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C A P T U L O

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Lombalgia e Lombociatagia

lombalgia pode ser conceituada como uma dor de caracterstica mecnica, localizada entre a parte mais baixa do dorso (ltima
costela) e a prega gltea, que aparece aps fora fsica excessiva em
estruturas normais ou aps ao de fora fsica normal em estruturas
lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as
ndegas e um ou ambos os membros inferiores.
Em pases industrializados uma das doenas mais freqentes,
perdendo apenas para os resfriados comuns. Atualmente a quinta
causa de consulta mdica, sendo suplantada apenas pela hipertenso
arterial, gravidez, exame mdico geral e infeces do aparelho respiratrio superior.
De acordo com vrios estudos epidemiolgicos, de 65% a 90%
dos adultos podero sofrer um episdio de lombalgia ao longo
da vida, com incidncia entre 40% e 80% em vrias populaes
estudadas.
uma doena de relevncia socioeconmica, pois apresenta elevado ndice de incapacidade e morbidade, desencadeando prejuzos
incalculveis. S nos Estados Unidos, seu custo total de tratamento
est estimado atualmente em mais de 50 bilhes de dlares ao ano.

AUTOR:

MARLENE FREIRE

NESTE

CAPTULO:

Fatores causais

Etiopatogenia

Classificao

Diagnstico clnico

Tratamento

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Fatores causais
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, muito difcil diagnosticar as
causas da lombalgia, principalmente a lombalgia crnica, freqentemente em razo da falta de evidncias radiolgicas de leso. Somente
cerca de 30% dos pacientes sintomticos apresentam alteraes da
coluna lombar na mielografia, tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Como a maioria dos casos no necessita
cirurgia, h poucas informaes que comprovam a existncia da leso tecidual correlacionada com os sintomas dolorosos. Alm disso, a
inervao da coluna difusa e entrelaada e torna difcil localizar a
leso apenas com base nos dados da histria e exame fsicos do paciente. Finalmente, existem, freqentemente associados, espasmos musculares reativos que protegem a coluna de outros danos e muitas vezes
mascaram a verdadeira causa da dor.
Infelizmente, na maioria dos pacientes, os mdicos no conseguem identificar qual a estrutura especfica que origina a lombalgia.

Etiopatogenia
As lombalgias e lombociatalgias podem ser primrias ou secundrias,
com e sem envolvimento neurolgico, sendo classificadas em:
1. mecnico-degenerativas;
2. no mecnicas localizadas: inflamatrias, infecciosas e metablicas;
3. psicossomticas;
4. como repercusso de doenas sistmicas.

Classificao
Causas Mecnico-Degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilbrio mecnico entre o segmento
anterior da unidade antomo funcional (corpos vertebrais e disco) e

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o segmento posterior (articulaes interapofisrias ou zigoapofisrias).


Quando ocorre a ao de foras mecnicas sobre essas estruturas,
pode haver um desequilbrio levando dor por estimulao direta de
terminaes nervosas a existentes, ou pela liberao de substncias
do ncleo pulposo que desencadeiam dor e processo inflamatrio
pela degenerao do disco intervertebral.
Todas as estruturas do segmento motor podem constituir causas
de dor. Porm, h evidncias de que o ponto central seria o disco
intervertebral (85% dos casos) discopatias cuja degenerao aumentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a distribuio de
cargas no plat vertebral e osso subcondral. O disco degenerado tem
sua capacidade de nutrio pela difuso passiva reduzida, levando a
um acmulo de on hidrognio que estimula receptores qumicos de
dor, situados na parte externa do anel fibroso.
As discopatias compreendem as fissuras, rupturas, abaulamentos,
diminuio da altura do disco e hrnias que podem ser protrusas e
extrusas.
Essas alteraes degenerativas do disco intervertebral acrescentam um esforo adicional nas outras estruturas de suporte da coluna
como as articulaes das facetas, ligamentos e cpsulas articulares.
Conseqentemente, espessamento da membrana sinovial e cpsula
articular, formao de tecido cicatricial, diminuio do espao articular nas articulaes facetrias, formao de ostefitos e esclerose do
osso subcondral. Essas alteraes so responsveis pela dor em 10%
a 15% dos pacientes com lombalgia crnica e lombociatalgia.

Causas No Mecnicas
INFLAMATRIAS

As principais causas so as espondiloartropatias soronegativas, como


a espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, espondilite psorisica
e as espondiloartropatias associadas a doenas intestinais (doena de
Chron, retocolite ulcerativa inespecfica e doena de Whipple).

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INFE CC IOSAS

Espondilodiscites infecciosas.
METABLICAS

Osteoporose, osteomalcia e hiperparatireoidismo, originando fraturas vertebrais que conseqentemente levaro a transtornos biomecnicos nas unidades antomo-funcionais provocando a lombalgia ou
lombociatalgia.

Psicossomticas
Causas emocionais que podem levar lombalgia ou agravar outras
causas j existentes.
Como Repercusso de Doena Sistmica
Doenas sistmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas, a fibromialgia e a sndrome miofascial que podem causar
contraturas musculares e hipxia tecidual gerando dor.
Quanto sua durao, podem ser classificadas em:
1. aguda: at sete dias;
2. subaguda: de sete dias at trs meses;
3. crnica: quando os sintomas duram mais de trs meses.

Diagnstico Clnico
A histria clnica essencial para avaliao diagnstica do paciente
com lombalgia e lombociatalgia. A idade do paciente poder indicar
a causa de sua dor, pois a incidncia de certas doenas varia de acordo com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto , esportes praticados, tambm so importantes para o diagnstico, pois com base
nos achados de Nachemson (1965, 1985), a flexo e rotao da coluna lombar aumenta a presso no segmento motor inferior. Quando
uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mos, curva para a
frente somente 20 graus, a presso no disco aumenta de 150kg para
210kg na posio ereta e para 275kg na posio sentada. Kelsey et alii

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(1984), ao investigarem os fatores de risco para prolapso agudo do


disco intervertebral referiram que, se se curvar mais de 20 vezes ao
dia, com um peso superior a 10kg, este ser o maior fator de risco. O
elevado nmero de horas dirigindo veculos motorizados e o uso de
carros mais velhos tambm foram considerados fatores de alto risco
para prolapso de disco intervertebral.
O tabagismo influencia a nutrio do disco intervertebral e aumenta a chance de sua degenerao; por conseguinte, torna mais
freqente a incidncia de dor lombar.
Atualmente, o excesso de peso corporal tambm tem sido pesquisado e confirmado por alguns autores, como fator predisponente
na gnese da dor lombar.

Anamnese
Com relao s caractersticas da dor, deve-se investigar:
a intensidade e o horrio de seu aparecimento;
a relao existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o
repouso;
uma possvel associao com queixas sistmicas, chamadas sinais de alerta como febre, calafrios, emagrecimento, anemia,
disria, massa abdominal ou outros achados.
o tipo de irradiao da dor, se existe distribuio dermatomrica ou no;
se a dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
as caractersticas psicossomticas da dor.
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatagias estabeleceu as seguintes diretrizes:
1. Deve-se avaliar se a dor aparece de manh ou no decorrer do
dia, lembrando que nas hrnias discais e lombalgias de causa
inflamatria ela ocorre pela manh. No canal estreito artrsico pode tambm iniciar de manh e piorar ao longo do dia.
2. No osteoma osteide, a dor aparece de madrugada.

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3. Nas espondiloartropatias a dor matinal, projeta-se nas ndegas, melhora ao longo do dia, e s vezes desaparece tarde.
4. Na lombalgia mecnico-degenerativa a dor aparece com os
movimentos, no fim da tarde aps o trabalho e se relaciona
com estresse fsico e emocional.
5. Quando as lombalgias e lombociatalgias surgem acompanhadas de sinais de alerta (queixas sistmicas), necessrio fazer
anamnese de outros rgos e sistemas.
6. A dor raquidiana geralmente tem relao com os movimentos
da coluna; a extra-raquidiana no tem (p.ex., clica renal).
7. Nas compresses radiculares, a dor obedece quase sempre um
trajeto dermatomrico. Algumas vezes, isso pode no ocorrer
(superposio de dermtomos e esclertomos).
8. Nas hrnias de disco centrais, pode no haver dor irradiada.

Exame Fsico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado
levando-se em conta que a presso intradiscal varia em funo dos
movimentos e das posies do corpo. Desta forma, deve-se sempre
observar:
INSPEO

o paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posio


antlgica;
se existem assimetrias (desnvel dos ombros, pregas subcostais, cristas ilacas, pregas glteas, alterao nas curvaturas da
coluna lombar como retificao da lordose, acentuao da cifose torcica ou escoliose);
a presena de leses de escaras, traumas ou cirurgia anterior.
PALPAO

a presena ou no de hipertonia muscular e pontos dolorosos;


deve-se lembrar de palpar as articulaes sacrilacas;

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ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR

Flexo: se a dor aparece ou agravada por este movimento ou


se irradia para os membros inferiores, admite-se que existe
leso discal (protruso ou hrnias discais).
Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm.
Distncia mo-cho.
Extenso: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisrias e
estenose de canal artrsico.
Flexo lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitao da
amplitude dos movimentos
Rotao direita e esquerda: dor e/ou limitao da amplitude dos
movimentos.
TESTES ESPECFICOS

Manobra de Valsalva: a exacerbao da dor ou sua irradiao at


o p pode significar que exista compresso radicular.
Manobra de Lasgue ou teste da perna estendida: o exame deve ser
feito com o paciente em decbito supino, a mo esquerda do
examinador deve imobilizar o ilaco e a mo direita elevar-lhe
o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. O teste considerado positivo se houver irradiao ou exacerbao
da dor no dermtomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ngulo de
35 a 70. Em hrnias extrusas ou volumosas pode ser positiva abaixo de 35. Dor acima de 70 resulta em teste
negativo, isto , no existe compresso radicular.
Irradiao da dor no teste positivo
Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): devese proceder como na manobra de Lasgue:
ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexo);
se a dor diminuir ou desaparecer significa que
o teste positivo.
[Adapt. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2nd ed.]

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Sinal das pontas de De Sze:


Andar no calcanhar (dorsiflexo do tornozelo), no consegue: compresso da raiz de L4 ou L5.
Andar na ponta dos ps (flexo plantar do tornozelo), no
consegue: compresso da raiz de S1.
Pesquisa de reflexos:
Ausncia do reflexo patelar indica comprometimento da
raiz de L3 e/ou L4.
Ausncia do reflexo aquiliano indica comprometimento da
raiz de S1.
Pesquisa da fora de flexo e extenso dos pododctilos:
Hlux: ausncia ou fora diminuda indica deficincia motora por compresso radicular de L5.
O 2. e 3. pododctilos: ausncia ou fora diminuda indica
deficincia motora por compresso radicular de S1.
Sinais no orgnicos de lombalgia psicossomtica:
Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuio
no anatmica e superficial.
Lombalgia que aparece aps compresso crnio caudal ou
rotao da pelve e ombros sem movimentar a coluna.
Sinal de Lasgue exagerado quando pesquisado sentado ou
deitado.
Alteraes regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota)
em pacientes no diabticos e fraqueza generalizada.

Exame Fsico Geral


Deve-se atentar para a pesquisa dos sinais de alerta, pois a causa da
lombalgia ou lombociatralgia pode estar fora da coluna vertebral,
principalmente nas lombalgias e lombociatalgias agudas e subagudas
visando causas tumorais, fraturas osteoporticas e outras.

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Avaliao Diagnstica Complementar


Radiologia convencional:
Nas lombalgias mecnicas agudas ou subagudas (at quatro
semanas), sem sinais de alerta, os estudos de imagens no
so necessrios.
Nas lombalgias crnicas e agudas com sinais de alerta se
faz necessrio solicitar a radiografia simples na primeira
consulta.
Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em comprometimentos:
Discais,
Das faces intervertebrais (plats vertebrais),
Das articulaes zigoapofisrias,
Do canal vertebral e forames intervertebrais.
Ressonncia nuclear magntica (RNM): superior tomografia axial
computadorizada em razo da melhor visualizao dos tecidos moles e por ser multiplanar com amplo plano de viso.
Usada nos casos sugestivos de:

Infeco,
Cncer ou
Comprometimento neurolgico persistente.
Mielografia e mielotomografia: mtodos invasivos com indicao
voltada para casos de dvidas de compresso radicular aps
TC e RNM ou associadas a radiografias dinmicas em casos
de estenose de canal vertebral e foraminal.
Discografia: mtodo invasivo e de indicao restrita nos casos
de hrnia de disco com reproduo da dor referida.
Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infeco e doena
ssea difusa.

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Eletroneuromiografia: indicada no diagnstico diferencial entre


envolvimento radicular e outras doenas do sistema nervoso
perifrico.
Densitometria ssea: nos casos de osteoporose primria ou de
osteoporose secundria, devendo ter em mente que somente
a presena de perda de massa ssea no justifica a lombalgia
ou lombociatalgia.

Exames Laboratoriais
Devero ser solicitadas as provas de atividade inflamatria e outros
exames especficos de acordo com a hiptese diagnstica e da presena de sinais de alerta apresentados pelo paciente.

Tratamento
Uma abordagem teraputica correta da lombalgia aguda com a combinao de tratamento conservador, escolas de coluna, orientao
ergonmica e fisioterpica capaz de influenciar sua evoluo evitando a cronicidade.

Conservador
1.

REPOUSO

Posio: decbito supino, joelhos fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ou com flexo das pernas num
ngulo de 90 com as coxas e destas com a bacia.
Objetivo: retificar a coluna lombar (posio de Zassirchon).
Durao: em mdia 3 a 4 dias, mximo 5 a 6 dias, no
deve ser prolongado, pois a inatividade tem ao deletria sobre o parelho locomotor. O retorno s atividades habituais deve ser feito o mais rpido possvel.

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2.

MEDICAMENTOS

Analgsicos No Opiides:
1. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas
dores leve a moderada. Cautela em pacientes com hepatopatias e associado a antiinflamatrio no hormonal.
2. Dipirona 500mg at 4 vezes ao dia.
Analgsicos Opiides:
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hrnias discais resistentes a outros analgsicos, fraturas e metstases.
1. Fosfato de codena 30mg 3 a 4 vezes ao dia
2. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia
3. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia.
4. Sulfato de morfina: indicao restrita a casos graves
Antiinflamatrios No Hormonais (AINH):
So utilizados freqentemente, pois apresentam efeitos analgsicos,
antiinflamatrios e antipirticos associados. Uma reviso do Cochrane
Controlled Trials Reistry mostrou que so efetivos no controle dos
sintomas em curto prazo, nas lombalgias mecnicas agudas, e nenhum tipo especfico mostrou claramente ser mais efetivo que outro.
1. Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e das prostaglandinas: todas as classes podem ser utilizadas nas doses usuais recomendadas.
2. Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): pacientes de risco para
complicaes gastrointestinais e idosos.
Valdecoxibe: 10mg/dia
Rofecoxibe: 50 mg/dia
Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas.
Glicocorticides:
Indicados nos casos de lombociatalgia aguda.

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Relaxantes Musculares:
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do
que quando usados isoladamente.
1. Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ao
central estruturalmente relacionados com os antidepressivos
tricclicos.
2. Carisoprodol: 350 mg/dia, medicao de uso em curto prazo.
Antidepressivos:
Indicados nas lombalgias crnicas com componente psicossomtico
e nas fibromialgias.

3.

INFILTRAO

Apenas as infiltraes epidurais com glicocorticides, anestsicos e


opiides podem ser utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda aps
falha com o tratamento medicamentoso e medidas fsicas. Deve ser
feita por especialistas experientes e se possvel com fluoroscopia.

4.

REABILITAO

Deve ser baseada em seis pilares:


1. Controle da dor e do processo inflamatrio atravs dos meios fsicos.
Deve-se lembrar de que no existem evidncias cientficas de
sua eficcia no tratamento da dor lombar. So utilizados apenas como coadjuvantes.
2. Restaurao da amplitude dos movimentos articulares e alongamento dos
tecidos moles. Exerccios de extenso podem reduzir a compresso radicular, assim como exerccios de flexo reduzem a
tenso nas facetas articulares e o espasmo da musculatura
dorso lombar. O uso de ultra-som pode melhorar a extensibilidade do colgeno.
3. Melhora da fora e resistncia musculares. Exerccios de treinamento
para melhorar e fortalecer a estrutura musculoligamentar, buscando minimizar o risco de leso das estruturas envolvidas na

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dor (disco intervertebral, articulaes interfacetrias e estruturas ligamentares). Iniciar com exerccios isomtricos e a seguir
exerccios isotnicos.
4. Coordenao motora. Exerccios dinmicos com atividade coordenada de grupos musculares que proporcionam o controle
da postura e da funo muscular com estabilidade da coluna.
5. Melhora do condicionamento fsico. Atravs de programas de caminhada, atividades aquticas, bicicleta ou esteira pode-se aumentar
os nveis de endorfina, promovendo sensao de bem-estar e
diminuio da percepo dolorosa.
6. Manuteno de programas de exerccios. Prtica de exerccios em casa
que devem ser programados de acordo com a tolerabilidade e
habilidade do paciente.
Exerccios (Base Fisiolgica)
O exerccio aumenta o nvel de endorfina no sangue perifrico e
diminui o pH no interior do disco intervertebral por aumentar a
concentrao de O2 , diminuindo assim, o estmulo doloroso.
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exerccios
devem ser considerados com cautela, sendo, no entanto, importantes para o tratamento da lombalgia crnica, podendo
ser feitos:
1. Alongamento

2. Relaxamento
3. Exerccios isomtricos de quadrceps e trceps sural.

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B. Exerccios aerbicos
Devem ser considerados na fase crnica.
A caminhada continua sendo a melhor forma de exerccio:

corrige todos os aspectos da fisiologia corporal,

Envolve todos os tecidos assegurando seu alongamento fisiolgico inclusive das fibras anulares do disco intervertebral.

Outros: natao e ciclismo.

C. Exerccios de flexo
Indicado na sndrome.Do recesso lateral por osteoatrose
zigoapofisria.
Contra-indicado nas hrnias discais e protruses discais difusas acentuadas.

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D. Exerccios de Extenso
Indicados nas hrnias, protruses difusas e focais do disco,
fora do perodo agudo.

[Seq. A,B,C,D adapt. Cailliet R. Low Back Pain Syndrome.]

Educao do Paciente
um recurso que estimula a participao ativa do paciente no processo de promoo da sade.
Meta-anlises demonstram evidncias de resultados em curto prazo comparados com outras formas de tratamento e moderada evidncia em lombalgias ocupacionais.
Acupuntura
Ao analgsica por aumento da endorfina e ACTH atravs da hiperestimulao analgsica proposta por Melzac e Wall na teoria dos
portes.
No h evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acupuntura na lombalgia e lombociatalgia.

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rtese
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para manter as articulaes em repouso. Alivia a dor e promove o relaxamento muscular
por diminuir o estresse raqudio atravs do aumento da presso intraabdominal com ao de um cilindro semi-rgido ao redor da coluna
lombar.
Manipulao
Deve ser realizada por mdicos especialistas capacitados. Abrange
desde o estiramento suave (mobilizao) at a aplicao de fora manual (manipulao).
Ainda no se confirmaram os benefcios desta tcnica.
Terapia Comportamental
Nas lombalgias crnicas pode-se reduzir a incapacidade atravs da
mudana dos padres comportamentais. H evidncias obtidas por
meio de meta-anlises que demonstram melhora da dor e capacidade
funcional na lombalgia crnica, porm no existem evidncias de
melhora a curto prazo.

Tratamento Cirrgico
Deve ser baseado no diagnstico clnico e nos exames por imagens.
Na lombalgia mecnica indicado apenas nos casos resistentes ao
tratamento conservador com evoluo atpica, podendo ser feitas
infiltraes nas discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetrias alm
de denervao facetria e artrodese do segmento vertebral.
Nas hrnias discais indicado nos casos de dficit neurolgico
grave agudo com ou sem dor, nas lombociatalgias de difcil controle
lgico aps trs meses de tratamento conservador e na sndrome da
cauda eqina.
Na sndrome do canal estreito realizado em carter individual
nos casos incapacitantes e progressivos.
Na lombalgia de origem tumoral atravs de tcnica por abordagem direta.

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Em alguns casos de fraturas por osteoporose podem ser realizadas vertebroplastia, descompresso e artrodese, porm, tais procedimentos so raramente utilizados.
Nas lombalgias inflamatrias como a espondilite anquilosante indica-se raramente o tratamento cirrgico nos casos de dor por compresso do canal vertebral e instabilidade.
Nas espondilodiscites (lombalgias infecciosas) indicado nos casos de evoluo desfavorvel com o tratamento clnico, recomendando-se a bipsia diagnstica fechada ou aberta.

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