Gestorragias de la primera mitad de la gestacin

Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas

ms frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo
ectpico y la enfermedad trofoblstica de la gestacin, una vez
descartadas complicaciones como: cervicitis crnica, vrices, cncer
del cuello uterino y plipos uterinos, los que se pueden presentar con
menos frecuencia.
Aborto. Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de
gestacin y valorando el peso del producto de la concepcin, se ha
considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupcin del
embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de
aborto precoz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina
aborto tardo. En cualquier perodo, el feto no llega a la etapa de
viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del tero de
manera independiente.
Valoracin
Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la
valoracin que realiza el personal de enfermera para lograr, junto
con el mdico, el diagnstico y tratamiento oportuno, as como, la
calidad en la atencin en general.
Causas
Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte
de los abortos espontneos, se dividen para su estudio en:
1. Causas ovulares:
a. Alteraciones endocrinas del trofoblasto.
b. Huevos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto
y cromosmicas del embrin.
2. Causas maternas:
a. Locales:
- Procesos inflamatorios de endometrio.
- Malformaciones uterinas.
- Hipoplasias uterinas.
- Tumores uterinos.
- Incompetencia cervical.
b. Sistmicas:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias.
- Intoxicaciones exgenas: plomo, arsnico y otras.
- Trastornos endocrinos y metablicos: afecciones
hepticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros.
- Carencias alimentarias.
c. Extrnsecas:
-Traumatismos.
- Emociones.
- Agentes teratognicos.
Fisiopatologa. La decidua, es la estructura del endometrio
engrosado que se forma tras la concepcin. Es una continuacin
directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya
modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua
basal, capsular y parietal.
Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con
rapidez recubriendo el embrin en crecimiento y, aproximadamente,
en el cuarto mes, se encuentra en contacto ntimo con la decidua
capsular y contina su desarrollo embrionario.
A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hstica en el rea
de implantacin, con infiltracin inflamatoria y hemorragias en la
decidua basal.
Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al
exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El
huevo desprendido acta como cuerpo extrao y estimula las
contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatacin
cervical).

Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento

decidual no es ntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco
(aborto completo). En los embarazos de ms tiempo hay reas de
tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan
adheridas a la pared uterina. Si no son extradas con la legra o la
cnula de aspiracin, forman los denominados plipos placentarios.
Clasificacin.- Los abortos se clasifican segn su evolucin y formas
clnicas de presentacin de la forma siguiente:
1. Amenaza de aborto.
2. Aborto inminente.
3. Aborto consumado:
a. Incompleto.
b. Completo.
4. Aborto diferido.
5. Aborto sptico.
6. Aborto habitual.
Cuadro clnico
Las formas clnicas segn el tipo de aborto son las siguientes:
Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el
embarazo amenaza interrupcin; se caracteriza por sangrado
indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni
entreabierto), a veces dolor de tipo clico o en la regin lumbar.
Aborto inminente. En esta forma clnica hay escaso sangrado y el
dolor se suma a la dilatacin del orificio cervical interno, pero sin
salida de tejido ovular.
Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatacin
cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta
el tero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o
menor intensidad.
Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsin del
huevo completo, que se puede suponer por la observacin del saco
expulsado de forma ntegra o, cuando despus de la salida de
abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor
y se cierra el cuello uterino.
Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su
expulsin.
Aborto sptico. Generalmente, como consecuencia de una
manipulacin o maniobra abortiva. Se puede asociar la infeccin a
un aborto, que suele tomar inicialmente el tero (metritis) y progresar
a: parametritis, peritonitis, septicemia y shock sptico.
La observacin del cuello uterino con un espculo puede ayudar a
detectar cualquier trastorno en la circulacin del tero o el efecto de
una coagulopata que se manifiesta por equimosis, palidez y
cianosis. Por lo general, es una infeccin polimicrobiana en la que
predominan los grmenes gramnegativos, aerbicos o ambos, o los
de la flora vaginal o intestinal.
Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o ms,
de forma consecutiva y espontnea. Ocurre con ms frecuencia en
el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la
gestacin. Generalmente sus causas son:
1. Alteraciones cromosmicas, dado con mayor frecuencia
por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en
uno de los componentes de la pareja.
2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de
menor edad gestacional que el anterior.
3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por:
malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se
caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada
vez.
Exmenes complementarios. Los exmenes complementarios que
se deben realizar son los siguientes:

1.

Dosificacin de gonadotropina corinica humana: las

cantidades de esta hormona o, preferiblemente, de la
subunidad beta disminuyen a valores no detectables
cuando cesa la funcin trofoblstica y, son menores o no
aumentan lo suficiente (tiempo de duplicacin prolongada
en la amenaza de aborto con mal pronstico).
2. Lactgeno placentario humano: las cantidades bajas
tambin orientan sobre un mal pronstico en la amenaza
de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo
de 15 semanas es mejor indicador del vito fetal que la
dosificacin de gonadotropina corinica humana.
3. Progesterona: la disminucin de las cantidades de la
hormona son ms bien una causa que una consecuencia
del aborto.
4. Estrgenos: descienden en la amenaza de aborto,
especialmente el extrado.
5. Alfafetoprotena: sus cantidades elevadas en sueros
maternos, sugieren un pronstico desfavorable en la
amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido.
6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento
gradual puede ser la expresin de una inadecuada funcin
de la placenta, lo que implica mal pronstico de la
amenaza de aborto.
7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el
diagnstico precoz de la insuficiencia luteal que, en
ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva.
8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo
anembrinico, la normalidad o irregulari
d del saco y la existencia de latido. En los embarazos de
ms tiempo se observan, evolutivamente, como disminuye
la cantidad de lquido amnitico y se deforma el esqueleto
fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las
complicaciones ms frecuentes del aborto son la
hemorragia y la sepsis.
El diagnstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de
implantacin, el embarazo ectpico, el embarazo molar, el mioma
submucoso, los plipos y la hemorragia uterina disfuncional.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas.
2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado
vaginal.
3. Dficit de conocimientos, sobre cmo lidiar con su
enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho
trastorno.
4. Temor, relacionado con la conducta mdica que se ha de
seguir.
5. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal ante la
manipulacin realizada.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con las complicaciones
hemorrgicas.
Intervencin. La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones
siguientes:
1. Reposo psquico, fsico y sexual.
2. Suministracin de hormonas de gonadotropina corinica
segn evolucin clnica.
3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de
esta.
En otros tipos de abortos:

1.

Legrado teraputico: el legrado uterino es el raspado de la

mucosa uterina que se realiza con fines diagnsticos y
teraputicos.

Acciones de enfermera independientes

Las acciones de enfermera estn en relacin con: el tipo de aborto,
el estado emocional de la embarazada, el pronstico y los
diagnsticos de enfermera, estas son:
1. Cumplir indicaciones mdicas que, generalmente, estn
relacionadas con las alteraciones hemodinmicas o
hemorrgicas y, en otras, en dependencia de su valoracin
clnica.
2. Orientar a la paciente la importancia de su tratamiento en
el hospital ginecoobsttrico para un resultado eficaz,
manteniendo una relacin estrecha enfermera-paciente y
la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolucin
clnica y de su cooperacin en el tratamiento.
3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prtesis
y esmalte de uas.
4. Realizar la preparacin psicofsica para el legrado uterino
tratando de aliviar sus temores y preocupaciones.
5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado
uterino. La bandeja debe estar provista de:
a. Pinza de anillo, para desinfeccin vulvar.
b. Espculo.
c. Pinza portagasa.
d. Vasito para solucin.
e. Pinza de garfio o muset.
f. Dilatador de cuello.
g. Histermetro.
h. Curetas, de distintos calibres.
i. Material como: torundas, apsitos, gasas y paos.
6. Durante el legrado uterino y despus de este, el personal
de enfermera debe:
a. Preparar la paciente en la mesa ginecolgica para la
intervencin y ayudar al mdico durante esta.
b. Acompaar a la paciente hasta su cama, colocarla en
posicin supina con la cabeza ladeada.
c. Observar el sangrado vaginal y la contraccin del tero.
d. Medir los signos vitales y valorarlos.
e. Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si
existiera una complicacin precoz en su evolucin clnica.
f. Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran
importancia para evitar la ansiedad y lograr su rpida
recuperacin e incorporacin a la sociedad. Evitar temores
e impartir medidas de educacin sanitaria segn las
necesidades que la paciente requiere y continuar su
estudio por la atencin primaria de salud.
Evaluacin. Se espera que mediante las intervenciones de
enfermera la gestante:
1. Logre evitar las complicaciones spticas o hemorrgicas
que alteren su estado fisiolgico.
2. Comprenda las alteraciones fisiolgicas de su afeccin, y
la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones
sobre medidas sanitarias y el empleo de mtodos
anticonceptivos.
3. Asista al seguimiento clnico por la atencin primaria de
salud.
4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de
afliccin.