemia,atau
imaturotas otot areterior, yang gagal untuk kontriksi sebagai respons terhadap peningkatan lkdar
oksigen.
4. Gunakan pemantauan oksigen transkuta atau oksimeter nadi . catat kadar tiap jam, ubah sisi alat
setiap 3-4 jam .
Rasional: memberika pemantaaun noninfasiv konstan terhadap kdar oksigen, (cataan:
insufisiensi polmunal biasanya memburuk 24-48 jam petama, kemudian mencapai pelatian).
5. Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan btasi waktu obstruksi jalan nafas
dengan kateter 5-10 detik. Observasi pemantauan oksigen trankutan oksimeter nadi sebelum dan
selam penghisapan berikan kantung ventilasi setelah penghisapan.
Rasional: mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi
yang menerima penytilasi bayi pertem tidak mngembangkan reflek terkoordinasi untuk
menghisap menelan, dan bernafas sampai gestasi [ada minggu ke-32 sampai ke-34. Silia tidak
berkembang dengan penuh atau mungkin rusak dari penggunaan selam indoktrial fase eksudat
berhubngan dengang RDS pada kira-48 jam pascapartum dapat meperberat kesutan bayi dalam
mengatsi vagus, menyebabka bradikardi, hiposemia, bronkospasme. Kantung ventilasi
meningkatkan perbaikan kadar oksigenn yang cepat .
6. Pertahankan keneetrlan suhu denngan suhu tubuh pada 97,7F (dalam 0,5F).Rujuk pada DK:
termoregolasi, tidak efektifresiko tinggi terada).
Rasional : Stres dingin menigkatkan konsumsi oksigen bayi , dapat meningkatkan asidosis, dan
selanjutnya kerusakan produksi surfaktan.
7. Pantau masukan haluaran cairan: timbang berat badan sesuai indikasi berdasarkan protokol.
Rasional : dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi
kental. Hidrasi berlebihan dapat memperberat infiltrat alveolar/ edema pulmonal. Penurunan
berat badan dan peningkatan haluran irin daoat menandakan fase diuretik dari RDS, biasanya
mulai pada 72-96 jam dan mendahului resolusi kondisi.
8. Tingkatan istirahat;minimalkan rangsangan dan pengunaan energi.Posisikan bayi pada abdomen
bila mungkin berikan matrastidak rata sesuai indikasi
Rasional: menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigenn. Memungkinkan ekspansi dada
optimal merangsang pernafasan dan pertumbuhan ventrikel.
9. Observasi terhadap tanda-tanda vital dan lokasi sianosis. Ung
Rasional: sianosiss adalah tanda lanjut dari poa2 rendah dan tamapak sampai ada sedikit lbih
dafri 3 g /dl penurunan Hb pada darah erteri sentrl. Atau 4-6 g/dl pada darah kapiler, atau sampai
satursai oksigen haqnya 75-85 % dengan kadar po2 42 -41 mmhg.
10. Selidiki penyimpangan tiba-tba dari kondisi yang di hubungkan dengan sianosis, penurunan atau
tidak adanya bunyi napas, pergeseran btitik tampak maksimal, penonjolan dndinng dada,
hipotensi,atau disritmia jantung.
Rasional :penyimpangan pernapasan yang tiba- tiba atau tidak diperkirakan dapat menandakn
awitan pneomothoraks.
11. Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis ektrokolitis (rujuk pada DK:konstipasi , resiko tiggi
terhdap diaare, resiko tinggi teradap).

Rasional ;: hipoksia dapat menyembuhkan pirau darah ke otak sehinga men urunkan sirkulasi
keusus, dengan akibat lanjut dengan kerusakan sel usus damn infasi oleh bakteri membentuk gas.
Kolaborasi
12. Pantau pemeriksaan laboratorium, dengan teta; grafik seri GDA.
Rasional : hopoksemia. Hiperkapnia , dan asisdosis menurunkan produksi surfaktan kadar pao2
harus 50-70 mmhg atau lebih tinngi, kadar paco2 haru 35-45mmhg, dan saturasi oksigen harus
92%-94%.
13. Hb/Ht.
Rasional : penurunan simpanan besi pada kelahiran, pengulangan pengambilan sampel darah,
pertumbuhan cepat, dan episode henoragis meningkatakn kemungkinan bahwa bayi patrem akan
anemik, sehingga menurunakan kapasitas pembawa oksigen darah.( catatan: pemberian sel
mungkin perli untuk menggantikan darah yang di ambil untuk pemeriksaan laboratorium).
14. Tinjau ulang seri sinar x dada.
Rasional : atelektasis,kongesti, bronkogram udara menujukkan terjadinya RDS.
15. Berikan oksigen sesiuai kebutuhan, dengnanmasker kap, selang endotrakeal atau fentilasi
mekanik dengan menggunakan tekanan jakan napas positif konstan dan fentilasi mandotari
intermiten(IMV), atau pernapasan tekann positif intermiten dan tekanan ekspirasi akhir positif.
Rasional: hipoksemia asdemia dapat berlanjut menurunkan produksi surfaktan, meningkatkan
tahanan vaskuler pulmonal dan vasokontriksi, dan menyebabkan duktus arterious tetap terbuka .
imaturitas hipotalamus dapat memerlukan bantuan ventilasi untuk mempertahankan pernapasn.
Pengunaan PEEP dapat menurunkan kolaps jalan napas, meningkatkan pertukran gas dan
menurunkan kebutuhan oksigen tingkat tinggi.
16. Pantau pemberian oksigen dan durasi pemberian.
Rasional :kadar oksigen serum tinggi yang lama diakibatkan dari IPPB dan PEEP(barotrauma)
dapat memredisposisikan bayi pada displasia bronkopulmunal.
17. Catat fraksi oksigen dalam udra inspirasi (FIO2) setiap jam.
Rasional: jumlah oksigen yang di berikan, diexspresikan sebagai FIO2 ditentukan secra
individu, berdasarkan pada pemantauan transkutan atau sampel darah kapiler.(catatan: kadar
ooksigen tinggi lama {toksisitas oksigen }. Dapat mendisposisikan bayi pada kertusakan retinal
trolental fibropasial).
18. Mulai drainase postural. Fisioterapi dada, atau vibrasi lobus setiap 2jam, sesuai indikasi,
perhatikan toleransi bayi terhadap proedur.
Rasional: memudahkan penghilngan sekresi. Lama waktu yang digunakan untuk setiap lobus
dihubu8ngkan dengan toleransi bayi. ( bayi biasanya tidak bisa mentoleransi regimen tindakan
yang penuh setiap waktu).
19. Aspirasi isi lambung untuk tes shake.
Rasional: memberikan informasi yang segera akn ada atau tidak adanya surfaktan. Surfaktan,,
yang perli untuk meningkatakan ekspansi normal dan elastisitas alveolibiasanya tidak ada dalam
kuantitas yang cukup sampai gestasi minggu ke-32 samapi ke-33.
20. Beri makan dengan selang nasogastrik atau orogastrik sebagai pengganti penberian makan
dengan AS, bila tepat.

Rasional: menu runkan kebutuhan oksigen, meningkatkan istirahat, menghemat energi, dan
menurunkan resiko aspirasi karena perkembangan refleks gag buruk.
21. Berikan obat-obatan sesui indikasi:
a. Natrrium bikarbonat.
Rasional: bila tindakan meningkatkan frekuensi pernapasan atau memperbaiki ventilasi tidak
cukup untuk memperbaiki asidosis. Penggunaan natrium bikarbonat yang hati-hati dapat
mengembalikan ph ke dalam rentang normal.

b. Surfaktan(artifisial atau eksogen).

Rasional : Mungkin di berikan pada kelahiran atau setelah diagnosis RDS untuk menurunkan
beratnya kondisi dan komplikasi yang berhubungan efek dapat berakjir sampai 72 jam.
22. Bantu dengan aspirasi jarum toresentesis, atau pemasangan selang dada.
Rasional: mengembankan kembali paru melalui mengeluarkan udara atau cairan yang terjebak.
Membuat kembal tekanan negatif dn meninkatkan pertukaran gas.
B. POLA PENAPASAN, TIDAK EFEKTIF
Dapat berhubungan dengan :
imatiritas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot,
penurunan energi. Depresi berhubungan dengan obat dan ketidak seimbangan metabolik.
Kemungkinan di buktikan oleh : dispnea, takipneaa, periode aonea, pernafasan cuping hidung ,
penggunaan bantuan otot, sianosis , GDA abnormal, takikardia.
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:
Mempertahankan pola pernafasan
periodik ( periode apenik berakhir 5-10 dtk diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat).
Dengan membran mukosa merah muda dan frekuensi jantung DBN.
TINDAKAN/ INTERVENSI
Mandiri
1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan
frekuensi jantung , tonus jantung, tonus otot, dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau
perawatan. Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontinu.
Rasional : membantu dalam memberikan periode perpytaran pernfasan normal dari serangan
apneik sejati, yang terutama sering terjadi seblum gestasi mingu ke-30.
2. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan.
Rasional : Menghilangkan mucus yang menyumbat jalan napas.
3. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan pada
bayi.
Rasional : madnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan aktifitas SSP. Ikan
4. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan pokok di bawah bahu untuk
menghasilkan sedikit hiperektensi .
Rasional: posisi ini dapat memoermudah pernafasan dan menurunkan episode apneik, khususnya
pada adanya hipoksia, asidosis metabolik, atau hiperkapnia.
5. Pertahankan suhu tubuh optimal.(rujuk pada DK: termoregulasi , tidak efektif, resiko tinggi
terhadap).
Rasional: bahkan adanya sedikit peningkatan atau penurunn suhu lingkungan dapat
menimbulkan apnea.

6. Berikan rangsangan taktil yang segera.( mis, gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea.
Pergatikan adanya sianosis, bradikardi, atau hipotonia. Anjurakan kontak orang tua.
Rasional: merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan
spontan. Kadang-kadang, bayi mengalami kejadian apnea lebih sedikit atau tidak ada , atau
bradikardia bila orangtua menyentuh dan bicara pada mereka.
7. Tempatkan bayi pada matras bergelombang.
Rasional: gerakan memberikann rangsangan, yang dapat menurunkan kejadian apnneik.
Kaloborasi
8. Pantau pemeriksaan laboratorium (Mis,. GDA, glikosa serum, elekrolit, kultur,mdan kadar obat)
sesuai indikasi.
Rasional: hipoksia, asidosis metabolik, hiperkapnia, hipoglekimia, hipokalsemia,dan sepsis
dapat memperberat serangan apneik. Toksisitas obat, yang menekan fungsi pernafasan dapat
terjadi karena pernafasan dapat terjadi karena keterbatasan ekskresi dan waktu paruh obat yang
lama.
9. Berikan oksigen sesuai indikasi.(rujukan pada DK: pertukaran gas, kerusakan).
Rasional: perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatka n pernfasan.
10. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi:
Natrium bikarbonat.
Rasional : memperbaiki asidosis.
Antibiotik.
Rasional; mengatasi infeksi pernapasan atau sepsis.
Kalsium glikonat.
Rasional: hipokalsemia mempredisposisikan bayi pada apnea.
Aminoflin.
Rasional: dapat meningkat aktifitas pusat pernafasan dan menurunkan sensitifitas terhadap
karbondiosida, menurunkan frekuensi apnea.
Pankuronium bromida (pavulon).
Rasional: mengakibatkan relaksasi otot rangka yang mungkin perlu bila bayi scra mekanis
terventilasi.
Larutan glukosa.
Rasional: mencegah hipoglikemia. (Rujuk pada DK: nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan
tubuh, resikotinggi terhadap).
C. TERMOLEGULASI, TIDAK EFEKTIF, RESIKO TINGGI TERHADAP.
Faktor resiko dapat meliputi: perkembangan SSP imatur( pusat regulasi suhu). Penurunan rasio
masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan . keterbtasan simpanan lemak
coklat , ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringat. Cadangan metabolik buruk,
respons mati terhadap hipotermia. Danmanipulasi dan intervensi medis/ keperawatan yang
sering.
Kemungkinan di buktikan oleh: {tidak dapat di terapkan: adanyha tanda/gejala untuk
mendiagnosa aktual}
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN: Mempertahankan suhu kilt /aksila dalam
95,9-99,1 F(35,5-37,3F) bebas dari tanda-tanda stres dimgin.

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

9.

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji suhu dengan sering. Periksa suhu rektal pada awalnya; selanjutnya, periksa suhu aksila
atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat. Ulangi setiap 15 mnt
selama penghangatan ulang,
Rasional: hipotermia mebuat bayi cendrung pada stres dingin, penggunaan simpanan lemak
coklat yang tidak dapat diperbarui bila ada, dan menurunkan sensitifitas untuk meningkatkan
kadar karbon dioksida ( hiperkapnia) atau penurunan kadat oksigen( hipoksia). (catatan:
penghangatan ulang terlalu cepat berkenaan dengan kondisi apneik, ini dapat menyebabkan
depessi pernafasan lanjut sebagai pengganti pernapasan. Mengakibatkan apnea dan penurunan
ambilan oksigen.)
Tempatkan bayi pada penghangat ,tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat , tau tempat
tidur bayi terbuka dengan pakaian tpat untuk bayi yang lebih besar tau lebih tua.gunakan bantal
pemanas di bawah bayi bila perlu, dalam hubunganya dengan tempat tiidur isolet atau tebuka .
Rasional ; mempertahankan lngkungan termonal membantu mencegah stres dingin.
Gunakan lampu pemanas selam prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup
plastik atau kertas alumunium bil tepat. Objek pans dengan tubuh bayi, seperti stetosko, linen,
dan pakaian.
Rasional; menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yanng lebih dingin dari ruangan.
Kurangi pemajanan pada aliran udara: hindari pembukaan pagar isolette yang tidak semestinya.
Rasional : menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi. Membatasi kehilangan
panas melalui radiasi.
Ganti pakaian atau linen tempat bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup.
Rasional: menurunkan kehilangan melalui evaporasi.
Pantau system pengatur suhu, penyebar hangat, atau incubator. (pertahankan batas atas pada bayi
98,6oF, tergantung pada ukuran atau usia bayi).
Rasional : hipertemie akibat pening katan pada laju metabolisme, kebutuhan oksigen dan
glukosa dan kehilangan air tidak kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan yang dapat
dikontrol, terlalu tinggi.
Pertahankan kelembapan relatif 50-80%. Oksigen lembap hangat 88-93 F(31-34C)
Rasional; mencegah evaporasi berlebihan , menurunkan kehilngan cairan tidak kasat mata..
Perhatikan adanya takipnea atau apnea: sianosis umum, akrosianosis , atau kulit belang:
bradikardia , menangis buruk, atu latergi . evaluasi derajat dan lokasi ikterik. (rujukan
padaMK:Bayi baru lahir:hiperbiliribinemia.
Rasional: tanda-tanda ini menandakan stres dingin, yang meninkatkan konsumsi oksigen dan
kalori serta mebuat bayi cendrung pada asidosis berkenaan dengan metabolisme anerobik.
Hipoytmia meningkatkan reiko kernikterus, saat asam lemak dilepasakan pada metabolisme
lemak coklat bersaing dengan bilirubin untuk bagian pada albumin. (catan : warna kulit
mungkin merah terang pada perifer, dengan sianosis terlihat pada bagian tengah sebagai akibat
darike gagalan disoiasi oksihemoglobin .
Berikan penghangatan bertahap untuk bayi yang stres dingin.
Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan
dan apnea.

10. Kaji haluaran dan berat jenis urin.

Rasional: peningkatan haluaran dan peningkatan berat jenis urin di hubungkan dengan
penurunan perfusi ginjal selama periode stres dingin.
11. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat,
tingkatkan suhu lingkingan sesuai indikasi.
Rasional: ketidak adekuatan penambahan berat badan mesipunmasukan kalori tidak adekuat
dapat menandakan bahwa kalori di gunakan untuk mempertahankan suhu tubuh , memerlukan
penngkatan suhu lingkungan.
12. Perhatikan frekuensi dan jumlah masukan. Pantau dextrosix. Kaji bayi terhadp muntah, distensi
abdomen, atau apatis.
Rasional: pemberian makan buruk ketidak stabilan biasa terjadi pada bayi dengan ketidak
stabilan suhu kadar dextrosik kurang dari 45 mg/dl menadakan hipoglekimia yang memrluksn
intervensi segera.
13. Kaji kemjuan kemampuan bayi untuk berdaptasi tergadap suhu rendah di dalam inkubator, atau
pada suhu ruangann, saat mendemonstrasikan penambahan berat badan yang tepat
Rasional: .alat buain dapat di gunakan bila bayi dapat memperthankan suhu tubuh stabil 97,7 F
dalam udra ruangan dan dapat meningkatkan berat badan.
14. Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangtat. Berikan informasi termoregulasi kepada
orangtua.
Rasional: kontak di luar tempat tidur , khusunya dengan orangtua , mungkin singkat sak bila
bilqa dimungkinkan untuk mencegah strexs dingi n. ( catatan: hipertermia dapat terjdi bla bayi di
gendong oleh orang tua.)
15. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan , diaforesis, letarge,apnea, koma atau
aktifitas kejang .
Rassional:tanda-tanda hipertermia (suhu tubuh lebih besar dari 99 F( 37,2 C). Da oat berkanjut
pada kerusakan otak bil tidak teratasi.
16. Evaluiasi sumber eksternal ( miss., foto terapi, lampu pemanas , atau sinar matahari). Batasi
pakaian dan mandi di seka dengan spon menggunakabn air hangat. Pastikan posisi yang tepat
dari alat pengukur suhu bila digunakan.
Rasional: tindakan ini secra umum berhasil dalam memperbaiki hipertmia. ( ctatan: bila
hipertermia menetap menetukan posisi yang tepat dan memfungsikan alat pengukur suhu,
kemungkinan status hipermetabolik seperti sepsis atau gejal a putus satnarkotik harus
dipertimbangkan).
Kolaborasi
17. Pantau pemeriksaan laboratorium,sesuai indikasi( mis., GDA, Glukosa, serum, elektrolit, dan
kadar bilirubin). (rujuk pada DK: petukaran gas .)
Rasional: stres dingin meningkatkan kebutuhann terhadap glukosa dan oksigen serta dapat
menyebabkan masalah asam basa bila bayi mengalami metabolisme anerobik bila kadar
oksigen yang cukup tidak tersedia peningkatan kadar bilirubin inderek dapat terjadi karena
pelepasan asam lemak dari metabolisme lemak coklat, dengan asam lemak bersaig dengan
bilirubin pada bagian ikatan di alabumin. Asidosis metabolok dapat juga terjadi pada
hipertermia.

18. Berikan D10 W dan ekspander volume secara intravena, bila diperlukan.
Rasional: pemberian dekstrosa mungkin perlu untuk meperbaiki hipoglikemia. Hipotensi
karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami stress
panas. Hipertermia dapat menyebabkan peningkatan dehidrasi tiga sampai empat kali lipat.
19. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
Rasional : Bila oksigen tidak siap tersedia untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik
berkenaan dengan upaya untuk meningkatkan suhu tubuh, bayi akan menggunakan metabolisme
anaerobik, mengakibatkan asidosis karena pembentukan asam laktat. Hipotermia menurunkan
respons bayi praterm terhadap hipoksia dan hiperkapnia, yang menyebabkan depresi pernapasan
lanjut sebagai ganti dari peningkatan frekuensi pernapasan, mengakibatkan apnea dan penurunan
ambilan oksigen. Hipertermia karena penghangatan terlalu cepat dihubungkan dengan keadaan
apnea, peningkatan kehilangan air yang tidak kasatmata dan peningkatan frekuensi metabolik
dengan peningkatan kebutuhan terhadap oksigen dan glukosa.
20. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a. Fenobarbital.
Rasional : Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang
disebabkan oleh hipertermia.
b. Natrium bikarbonat
Rasional: Memperbaiki asidosis, yang dapat terjadi pada hipotermia dan hipertermia.
D. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Usia dan berat badan ekstrem (prematur, dibawah 2500 g),
kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan,
ginjal imatur / kegagalan untuk mengkonsentrasikan urin).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual].
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau
glikosuria dengan masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht, dan berat jenis urin DBN.
Menunjukkan penambahan berat badan 20-30g/hari.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1. Dapatkan seri berat badan setiap hari dengan menggunakan skala yang sama dan pada waktu
yang sama.
Rasional; Berat badan adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan. Penurunan
berat badan tidak boleh melebihi 15% dari berat badan total atau 1%-2% dari berat badan total
perhari. Ketidakadekuatan penambahan berat badan dapat dihubungkan dengan
ketidakseimbangan air atau ketidakadekuatan masukan kalori.
2. Bandingkan masukan dan haluaran cairan setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap
periode 24 jam. Pertahankan catatan setiap jam dari penginfusan cairan intravena. Kaji haluaran
melalui pengukuran urin dari kantung penampung atau melalui penimbangan / penghitungan
popok. Pertahankan catatan akurat mengenai jumlah darah yang diambil untuk tes laboratorium.
Rasional: Haluran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100
ml/kg/hari pada hari pertama kehidupan, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ke-3
pasca kelahiran. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.

3. Pantau berat jenis urin setiap selesai berkemih, atau setiap 2-4 jam, dengan megaspirasi urin dari
popok bila bayi tidak tahan dengan kantung penampung urin atau yang kantung penampung yang
direkatkan.
Rasional; Meskipun imaturitas ginjal dan ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin
biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi praterm (rentang normal 1,006
1,013), berat jenis urin bervariasi, memberikan tanda tingkat dehidrasi individu. Kadar yang
rendah menandakan volume cairan berlebihan; kadar lebih besar dar 1,013 menandakan
ketidakcukupan masukan cairan dan dehidrasi.
4. Tes urin dengan Dextrotix per protokol.
Rasional: Bahkan pada kasus hipoglikemia, glikosuria terjadi saat ginjal yang imatur mulai
mengekskresikan glukosa, yang dapat menimbulkan diuresis osmotik, meningkatkan resiko
dehidrasi.
5. Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu
termonetral, dan menghangatkan atau melembabkan oksigen.
Rasional: Bayi praterm kehilangan air dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembuluh darah
dekat dengan permukaan dan kadar lapisan lemak berkurang atau tidak ada. Fototerapi atau
penggunaan penyebar hangat dapat meningkatkan kehilangan tidak kasatmata sampai 50% atau
sebanyak 200 ml/kg/hari. (catatan : BB bayi < 1500g (3 lb 5 oz) paling rentan terhadap
kehilangan cairan tidak kasatmata).
6. Pantau tekanan darah (TD), nadi, dan tekanan arterial rerata (TAR)
Rasional: Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR <25 mmHg
menandakan hipotensi (Catatan: TD dihubungkan dengan BB; mis, bayi lebih kecil, TAR lebih
rendah).
7. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.
Rasional: Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm. Kehilangan/perpindahan cairan yang
minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk,
membran mukosa kering, dan fontanel cekung.
8. Perhatikan letargi, menangis dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, kedutan,
hipotonia, atau aktivitas kejang.
Rasional: Tanda-tanda ini menunjukkan hipokalsemia, yang paling mungkin terjadi selama 10
hari pertama kehidupan.
9. Kaji lokasi tempat masuknya cairan intravena setiap jam. Perhatikan edema atau kegagalan
masuknya cairan. Jangan memeriksa posisi jarum dengan menurunkan cairan dibawah tingkat
jarum.
Rasional: Pembengkakan dapat menandakan terjadi infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat.
Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum.
10. Berikan kalium klorida, kalsium glukonat 10%, dan magnesium sulfat 50%, sesuai indikasi.
Pantau bradikardia yang potensial terjadi pada bayi melalui pemantau jantung; observasi lokasi
tempat masuknya infus terhadap adanya tanda-tanda iritasi atau edema.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan elektrolit perlu untuk mempertahankan atau mencapai
homeostasis. Pemberian kalsium melalui kateter vena umbilikal dapat menyebabkan nekrosis
hepar, bila diberikan melalui arteri umbilikal, ini dapat memperberat entrokolitits nekrotisan.
Pengenalan dini dan intervensi segera dapat membatasi efek-efek tidak baik dari infiltrasi obat;

sperti kerapuhan, kalsifikasi, dan nekrosis. (Catatan: Penggantian kalsium tidak efektif pada
adanya defisit magnesium).
11. Berikan transfusi darah.
Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan
kehilangan darah.
12. Berikan dopamin hidroklorida, sesuai indikasi.
Rasional: Dapat digunakan untuk mengatasi penurunan tekanan darah, khususnya bila
berhubungan dengan pemberian Pavulon.
Kolaborasi
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a. Ht
Rasional: Dehidrasi meningkatkan kadar Ht di atas nilai normal 45% - 53%.
b. Kalsium serum dan magnesium serum.
Rasional: Bayi praterm rentan pada hipokalsemia (kadar kalsium < 7 mg/dl) karena simpanan
rendah, depresi rangsang paratiroid, dan stress karena hipoksia, sepsis, atau hipoglikemia.
Hipomagnesemia sering disertai hipokalsemia.
c. Kalsium serum.
Rasional: Hipokalsemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare, ata
muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan penggantian,
perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis, atau gagal ginjal.
2. Berikan infus parenteral : dalam jumlah > 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia
bronkopulmonal (BPD), atau enterokolitis nekrotisan (NEC).
Rasional: Penggantian cairan menambah volume darah, membantu mengembalikan
vasokonstriksi berkenaan dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan kekiri melalui PDA, dan
telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia
bronkopulmonal.
E. CEDERA, RISIKO TINGGI TERHADAP, KERUSAKAN SSP
Faktor resiko dapat meliputi : Hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan,
ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual].
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari kejang dan tanda-tanda
kerusakan SSP. Mempertahankan homeostasis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar
elektrolit dan bilirubin DBN.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1. Kaji upaya pernapasan. Perhatikan adanya pucat atau sianosis.
Rasional: Distress pernapasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan dapat merusak
atau melemahkan dinding pembuluh darah serebral, meningkatkan resiko ruptur. Bila tidak
teratasi, hipoksia dapat mengakibatkan kerusakan permanen. (Rujuk DK: pertukaran gas,
kerusakan).

2. Pantau kadar Dextrostix, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia atau
hipokalsemia pada bayi (mis, kacau mental, kedutan, kejang mioklonik, atau mata terbalik).
(Rujuk DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap).
Rasional: Karena kebutuhannya terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak
dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Hipokalsemia (kadar
kalsium serum < 7 mg/dl) sering menyertai hipokalsemia dan dapat mengakibatkan apnea dan
kejang.
3. Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku,
letargi, hipotonia, penonjolan atau ketegangan fontanel, mata terbalik, atau aktifitas kejang.
Selidiki penyimpangan keadaan yang ditandai oleh menangis nada tinggi, pernapasan yang sulit,
dan sianosis, yang diikuti dengan apnea, flaksid kuadriparese, tidak berespons, hipotensi, postur
tonik, dan arefleksia.
Rasional: Trauma kelahiran, kapiler rapuh, dan kerusakan proses koagulasi membuat bayi
beresiko terhadap IVH, khususnya bayi yang BB nya < 1500g atau gestasi dibawah 34 minggu.
Penegangan atau penonjolan fontanel anterior mungkin merupakan tanda pertama dari IVH, syok
hemoragi, atau peningkatan tekanan intrakranial (PTIK), yang dengan mudah membawa pada
kematian akibat sirkulasi yang kolaps. Bayi gestasi < 32 minggu dapat menjadi letargik atau
hipotonik serta dapat memanifestasikan gerakan mata menjelajahi yang tidak terkontrol dan
kurang jalur penglihatan. (Catatan: tanda-tanda klinis dan perkembangan IVH mungkin tidak
ada, sangat samar, atau tiba-tiba serta mengancam kehidupan).

4. Ukur lingkar kepala, sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mendeteksi kemungkinan PTIK atau hidrosefalus, yang mungkin
merupakan akibat dari hemoragi subdural. Hanya 35%-50% bayi dengan hidrosefalus
berkembang secara normal.
5. Kaji warna kulit, perhatikan bukti peningkatan ikterik berkenaan dengan perubahan perilaku
seperti letargi, hiperrefleksia, kacau mental, dan opistotonus. (Rujuk pada MK: Bayi baru lahir:
Hiperbilirubinemia).
Rasional: Bayi praterm lebih rentan pada kernikterus pada kadar bilirubin lebih rendah dari bayi
cukup bulan karena peningkatan kadar bilirubin sirkulasi tidak terkonjugasi melewati barier
darah otak.
Kolaborasi
1. Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi :
a. Ht / Hb; GDA
Rasional: Penurunan kadar Hb atau anemia menurunkan kapasitas pembawa oksigen,
meningkatkan resiko kerusakan SSP yang peramnen berkenaan dengan hipoksemia. Penurunan
Ht yang tiba-tiba dapat menjadi indikator pertama dari IVH.
b. Kadar bilirubin
Rasional: Peningkatan kadar bilirubin dengan cepat dapat mengakibatkan kernikterus bila tidak
diatasi.
c. Berika suplemen oksigen

Rasional: Hipokalsemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.
2. Bantu dengan prosedur diagnostik atau terapeutik, sesuai indikasi :
a. Skaning tomografi komputer, ultrasonografi kranial.
Rasional: Mengidentifikasi adanya/luasnya hemoragi, yang bermanfaat dalam memprediksi
kemungkinan komplikasi jangka panjang dan dalam pemilihan tindakan.
b. Punksi lumbal
Rasional:Spesimen cairan serebrospinal (CSS) berdarah memastikan IVH. Beberapa rumah sakit
melakukan punksi leumbal berturut-turut setiap hari untuk menurunkan TIK dan mencegah efekefek berbahaya dari hidrosefalus.
c. Transfusi tukar
Rasional: Naik atau meningkatnya kadar bilirubin dengan cepat menandakan kebutuhan
terhadap transfusi tukar volume ganda dengan darah O negatif untuk mengeluarkan bilirubin dan
mencegah hemolisis lanjut dari sel darah merah (SDM).
d. Ventrikulopunksi atau tap.
Rasional: Mungkin digunakan untuk mengeluarkan kelebihan darah dari ventrikel, meskipun
pemeriksaan tidak menandakan adanya perubahan dalam hasil.
e. Penempatan pirau ventrikuloperitoneal.
Rasional: Dilatasi ventrikel progresif tidak responsif pada tindakan lain dapat memrlukan
intervensi pembedahan untuk memperbaiki atau mencegah hidrosefalus.
3. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a. Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat, dan atau glukosa.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus, yang
dapat terjadi pada respons terhadap keadaan metabolik sementara.
b. Fenobarbital
Rasional: Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi baru lahir.

c.

d.

e.
f.

4.

Fenitoin atau diazepam

Rasional: Mungkin digunakan bila obat antiepileptik lain tidak berhasil dalam mengontrol
aktifitas kejang. (Catatan : Dosis harus berdasarkan pada pembuluh darah).
Furosemid, asetazolamid, atau steroid.
Rasional: Membantu menurunkan tekanan intrakranial, dan mengatasi efek-efek sekunder dari
perdarahan.
Vitamin E
Rasional: Sifat antioksidan melindungi membran SDM terhadap hemolisis.
Indometasin
Rasional: Pemberian IV dapat memperbaiki ketidakseimbangan hemodinamik melalui
penutupan duktus arteriosus paten.
Bantu dengan penggantian cairan atau pembatasan
Rasional: Perfusi serebral tergantung pada volume sirkulasi adekuat. (Catatan: cairan mungkin
tidak dibatasi pada kasus hipertonisitas, kerusakan SSP dengan perdarahan, atau palsi serebral).

F. NUTRISI, PERUBAHAN, KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO TINGGI

TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Imaturitas produksi enzim, penurunan produksi asam hidroklorik
(menurunkan absorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak), imaturitas sfingter kardia,
otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada, atau tidak sinkron
berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekuatan kadar nutrisi simpanan.
Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan pertumbuhan dan
peningkatan BB dalam kurva normal, dengan penambahan BB tetap sedikitnya 20-30 g/hari.
Mempertahankan glukosa serum DBN dan keseimbangan nitrogen positif.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (mis, menghisap, menelan, gag, dan
batuk).
Rasional: Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.
2. Auskultasi terhadap adanya bising usus. Kaji status fisik dan status pernapasan.
Rasioanal: Pemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai
6-12 jam setelah kelahiran. Bila distress pernapasan ada, cairan perenteral diindikasikan, dan
cairan peroral harus ditunda.
3. Mulai pemberian makan sementara atau dengan menggunakan selang sesuai indikasi.
Rasional: Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat
pada bayi yang telah mengalami koordinasi menghisap yang buruk dan refleks menelan atau
yang menjadi lebih selama pemberian makan.
4. Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakn prosedur
pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara kedalam lambung.
Rasional: Pemasangan selang pada trakea yang tidak tepat dapat menurunkan fungsi pernapasan.
Bila 1 ml atau kurang aspirasi dari lambung, penjumlahan ini harus dikurangi dari makanan yang
akan diberi dan dimasukan kembali kedalam selang. Bila > 2 ml diaspirasi, jadwal pemberian
makan perlu diubah.
5. Masukan ASI/formula dengan perlahan selama 20 menit pada kecepatan 1 ml/menit.
Rasional: Pemasukan makanan kedalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons
balik cepat regurgitasi, peningkatan resiko aspirasi, dan distensi abdomen, semua ini
menurunkan status pernapasan.
6. Kaji tingkat energi dan penggunaannya, derajat kelelahan, frekuensi pernapasan, dan lama waktu
yang diperlukan untuk makan.
Rasional: Penggunaan energi berlebihan selama makan menurunkan ketersediaan kalori untuk
pertumbuhan dan perkembangan normal. Pengguanaan selang secara total atau sementara
mungkin perlu untuk menurunkan kelelahan. Pemberian makan peroral tidak tepat bila frekuensi
pernapasan > 60/menit.
7. Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makan
perselang. Bila bayi menjadi kadang-kadang menyusu ASI, ibu dapat menggosok dot pada

payudara, melembabkannya dengan sedikit ASI untuk memberi bau padanya. Ia dapat juga
menggendong bayi selama pemberian makan.
Rasional: Memberikan kepuasaan oral sehingga bayi menghubungkan kepuasaan diri dalam
menghisap dengan kenyamanan dari pengisian lambung.
8. Tunda drainase postural selama sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.
Rasional: Memungkinkan pencernaan optimal dan absorpsi dan pemberian makan, membantu
mencegah regurgitasi berkenaan dengan peningkatan penanganan.
9. Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasi, residu lambung berlebihan, atau hasil positif dari
tes guaiak. (Rujuk pada DK: konstipasi, resiko tinggi terhadap).
Rasioanal: Menandakan kerusakan fungsi lambung. Residu lambung > 2 ml (diaspirasi melalui
selang nasogastrik[NG] sebelum pemberian makan) menunjukkan kebutuhan untuk menurunkan
jumlah pemberian makan dan dapat menandakan absorpsi buruk atau enterokolitis nekrotisan.
10. Pantau kadar Dextrosix dan Clinitest perprotokol.
Rasional: Karena hepar imatur tidak menyimpan atau melepaskan glikogen dengan baik, resiko
hipoglikemia meningkat. Hipoglikemia dapat di diagnosa dengan kadar Dextrostix < 45 mg/dl.
(Catatan: Bayi mungkin asimtomatik bahkan bila hasil Dextrostix serendah 20 mg/dl).
11. Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan yang tepat. Gangguan pada bayi
harus seminimal mungkin.
Rasional: Stress dingin, hipoksia, dan penanganan yang berlebihan meningkatkan laju
metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan mengorbankan pertumbuhan dan
peningkatan BB.
12. Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan parenteral (mis,
peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispnea, muntah, atau sianosis).
Rasional: Kira-kira 50% komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral total (NPT)
adalah karena sepsis, biasanya septikemia Candida. Komplikasi lain meliputi kelebihan beban
cairan dan obstruksi atau perubahan posisi kateter.
13. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang
badan dan lingkar kepala.
Rasional: Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah criteria untuk penentuan kebutuhan kalori,
untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan
mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan protein.
Kolaborasi
1. Mulai pemberian makan dengan air steril, glukosa, dan ASI atau formula, dengan tepat.
Rasional: Pemberian makan dini mencegah penurunan cadangan.
2. Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas
lambung.
Rasional: Bayi < 1250g (2 lb 12 oz) diberi makan setiap 2 jam, bayi antara 1500 dan 1800 d (3
bl 8 oz 4 lb) diberi makan setipa 3 jam.
3. Gunakan formula pekat untuk memberikan 120-150 kal/kg/hari atau lebih, dengan protein 3-4
g/kg/hari. Tambahkan suplemen ke ASI untuk pemberian makan melalui selang sesuai
kebutuhan.

4.

5.

6.

7.
G.

1.

Rasional: Masukan kalori harus cukup untuk mencegah katabolisme. Formula yang pekat
memberikan lebih banyak kalori dalam volume yang lebih sedikit, yang perlu karena penurunan
kapasitas dan pengosongan lambung, serta bahaya menekan ginjal imatur. (Catatan : bayi yang
sakit merupakan formula pembandingan setengah diawal dengan volume/konsentrasi
ditambahkan > 1-10 hari sesuai toleransi bayi).
Berikan vitamin dan mineral, khususnya vitamin A, C, D, dan E, dan zat besi, sesuai indikasi.
Rasional: Menggantikan simpanan nutrien rendah untuk meningkatkan keadekuatan nutrisi dan
menurunkan resiko infeksi. Vitamin C dapat menurunkan kerentanan pada anemia hemolitik dan
menghilangkan displasia bronkopulmonal dan fibroplasia retrolental. Vitamin E membantu
mencegah hemolisis SDM.
Pertahankan kepatenan, bantu dengan menggunakan selang makan indwelling (selang
transpilorik, nasojejunal, nasoduodenal).
Rasional: Memberikan kontinuitas penginfusan formula pada bayi praterm yang sangat kecil
yang memenuhi kriteria khusus: mis, takipnea, penyakit paru kronis, ketergantungan respirator,
aspirasi berulang dengan pendekatan cara pemberian makan lain. (Catatan: potensial resiko
menyertai penggunaan selang indwelling ini harus dipertimbangkan terhadap keuntungannya).
Berikan makan NPT melalui pompa infus dengan menggunakan kateter indwelling kedalam
vena kava atau jalur perifer. Infus emulsi lemak (intralipid) melalui jalur perifer.
Rasional: Infus NPT dari protein hidrolisat, glukosa, elektrolit, mineral, dan vitamin mungkin
perlu untuk bayi dengan diare kronis; sindrom malabsorpsi, perbaikan pembedahan dari anomali
gastrointestinal (GI), obstruksi, atau enterokolitis nekrotisan, prematuritas yang ekstrem. Infus
intralipid memberikan asam lemak esensial kepada anak yang memrlukan NPT. (Catatan:
keuntungan dari pengguanaan intralipid harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan resiko
akumulasi lemak dalam paru).
Pantau pemeriksaan laboratorium; mis, glukosa serum, elektrolit, protein total.
Rasional: Mengukur ketepatan NPT
INFEKSI, RISIKO TINGGI TERHADAP KONSTIPASI, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Respon imun imatur, kulit rapuh, jaringan trauma, prosedur
invasif, pemajangan lingkungan (KPD, pemajangan transplasental).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan serum negatif, CSS,
urin, dan kultur nasofaringeal dengan hitung darah lengkap, trombosit, kadar pH, dan tanda vital
DBN.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
Tinjau ulang catatan kelahiran. Perhatikan apakah tindakan resusitasi diperlukan, lama pecah
ketuban, dan adanya korioamnionitis.
Rasional: Faktor-faktor maternal seperti KPD dengan persalinan dan kelahiran praterm
kemungkinan disebabkan oleh proses infeksi asenden. Infeksi transplasental didapat (yang
mempengaruhi dua sepertiga dari semua bayi terinfeksi) juga merupakan ancaman. Bayi yang
telah diresusitasi dan yang telah mendapat intervensi invasif lebih cenderung kemasukan patogen

dan infeksi. Sepsis awiatan-awal (terjadi dalam 2 hari pertama kehidupan) dipengaruhi oleh
pertahanan hospes dan durasi pecah ketuban antepartum.
2. Tentukan usia gestasi janin dengan menggunakan kriteria Dubowitz.
Rasional: Kelahiran sebelum gestasi minggu ke-28 30 meningkatkan kerentanan abyi terhadap
infeksi, karena penurunan kemampuan SDP untuk menyerang bakteri, penurunan pemindahan
imunoglobulin G (IgG ditransportasikan melewati plasenta terutama pada trimester ke-3), kurang
imunogloblin A (IgA) bila bayi tidak menerima ASI, dan keratin kulit buruk dengan
ketidakefektifan kualitas barier. (Catatan : Bayi yang menderita retardasi pertumbuhan
intrauterus beresiko tinggi terhadap infeksi).
3. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orangtua, dan pekerja lain perprotokol.
Gunakana antiseptik sebelum membantu dalam pembedahan atau prosedur invasif.
Rasional: Mencuci tangan adalah prktik yang paling penting untuk mencegah kontaminasi silang
serta mengontrol infeksi dakam ruang perawatan.
4. Pantau staf dan pengunjung akan adanya lesi kulit, luka basah, infeksi pernapasan akut, demam,
gastroenteritis, herpes simpleks aktif (oral, genital, atau paronisial), dan herpes zoster.
Rasional: Penularan penyakit pada neonatus dari pekerja atau pengunjung dapat terjadi secara
langsung atau tidak langsung.
5. Berikan jarak yang adekuat antara bayi atau antara unit isolette atau unit individu. Gunakan
ruangan isolasi terpisah dan teknik isolasi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan jarak 4-6 kaki dengan bayi membantu mencegah penyebaran droplet atau
infeksi melalui udara.
6. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu (hipotermia atau
hipertermia), letargi atau perubahan perilaku, distres pernapasan (apnea, sianosis, atau takipnea),
ikterik, petekie, kongesti nasal, atau drainase dari mata atau umbilikus.
Rasional: Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi, suhu tubuh sendiri merupakan adalah cara
yang tidak dpata dipercaya dalam mengkaji infeksi pada bayi praterm dengan kerusakan respons
inflamasi dan mobilisasi SDP.
7. Buat kelompok bayi, bila mungkin, dan jamin bahwa perawat yang sama merawat bayi-bayi
yang dikelompokkan bersama.
Rasional: Bayi-bayi yang lahir dalam kerangka waktu yang sama (biasanya 24-48 jam), atau
terkolonisasi/terinfeksi dengan patogen yang sama, mungkin dikelompokkan bersama sampai
pulang. Pengelompokkan ini merupakan tindakan yang penting dalam mengkontrol infeksi
dengan embatasi jumlah dari kontak satu bayi dengan bayi yang rentan atau petugas lainnya.
8. Lakukan perwatan tali pusat sesuai protokol rumah sakit.
Rasional: Penggunaan alkohol lokal, triplet dye, dan berbagai antimikroba yang membantu
mencegah kolonisasi.
9. Siapkan lokasi tempat prosedur invasif dengan alkohol (70%), iodin tingtur, atau iodofor. Pantau
lokasi infus intravena dan lokasi jalur pemantauan invasif perprotokol.
Rasional: Menurunkan insiden kemungkinan flebitis atau bakteremia.
10. Gunakan teknik aseptik selama penghisapan. Bubuhi tanggal pada larutan yang terbuka untuk
pelembaban, irigasi, atau nebulasi, dan buang setelah 24 jam. Jamin pembersihan rutin atau
penggantian peralatan pernapasan.

Rasional: Menurunkan kesempatan untuk masuknya bakteri yang dapat mengakibatkan infeksi
pernapasan.
11. Perlakuan jalur arteri, stopkok, dan kateter sebagai daerah steril, ambil spesimen darah pada
waktu yang sama.
Rasional: Membantu mencegah bakteremia berkenaan dengan jalur arteri dan aksesnya yang
langsung pada darah dan jaringan dalam.
12. Pantau bayi terhadap tanda-tanda awitan lanjut penyakit atau infeksi.
Rasional: Awitan lanjut penyakit dapat terjadi dapat terjadi secepat-cepatnya pada hari kelima,
tetapi ini biasanya terjadi setelah minggu pertama kehidupan. Tanda-tanda awitan lanjut infeksi
kemungkinan disebabkan oelh bakteri yang didapat
13. Observasi terhadap tanda tanda syok atau koagulasi intravascular diseminata (KID), seperti
bradikardia, penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas, edema, atau eritema pada dinding
abdomen.
Rasional : KID dapat terjadi dengan septicemia gram negatif.
14. Berikan ASI untuk pemberian makan, bila tersedia.
Rasional: ASI mengandung IgA, makrofag, limfosit, dan netrofil, yang memberikan beberapa
perlindungan dari infeksi.

1.

2.
a.

b.

c.

3.

Kolaborasi
Dapatkan specimen, sesuai indikasi (mis: urin melalui aspirasi suprapubis, darah, CSS, lesi kulit
terlihat, nasofaring, atau sputum bila bayi diintubasi.)
Rasional : tes kultur/ sensitivitas perlu untuk mendiagnosa pathogen dan mengindentifikasi
terapi yang tepat.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesui indikasi :
Seri jumlah SDM dan diferensia.
Rasional : prematuria menurunkan respon imun pada infeksi. Jumlah SDP pada bayi praterm
bervariasi dari 6.000 sampai 225.000/mm3 dan dapat berubah dari hari ke hari, membatasi
reabilitas diagnostic. Peningkatan nyata atau tiba-tiba atau penurunan SDP atau sel pita
menandakan infeksi.
Jumlah trombosit
Rasional : sepsis menyebabkan jumlah trombosit menurun, tetapi pada bayi praterm, rentang
trombosit normal mungkin hanya 60.000 (pada 3 hari pertama) sampai 100.000/mm3
Glukosa dan kadar PH serum
Rasional ; hipoglikemi, hiperglikemi atau asodisis metabolic ( dengan kadar bikarbonat kurang
dari 21 mEq/L ) menandakan infeksi.
Berikan antibiotic secara intravena berdasarkan laporan sensitivitas.
Rasional : antibiotic spectrum luas meliputi ampisilin dan aminoglikosida biasanya
diindikasikan, menunggu hasil tes kultur dan sensitivitas. Penggunaan antibiotic sistemik dengan
sembarangan atau tidak tepat dapat menyebabkan efek samping yang tidak diharpkan, membantu
mengembangkan resitensi strain bakteri, dan mengubah flora normal bayi baru lahir.

4. Bantu dengan pungsi lumbal, sesuai kebutuhan.

Rasional : membantu mengidentifikasi organisme dan lokasi infeksi bila meningitis dicurigai
5. Bantu dengan tindakan untuk kemungkinan kondisi yang berhubungan dengan infeksi :
hipoksemia, abnormalitas sushu, ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, anemia, atau syok.
Rasional : kejadian fisiologis yang berhubungan dan gejala sisa mungkin mengancam hidup bayi
karena infeksi itu sendiri.
6. Berikan immunoglobulin intrvena dengan tepat.
Rasional : penelitian menunjukkan Ig IV dapat meningkatkan laju kehidupan pada bayi septic,
selain itu, terapi profilaktik untuk bayi dengan berat badan kurang dari 1500 g dapat menurunkan
insiden awitan lanjut infeksi nosokomial.
H. KELEBIHAN CAIRAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomelurus
Kemungkinan dibuktikan : tidak dapat diterapkan : adanya tanda dan gejala untuk menegakkan
diagnose actual.
HASIL YANG DIHARAPKAN : mempertahankan berat jenis urin, haluaran, dan PH DBN.
TINDAKAN INTERVENSI
Mandiri
1. Pantau haluaran, lebih disukai dengan menimbang popok, atau dengan mengkaji satirasi popok
dan jumlah popok yang digunakan perhari. Ukur berat jenis urun.
Rasional : haluaran harus 1 3 ml/kg/jam dan berat jenis urin harus 1,006 sampai 1,013.
Hipovolemia atau anuria atau oliguria dapat menyertai hipoksia berat.
2. Hitung keseimbangan cairan ( masukan total minus haluaran total) setiap 8 jam, dan timbang
bayi per protocol.
Rasional : keseimbangan cairan yang positif dan hubungan penambahan berat badan dengan
kelebihan 20-30 g/hari menunjukkan kelebihan cairan.
3. Evaluasi hidrasi, perhatikan adanya krekels, ronki, dispnea atau takipnea.
Rasional : keterbatasan kemempuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan cairan meningkatkan
risiko hidrasi berlebihan dengan gangguan jantung atau pernapasan.
4. Perhatikan adanya lokasi dan derajat edema
Rasional : edema berlebihan menurunkan sirkulasi dan volume ginjal saat perpindahan cairan
dari plasma ke jaringan.
5. Lakukan pengukuran untuk mencegah infeksi ( rujuk pada DK: infeksi, resiko tinggi terhadap.)
Rasional : infeksi menggantikan peningkatan kebutuhan pada sistem ginjal yang telah menurun.
Kolaborasi:
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a. Kadar elektrolit dan PH.
Rasional : asidosis dan perubahan kadar elektrolit menunjukkan ketidakmampuan ginjal untuk
mempertahankan homeostasis.
b. Nitrogen urea darah, kreatinin, kadar asam urat.
Rasional : mengkaji beratnya keterlibatan ginjal.

2. Berikan makan dengan menggunakan ASI bila mungkin ; jamin jumlah kosentrasi yang tepat
dari formula suplemen.
Rasional : ASI mengandung sedikit larutan ginjal daripada susu sapi. Ginjal mungkin tidak
dapat mengatasi formula dengan konsentrasi larutan berlebihan.
3. Perbaiki cairan, elektrolit, dan gangguan asam basa; perbaiki keadaan hipiksik.
Rasional : tindakan mungkin perlu untuk memperbaiki laju filtrasi glomelurus dan aliran darah
ginjal setelah periode hipoksia dengan akumulasi asam laktat. Pemberian natrium bikarbonat
mungkin perlu, karena menghalangi kapasitas ginjal mempredisposisikan bayi praterm pada
asidosis metabolic.
4. Pantau bayi terhadap toksisitas obat, khususnya bayi menerima gentamisin atau nafsilin.
Rasional : imaturitas ginjal menghambat atau memundurkan ekskresi obat sehingga pada bayi
praterm, toksisitas dapat terjadi lebih cepat dengan kadar yang lebih rendah daripada bayi cuckup
bulan.
I. KONSTIPASI, RESIKO TINGGI TERHADAP : DIARE, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor fisiko dapat meliputi : masukan diet/cairan, ketidakaktivan fisik, oto otot abdomen,
perubahan motalitas gastric.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual. )
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : membantu kebiasaan defekasi tergantung
pada tipe pemberian makan, dengan abdomen lunak dan tidak distensi bebas dari tanda tanda
enterokolitis nekrotisan.

1.

2.

3.

4.

TINDAKAN INTERVENSI :
Mndiri
Pertimbangan frekuensi dan karakteristik feses delam hubungannya dengan usia bayi dan tipe
pemberian makan. Auskultasi bising usus. Ukur lingkar abdomen, melaporkan peningkatan
ukuran 1 cm atau lebih dari pengukuran sebelumnya.
Rasional : penurunan fungsi usus dan motilitas GI mengakibatkan defekasi tidak sering dan
distensi abdomen.
Perhatikan adanya faktor faktor resiko seperti hipoksia, sepsis atau maslah sirkulasi berkenaan
dengan PDA
Rasional : kondisi ini dapat memperberat perkembangan enterokolitis nekrotisan. Temuan
terbaru menunjukkan bahwa perkembangan enterokolitis nekrotisan dihubungkan dengan
perkembangan dan usia gestasi.
Kaji status hidrasi dan masukan cairan dan haluaran ( rujuk pada DK ; kekurangan volume
cairan , risiko tinggi terhadap : nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi
terhadap.)
Rasional : ketidakadekuatan hidrasi dapat memperberat kurangnya air atau konstipasi feses.
Pantau terhadap tanda tanda enterokilitis nekrotisan, seperti distensi abdomen, kekakuan, nyeri
tekan; kulit abdomen berkilau atau tegang; lengkung usus dapat dilihat, meludah berlebihan,
muntahan berwarna empedu: kegagalan pemberian makanan per selang untuk diabsorsi atau
residu lambung berlebihan; dan tiodak adanya bising usus; tes feses ( kecuali ada diare yang
mengandung darah) dengan mengandung hematest atau guaiak. Tes residu gaster.

5.

6.

7.

8.

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

Rasional : enterokolitis nekrotisan merupakan komplikasi yang potensial mengancam kehidupan

yang mempengaruhi 3% - 8% bayi praterm, biasanya ada dalam 2 minggu kehidupan pertama.
Minimalkan penanganan bayi ; berikan gosokan pada wajah, tangan, dan kaki. Bicara pada bayi.
Rasional : hindari trauma abdominal lanjut. Kebutuhan emosional dan sentuhan dapat dipenuhi
dengan sentuhan ekstermitas dan kepala dan melalui percakapan.
Hindari penggunaan popok dan thermometer rectal
Rasional : popok meningkatkan tekanan abdomen bawah dan mencegah atau membatasi
observasi terhadap abdomen. Thermometer rectal dapat menyebabkan trauma pada mukosa
rectal.
Pantau bayi terhadap tanda tanda sepsis, syok, atau KID
Rasional : enterokolitis nekrotisan dapat berlanjut pada perforasi usus dengan peritonitis,
mengakibatkan sepsis, syok dan KID
Pertahankan untuk tetap mencuci tangan setelah memegang setiap bayi.
Rasional : membantu mencegah terjadinya epidemic enterokolitis nekrotisan dalam ruang
perawatan.
Kolaborasi:
Gunakan ASI untuk pemberian makan bilamana mungkin
Rasional : ASI mudah dicerna menghasilkan feses yang lebih lunak, dan dapat menurunkan
risiko infeksi enteric atau terjadinya enterokolitis nekrotisan.
Tingkatkan pengenceran formula supleman sesuai indikasi
Rasional : diare dapat menandakan intoleransi terhadap konsentrasi formula.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : jumlah SDP dan deferensial, jumlah
trombosit, masa protrombin, dan masa tromboplastin
Rasional : peningkatan atau penurunan jumlah SDP atau pergeseran ke kiri menunjukkan sepsis.
Trombositopeni atau masa pembekuan memanjang menunjukkan terjadinya KID
Tinjau sinar X abdomen
Rasional : adanya distensi lengkung usus, penebalan dinding, dan asites menunjukkan
enterokolitis nekrotisan.
Kirimkan feses darah awal atau hematest positif pada laboratorium
Rasional : tawas yang ditimbulkan pada tes toksoid diperlukan untuk membedakan darah bayi
dari darah ibu.
Hentikan pemberian makan oral atau NG selama 7 sampai 10 hari, sesuai indikasi. Berikan
makanan NPT
Rasional : memungkinkan tes usus, meningkatkan penyembuhan jaringan sambil memenuhi
kebutuhan cairan dan kebutuhan nutrisi.
Pasang selang orogastrik atau NG, dan sambungkan ke penghisap rendah kontinu, sesuai
kebutuhan.
Rasional : mungkin perlu untuk dekompresi lambung pada kasus kecurigaan enterokolitis
nekrotisan atau setelah intervensi pembedahan.
Berikan antibiotic sesuai indikasi
Rasional : melawan infeksi enteric; dapat meningkatkan pemulihan usus.
Siapkan untuk pembedahan, bila diperlukan.

Rasional : prosedur pembedahan mungkin perlu untuk menghilangkan segmen usus yang
terinflamasi.
J. INTEGRITAS KULIT, KERUSAKAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor risiko yang meliputi : kulit tipis, kapiler rapuh dekan permukaan kulit, tidak ada lemak
subkutan di atas penonjolan tulang, ketidakmampuan untuk mengubah posisi untuk
menghilangkan titik penekanan, penggunaan restrain, perubahan status nutrisi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnose actual. )
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : mempertahankan kulit utuh. Bebas dari
cedera dermal.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1. Inspeksi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan
Rasional : mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal, dapat mengakibatkan sepsis.
2. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin swab. Berikan jeli petroleum
untuk bibir.
Rasional : membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir berkenaan dengan tidak
adanya masukan oral atau efek kering dari terapi oksigen.
3. Hindari penggunaan agens topical keras; cuci dengan hati hati larutan povidon-iodin setelah
prosedur
Rasional : membantu mencegah kerusakan kulit dan menghilangkan barier pelindung epidermal.
4. Berikan latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin, dan bantal bulu domba atau terbuat dari
bahan yang lembut.
Rasional : membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan dengan edema dermis atau
kurangnya lemak subkutan diatas tonjolan tulang.
5. Minimalkan penggunaan plester untuk mengamankan selang, elektroda, dan kantung urin, jalur
I,V,dan sebagainya.
Rasional : melepaskan plester dapat juga melapas lapisan epidermal, karena kohesi antara
plester dan korneum sternum lebih kuat daripada antara dermis dan epidermis.
6. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dengan sabun ringan. Cuci hanya pada bagian
tubuh yang benar benar kotor. Minimalkan manipulasi kulit bayi.
Rasional : setelah 4 hari, kulit mengalami beberapa sifat bacterisidal karena PH asam. Mandi
sering menggunakan sabun alkalin atau pelembab dapat meningkatkan PH kulit, menurunkan
flora normal dan mekanisme pertahanan alamiah yang ,melindungi pathogen invasive.
7. Ganti elektroda hanya bila perlu
Rasional : penggantian yang sering dapat memperberat kerusakan kulit.
Kolaborasi:
1. Berikan saleb antibiotic pada hidung, mulut dan bibir bila pecah atau teriritasi
Rasional : meningkatkan pemulihan pecah pecah dan iritasi berkenaan dengan pemberian
oksigen; dapat membantu mencegah infeksi.
K. PERUBAHAN SENSORI PERSEPTUAL
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas sistem neurosensori, perubahan rangsangan lingkungan,
efek efek terapi.

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.

Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan pada respon terhadap rangsangan, apatis, iritabilitas,
perubahan tengangan otot, ukuran berubah pada ketajaman sensorium.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : berespon dengan tepat pada rangsangan khusus usia.
Bebas dari tanda kelebihan sensori. Mendemonstrasikan respon yang diharapkan pada
rangsangan visual, bebas dari tanda tanda retinopati prematuritas (ROP)
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
Berikan perawat primer untuk setiap shift. ( tugas perawat primer per bayi untuk memberikan
informasi pada orang tua)
Rasional : meningkatkan kontinuitas perawatan dan mengikuti program perkembangan.
Meningkatkan pengenalan perubahan perilaku dan kondisi bayi yang tidak kentara. Adanya
seorang perawat yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi membantu untuk
menurunkan kejadian informasi dan kesalahan pemahaman orang tua.
Sering ganti popok bayi ( khususnya bila bayi mendapat SPAP nasal atau selang endotrakeal)
Rasional : memberikan rangsangan kinesthesia. Bayi imatur secara neuromuscular tidak mampu
mengubah posisi sendiri atau bergerak dalam isolette.
Berikan sentuhan lembut dan perhatian, khususnya pada waktu pemberian maka, kenalkan
tekstur (spatel lidah, waslap) bila tepat.
Rasional : memberikan rangsangan taktil, yang berkenaan dengan penambahan berat badan dan
khususnya penting bila bayi 40 minggu pascakonsepsi atau lebih.
Bicara atau bernyanyi pada bayi, panggil nam, mainkan music lembut dalam ruang perawatan,
atau mainan suara orang tua yang direkam tipe.
Rasional : memberikan rangsangan auditorius, permainan, tape suara orang tua dapat
meningkatkan pengenalan bayi terhadap mereka.
Gendong bayi setinggi wajah, memungkinkan kontak mata. Memberikan linea berwarna, dan
mengganti desain atau gambar pada sisi incubator, dan manganjurkan orang tua untuk membuat
bentuk dari kertas dan talai yang bergerak segera setelah bayi mencapai usia pasca konsepsi 40
tahun.
Rasional : rangsangan visual paling baik diberikan dengan objek yang ditempatkan pada 7-9 inci
dari wajah. Wajah hitam dan putih dan desain checkerboard meningkatkan perhatian visual, bayi
menjadi terbiasa pada rangsangan yang tidak berubah. Melibatkan orang tua dalam kreasi
rangsangan bayi membantu menjamin bahwa proses berlanjut setelah pulang.
Gendong bayi pada posisi ventral
Rasional : merangsang orientasi visual.
Kaji bayi terhadap tanda tanda fisiologis dari kelebihan beban sensori
Rasional : rangsangan berlebihan dapt mengakibatkan perubahan fisiologis.
Minimalkan rangsangan interaksi social selain dari yang secara langsung berhubungan dengan
pemberian makan bila bayi menunjukkan tanda tanda kelebihan beban sensori. Kurangi
rangsangan sebelum pemberian makan.
Rasional : rangsangan berlebihan dapat mengganggu pemberian makanan, sehingga rangsangan
yang diperlukan harus doberikan antara pemberian makan. Rangsangan berlebihan sebelum
pemberian makan dapat mempengaruhi penghisapan dan motilitas GI secara negative dan dapat
menyebabkan muntah.

9. Rencanakan aktivitas untuk memungkinkan periode tidur. Cegah perubahan posisi tiba tiba
atau kebisingan, dan menurunkan sinar secara intermiten dengan menutup incubator dengan
handuk atau dengan menurunkan lampu ruangan.
Rasional : membantu melindungi bayi dari rangsangan berlebihan yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan dan keadaan fisiologis secara negative; meningkatkan rasa terhadaap siklus siang
malam pada bayi.
10. Buka penutup mata secara berkala bila bayi menerima fototerapi.
Rasional : tameng pelindung mata diperlukan pada fototerapi yang dengan berat menurunkan
kesempatan rangsangan visual.
11. Kaji respon bayi terhadap rangsangan. Buat pola individual dari intervensi yang berdasarkan
pada usia perkembangan dan kebutuhan bayi.
Rasional : masing masing bayi berespon secara unik pada pola intervensi berdasarkan pada
kebutuhan individual.
12. Timbang berat badab bayinsetiap hari. Perhatikan frekuansi pemberian makan dan masukan serta
frekuensi defekasi.
Rasional : rangsangan vagal yang dihasilakan oleh rangsangan taktil dan kinestasis yang tepat
menaikkan penambahan berat badan, meningkatkan persiktaktil dan pengeluaran produk sisa,
menurunkan retensi lambung, dan meningkatkan aktivitas pemberian makan.
13. Ukur lingkar kepala.
Rasional : korteks serebral dianggap meningkat pada berat badab dalam berespon terhadap
rangsangan pada lingkungan, dan peningkatan ini, yang berlanjut pada periode pascanatal lanjut,
dapat meningkatkan perkembangan kognitif dan intelektual.
14. Perhatikan faktor faktor fisiko berat badan lahir, kondisi yang menyrtai, dan terapi yang
berhubungan
Rasional : retinopati prematuria tidak lagi diyakini merupakan akibat tersendiri dari terapi
oksigen tingkat lama. Imaturitas, adanya beberapa anomaly congenital, dan berbagai terapi
membuat bayi beresiko.
15. Berikan informasi pada orangtua mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan /respon individu
bayi.
Rasional : menurunkan ansietas berkenanan dengan ketidaktahuan, meningkatkan koping dan
kemempuan pemecahan masalah. Menyadari bahwa bayi yang mengalami kerusakan visual
mungkin tidak mengenal atau menunjukkan perasaan dengan perubahan ekspresi wajah
mendorong orang tua untuk mengamati bahasa tubuh yang menunjukkan ekspresi diri yang
dengan cara demikian menguatkan ikatan kedekatan.
16. Berikan peningkatan penggunaan rangsngan auditorius dan taktil.
Rasional : memperttahankan rangsangan dini adekuat dan tepat dapat membatasi masalah
kongnitif dan emosional masa datang berhubungan dengan isu isu lingkungan temasuk
kekurangan rangsangan dan respon orang tua terlalu melindungi.
17. Berikan tempat tidur yang tidak rata / air bila diindikasikan
Rasional : bayi praterm yang kurangdari gestasi 34 minggu telah menunjukkan peningkatan
ukuran kepala dan diameter bipariental dengan rangsangan bentuk ini.
18. Pantau terapi oksigen dengan ketat,sesuai kadar dan pembatasan durasi dengan tepat
Rasional : membantu mencegah atau membatasi perkembangan retinopati prematuria.

19. Periksakan fundus oftalmoskopik indirek

Rasional : menganjurkan untuk senua bayi yang kurang dari gestasi minggu ke 36 atau dibawah
2000g dan menerima terapi oksigen. Biasanya dilakukan antara usia minggu ke 4 dan minggu
ke-8 dan diulang sesuai indikasi untuk diagnosis/memantau kemajuan retinopati prematuria dan
menentukan kebutuhan terapi.
20. Terapi laser atau krioterapi
Rasional : mungkin bermanfaat dalam membatsi efek efek merugikan berkanaan dalam tahap
akut dari retinopati prematurias dengan obliterasi pembentukan pembuluh baru, penurunan traksi
pada retina dan pelepasan selanjutnya.
L. KOPING, INDIVIDUAL, TIDAK EFEKTIF
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas dan kerusakan SSP ( ambang rendah untuk rangsangan
dan stress nyeri), kemampuan organisasi yang buruk, keterbatasan kemampuan untuk
menguntrol lingkungan.
Kemungkinan dibuktikan : diisorganisasi aktivitas motorik dan siklus bangun tibur, iritabilitas,
ketidakmampuan menyampaikan isyarat tapat pada pemberian perawatan sehingga stressor dapat
dikurangi atau dihilangkan.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : meminimalkan/ menurunkan isyarat perilaku yang
menandakan stress. Mkemajuan dengan tepat, sesui pola individu dalam pertumbuhan dan
perkembangan.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri:
1. Berikan perawatn primer kapan pun mungkin.
Rasional : perawatn yang konsisten dan dapat diperkirakan memungkinkan bayi
mengembangkan ras percaya pada pemberi perawatan, lingkunagan, dan diri sendiri serta
memudahkankoping. Pemberian perawatan yang banyak membinggungkan bayi, meningkatkan
distress selama makan, menyebabkan irribilitas dan mengganggu perhatian visual.
2. Kaji bayi terhadap isyarat perilaku yang menandakan stress, perhatikan faktor faktor penyebab
dan hilangkan atau kurangi stressor bila mungkin.
Rasional : pengenalan dengan perilaku respon lazim dan sifat kepribadian bayi perlu untuk
mengidentifikasi perubahan yang tidak nyata yang menandakan stress dan perlunya intervensi
untuk menurunkan sters ini.
3. Buat suasana seperti didalam uterus bilamana mungkin menutupi isolette untuk periode lama dan
menghidupkan bunyi bunyian rekaman plasenta atau bunyi jantung maternal.
4. Memberikan lingkungan gelap, tenag, menurunkan stress, meningkatkan adaptasi, dan didapati
berhubungan secara positif dengan penambahan berat badan, penyapihan dini dari oksigen atau
ventilator dan pulang lebih dini.
Rasional : rekaman bunyi ibu cebderung menurunkan atau menghilangkan persepsi bayi tentang
kebisingan dari isolette.
5. Ubah posisi bayi dengan menggunakan gulungan popok yanh ditempatkan pada punggung dan
bagian depan bila bayi pada posisi miring atau pada sisinya bayi dapat mentoleransi posisi
tengkurap.
Rasional : imaturitas neuromuscular dapat merusak kemampuan bayi untuk mencari posisi yang
nyaman atau menghilangkan stress dari perubahan posisi. Sulungan popok di sekitar bayi

memberikan rasa aman dan mempunyai efek menenangkan. Posisi telungkup meningkatkan tidur
dan relaksasi optimal.
6. Tutup bagian atas penyebar hangat dengan penutup plastic, bila dibutuhkan.
Rasional : menurunkan stress lingkungan aliran dari udara, yang mengejutkan bayi saat petugas
bergerak melewati penghangat.
7. Berikan orang tua informasi tentang isyarat perilaku bayi dan respon terhadap stressor.
Rasional : orang tua harus meningkatkan keterampilan dalam pengenalan isyarat bayi yang tidak
nyata menandakan stress sehingga mereka dapat secara efektif memberikan intervensi untuk
meminimalkan stress dan memudahkan adaptasi positif bayi terhadap kehidupan akstrauterus.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, loedermik Jansen.2004.Buku Ajar Keperawatan Edisi 4.Jakarta:EGC
Doenges,Marilyn.2001.Rencana Perawatan Maternal Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan
Dokumentasi Perawatan Klien Edisi2.Jakarta:EGC
Novita Regina.2011.Keperawatan Maternitas.Bogor:Ghalia Indonesia