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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM

CLUDIA VALRIA CHAGAS DE SIQUEIRA

ASSISTNCIA PR-NATAL EM UMA UNIDADE BSICA DE SADE DO


MUNICPIO DE SANTOS

SO PAULO
2011

CLUDIA VALRIA CHAGAS DE SIQUEIRA

ASSISTNCIA PR-NATAL EM UMA UNIDADE BSICA DE SADE DO


MUNICPIO DE SANTOS

Dissertao apresentada Escola de


Enfermagem da Universidade de So
Paulo para obteno do ttulo de
Mestre em Cincias

rea de concentrao:
Cuidado em Sade
Orientadora:
Prof. Dr. Maria Alice Tsunechiro

So Paulo
2011

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,


POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Assinatura: _________________________________
Data: ___/____/___

Catalogao na Publicao (CIP)


Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Siqueira, Cludia Valria Chagas de


Assistncia pr-natal em uma unidade bsica de sade
do municpio de Santos / Cludia Valria Chagas de
Siqueira. -- So Paulo, 2011.
119 p.

Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem da


Universidade de So Paulo.
Orientadora: Prof. Dr. Maria Alice Tsunechiro
1. Assistncia pr-natal - Santos 2. Acesso aos servios
de sade 3. Assistncia sade (Indicadores; Qualidade)
I. Ttulo.

Nome: Cludia Valria Chagas de Siqueira

Titulo: Assistncia pr-natal em uma Unidade Bsica de Sade do


municpio de Santos

Dissertao apresentada Escola de


Enfermagem da Universidade de So
Paulo para obteno do ttulo de
Mestre em Cincias.

Aprovado em: ___/___/___

Banca Examinadora

Prof. Dr. ___________________________

Instituio:______________

Julgamento:________________________

Assinatura:______________

Prof. Dr. ___________________________

Instituio:______________

Julgamento:________________________

Assinatura:______________

Prof. Dr. ___________________________

Instituio:______________

Julgamento:________________________

Assinatura:______________

DEDICATRIA

A minha amada me MARIA DO ROSRIO, que sempre


acreditou na minha capacidade e apoiou todos os momentos de
minha vida.

A meu filho querido GUILHERME, que esteve a meu lado nesta


jornada em todos os momentos alegres ou difceis

A meu irmo Benito e meus tios queridos NGELA, VERA


e MRCIO, que mesmo de longe torceram por mim.

AGRADECIMENTOS

A Deus, e toda ajuda dos irmos de luz.


Professora Doutora Maria Alice Tsunechiro por aceitar este desafio de
minha vida e estar presente em todas as etapas com seu conhecimento,
sabedoria e disponibilidade. O que aprendi durante nosso convvio estar
guardado para sempre.
Professora Doutora Isabel Cristina Bonadio, por compartilhar seus
conhecimentos, pelas contribuies essenciais neste trabalho durante
toda a jornada.

Aos amigos Ana Lcia de Mattia, Dionize Montanha, Denise Spsito e


Juvenal Tadeu Canas Prado, que me impulsionaram e ajudaram para que
este estudo passasse de sonho realidade.
A meu coordenador e amigo Anselmo Amaro dos Santos, pelo incentivo e
apoio.
Ao incentivo e apoio dos amigos e amigas de trabalho que colaboraram de
alguma forma nesta etapa de minha vida.
A minha aluna Pollyana, que com sua doura, carinho e disponibilidade
esteve a meu lado durante a coleta de dados.
Ao obstetra Gilberto Melo, por indicar os caminhos que me fizeram
chegar ao local do estudo.
A todos os profissionais da Secretaria de Sade de Santos e da Unidade
Bsica de Sade do Rdio Clube, pelo apoio na realizao deste estudo.
Em especial, aos Enfermeiros Juliana, Priscila e Dagoberto, gerente
Raquel e as Agentes Comunitrias de Sade.
amiga Mara Cinthia, pela orientao na anlise estatstica.
s docentes da Escola de Enfermagem da USP por suas valiosas
contribuies execuo deste trabalho, em especial, s Professoras
Doutoras Sayuri Maeda Tanaka e Amlia Fumiko Kimura.
A todas as funcionrias dos Setores de Ps-Graduao e de Biblioteca e
Documentao da EEUSP, meu muito obrigada.

Siqueira CVC. Assistncia pr-natal em uma unidade bsica de sade do municpio


de Santos [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo; 2011.
RESUMO
Este estudo buscou analisar a assistncia pr-natal oferecida s gestantes inscritas
no Programa de Pr-Natal na Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube (UBS-RC) do
municpio de Santos, SP. Os objetivos foram: caracterizar as gestantes da UBS-RC do
municpio de Santos, segundo dados scio-demogrficos e obsttricos; descrever a
estrutura do servio e analisar o processo de assistncia pr-natal prestados s
gestantes usurias da UBS-RC. Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo com
coleta de dados feitos por meio de entrevista com o responsvel pela unidade e de
consulta aos dados de 366 pronturios de gestantes matriculadas no ano de 2009. A
coleta dos dados foi realizada entre os meses de julho a novembro de 2010. A
anlise da estrutura e do processo foi baseada nos critrios estabelecidos pelo
Ministrio da Sade (MS) em 2006 a partir das recomendaes do Programa de
Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN). Os resultados mostram que as
gestantes eram jovens, mdia da idade 24,9 anos, 59,6% casadas ou com unio
estvel, 50,3% no branca, 50,3% com ensino mdio, 32,2% primigestas. A estrutura
do servio atende aos requisitos para o desenvolvimento das aes preconizadas
para a ateno pr-natal. Observou-se que 81,7% da amostra iniciaram o pr-natal
at 120 dias da gestao; 64,8% fizeram o nmero mnimo de seis consultas; 44,0%
tiveram pelo menos uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo
trimestre, e trs no terceiro trimestre; 38,5% tiveram o mnimo de seis consultas
pr-natal e a consulta de puerprio; 6,6% tiveram o mnimo de seis consultas prnatal e os exames bsicos; 4,1% tiveram mnimo de seis consultas pr-natal,
consulta de puerprio e exames bsicos; 3,0% tiveram mnimo de seis consultas
pr-natal, consulta de puerprio, exames bsicos e imunizao antitetnica; 75,0%
da amostra eram ou foram imunizadas com a vacina antitetnica. Considerando
apenas retorno ao puerprio 61,7% das mulheres o fizeram. Segundo o ndice de
Kessner, modificado por Takeda o pr-natal foi Adequado para 56,6% da amostra.
Os dados relativos aos indicadores de processo mostram que, medida que h um
somatrio das aes recomendadas pelo PHPN h uma queda importante na
proporo de realizao. necessria uma mobilizao de gestores e profissionais
envolvidos na assistncia pr-natal para que ocorra melhora dos indicadores da
ateno sade materna e perinatal.
Descritores: Assistncia pr-natal, Acesso aos servios de sade, Indicadores de
qualidade em assistncia sade.

Siqueira CVC. Prenatal care in a primary care unit of Santos city [dissertation]. So
Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2011.
ABSTRACT
This study aimed to analyse the prenatal care offered to pregnant women enrolled
in the Prenatal Program in Basic Health Unit of the Radio Club (UBS-RC) in the city of
Santos (SP). The objectives were to characterize the women of the UBS-RC of Santos
city, according to sociodemographic and obstetric data, to describe the structure of
the service and to analyze the process of prenatal care provided to pregnant
women from UBS-RC. This is a descriptive and retrospective study, data were
collected during an interview with the person in charge for the unity and from
medical records of 366 pregnant women enrolled in 2009. Data collection was
carried out from July to November 2010. The analysis of the structure and of the
process was based on criteria established by the Ministry of Health (MOH) in 2006,
following the recommendations of the Humanization of Prenatal and Childbirth
Program(PHPN). The results show that the women were young, mean age 24.9
years, 59.6% married or with stable union, 50.3% skin colour non white, 50.3% with
secondary level of education, 32.2% were primiparous. The structure of the service
meets the requirements for the development of recommended actions for prenatal
care. It was observed that 81.7% of the women initiated prenatal care within 120
days of gestation, 64.8% did the minimum number of 6 appointments, 44.0% had at
least one appointment in the first trimester, 2 in the second trimester and 3 in the
third trimester, 38.5% had at least 6 prenatal appointments and the postpartum
appointment, 6.6% had at least 6 prenatal appointments and the basic exams, 4.1%
had minimum of 6 prenatal appointments, postpartum appointment and the basic
exams, 3.0% had at least 6 prenatal appointments and the postpartum
appointment, basic exams and tetanus immunization, 75.0% of the sample were or
have been immunized against tetanus. Considering only postpartum return after
delivery, 61.7% of women did it so. According to the Kessner Index, modified by
Takeda, the prenatal care was adequate for 56.6% of the sample. Data regarding
process indicators has shown that, while there is an addition of the actions
recommended by PHPN, there is a significant decrease in the proportion of
accomplishment of the actions. The mobilization of managers and professionals
involved in prenatal care is needed to improve the indicators of maternal and
perinatal health care.
Keywords: Prenatal care, access to health services, indicators of quality in health
care.

LISTA DE QUADROS E FIGURA

Quadro 1. Equipamentos e Instrumentos para o desenvolvimento da assistncia


pr-natal e puerperal, Santos, 2010 .......................................................39
Quadro 2. Instrumentos de registro da consulta pr-natal. Santos, 2010 .............42

Figura 1.

Adequao do Pr-natal, conforme o ndice de Kessner, modificado por


Takeda, Santos 2010...............................................................................72

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuio das gestantes, conforme dados sociodemogrficos, Santos


2010.........................................................................................................44
Tabela 2. Distribuio das gestantes, conforme dados psicossociais, Santos,
2010.........................................................................................................48
Tabela 3. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes pessoais, Santos,
2010.........................................................................................................54
Tabela 4. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes obsttricos, Santos,
2010.........................................................................................................57
Tabela 5. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes neonatais, Santos,
2010.........................................................................................................59
Tabela 6. Avaliao do processo da assistncia pr-natal e puerperal conforme
critrios do PHPN, Santos, 2010..............................................................61
Tabela 7. Intervalo entre as consultas pr-natais da amostra total, mediana,
mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo, Santos, 2010...............67
Tabela 8. Intervalo entre as consultas pr-natais de gestantes conforme rea de
abrangncia, mediana, mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo,
Santos, 2010 ............................................................................................68
Tabela 9. ndice de Kessner, modificado por Takeda, Santos 2010 .......................72
Tabela 10. Distribuio das gestantes, conforme procedimentos de consultas prnatais realizados, Santos, 2010 ...............................................................75
Tabela 11. Distribuio das gestantes, conforme registro da realizao de exames
de laboratrio e complementar, Santos, 2010 .......................................80
Tabela 12. Distribuio das gestantes, conforme referncias em situaes de
complicaes, Santos, 2010 ....................................................................84
Tabela 13. Distribuio das gestantes, conforme desfecho da gestao, Santos,
2010........................................................................................................85
Tabela 14. Distribuio do peso ao nascimento dos recm-nascidos, Santos,
2010........................................................................................................86
Tabela 15. Distribuio dos dados da consulta puerperal de 226 mulheres que
compareceram UBS no ps-parto/aborto, Santos, 2010.....................91

SUMRIO
1 INTRODUO.......................................................................................................... 14
1.1 O tema do estudo............................................................................................. 14
1.2 Reviso da literatura ........................................................................................ 17
1.3 Justificativa....................................................................................................... 22
2 OBJETIVOS............................................................................................................... 25
2.1 Geral ................................................................................................................. 25
2.2 Especficos ........................................................................................................ 25
3 MTODO ................................................................................................................. 27
3.1 Tipo de estudo.................................................................................................. 27
3.2 Local do estudo ................................................................................................ 27
3.3 Populao e amostra........................................................................................ 28
3. 4 Instrumentos de coleta de dados ................................................................... 29
3. 5 Variveis .......................................................................................................... 29
3.6 Procedimentos para a coleta de dados............................................................ 34
3.7 Tratamento e anlise dos dados ...................................................................... 35
3.8 Aspectos ticos................................................................................................. 36
4. RESULTADOS E DISCUSSO ................................................................................... 38
4.1 Descrio da estrutura da UBS-RC ................................................................... 38
4.1.1 rea fsica .................................................................................................. 38
4.1.2 Equipamentos e instrumentos.................................................................. 38
4.1.3 Recursos humanos e funcionamento ....................................................... 39
4.1.4 Apoio laboratorial ..................................................................................... 41
4.1.5 Oferta de medicamentos .......................................................................... 41
4.1.6 Insero da gestante no programa de pr-natal, controle de faltas........ 41
4.1.7 Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados
disponveis ................................................................................................ 42
4.1.8 Sistema de avaliao do programa de pr-natal ...................................... 42
4.2 Caracterizao das gestantes da UBS-RC......................................................... 43

4.3 Processo de assistncia pr-natal da UBS-RC .................................................. 60


4.3.2 Anlise do processo da assistncia pr-natal na UBS-RC, conforme o
ndice de Kessner modificado por Takeda ............................................... 71
5 CONCLUSES .......................................................................................................... 95
6 CONSIDERAES FINAIS......................................................................................... 98
REFERNCIAS ........................................................................................................... 101
APNDICES ............................................................................................................... 108
ANEXOS.................................................................................................................... 117

INTRODUO

Introduo

14

1 INTRODUO

1.1 O TEMA DO ESTUDO

A assistncia pr-natal compe-se de um conjunto de procedimentos


clnicos e educativos com o objetivo de promover a sade da gestante e do
concepto. O PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher,
elaborado pelo Ministrio da Sade (MS), em 1983, tem como objetivos aumentar a
cobertura e a concentrao do atendimento pr-natal, proporcionando iguais
oportunidades de utilizao desses servios a toda populao visto que a assistncia
pr-natal apresentava baixa cobertura e qualidade (Brasil, 1984).
A assistncia pr-natal constitui a primeira linha de ao no atendimento
mulher no ciclo gravdico-puerperal, j que, neste momento, so identificados os
fatores de risco a que cada gestante est exposta, permitindo que sejam feitas as
orientaes e encaminhamentos adequados a cada momento da gravidez.
Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Humanizao do Prnatal e Nascimento (PHPN), com o objetivo de reduzir as altas taxas de morbidade e
mortalidade materna e perinatal, ampliar o acesso ao pr-natal, estabelecer
critrios para qualificar as consultas e promover o vnculo entre assistncia
ambulatorial e parto (Serruya, Cecatti, Lago, 2004). Suas principais estratgias so
assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento
pr-natal, a assistncia ao parto e puerprio na perspectiva dos direitos da
cidadania indo de encontro aos princpios descritos no documento do PAISM.
Conforme Serruya, Cecatti, Lago (2004), a condio primeira para o
adequado acompanhamento do parto e nascimento fundamenta-se no direito
humanizao da assistncia obsttrica e neonatal. Sendo assim, o principal objetivo
da ateno pr-natal acolher a mulher, desde o incio da gravidez, assegurando,
ao fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia de bemestar materno e neonatal (Brasil, 2000b).
Para a operacionalizao da assistncia pr-natal, em 2000, o MS publicou
um Manual Tcnico elaborado por uma equipe tcnica, contendo normas de

Introduo

15

ateno ao pr-natal, com a finalidade de oferecer referncias para a organizao


da rede assistencial, a capacitao profissional e a normatizao das prticas de
sade (Brasil, 2000b). Em 2005, o MS publicou uma reviso ampliada desse Manual
realizada por tcnicos e consultores dos vrios setores do MS, relacionados com a
ateno obsttrica e neonatal, considerando as evidncias cientficas atuais e as
recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS). Em 2006, a 3 edio
revisada do Manual foi publicada (Brasil, 2006).
Conforme o Manual, uma ateno pr-natal e puerperal qualificada e
humanizada se d pela incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes
desnecessrias; de fcil acesso a servios de sade de qualidade, com aes que
integrem todos os nveis da ateno: promoo, preveno e assistncia sade da
gestante e do recm-nascido, desde o atendimento ambulatorial bsico ao
atendimento hospitalar para alto risco (Brasil, 2006).
Descreve que, estados e municpios, por meio das unidades integrantes de
seu sistema de sade devem garantir ateno pr-natal e puerperal realizada em
conformidade com os parmetros estabelecidos como: (1) captao precoce das
gestantes com realizao da primeira consulta de pr-natal at 120 dias da
gestao; (2) realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no
terceiro trimestre da gestao; (3) desenvolvimento das seguintes atividades ou
procedimentos durante a ateno pr-natal: escuta da mulher e de seus (suas)
acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito
durante a consulta e as condutas a serem adotadas e atividades educativas a serem
realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel,
proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as orientaes
necessrias;

anamnese e

exame

clnico-obsttrico da

gestante; exames

laboratoriais, a saber, sistema ABO-Rh; hemoglobina/hematcrito, na primeira


consulta; glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo a 30
semana de gestao; VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo a 30
semana de gestao; urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro prximo
a 30 semana de gestao; testagem anti-HIV, com exame na primeira consulta;

Introduo

16

sorologia para hepatite B (HBsAG), com um exame de preferncia, prximo a 30


semana de gestao; sorologia para toxoplasmose (IgM), na primeira consulta, se
disponvel; imunizao antitetnica: aplicao de vacina dupla tipo adulto at a
dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em
mulheres j imunizadas; avaliao do estado nutricional da gestante e
monitoramento por meio do SISVAN; preveno e tratamento dos distrbios
nutricionais; preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de
mama; tratamento das intercorrncias da gestao; classificao de risco
gestacional a ser realizado na primeira consulta e nas subsequentes; atendimento
s gestantes classificadas como de risco, garantindo vnculo e acesso unidade de
referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado; registro
em pronturio e carto da gestante, inclusive registro de intercorrncias/urgncias
que requeiram avaliao hospitalar em situaes que no necessitem de internao
e finalmente, (4) ateno mulher e ao recm-nascido na primeira semana, aps o
parto, com a realizao das aes da Primeira Semana de Sade Integral e da
consulta puerperal (entre as 30 e 42 semanas ps-parto). Estes parmetros foram
publicados na Portaria GM N. 1.067 que instituiu a Poltica Nacional de Ateno
Obsttrica e Neonatal (Brasil, 2005).
Para o monitoramento da ateno pr-natal e puerperal, foi disponibilizado
um sistema informatizado o SISPRENATAL/DATASUS, de uso obrigatrio nas
unidades de sade que possibilita a avaliao da ateno com base no
acompanhamento de cada gestante (Brasil, 2006).
A avaliao da ateno ao pr-natal e ao puerprio verifica-se por meio de
indicadores de processo, de resultado e de impacto, previamente definidos, e que
devem ser monitorados para a avaliao da ateno prestada, como por exemplo, o
percentual de gestantes que se inscreveram no programa associado ao nmero de
consultas, nmero de gestante e o nmero de nascidos vivos, percentual de
gestantes inscritas e que receberam imunizao antitetnica, que realizaram a
consulta de puerprio e todos os exames bsicos etc. O SISPRENATAL o sistema
que, aps ser alimentado com os dados, disponibiliza os indicadores de processo,
por localidade e perodo.

Introduo

17

A organizao e a estrutura do servio de sade constituem elementos


necessrios para a qualidade da ateno pr-natal. Os requisitos para o
desenvolvimento das aes so: disponibilidade de recursos humanos, rea fsica
adequada, equipamentos e instrumentais, apoio laboratorial, instrumentos de
registro, processamento e anlise dos dados disponveis, como carto da gestante,
ficha perinatal, ficha de cadastramento de gestante e mapa de registro dirio,
medicamentos essenciais, avaliao permanente da ateno pr-natal (Brasil,
2006).

1.2 REVISO DA LITERATURA

Para entender o que ocorre no processo de atendimento nos servios de


sade, estudos vm sendo feitos para avaliar a assistncia usando critrios, teorias
de qualidade aplicadas sade em busca de solues para melhoria dos resultados.
a partir de dados secundrios e sempre que necessrio recorrendo a
dados primrios para se determinar a efetividade e qualidade geral dos
processos diagnsticos nos servios e produzir recomendaes que
possam orientar as intervenes sobre os problemas identificados, ou
seja, que encurtem o caminho entre o saber e a prtica, ou a cincia e a
poltica (Novaes, 2009).

Este tipo de estudo surgiu nos Estados Unidos da Amrica (EUA), em 1989,
sustentado por grandes expectativas polticas, a Agency for Health Care Policy and
Research-AHCPR que dever apoiar pesquisas que utilizam o conhecimento j
existente (Novaes, 2009).
Reis et al. (1990) referem que Donabedian prope a avaliao dos servios
de sade por meio de trs componentes: estrutura, processo e resultado. A
estrutura avaliada, sobretudo, pelas caractersticas dos recursos utilizados na
ateno mdica, como a organizao administrativa, a descrio das instalaes, a
equipe mdica disponvel, as normas vigentes e o perfil dos profissionais envolvidos
como o tipo, a preparao e a experincia. A avaliao do processo descreve as
atividades do servio de ateno mdica feitas para a anlise da competncia
mdica no tratamento dos problemas de sade, ou seja, o que feito para o

Introduo

18

paciente com respeito sua doena ou complicao particular. Esta avaliao


compara os procedimentos empregados com os estabelecimentos, como normas
pelos prprios profissionais de sade. Para tanto, os critrios so estabelecidos pelo
estudo da eficcia de prticas mdicas rotineiras, e sua metodologia pode ser
dividida em observao direta da prtica e os estudos baseados nos registros
mdicos.
A avaliao de resultado descreve o estado de sade do indivduo ou da
populao, como resultado da interao ou no com os servios de sade. Para esta
avaliao, as metodologias utilizadas podem ser a medida de capacidade fsica e o
estado funcional, inventrios de sade mental, medida do impacto das doenas
sobre o comportamento dos indivduos e medida de percepo pessoal da sade
geral.
Dois estudos foram realizados na cidade de Pelotas (RS), para avaliar a
assistncia pr-natal (Halpern et al., 1998; Silveira, Santos, Costa, 2001).
No estudo realizado por Halpern et al. (1998), em 1993, cujo objetivo foi
obter informaes substanciais sobre o contedo da ateno pr-natal por meio de
um estudo de base populacional, foram entrevistadas todas as mulheres que
tiveram filho nos hospitais da cidade. Para quantificar a ateno pr-natal, foi
utilizado o indicador desenvolvido por Kessner e adaptado por Takeda que classifica
o pr-natal como adequado, intermedirio e inadequado, de acordo com o nmero
de consultas e o perodo de incio.
Desse modo, tambm foi avaliado o risco materno usando um escore,
elaborado por estudos perinatais ingleses e utilizados em nosso meio, e o risco
materno foi classificado em baixo, mdio e alto risco, conforme as informaes
sobre a histria reprodutiva prvia, antropometria materna e situao
socioeconmica. Em 1993, nasceram em Pelotas, 5.304 crianas e, destas, 5% das
mes no fizeram o pr-natal e tiveram os piores resultados em comparao com as
demais, 13% realizaram at quatro consultas e 82,2%, cinco ou mais.
O nmero mdio de consultas foi de 7,6, cujo incio ocorreu, em mdia, aos
2,7 meses e 84,7% das mulheres iniciaram o atendimento, antes do 5 ms de
gestao. De acordo com o ndice de Kessner modificado por Takeda, 87% das

Introduo

19

gestantes receberam ateno pr-natal classificada como adequada, 9,1%


intermediria e 8,2% inadequada. Quanto aos critrios de risco gestacional, 25,9%
das mulheres com alto risco receberam ateno considerada inadequada; e para as
mulheres consideradas de baixo risco a proporo foi de 9,2%, caracterizando a
inverso dos cuidados pr-natais.
Silveira, Santos, Costa (2001) realizaram um estudo, em 1998, sobre a
ateno pr-natal oferecida s gestantes em 31 unidades da zona urbana do
municpio que avaliou, por meio de dois dos componentes sugeridos por
Donabedian, a estrutura e o processo de atendimento, alm do ndice de Kessner,
modificado por Takeda. Para a avaliao do processo, foi realizada uma auditoria de
registros mdicos de 839 atendimentos pr-natais. Os resultados mostraram mdia
de consultas de 5,3 e idade de incio do pr-natal de 17,8 semanas. De acordo com
o ndice de Kessner modificado por Takeda, a proporo do pr-natal adequado foi
de 37%, intermedirio 38% e inadequado 25%. Quando um nmero mnimo de
registros de exames de rotina foi acrescentado ao critrio de adequao, a
proporo de pr-natal adequado ficou ainda menor (31%). Com o acrscimo do
registro dos procedimentos a este ltimo, o estudo mostrou um ndice de
adequao de 5% e de inadequao de 91%, concluindo que os fatores associados a
esta inadequao podem ser o sub-registro das informaes ou que os
procedimentos podem no estar sendo realizados em todos os momentos. Por fim,
recomendou-se que se deve ter um empenho para melhorar a qualidade da
ateno pr-natal oferecida.
O estudo de Koffman e Bonadio (2005) realizado em uma instituio
filantrpica da cidade de So Paulo, avaliou a qualidade tcnica do processo
assistencial de 634 pronturios de gestantes, cuja matrcula ocorreu entre julho de
2000 a junho de 2001, utilizando o ndice de Kessner modificado por Takeda. Os
resultados mostraram mdia de 6,5 consultas; no entanto, com incio tardio, em
mdia, 20,7 semanas de gestao. Os registros dos procedimentos realizados
durante as consultas foram os indicadores de melhores resultados de adequao
(92,6% a 97,8%). Em relao ao ndice de Kessner, os percentuais encontrados
foram 38,4% adequado, 36,9% intermedirio e 24,7% inadequado. Quando foram

Introduo

20

acrescentados os procedimentos de consulta ao ndice, a adequao foi para 37,8%,


intermedirio 33,9% e inadequado 28,3% e, com a adio de um registro de exame,
decresceu para 35,1%, 34,3% e 30,6%, respectivamente. O uso de ndices de
adequao factvel, podendo ser realizado rotineiramente pelos servios, por
meio de amostragens peridicas, fornecendo subsdios concretos para melhora da
qualidade do cuidado pr-natal.
Succi et al. (2008) realizaram no Municpio de So Paulo um estudo com o
objetivo de avaliar a qualidade da assistncia pr-natal oferecida em Unidades
Bsicas de Sade (UBS), comparando perodos distintos: em 2000 (antes) e 2004 (4
anos, aps a municipalizao dos servios de sade). Foram analisados 1.299
pronturios das gestantes em 12 UBS, baseando-se nas normas do PHPN, que
constam no Manual Tcnico do MS de 2006. Os autores concluram que a qualidade
do atendimento pr-natal nas 12 UBS apresentou melhora em relao ao aumento
do nmero de gestantes atendidas e do nmero de consultas mdicas e de
enfermagem realizadas. Houve tambm um aumento na procura do atendimento
no primeiro trimestre da gestao e maior retorno das gestantes s UBS no
puerprio. Verificaram que foram realizados mais testes para identificar gestantes
positivas para sfilis e HIV.
importante ressaltar que os autores observaram que a manuteno do
acompanhamento at o final da gestao diminuiu em 2004 e, apenas, 7,7% das
gestantes tiveram o atendimento que cumprisse todas as atividades estabelecidas
pelo PHPN do Ministrio da Sade, que ainda no estava implantado, em 2000. Por
fim, inferiram que o pouco retorno s UBS no puerprio pode refletir o baixo
vnculo do profissional da sade com a gestante. Ressaltaram que a precariedade do
registro em pronturio da assistncia prestada gestante pode ter interferido na
avaliao da qualidade do atendimento pr-natal, o que foi verificado em outros
estudos.
No estudo de Parada (2008) realizado em Botucatu (SP), em 2005, que
incluiu 385 pronturios, avaliou a assistncia pr-natal na Direo Regional de
Sade (DIR) XI, em 20 municpios que haviam aderido ao PHPN at 2003. Para a
avaliao do processo, foi elaborado um instrumento, conforme recomendaes do

Introduo

21

PHPN. Os resultados indicaram que 58,7% das gestantes realizaram seis consultas
de pr-natal e consulta de puerprio; 13% realizaram seis consultas de pr-natal e
todos os exames bsicos; 10,1% realizaram seis consultas de pr-natal, a consulta
de puerprio e todos os exames bsicos e 3,6% realizaram as seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos e a dose imunizante da
vacina antitetnica. Este ltimo dado aponta para a inadequao da assistncia prnatal, levando-se em conta os indicadores preestabelecidos para o estudo.
Outros estudos tambm avaliaram o cuidado pr-natal como os de
Nagahama e Santiago (2006), cujo objetivo foi avaliar o processo de ateno
referente utilizao do cuidado pr-natal de gestantes de baixo risco de um
hospital universitrio de Maring (PR). O critrio elaborado por Kotelchuck, em
1987, o ndice APNCU (Adequacy of Prenatal Care Utilization) e os do PHPN foram
usados. O APNCU combina a adequao do ms de incio da assistncia pr-natal e
o nmero de consultas realizadas, classificando como timo, adequado,
intermedirio e inadequado. Os resultados indicaram 55,5% de pr-natais
adequados, considerando-se os dois critrios. O nmero mdio de consultas foi de
9,8 por gestante, ou seja, superior aos parmetros de estudos anteriores. A
inadequao do cuidado foi atribuda ao incio tardio da assistncia pr-natal e no
ao nmero insuficiente de consultas. Concluiu-se que o servio ainda apresenta
obstculos ao acesso organizacional, necessitando, assim, de estratgias que
garantam essa diretriz fundamental do Sistema nico de Sade (SUS).
Serruya, Cecatti e Lago (2004) realizaram a avaliao nacional da experincia
de implantao do PHPN, utilizando dados gerados pelo SISPRENATAL/DATASUS dos
anos de 2001 e 2002, constataram aumento de adequao de 2% para 4,07%.
Prximo de 20% das gestantes realizaram seis consultas de pr-natal que, quando
acrescidos da consulta puerperal e dos exames obrigatrios, esse percentual
reduziu-se metade, em 2002.
A avaliao nacional do PHPN realizada em 2003 (Tanaka et al., 2008)
mostrou falta de integrao funcional efetiva entre o pr-natal e o parto, baixa
realizao de exames no terceiro trimestre gestacional e escassa realizao de

Introduo

22

consulta puerperal. Entre 20% e 30% das gestantes das Regies Sul e Sudeste
realizaram seis consultas de pr-natal.
O estudo qualitativo realizado por Almeida e Tanaka (2009), teve como
objetivo avaliar o PHPN na perspectiva das mulheres, com 16 grupos focais
compostos por seis a 11 usurias das cinco regies brasileiras. O discurso do sujeito
coletivo foi utilizado para a organizao dos dados, que mostraram dissonncia
entre muitas das recomendaes do MS e os desejos e necessidades da mulher, o
que faz com que ela trace para si outro fluxo de atendimento.

1.3 JUSTIFICATIVA

Considerando a relevncia da assistncia pr-natal e a necessidade de


estudos sobre avaliao do atendimento segundo critrios definidos pelo MS em
diferentes cenrios, propusemos a realizao de um estudo na cidade de Santos
(SP), local de nossa atuao profissional h 8 anos, como docente de enfermagem
em uma universidade privada. Acompanhando alunos de graduao no alojamento
conjunto e em centro obsttrico de maternidades, observamos algumas mulheres
no final da gestao em condies desfavorveis, como por exemplo, ganho de
peso exagerado, edema, anemia, hipertenso arterial, desinformao sobre sinais
de trabalho de parto entre outros.
Isso sempre nos inquietava e poderia sugerir que o atendimento pr-natal
foi inadequado ou mesmo no realizado. Como descrito anteriormente, os
parmetros definidos para garantir a ateno pr-natal e puerperal deixam claro
que o perodo gestacional o momento ideal para a deteco precoce das
intercorrncias e, sobretudo, para desenvolver intervenes/aes de preveno ou
tratamento das condies desfavorveis, tanto me como ao feto e o recmnascido.
Na reviso bibliogrfica inicial, no foram encontrados estudos dessa
natureza realizados nessa cidade. Alm disso, no h estudos sobre a caracterizao
da populao de gestantes usurias dos servios de ateno pr-natal da rede
Bsica de Sade de Santos, segundo as variveis sociodemogrficas e obsttricas.

Introduo

23

Vale ressaltar tambm o interesse do coordenador responsvel pela ateno


sade da mulher do municpio, na realizao de um estudo que possa
dimensionar a ateno pr-natal clientela assistida no servio, bem como as
caractersticas das usurias de sua rea de abrangncia.

OBJETIVOS

Objetivos

25

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

- Analisar a assistncia pr-natal oferecida s gestantes inscritas no


Programa de Pr-Natal na Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube (UBS-RC) do
municpio de Santos.

2.2 ESPECFICOS
- Caracterizar as gestantes da UBS-RC do municpio de Santos, segundo
dados sociodemogrficos e obsttricos;
- Descrever a estrutura do servio da UBS-RC para atendimento pr-natal;
- Analisar o processo de assistncia pr-natal prestado s gestantes usurias
da UBS-RC do municpio de Santos.

MTODO

Mtodo

27

3 MTODO

3.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo sobre a assistncia pr-natal em uma


Unidade Bsica de Sade da cidade de Santos.

3.2 LOCAL DO ESTUDO

Santos faz parte da regio da Costa da Mata Atlntica, antiga Baixada


Santista que abrange as seguintes cidades Perube, Itanham, Mongagu, Praia
Grande, So Vicente, Santos, Cubato, Guaruj e Bertioga.
Sua populao total, em 2009, era de 419.481 habitantes (SEADE, 2009). A
cidade possui 271 Km2 distribudos em rea insular e rea continental, suas
atividades econmicas esto relacionadas ao porto, comrcio, pesca e turismo.
Em 2009, em Santos, a populao feminina era de 227.352, sendo 113.133
em idade entre 15 a 49 anos. O ndice de mortalidade neonatal na cidade foi de
10,16/1.000 nascidos vivos e a mortalidade neonatal precoce foi de 6,91/1.000
nascidos vivos. No Estado de So Paulo, foi de 8,68/1000 nascidos vivos e
6,15/1.000 nascidos vivos, respectivamente. A mortalidade materna foi de
81,32/100.000 nascidos vivos e do Estado de So Paulo, de 59,27/100.000 nascidos
vivos (SEADE, 2009).
A alta taxa de mortalidade materna ocorreu em razo do surto da Gripe
Influenza H1N1. No ano de 2007, a taxa de mortalidade materna foi de
36,90/100.00 nascidos vivos.
O atendimento pr-natal realizado nas Unidades Bsicas de Sade (12
unidades) e, em Unidades de Sade da Famlia (seis unidades). As unidades esto
divididas em quatro regies, que so Orla, Morro, Zona Noroeste e rea
Continental. A cliente inserida no pr-natal por demanda espontnea ou por
busca ativa realizada por agente comunitrio de sade.

Mtodo

28

O presente estudo foi realizado na Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube,


localizada na regio denominada Zona Noroeste, da rea continental da cidade.
A escolha da regio deve-se pela alta prevalncia de usurias do Sistema
nico de Sade (SUS), e ser uma rea da cidade geograficamente definida, separada
das demais pelos morros. Nas outras regies, a populao compe-se de usurias
do SUS, convnios e particulares e geograficamente fazem parte da orla, morros e
rea continental. Alm disso, a escolha da Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube
deve-se ao fato de que a unidade com maior nmero de atendimentos de prnatal da regio. A demanda anual de cerca de 400 gestantes.
Para o atendimento pr-natal, a unidade conta com mdico obstetra,
enfermeiro, agente comunitrio de sade e, se necessrio, outros profissionais do
servio como dentista, assistente social, psiclogo e nutricionista. A unidade conta,
ainda, com atendimento de clnica geral e pediatria.
Atualmente o primeiro atendimento da mulher realizado pelo enfermeiro
que faz o teste rpido de gravidez. Se o resultado for positivo ele realiza as
seguintes atividades: cadastro da cliente no SISPRENATAL, orientaes gerais,
solicita os exames de rotina do pr-natal, prescreve o cido flico e o sulfato
ferroso, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade e marca a prxima
consulta com o mdico obstetra que dar continuidade ao controle pr-natal.

3.3 POPULAO E AMOSTRA

A populao constou de gestantes atendidas na UBS-RC de Santos, em 2009.


Nesse ano, 409 gestantes foram cadastradas no SISPRENATAL; por no ter a
gestao confirmada, ter sido encaminhada para outro servio na primeira consulta
e por extravio de pronturio, foram excludas 43 gestantes (10,5%), totalizando,
assim, como amostra final 366 gestantes.

Mtodo

29

3. 4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados, foram utilizados dois instrumentos elaborados com


base no Manual de Pr-Natal e Puerprio do MS (Brasil, 2005):
um questionrio com dados referentes estrutura do servio (Apndice I) e
um formulrio especfico referente ao processo de atendimento pr-natal
(Apndice II).
O questionrio constou de duas partes:
Parte 1: destinada aos dados sobre a disponibilidade de recursos humanos, servios
de apoio e medicamentos essenciais;
Parte 2: destinada aos dados sobre rea fsica, equipamentos e instrumentais
mnimos, instrumentos de registro de dados e avaliao permanente da ateno
pr-natal.
O formulrio continha nmero do formulrio, nmero do SISPRENATAL,
nmero do registro na unidade, nome da unidade, rea de abrangncia, dados
sociodemogrficos, antecedentes pessoais, antecedentes obsttricos e neonatais,
gestao atual, procedimentos realizados nas consultas, realizao de exames,
dados do desfecho e consulta de puerprio.
O pronturio da gestante composto pela ficha perinatal, ficha de cadastro do
SISPRENATAL e pela folha de evoluo utilizada na rede Municipal de Sade de
Santos constituiu-se na fonte de dados.

3. 5 VARIVEIS

As variveis selecionadas, para a caracterizao das gestantes e as


relacionadas ao processo de assistncia pr-natal, tm como base a Ficha Perinatal
do municpio de Santos (Anexo 1).
A. Dados sociodemogrficos:

Raa/Cor definida como branca, parda, preta, amarela, indgena

Idade em anos completos categorizada em: < 20, 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34 e


35.

Mtodo

Renda: < (1) um salrio mnimo: sim ou no, sem registro

Nvel

de

instruo:

analfabeta,

fundamental,

mdio,

30

superior,

indeterminado, sem registro

Estado Civil/Unio: casada, estvel, solteira, outros, indeterminado, sem


registro

Violncia domstica: sim ou no, sem registro

Alteraes emocionais: sim ou no, sem registro

Dependncia qumica: lcool, drogas, sem registro

Gravidez: planejada, aceita, indesejada, sem registro

B. Antecedentes Pessoais

Fuma: sim ou no, sem registro.

Infeco urinria: sim ou no, sem registro.

Infertilidade: sim ou no, sem registro.

Diabetes: sim ou no, sem registro.

Hipertenso crnica: sim ou no, sem registro.

Cirurgia plvica uterina: sim ou no, sem registro.

Outros: sim ou no, sem registro.

C. Antecedentes Obsttricos e Neonatais:

Nmero de Gestaes: nmero de vezes que engravidou classificado em


nenhum, 1 a 3 e 4 ou mais e sem registro;

Nmero de Partos: nmero de vezes que teve parto classificado em


nenhum, 1 a 3 e 4 ou mais e sem registro;

Tipo de parto anterior: classificado em normal, cesrea, frceps e sem


registro;

Nmero de Abortos: nmero de vezes que abortou classificado em nenhum,


1 a 3 e 4 ou mais e sem registro;

Nmero de Filhos Nascidos vivos: classificados em nenhum, 1 a 3 e 4 ou mais


e sem registro;

Nmero de Natimorto: nmero de filhos nascidos mortos classificado em


nenhum, 1, 2 e sem registro;

Mtodo

31

Morte neonatal: nmero de filhos que morreram categorizados em nenhum,


na primeira semana de vida e aps a primeira semana e sem registro;

Peso do recm-nascido < 2.500g e < 4.000g: classificado em sim, no e sem


registro.

D. Gestao atual

Idade gestacional na primeira consulta: em semanas completas calculadas,


a partir da data da ltima menstruao ou resultado da primeira
ultrassonografia. Quando necessrio, a idade gestacional foi aproximada da
seguinte forma: 1, 2, 3 dias considerou-se o nmero de semanas completas;
e 4, 5 e 6 dias a semana seguinte;

Nmero total de consultas de Pr-natal realizadas: em nmeros inteiros;

Distribuio das consultas: em trimestres, classificados em primeiro


trimestre at 13 semanas, segundo trimestre de 14 a 27 semanas e terceiro
trimestre 28 semanas ou mais;

Intervalo entre as consultas: em dias, categorizados em 1 - 2, 2 - 3, 3 4, 4 - 5, 5 - 6, 6 - 7, 7 - 8, 8 - 9, 9 - 10, 10 - 11, 11 - 12, 12


13.

Imunizao antitetnica: classificada em imune, imunizada, reforo,


incompleta, sem registro.

E. Procedimentos realizados nas consultas

Peso: sim em todas, parcial quando registrado, pelo menos, 50% em relao
ao nmero de consultas realizadas e insuficiente com registro menor que
50%;

Preenchimento grfico nutricional (peso): sim em todas, parcial quando


registrado, pelo menos, 50% em relao ao nmero de consultas realizadas
e insuficiente com registro menor que 50%;

Medida da presso arterial: sim em todas, parcial quando registrado, pelo


menos, 50% em relao ao nmero de consultas realizadas e insuficiente
com registro menor que 50%;

Mtodo

32

Verificao de edema: sim em todas, parcial quando registrado, pelo menos,


50% em relao ao nmero de consultas realizadas e insuficiente com
registro menor que 50%;

Medida da altura uterina a partir de 12 semanas (Brasil, 2006): sim em


todas, parcial quando registrado pelo menos 50% em relao ao nmero de
consultas realizadas e insuficiente com registro menor que 50%;

Ausculta/movimentao fetal realizada a partir da 20 semana: sim em


todas, parcial quando registrado, pelo menos, 50% em relao ao nmero de
consultas realizadas e insuficiente com registro menor que 50%;

Idade Gestacional em semanas: calculada a partir da data da ltima


menstruao ou da ultrassonografia (vide gestao atual) foi considerado se
tinha registro ou no, sendo classificada como sim em todas, parcial quando
registrado, pelo menos, 50% em relao ao nmero de consultas realizadas
e insuficiente com registro menor que 50%; e

Identificao da apresentao fetal a partir da 28 semana gestacional: sim


em todas, parcial quando registrado, pelo menos, 50% em relao ao
nmero de consultas realizadas e insuficiente com registro menor que 50%.

F. Realizao de Exames

Sistema ABO-Rh na primeira consulta: sim, no, no se aplica e sem registro;

Hemoglobina/hematcrito na primeira consulta: sim, no, no se aplica e


sem registro;

Hemoglobina/hematcrito (na 30 semana): sim, no, no se aplica e sem


registro;

Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo a 30


semana de gestao: sim, no, no se aplica e sem registro;

VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo a 30 semana de


gestao: sim, no, no se aplica e sem registro;

Testagem anti-HIV, com exame na primeira consulta e outro prximo a 30


semana de gestao: sim, no, no se aplica e sem registro;

Sorologia para hepatite B (HBsAG), com um exame de preferncia, prximo


a 30 semana de gestao: sim ou no (foi considerado como estava o

Mtodo

33

registro no carto da gestante) se no local da 1 ou 2, no se aplica e sem


registro;

Sorologia para toxoplasmose (IgM), na primeira consulta: sim ou no.


(quando IgG positivo e IgM negativo foram considerados 2 bateria no se
aplica; quando IgG e IgM negativos e no constava na 2 bateria: foi
considerado sem registro);

Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana


de gestao: sim ou no, no se aplica e sem registro

Preventivo de cncer cervicouterino: sim, no, no se aplica e sem registro.

G. Intercorrncias na gestao

Hospitalizao na gravidez: sim ou no, sem registro.

Encaminhamentos Casa da Gestante/Outro: sim ou no, sem registro.

H. Desfecho

Idade gestacional no parto/aborto: em semana calculada a partir da data da


ltima menstruao ou resultado da ultrassonografia e classificada em at
21, 22 36 e 37;

Tipo de parto: classificado em normal, cesrea, frceps e sem registro;

Morte materna: sim ou no

Peso do recm-nascido: em gramas, classificado em <2.500 e 2.500;

Morte fetal: sim ou no, sem registro.

Morte neonatal: sim ou no, sem registro.

Momento que ocorreu: gestao ou parto ou momento ignorado, sem


registro.

I. Consulta de Puerprio/aborto

Tempo de ps-parto/aborto: em nmero de dias de puerprio, classificado


em at 7, 8 a 42, 43 ou mais e sem registro;

Registro do exame fsico: sim ou no, sem registro;

Queixas referidas: sim ou no, sem registro;

Registro de intercorrncias: sim ou no, sem registro;

Registro de orientaes: sim ou no, sem registro;

Registro de Contracepo: sim ou no, sem registro;

Mtodo

34

3.6 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS

Os dados foram coletados no perodo de julho a dezembro de 2010 por meio


de entrevista com o profissional responsvel pela UBS-Rdio Clube e de consulta
aos pronturios das gestantes.
A entrevista com o profissional responsvel foi previamente agendada e
realizada pela pesquisadora. Alm disto, foi feita a observao da rea fsica de
atendimento e existncia de equipamentos e instrumentais mnimos, instrumentos
de registro do atendimento, como ficha perinatal, carto da gestante, ficha de
cadastramento, mapa de registro dirio da gestante e da busca ativa.
Em 2009, o nmero de gestantes matriculadas e o nmero de identificao
para a localizao de seus pronturios foram obtidos por meio de consulta ao livro
de controle anual da UBS-RC. Para solicitao dos pronturios para a coleta de
dados, elaborou-se uma listagem com o nmero de registro e o nome da gestante
que foram sendo liberados de forma gradativa, conforme a disponibilidade do
pesquisador e do servio.
Os pronturios foram examinados um a um, organizados por ordem
numrica, seguindo o registro da cliente quando inicia o atendimento pela primeira
vez na unidade. Este nmero corresponde ao registro geral da cliente na cidade de
Santos. O formulrio recebeu um nmero inteiro que correspondeu ordem de
desarquivamento, bem como o nmero correspondente da ordem de cadastro da
gestante na unidade, alm do nmero do SISPRENATAL e do registro geral na
unidade.
O preenchimento do instrumento de coleta de dados foi realizado nas
dependncias do servio, pela pesquisadora e por duas alunas de graduao em
enfermagem devidamente treinadas, em horrio e dia previamente programados.

Mtodo

35

3.7 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS

Os dados obtidos por meio da entrevista com o responsvel foram utilizados


na descrio da estrutura do servio e apresentados de forma descritiva e em
quadro demonstrativo.
Os dados coletados dos pronturios foram armazenados com digitao em
dupla entrada, por meio do programa Epi-Info verso 2000.
A anlise descritiva foi realizada por meio da construo de tabelas de
frequncias univariadas, com distribuies percentuais para as variveis qualitativas
ou categricas e com o clculo de medidas-resumo: mdias e desvios-padro para
as variveis quantitativas.
Os critrios utilizados para avaliao do processo assistencial foram as
recomendaes do PHPN (Brasil, 2006) e o ndice de Kessner modificado por Takeda
(Takeda, 1993) que combina o nmero de consultas com a idade gestacional de
incio, classificando o pr-natal em adequado - 6 ou mais consultas e idade
gestacional menor de 20 semanas; inadequado - incio aps 28 semanas ou menos
de trs consultas; intermedirio - todas as outras situaes.
A anlise da ateno pr-natal, conforme os critrios do PHPN foi realizada
considerando: incio do acompanhamento at 120 dias da gestao; realizao de,
pelo menos, seis consultas de pr-natal, sendo uma no primeiro trimestre, duas no
segundo trimestre e trs no terceiro trimestre, realizao dos exames de
laboratrio da primeira e da 30 semana; registro de imunizao antitetnica;
registro da realizao da consulta puerperal.
Para avaliao dos procedimentos realizados em cada consulta (avaliao
nutricional, mensurao da altura uterina, ausculta de batimentos cardiofetais,
identificao da apresentao fetal, medida de presso arterial, verificao de peso
e da presena de edema) foi considerado adequado, quando os procedimentos
foram realizados nas consultas.
O intervalo entre as consultas foi analisado, conforme o cronograma de
consultas da Secretaria Municipal de Sade de Santos, sendo considerados

Mtodo

36

adequado o espaamento de 4 semanas at a 32 semanas de gestao, de 2


semanas entre a 33 e 36 e de 1 semana aps esse perodo.

3.8 ASPECTOS TICOS

O projeto de pesquisa foi submetido apreciao e aprovado pelo Comit


de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo,
conforme Processo n 894/2010/CEP-EEUSP (Anexo 2), visto que o Comit de tica
da Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Santos est em processo de
cadastramento na Comisso Nacional de tica em Pesquisa do Conselho Nacional de
Sade do MS. Dessa forma, a coleta de dados foi realizada, aps as assinaturas do
Termo de Compromisso de Realizao da Pesquisa pelo representante da Secretaria
Municipal de Sade de Santos e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
pelo profissional responsvel pela UBS Rdio Clube (Apndices III e IV).
Aps a concluso do estudo os resultados sero apresentados
Coordenao da rea de Sade da Secretaria Municipal de Santos, bem como
Unidade de Sade do Rdio Clube, local de coleta de dados.

RESULTADOS E DISCUSSO

Resultados e Discusso

38

4. RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 DESCRIO DA ESTRUTURA DA UBS-RC


4.1.1 rea fsica

A UBS-RC apresenta uma planta baixa com recepo e guarda de


pronturios, seis consultrios mdicos, dois odontolgicos, salas de: administrao,
de enfermagem, de inalao, de vacinas, pr e ps-consultas de pediatria, central
de exames, de curativos, pr e ps-consultas de adultos, farmcia, copa para os
funcionrios e sanitrios para os usurios e funcionrios feminino e masculino.
Para o atendimento de sade da mulher, a unidade disponibiliza dois
consultrios. Um deles conta com um sanitrio e uma antessala onde so realizadas
as pr e ps-consultas de enfermagem. Possui iluminao e limpeza adequadas, pia
para higienizao das mos, ar condicionado, cortinas e biombo, impressos prprios
para atendimento em obstetrcia e ginecologia. Neste consultrio, ficam o Sonar
Doppler e o estetoscpio de Pinard, h uma pia onde so lavados materiais como
pinas e espculos, bem como produtos para esta finalidade. Na antessala,
encontram-se os livros de registro das consultas obsttricas e ginecolgicas, os
espelhos dos cartes de pr-natal, a balana e o esfigmomanmetro e estetoscpio
clnico para aferio da presso arterial.
O outro consultrio menor e sem sanitrio anexo, mas no foi encontrado
material para atendimento obsttrico.
Os resduos do servio so guardados em ambiente apropriado, anexo
unidade.

4.1.2 Equipamentos e instrumentos

Os equipamentos e instrumentos da UBS-RC destinados ao atendimento


obsttrico esto listados nos dados do quadro a seguir.

Resultados e Discusso

39

Quadro 1. Equipamentos e Instrumentos para o desenvolvimento da assistncia


pr-natal e puerperal, Santos, 2010
Equipamentos e Instrumentos

Sim

Mesa e cadeiras (para entrevista)

Mesa de exame ginecolgico

Escada de dois degraus

Foco de luz

Balana para adultos (peso/altura)

Esfigmomanmetro

Estetoscpio clnico

Estetoscpio de Pinard

X**

Fita flexvel e inelstica

Espculos

Pinas de Cheron

Material para coleta de exame colpocitolgico

X*

Sonar Doppler (se possvel)

X**

Gestograma ou disco obsttrico

X**

Disco para IMC (ndice de Massa Corporal)

No

*As escovas Citobrush e esptulas de Ayre acondicionadas em um nico recipiente sem tampa e as
lminas em uma caixa prpria guardadas na gaveta na mesa de atendimento mdico.
**O estetoscpio de Pinard, o sonar Doppler e o gestograma esto disponveis apenas em um dos
consultrios.

4.1.3 Recursos humanos e funcionamento

O atendimento pr-natal realizado de 2 feira a 6 feira, das 7h s 20horas.


A cliente chega unidade por demanda espontnea, encaminhada dos hospitais ou
por meio do Agente Comunitrio de Sade (ACS), sendo seu acolhimento realizado
pelo enfermeiro.
A unidade tem em seu quadro um Chefe de Seo, um Chefe Administrativo,
sete funcionrios administrativos, 11 mdicos nas seguintes especialidades: quatro
em pediatria, quatro clnicos, trs ginecologistas obstetras, trs enfermeiros, sete
tcnicos de enfermagem, quatro auxiliares de enfermagem, 28 agentes

Resultados e Discusso

40

comunitrios de sade, trs odonto-pediatras e cinco cirurgies-dentistas, cinco


auxiliares de consultrio dentrio e trs auxiliares de servios gerais.
Uma assistente social e uma nutricionista prestam servio duas vezes por
semana, atendem tambm gestantes. Caso seja necessrio acompanhamento
psicolgico, o cliente encaminhado aos respectivos servios especializados.
O atendimento pr-natal realizado por trs mdicos obstetras, enfermeiro,
auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade.
O atendimento est centrado no trabalho do mdico ginecologista-obstetra
que o responsvel pelas consultas pr-natais e de ginecologia, de acordo com a
escala estabelecida na unidade, quando necessrio, pelos encaminhamentos das
gestantes. A carga horria pode ser 20 ou 30 horas. A escala de atendimento de
pr-natal feita da seguinte forma: um mdico atende de segunda a sexta pela
manh; outro s quartas, pela manh e o terceiro s teras, tarde. Nos demais
perodos, fazem atendimento de ginecologia. Se alguma gestante precisar de
atendimento fora da escala atendida. O nmero de mulheres atendidas varia, de
acordo com a carga horria 20 horas, 16 clientes de gineco-obstetrcia e de 30
horas, 24 clientes.
A carga horria do enfermeiro de 40 horas/semana, que realiza o
acolhimento da gestante, o teste rpido de gravidez, abre o carto de pr-natal,
cadastra a gestante no SISPRENATAL, solicita os exames e marca a consulta mdica.
Na ausncia do mdico, o enfermeiro atende s intercorrncias e encaminha a
gestante, alm de solicitar ao ACS responsvel que realize a visita domiciliar s
gestantes faltosas, por meio do preenchimento de formulrio especfico.
Alm das aes especficas com as gestantes, os enfermeiros da UBS-RC so
responsveis pelo treinamento, capacitao e coordenao do trabalho dos Agentes
Comunitrios de Sade ACS.
O auxiliar de enfermagem responsvel pela pr-consulta (medida de
presso arterial e verificao do peso), ps-consulta (agenda o retorno, preenche os
dados nos pedidos de exame e orienta a realizao dos exames), marca as consultas
de planejamento familiar, controla as gestantes agendadas para o dia da consulta e

Resultados e Discusso

41

as faltosas, alm da limpeza, organizao e encaminhamento de materiais para


esterilizao e reposio de material.
O ACS realiza o acompanhamento do atendimento das gestantes de sua
rea, realiza a busca ativa quando necessria, ou seja, serve como elo entre a
unidade, a gestante e sua famlia.
A unidade no possui rotina de atendimento odontolgico s gestantes,
estas so encaminhadas quando necessrio. Para o atendimento psicolgico, as
clientes so encaminhadas Casa da Gestante (grupo e atendimento de gestantes
adolescentes).

4.1.4 Apoio laboratorial

A coleta de material para exame feita de segunda a sexta-feira pela manh


na unidade, e o material encaminhado AFIP (Associao Fundo de Incentivo
Psicofarmacologia), local onde tambm so realizados os exames de imagem.
Os exames oferecidos s gestantes so: sistema ABO/Rh, hemograma,
glicemia de jejum, sorologia para toxoplasmose e rubola, VDRL, HIV, Hepatites B e
C, urina tipo I e parasitolgico de fezes.
Se houver necessidade, repete-se o exame.

4.1.5 Oferta de medicamentos

A unidade possui dispensao de medicamentos s gestantes e purperas


como metildopa (250 e 500 mg), cremes vaginais (nistatina, tetraciclina e
metronidazol), sulfato ferroso e cido flico, contraceptivo (depoprovera),
preservativos masculinos, insulina (com agulha e seringa).

4.1.6 Insero da gestante no programa de pr-natal, controle de faltas

A gestante busca a unidade de forma espontnea, sendo encaminhada por


hospital ou por meio do ACS. O controle das faltas realizado pelo auxiliar de

Resultados e Discusso

42

enfermagem responsvel pelas pr e ps-consultas que comunica ao enfermeiro.


Este aciona o ACS responsvel pela gestante, sendo preenchida uma solicitao de
visita domiciliar, com a prxima consulta agendada. Quando a gestante no
comparece nova consulta, o enfermeiro realiza a visita domiciliar.

4.1.7 Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados disponveis

Quadro 2. Instrumentos de registro da consulta pr-natal. Santos, 2010


Instrumentos

Sim

Carto da gestante

Ficha perinatal

Ficha de cadastramento de gestante

Mapa de registro dirio

No

montado um Kit contendo a carteira e o espelho da gestante, o impresso


do SISPRENATAL, carteira de vacina, impressos de pedidos de exames.
A unidade no possui uma rotina de anlise; no entanto, os atendimentos s
gestantes so registrados em um livro anual, contendo a ordem numrica de
atendimento, a data de incio do Pr-natal, o nome do mdico, o nome da gestante,
o nmero do SISPRENATAL, o nmero do SISAM (Sistema Integrado de Sade
Ambulatorial), a data provvel do parto (DPP), o ms e o dia da consulta. Estes
dados servem de base para uma viso do atendimento.

4.1.8 Sistema de avaliao do programa de pr-natal

Dia 25 de cada ms encaminhada uma planilha com todos os dados das


gestantes (consultas mdicas, 1 e 2 baterias de exames, vacinas e consulta de
puerprio) ao Instituto da Mulher onde realizada a digitao dos dados.

Resultados e Discusso

43

4.2 CARACTERIZAO DAS GESTANTES DA UBS-RC

Em 2009, 409 gestantes foram matriculadas para acompanhamento da


gestao na UBS-RC; no entanto, a amostra comps-se de 366 em razo da perda
de 43 pronturios (10,5%). Nesse ano, outras gestantes foram acompanhadas por
falta do profissional mdico obstetra em algumas UBS de Santos. Assim, a UBS-RC
atendeu tambm mulheres residentes em regies prximas, a saber: Jardim
Castelo, Areia Branca, Capela, Bom Retiro, Caneleira, Vila So Jorge, alm daquelas
do municpio de So Vicente. Sendo assim, para a anlise dos dados levou-se em
considerao o total de gestantes e a estratificao entre as pertencentes rea e
fora de abrangncia.
As Tabelas 1 a 5 foram elaboradas com a finalidade de retratar as
caractersticas sociodemogrficas, psicossociais, histria de sade, doena e
reprodutiva da populao do estudo.
Os dados da Tabela 1 mostram o perfil da populao estudada, segundo
idade, etnia, estado civil, renda e nvel de instruo.

Resultados e Discusso

44

Tabela 1. Distribuio das gestantes, conforme dados sociodemogrficos, Santos


2010
Total
N=366

Variveis
N

rea de Abrangncia
Sim
No
N=272
N=94
N
%
N
%

Idade (anos)
< 20
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35
Mnimo - Mximo
Mdia dp

75
20,5
114
31,1
92
25,1
50
13,7
35
9,6
14 45
24,9 6,3

60
90
65
33
24

Etnia
Branca
Parda
Preta
Amarela/Indgena
Sem Registro

138
133
49
2
44

37,7
36,3
13,4
0,6
12,0

99
101
36
1
35

36,4
37,1
13,2
0,4
12,9

39
32
13
1
9

41,5
34,0
13,9
1,0
9,6

Estado civil/Unio
Casada/Estvel
Solteira/Outros
Indeterminado
Sem Registro

218
143
4
1

59,6
39,0
1,1
0,3

162
107
2
1

59,6
39,3
0,7
0,4

56
36
2
-

59,6
38,3
2,1
-

Renda < 1 Salrio Mnimo


Sim
No
Sem registro

105
243
18

28,7
66,4
4,9

83
174
15

30,5
64,0
5,5

22
69
3

23,4
73,4
3,2

Nvel de Instruo
Analfabeta
Fundamental
Mdio
Superior
Sem Registro
Indeterminado

3
168
184
5
4
2

0,8
45,9
50,3
1,4
1,1
0,5

1
128
140
2
1
-

0,4
47,1
51,5
0,7
0,3
-

2
40
44
3
3
2

2,1
42,5
46,9
3,2
3,2
2,1

22,1
33,1
23,9
12,1
8,8
14 45
26,1 6,3

15
16,0
24
25,5
27
28,7
17
18,1
11
11,7
16 43
26,1 6,3

Pela Tabela 1, percebe-se a predominncia de mulheres jovens, 51,6% com


menos de 25 anos de idade; idade mdia 24,9 6,3 anos, com uma variao de 14 a
45 anos. Na amostra estratificada, houve um discreto aumento da idade mdia 26,1

Resultados e Discusso

45

6,3 anos, tanto na rea de abrangncia como fora dela. A diferena pode ser
justificada pela proporo inversa entre as gestantes residentes na rea de
abrangncia nos extremos da idade. Nesse estrato, observam-se propores
maiores (22,1%) de gestantes com menos de 20 anos e menores (8,8%) para as de
idade superior a 34 anos. Igualmente, para as residentes fora da rea de
abrangncia da unidade, obteve-se menor proporo (16,0%) de gestantes com
menos de 20 anos e maior (11,7%) para idade superior a 34 anos.
Estes resultados so semelhantes aos de outros estudos como os de
Koffman e Bonadio (2005), Pereira et al. (2006) e Corra (2010) e reiteram o
rejuvenescimento do padro reprodutivo das brasileiras, relatado na Pesquisa
Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de 2006, que
apontam mdia nacional de idade de 24,6 anos (Berqu, Garcia, Lago, 2009).
Carvalho e Novaes (2004), em seu estudo observaram que a mdia de idade
foi 20,4 anos, sendo 51,3% com menos de 20 anos, valor superior ao verificado no
presente estudo. No estudo realizado no municpio de Pelotas (RS), por Halpern et
al. (1998), a mdia de idade tambm foi 26 anos. Coutinho et al. (2003)
encontraram mdia de idade 24,9 anos, com predomnio de 54,6% de gestantes
entre 20 e 29 anos. Em Francisco Morato (SP), em estudo realizado por Barbosa
(2007), com amostra de 77 purperas atendidas na rede bsica do municpio, a
mdia da idade foi 25,1 anos, 53,3% com menos de 24 anos.
Em relao etnia, os resultados mostram maioria de mulheres de cor de
pele no branca (50,3%) quando considerado o total de gestantes. O mesmo
resultado foi verificado em relao rea de abrangncia com 50,7% de mulheres
no brancas. As no brancas residentes fora da rea de abrangncia representaram
quase a maioria (48,9%) nesse estrato. A proporo de gestantes que se declarou
de cor preta mostrou distribuio semelhante, tanto na rea de abrangncia como
fora dela, 13,2% e 13,9%, respectivamente. Chama a ateno a falta de registro
dessa informao em 12,0% dos pronturios.
Na PNDS de 2006 a proporo nacional de gestantes que se declarou
brancas foi de 34,2% e de 60,3% das que se declararam de cor negra (pardas e
pretas). Os resultados encontrados para a Regio Sudeste mostram proporo de

Resultados e Discusso

46

35,8% e 56,9% de gestantes de cor branca e preta, respectivamente. J no estudo


de Coutinho et al. (2003), em Juiz de Fora (MG) a proporo de mulheres de cor
branca foi de 64,9%.
No presente estudo, quando consideradas em conjunto, as cores parda e
preta totalizaram 49,7% das gestantes, assemelhando-se aos dados da PNDS (2006).
Houve proporo semelhante de gestantes casadas ou em unio estvel nas
trs estratificaes (quase 60%), seguidas das solteiras e outras situaes, 39,0%. Os
dados diferem dos encontrados por Coutinho et al. (2003) que tiveram predomnio
de solteiras (45,4%). Maiores propores foram verificadas por Barbosa (2007) e
Corra (2010), 87,0% e 81,8%, respectivamente, de mulheres com companheiro
(casadas e em unio consensual). No estudo de Corra (2010), a mulher com
companheiro fixo mostrou diferena significante no incio precoce do pr-natal e no
nmero mnimo de seis consultas. Assim, ter companheiro reconhecidamente um
componente do apoio/suporte que influencia na adeso ao acompanhamento prnatal, que os profissionais dos servios precisam valorizar e incluir o companheiro
no cuidado da gestante.
Quanto renda, quase um tero do total das mulheres (28,7%), possua
ganho mensal menor que um salrio mnimo. Considerando-se a rea de
abrangncia da UBS-RC, prximo de um quarto (23,4%) das residentes fora da rea
e um tero (30,5%) de gestantes da rea de abrangncia possuam esse nvel de
renda. Vale ressaltar que o gasto com o transporte para locomover-se at o servio
de sade compromete parte significativa da renda. No estudo realizado em Pelotas
(RS), 73,6% das gestantes possuam renda entre 1,1 e 10 salrios mnimos (Halpern
et al., 1998). Em estudo sobre o perfil da assistncia pr-natal realizado em Caxias
do Sul (RS), a renda mdia mensal das famlias estudadas foi 2,4 salrios mnimos,
tendo-se constatado que 68,9% das famlias recebiam menos de um salrio mnimo
per capita (Trevisan et al., 2002).
Na PNDS (2006), o valor mdio do rendimento domiciliar e o per capita em
reais para a Regio Sudeste foram 1.594,92 102,89 e 526,31 44,61,
respectivamente. Os autores referem-se a algumas caractersticas dos domiclios e
da infraestrutura que os cercam como importantes indicadores das condies

Resultados e Discusso

47

socioeconmicas da populao e relevantes marcadores das condies sanitrias e


de sade da populao. Anlises cuidadosas das informaes de rendimento e
consumo da populao so valiosas para anlise dos fatores associados sade das
mulheres e das crianas e podem ser utilizadas em conjunto com o critrio de
classificao econmica. O aumento da pobreza e da concentrao de renda acirra
as desigualdades. As polticas pblicas e sociais exercem um papel importante nesse
cenrio, visto que por meio de diagnstico, formulao, planejamento e
implementao de polticas podem diminuir as desigualdades no acesso aos bens e
servios. As caractersticas demogrficas e socioeconmicas dos domiclios e das
famlias vm sendo utilizadas por gestores e planejadores para promover aes
dirigidas aos segmentos populacionais em maior vulnerabilidade social (Cavenaghi,
2009).
Com relao escolaridade, na ficha das gestantes constava apenas o nvel
de instruo, sem discriminar os anos completos de estudo, o que dificulta a
comparao dos resultados com outros trabalhos. Considerando ensino
fundamental e mdio, a quase totalidade das gestantes alfabetizada: 96,2% do
total da amostra; 98,6% na rea de abrangncia e 89,4% fora da rea. Havia 3
(0,8%) gestantes no letradas. A PNDS (2006) apresentou resultado nacional de
27,1% de gestantes com 8 a 10 anos de estudo e Regio Sudeste verificou-se uma
melhora com 31,5%. No estudo de Pereira et al. (2006), 59,1% das gestantes
possuam mais de 4 anos de estudo. Carvalho e Novaes (2004) encontraram 60,0%
de gestantes com escolaridade equivalente ao 1 grau completo ou mais, e no
estudo de Coutinho et al. (2003), apenas um tero das gestantes (33,3%) tinha
completado o ensino fundamental.

Resultados e Discusso

48

Tabela 2. Distribuio das gestantes, conforme dados psicossociais, Santos, 2010


Variveis

Total

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

Violncia domstica
Sim
No
Sem registro
Total

7
253
25
285*

2,5
88,8
8,7
100,0

5
189
19
213

2,4
88,7
8,9
100,0

2
64
6
72

2,7
89,0
8,3
100,0

Alteraes emocionais
Sim
No
Sem registro
Total

15
238
32
285

5,3
83,5
11,2
100,0

12
179
22
213

5,6
84,0
10,4
100,0

3
59
10
72

4,2
81,9
13,9
100,0

Dependncia
lcool
Drogas
Sem registro
Total

4
3
278
285

1,4
1,0
97,6
100,0

3
1
209
213

1,4
0,5
98,1
100,0

1
2
69
72

1,4
2,8
95,8
100,0

Fumo
Sim
No
Sem Registro
Total

74
252
40
366

20,2
68,9
10,9
100,0

54
185
33
272

19,9
68,0
12,1
100,0

20
67
7
94

21,3
71,3
7,4
100,0

Gravidez
Planejada
Aceita
Indesejada
Sem registro
Total

72
272
19
3
366

19,7
74,3
5,2
0,8
100,0

52
204
14
2
272

19,2
75,0
5,1
0,7
100,0

20
68
5
1
94

21,3
72,3
5,3
1,1
100,0

Excludas 81 gestantes atendidas, at o final de maro de 2009, porque o pronturio usado na unidade ainda
no previa o levantamento de dados relativos violncia domstica, alteraes emocionais e dependncia.

Para Moraes, Arana, Reichenheim (2010), nas investigaes sobre os


determinantes do cuidado pr-natal, os aspectos psicossociais da gestante so
pouco abordados. Recentemente, estudos internacionais vm ampliando os
modelos de compreenso dos fatores relacionados ao acesso e qualidade de
adeso da mulher aos servios, incluindo o ambiente familiar hostil, como potencial
obstculo ao acompanhamento pr-natal. Alguns destes estudos sugerem que
mulheres, vtimas de violncia familiar, utilizam menos os servios de sade e a

Resultados e Discusso

49

busca pela assistncia pr-natal tardia. Mas, os autores citados realam que
persiste essa lacuna no conhecimento do cuidado pr-natal, considerando que as
pesquisas existentes, em sua maioria, so realizadas em pases desenvolvidos e
exploram o tema de modo ainda insuficiente. O mtodo da maioria delas
inapropriado para a identificao da violncia durante a gestao e no h uma
apreciao do efeito da violncia por parceiro ntimo condicional aos possveis
fatores de confuso.
No presente estudo, em relao violncia domstica, esse registro
constava s em sete pronturios (2,5%), cinco pertencentes rea de abrangncia e
dois fora da rea. Para o Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), a
violncia uma informao difcil de ser obtida e no h uma forma especfica de
abordar o tema. O modo de dirigir-se gestante e o encaminhamento necessrio
dependem do tipo de poltica do Pas (Fescina et al., 2007).
A violncia contra a mulher um fenmeno universal que atinge aquelas de
todas as classes sociais, etnias, religies e culturas. No entanto, a maioria que sofre
violncia, no notifica o fato por distintos motivos, e durante a gravidez tambm
essa violncia no diminui, 13% relatam aumento de sua frequncia ou severidade
durante esse perodo (Brasil, 2006).
A prevalncia de violncia fsica e sexual na gravidez oscila entre 1% e 20%,
com ndices igualmente altos nos primeiros 6 meses aps o parto, atingindo 25%
das mulheres. As adolescentes grvidas so, particularmente, mais vulnerveis
violncia, com risco duas vezes maior de serem estupradas, comparadas ao risco
das grvidas adultas (Brasil, 2006).
O estudo de Okada (2007) realizado em uma maternidade de So Paulo (SP)
que atende exclusivamente pelo SUS, encontrou prevalncia de 34,5% de mulheres
que mencionaram ter sido vtimas de violncia na gestao, 95,9% como violncia
psicolgica, 34,7% a fsica e 6,1% sexual. A religio, planejamento da gravidez e
etilismo do parceiro foram as variveis com associao significante com a violncia
domstica.
O Ministrio da Sade do Brasil recomenda que o profissional pergunte
diretamente a todas as usurias do servio de sade se enfrentam ou sofreram

Resultados e Discusso

50

algum tipo de violncia, para que se reconhea e maneje esta questo. A assistncia
pr-natal o perodo privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia
e pode ser a nica oportunidade de interromper seu ciclo. O Manual tcnico da
assistncia pr-natal do MS e da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo
destaca as medidas a serem adotadas no atendimento s gestantes que esto em
situao de violncia (Brasil, 2006; So Paulo, 2010).
Com relao s alteraes emocionais, apenas 5,3% do total de gestantes
mencionaram. Ainda que se considere o curto perodo de tempo de sua incluso no
histrico das gestantes, chama a ateno a proporo de pronturios sem a
informao. Da mesma forma que a violncia domstica, os aspectos emocionais da
mulher nem sempre so valorizados pelo profissional, bem como pela prpria
gestante.
Recentemente, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, no Manual
Tcnico do Pr-natal e Puerprio do Estado de So Paulo trata das recomendaes
referentes aos aspectos emocionais na gestao. O documento afirma que a viso
da equipe que atende mulher precisa ser ampliada, no devendo se restringir aos
aspectos e habilidades biomdicas. Reitera que a mulher vive uma fase de
transformao psquica e que muitos sintomas fsicos podem se manifestar
secundariamente a conflitos e dificuldades sociais e/ou emocionais no resolvidos.
Recomenda que os profissionais permitam que a gestante expresse suas queixas e
dvidas, que se reconheam estas condies emocionais e sociais, proporcionando
espao para participao do companheiro, entre outras medidas (So Paulo, 2010).
Dependncia qumica foi a varivel que apresentou maior proporo de falta
de registro (97,6%), semelhante na rea de abrangncia (98,1%) e fora dela (95,8%).
Em apenas sete pronturios, havia o registro de dependncia, trs relacionados a
drogas (maconha e crack) e quatro ao lcool. Este resultado foi encontrado nas
gestantes residentes ou no na rea de abrangncia.
Na gestao, os efeitos do consumo excessivo do lcool so conhecidos,
destacando-se a restrio do crescimento fetal, retardo mental e uma sndrome
dismrfica com caractersticas variveis para os casos de consumo aumentado,
alm de alterao do comportamento neonatal (Enkin et al., 2005).

Resultados e Discusso

51

O uso de cocana durante a gestao foi associado ao descolamento


prematuro de placenta, trabalho de parto prematuro, abortamento, restrio de
crescimento fetal e diversas malformaes fetais alm de na infncia apresentar
alterao do desenvolvimento cognitivo (Carvalho, Francisco, Brizot, 2008).
A proporo de gestantes que fuma, levando-se em considerao seu total
foi de 20,2%, sendo 19,9% da rea de abrangncia e 21,3% de fora da rea. Os
resultados diferem dos encontrados em Pelotas (RS) por Halpern et al. (1998), no
estudo que analisou 5.304 nascimentos, encontrando uma proporo de purperas
fumantes de 33,5%. Pereira et al. (2006) analisaram um total de 2.062 registros do
Livro de Pr-natal e verificaram uma proporo menor de gestantes fumantes 9,3%.
No levantamento das evidncias cientficas nos vrios aspectos relacionados
ateno durante a gravidez e o parto, realizado por Enkin et al. (2005), observouse em relao ao tabagismo que, nos pases desenvolvidos, uma entre cada cinco e
uma a cada trs gestantes relataram fumar. Das mulheres que fumam antes da
gravidez, at um quarto para de fumar, antes da primeira consulta pr-natal. Alm
disso, relataram as caractersticas das mulheres fumantes nos Estados Unidos da
Amrica, como aquelas com desvantagem social, com elevada paridade, sem
cnjuge, com baixa renda e que recebem atendimento financiado por uma agncia
americana.
As mulheres com problemas psicossociais, como: depresso, tenso e carga
excessiva no trabalho e baixo nvel de suporte prtico tendem a fumar mais,
comparadas s que no apresentam estes fatores. Ainda os autores relatam que o
tabagismo est associado a baixo peso ao nascimento, parto pr-termo e morte
perinatal. No entanto, o hbito de fumar um dos poucos fatores potencialmente
evitveis, por isso, considerado uma questo de sade pblica importante para a
gravidez (Enkin et al., 2005).
Enkin et al. (2005) consideram que os estudos apontam que os programas de
abandono do tabagismo tm lugar definido na ateno pr-natal, e podem ser
capazes de reduzir, mesmo que para uma pequena minoria de tabagistas, a
quantidade de cigarros fumada e diminuir a proporo de mulheres que continuam
a fumar, aumentar o peso do nascimento e reduzir a proporo de bebs de baixo

Resultados e Discusso

52

peso ao nascer. Estudos de outras estratgias foram realizados, para diminuir o


nmero de gestantes fumantes como adesivo de nicotina, goma de mascar de
nicotina, entretanto, no foi estabelecida a segurana ou eficcia de substitutos da
nicotina na gravidez.
As campanhas contra o tabagismo na gravidez podem ter efeito colateral
indesejado, ou seja, aumentam o sentimento de culpa de algumas mulheres ou as
gestantes podem passar a fumar mais. As estratgias dos programas de combate ao
tabagismo, especialmente, as que usam as abordagens comportamentais,
demonstraram ser eficazes, mas dependem de serem usadas com compreenso,
sensibilidade e compaixo. Os profissionais envolvidos na assistncia devem apoiar
as estratgias para reduo progressiva do tabagismo em toda a sociedade. Estas
envolvem medidas, como o aumento de impostos sobre o cigarro, a proibio de
publicidade, restrio de uso em reas pblicas e o desenvolvimento de polticas
pblicas de combate ao tabagismo com o objetivo de facilitar as escolhas saudveis
(Enkin et al., 2005).
No presente estudo, ressalta-se que no foi verificado nenhum registro de
encaminhamento de gestante tabagista, bem como do registro de orientaes que
desestimulassem o uso do fumo. A proporo de pronturios sem registro dessa
informao foi de 10,9% para o total de gestantes, sendo 12,1% daquelas
pertencentes rea de abrangncia e 7,4% das fora da rea.
Apoiados nos altos percentuais de falta de registros observados,
especialmente, os relativos dependncia qumica, nota-se que os resultados dos
dados psicossociais das gestantes da UBS-RC podem estar subestimados. Podem
refletir que os profissionais ainda no valorizam tais informaes por no estarem
capacitados a lidar com elas.
Do total de gestantes da populao do estudo, observa-se que 19,7%
planejaram a gravidez; 74,3% com aceitao da gestao e 5,2% com gravidez
indesejada. As gestantes da rea de abrangncia tiveram 5,1% de gravidez
indesejada, e s gestantes fora da rea a proporo de gravidez indesejada foi de
5,3%. Predominou a aceitao da gravidez entre as gestantes da rea de

Resultados e Discusso

53

abrangncia e de planejamento entre as residentes fora da rea, no entanto, sem


variao significativa dos percentuais observados.
Conforme mencionado anteriormente no Manual do MS (Brasil, 2006), a
ateno pr-natal tem como objetivo reduzir as taxas de morbidade e mortalidade
materna e neonatal, por meio de medidas que garantam a melhoria de acesso,
cobertura e qualidade do atendimento. Compreende um conjunto de aes que
visam promoo, preveno, diagnstico e manuseio de problemas obsttricos
que venham a ocorrer ou enfermidades previamente existentes que podem ser
agravadas com a condio de gravidez.
A consulta inicial da assistncia pr-natal d nfase a obteno de
informaes detalhadas que permitam avaliar as condies de sade da mulher e
sua histria obsttrica e neonatal, verificao de presso arterial, peso corporal,
altura uterina, desenvolvimento fetal e oferecimento de exames clnicos
adequados. Os registros iniciais servem como padro de comparao, medida que
a gravidez evolui e, em especial, para identificar fatores de risco gestacional.
No que se refere aos antecedentes de sade da gestante, a ficha perinatal e
a folha de evoluo utilizadas na Rede Municipal de Sade de Santos, fonte de
dados nesta pesquisa, permitem o registro de informaes sobre as variveis que
constam nos dados da Tabela 3.

Resultados e Discusso

54

Tabela 3. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes pessoais, Santos,


2010
Total
N=366

Antecedentes Pessoais
N

rea de Abrangncia
Sim
No
n=272
N=94
N
%
N
%

Infeco urinria
Sim
No
Sem registro

187
164
15

51,1
44,8
4,1

139
122
11

51,1
44,9
4,0

48
42
4

51,1
44,7
4,2

Infertilidade
No
Sem Registro

352
14

96,2
3,8

262
10

96,3
3,7

90
4

95,7
4,3

Diabetes
Sim
No
Sem Registro

7
357
2

1,9
97,6
0,5

5
266
1

1,8
97,8
0,4

2
91
1

2,1
96,8
1,1

Hipertenso arterial crnica


Sim
29
No
333
Indeterminado
1
Sem Registro
3

7,9
91,0
0,3
0,8

18
250
1
3

6,6
91,9
0,4
1,1

11
83
-

11,7
82,3
-

Cirurgia plvica uterina


Sim
No
Sem Registro

9
350
7

2,5
95,6
1,9

6
261
5

2,2
96,0
1,8

3
89
2

3,2
94,7
2,1

Outras*
Sim
No
Sem Registro

14
243
109

3,8
66,4
29,8

10
176
86

2,7
48,1
23,5

4
67
23

4,3
71,3
24,4

* Outras: convulses (2), asma (2), alergia ao iodo (1), sem registro de qual outro antecedente (1), hipertenso
em gestao anterior (1), condiloma (1), tuberculose (1), bronquite (1), meningite (1), reumatismo (1), febre
reumtica (1), anemia (1).

Pelos resultados, no total de gestantes, a maioria (51,1%), apresentou


histria de infeco urinria, mantendo-se a proporo tanto s gestantes da rea
de abrangncia como s de fora da rea. Para este dado, a proporo de
pronturios sem registro no total de gestantes foi de 4,1%, com variao mnima do
percentual entre as gestantes pertencentes rea de abrangncia e s fora da rea.

Resultados e Discusso

55

A importncia clnica da infeco urinria, sobretudo na gestao, ocorre por


ser uma complicao clnica mais frequente e a bacteriria assintomtica
associada a trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento
intrauterino. A bacteriria assintomtica a infeco mais frequente (2% a 10%) e
25% a 35% podem desenvolver pielonefrite aguda. Sendo assim, o MS recomenda o
rastreamento e o tratamento das infeces do trato urinrio durante a gestao
(Brasil, 2006).
No houve registro de infertilidade entre as gestantes do estudo. A
proporo de pronturios sem registro para este dado no total de gestantes foi
3,8%, variando entre 3,7% nas pertencentes rea de abrangncia a 4,3% nas
residentes fora da rea. Nesse sentido, vlido considerar que entre os pronturios
sem o registro da informao possa haver mulheres nessa condio. Pode-se supor
que, em se tratando de gestantes, o profissional no julgue relevante no processo
da assistncia pr-natal investigar esse aspecto da sade da mulher.
Quanto histria de Diabetes, 1,9% do total de gestantes relatou esta
morbidade; 1,8% delas pertencia rea de abrangncia e 2,1%, fora da rea.
importante esclarecer que Diabetes encontra-se entre os motivos para
encaminhamento das gestantes a servios especializados.
Conforme o Manual do MS (Brasil, 2006), o Diabetes responsvel por
ndices elevados de morbidade e mortalidade perinatal, especialmente, em
decorrncia de macrossomia fetal e malformaes congnitas. O reconhecimento
precoce desta patologia permite a orientao de intervenes preventivas.
A proporo da falta de registro para esta varivel foi baixa, o que pode
demonstrar o reconhecimento do profissional para a importncia de identificar as
portadoras desta morbidade, visando ao correto manejo na gestao.
Do total de gestantes, 7,9% apresentavam hipertenso arterial crnica
prvia gestao. Dentre elas, 6,6% pertenciam rea de abrangncia e quase o
dobro era fora da rea (11,7%).
Na gravidez, complicaes hipertensivas so as maiores causas de
morbidade e mortalidade materna e fetal no Brasil. Alm de ser uma condio
muito frequente, a hipertenso arterial associada gestao de fundamental

Resultados e Discusso

56

importncia, porque pode ser prevenida, diagnosticada e tratada j durante o


acompanhamento pr-natal, reduzindo a ocorrncia de seus efeitos negativos sobre
a sade da mulher e da criana (So Paulo, 2010).
Do total de gestantes apenas, 2,5% haviam sido submetidas cirurgia
plvica uterina, o que seria o esperado por se tratar de uma populao de baixo
risco.
Outros antecedentes incluem qualquer alterao clnica prvia gestao,
quer seja crnica ou episdica, que comprometa a sade da mulher. Do total de
gestantes, 3,8% apresentavam alguma intercorrncia em sua condio de sade,
sendo 2,7% em gestantes da rea de abrangncia e 4,3% naquelas fora da rea.
A falta de registro para esta varivel foi significativa, sendo 29,8% para o
total de gestantes; 23,5% s da rea de abrangncia e 24,4% s gestantes fora da
rea. Salienta-se que algumas alteraes na condio de sade, menos frequentes
na populao feminina, tambm podem influenciar a evoluo da gestao. Assim,
durante a anamnese, torna-se importante questionar as gestantes sobre a
existncia de outras intercorrncias, estimulando-as a lembrar-se de episdios
eventuais ou crnicos.

Resultados e Discusso

57

Tabela 4. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes obsttricos, Santos,


2010
Antecedentes Obsttricos

Total

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

Nmero de Gestaes
Nenhuma
1a3
4 ou mais
Total

118
199
49
366

32,2
54,4
13,4
100

89
147
36
272

32,7
54,0
13,3
100

29
52
13
94

30,9
55,3
13,8
100

Nmero de Partos
Nenhum
1a3
4 ou mais
Total

135
201
30
366

36,9
54,9
8,2
100,0

103
145
24
272

37,9
53,3
8,8
100,0

32
56
6
94

34,0
59,6
6,4
100,0

Nmero de Abortos
Nenhum
1a3
4 ou mais
Total

283
82
1
366

77,3
22,4
0,3
100,0

211
60
1
272

77,6
22,0
0,4
100,0

72
22
94

76,6
23,4
100,0

Tipo de Parto Anterior


Normal
Cesrea
Frceps
Normal e Cesrea
Sem Registro
Total

155
49
1
23
3
231*

67,1
21,2
0,4
10,0
1,3
100,0

113
36
1
16
3
169*

66,8
21,3
0,6
9,5
1,8
100,0

42
13
7
62*

67,7
21,0
11,3
100,0

* Excludas 135 gestantes nulparas.

No que se refere s caractersticas reprodutivas das gestantes, houve um


maior percentual daquelas com uma a trs gestaes, bem como de um a trs
partos anteriores, independente de se considerar o total de gestantes ou a
estratificao, conforme o local de residncia.
Resultado superior foi verificado por Coutinho et al. (2003), com 80,5% das
mulheres relatando ter de uma a trs gestaes. O estudo de Caxias do Sul (RS)
obteve 45,5% de primigestas, superior ao encontrado neste estudo (Trevisan et al.,
2002).

Resultados e Discusso

58

Em relao ao nmero de abortos, 22,4% do total de gestantes tiveram de


um a trs abortos. Uma gestante pertencente rea de abrangncia teve quatro ou
mais abortos. Merece esclarecer que no pronturio das gestantes da UBS-RC, no
existe meno sobre o tipo de aborto, se espontneo ou intencional, bem como a
ordenao na sequncia das gestaes.
Segundo Enkin et al. (2005), o abortamento comum e que uma em cada
gestao clinicamente diagnosticada ser abortada, geralmente, nas primeiras 14
semanas de gravidez. Os autores citam que, metade dos embries/fetos abortados
nesse perodo tem anormalidade cromossomial. Outros fatores que influenciam,
so a idade materna acima de 35 anos, gravidez mltipla, ovrios policsticos,
distrbios autoimunes, Diabetes mal controlado e dois ou mais abortos prvios.
Na populao do estudo, o tipo de parto anterior predominante foi o
normal/vaginal (67,1%). Desse modo, foram consideradas as que mencionaram
cesrea anterior e as com parto normal e cesrea; pelos resultados mostrados
31,6% submeteram-se cesariana, proporo que se manteve tanto nas gestantes
residentes na rea de abrangncia 31,3% como fora dela 32,3%.
Vale ressaltar que o alto percentual de registro dos antecedentes obsttricos
mostra que a pertinncia e a especificidade da informao so valorizadas pelo
profissional de sade. No entanto, em trs pronturios (0,8%) no havia registro do
tipo de parto anterior.

Resultados e Discusso

59

Tabela 5. Distribuio das gestantes, conforme antecedentes neonatais, Santos,


2010.
Antecedentes Neonatais

Total
N=231*

rea de Abrangncia
Sim
No
n=169
n=62
N
%
N
%

Peso ao nascer <2.500g


Sim
No
Sem Registro

32
186
13

13,9
80,5
5,6

22
140
7

13,0
82,9
4,1

10
46
6

16,1
74,2
9,7

Peso ao nascer >4.000g


Sim
No
Sem Registro

19
198
14

8,2
85,7
6,0

15
144
10

8,9
85,2
5,9

4
54
4

6,5
87,0
6,5

N de Filhos Nascidos Vivos


Nenhum
1a3
4 ou mais
Sem Registro

3
198
27
3

1,3
8 5,7
11,7
1,3

2
142
22
3

1,2
84,0
13,0
1,8

1
56
5
-

1,6
90,3
8,1
-

N de Natimortos
Nenhum
Um
Dois
Sem Registro

216
7
2
6

93,5
3,0
0,9
2,6

160
3
1
5

94,7
1,8
0,6
2,9

56
4
1
1

90,3
6,5
1,6
1,6

Morte Neonatal
Nenhum
Aps a 1 Semana
Sem Registro

224
1
6

97,0
0,4
2,6

164
5

97,1
2,9

60
1
1

96,8
1,6
1,6

* Excludas 135 gestantes nulparas

Quanto aos resultados perinatais, uma gestante fora da rea de abrangncia


teve morte neonatal aps a primeira semana de vida.
Em relao ao peso do recm-nascido, a maior proporo refere-se aos
nascidos com menos de 2.500g, quando comparado aos que nasceram com mais de
4.000g. O peso do recm-nascido est intimamente relacionado presena de
complicaes maternas que podem ser identificadas e encaminhadas para condutas
mais especficas na assistncia pr-natal.

Resultados e Discusso

60

4.3 PROCESSO DE ASSISTNCIA PR-NATAL DA UBS-RC

Embora seja um processo fisiolgico, a gravidez impe ao organismo


materno inmeras adaptaes que podem coloc-lo no limite do patolgico
(Trevisan et al., 2002).
Quando a gestante no recebe acompanhamento qualificado no pr-natal
compromete seu resultado gestacional. O Ministrio da Sade (MS), subsidiado nas
anlises das necessidades de ateno especfica gestante, ao recm-nascido e
me no perodo ps-parto, no final da dcada de 1990, props uma nova poltica
para a assistncia pr-natal, ao parto e puerprio, instituindo o PHPN (Portaria/GM
n 569). O Programa prope critrios marcadores de desempenho e qualidade da
assistncia pr-natal (Brasil, 2000a).
A adeso da mulher ao pr-natal est relacionada com a qualidade da
assistncia oferecida pelo servio e pelos profissionais de sade, o que essencial
para reduo dos ndices de mortalidade materna e perinatal. Os servios de sade
devem captar gestantes no inscritas no pr-natal, reduzir faltosas, especialmente,
as de alto risco, acompanhar a evoluo da gestao e desenvolver trabalho
educativo com as gestantes e seu grupo familiar (Brasil, 2000b).
Conforme Enkin et al. (2005), as mulheres grvidas que receberam
assistncia no incio da gestao e que compareceram a mais consultas de prnatal, tendem a apresentar melhores resultados maternos e perinatais do que
aquelas com incio tardio ou com maior concentrao de consultas em um nico
trimestre gestacional.
Para gestaes de baixo risco, o modelo brasileiro recomenda no mnimo
seis consultas de pr-natal, preferencialmente, distribudas em uma consulta no 1
trimestre de gestao, duas no 2 e trs no 3, com classificao contnua do risco
gestacional (Silva, Cecatti, Serruya 2005; Brasil, 2006).
Os dados da Tabela 6 apresentam a anlise da assistncia pr-natal e do
puerprio oferecidos na UBS-RC do municpio de Santos, em 2009, conforme os
critrios do PHPN.

Resultados e Discusso

61

Tabela 6. Avaliao do processo da assistncia pr-natal e puerperal conforme


critrios do PHPN, Santos, 2010
Assistncia Pr-Natal e Puerperal

rea de Abrangncia
Sim
No
n=272
n=94

Total
N=366
N

Incio at 120 dias da gestao

299

81,7

227

83,5

72

76,6

Nmero mnimo de 6 consultas

237

64,8

177

65,1

60

63,8

Pelo menos, uma consulta no 1


trimestre, duas no 2 e trs no 3*

161

44,0

114

64,0

21

35,0

Mnimo de seis consultas pr-natais


e consulta de puerprio

141

38,5

97

35,7

26

27,7

Mnimo de seis consultas pr-natais


e todos os exames bsicos

24

6,6

23

8,5

11

11,7

Mnimo de seis consultas pr-natais,


consulta de puerprio e exames
bsicos

15

4,1

17

6,3

3,2

275

75,0

214

78,7

61

64,9

11

3,0

10

3,7

3,2

226

61,7

179

65,8

47

50,0

Imunizao antitetnica
Mnimo de seis consultas pr-natais,
consulta de puerprio, exames
bsicos e imunizao antitetnica
Consulta de puerprio

*1 trimestre= at 13 semanas, 2 trimestre = 14 a 27 semanas, 3 trimestre = 28 ou mais.

De acordo com os resultados da Tabela 6, as gestantes pertencentes rea


de abrangncia tiveram melhores resultados em relao aos trs primeiros
parmetros quando comparadas quelas fora da rea. A exceo refere-se ao
nmero mnimo de seis consultas, cuja diferena foi de apenas 1,3%. Mesmo assim,
a ateno dos gestores e dos profissionais preciso para elaborar estratgias que
favoream o acesso precoce e a sensibilizao da gestante quanto importncia
das consultas subsequentes.
Quanto ao incio do pr-natal at 120 dias, o resultado de 81,7% do presente
estudo foi semelhante ao de Parada (2008) realizado em Botucatu (SP), 85,2%.
Melhor resultado foi obtido por Miranda (2008) em Araguari (MG), 91,7% em

Resultados e Discusso

62

amostra de gestantes atendidas pela Estratgia Sade da Famlia, evidenciando a


pertinncia desse modelo, sobretudo, a atuao do ACS na captao precoce das
gestantes para o incio do cuidado pr-natal. J no estudo de Halpern et al. (1998),
84,7% das mulheres iniciaram o atendimento de pr-natal antes do 5 ms de
gestao.
consenso geral que, para garantir o incio do pr-natal precocemente,
importante que o agendamento da primeira consulta seja realizado logo, aps a
confirmao da gravidez.
Alguns estudos consideraram como incio precoce, o 1 trimestre e
mostraram que a captao precoce das gestantes ainda deficitria em vrios
municpios brasileiros. Silveira et al. (2001), em Pelotas (RS), encontrou incio no 1
trimestre em 46% das gestantes; Trevisan et al. (2002) em Caxias do Sul (RS),
obtiveram 34,7% que iniciaram as consultas at a 14 semana gestacional. Coutinho
et al. (2003) ao estudarem a assistncia pr-natal entre usurias do SUS em Juiz de
Fora (MG), observaram que 29,7% iniciaram o pr-natal precocemente (1
trimestre); no estudo de Barbosa (2007) realizado em Francisco Morato (SP), 33,8%
iniciaram no 1 trimestre.
Os dados da PNDS (2006), mostram 83% das gestantes com incio do prnatal no 1 trimestre gestacional (Lago, Lima, 2009). Proporo prxima a este de
73,5% foi obtido por Gonalves, Csar e Mendoza-Sassi (2009), em estudo realizado
em Rio Grande (RS).
No presente estudo, quando considerado o incio no 1 trimestre, 244
gestantes (66,7%) iniciaram o pr-natal nesse perodo, 183 (67,3%) residentes na
rea de abrangncia e 61 (65,0%) fora da rea. O valor encontrado foi semelhante
aos 65% encontrados por Carvalho e Novaes (2004) em Curitiba (PR).
Em relao ao nmero mnimo de seis consultas os resultados obtidos foram
semelhantes aos de Grangeiro, Digenes e Moura (2008), em Quixad (CE), que
observaram 64,98% de gestantes atingindo o mnimo de consultas recomendado.
No entanto, foram inferiores aos resultados relativos Regio Sudeste
apresentados na PNDS (2006) que foi de 88,2% (Lago, Lima, 2009), bem como os
82,2% encontrados por Halpern et al. (1998), entre 73,3% a 94,7% do estudo de

Resultados e Discusso

63

Ximenes Neto et al. (2008), 75,9% obtidos por Parada (2008) e 75,3% por
Gonalves, Csar e Mendoza-Sassi (2009).
Na anlise nacional preliminar do PHPN, Serruya, Lago e Cecatti (2004)
mostraram que mulheres, prximo de 20%, realizaram seis consultas de pr-natal
nos dois anos estudados. Desde o estudo citado, houve uma melhora considervel
no aumento do nmero de consultas, mas preciso avanar. H 9 anos, os autores
afirmavam que a realizao de seis consultas ainda era considerado um desafio
assistncia. Em estudo mais recente sobre a avaliao nacional do PHPN, Tanaka et
al. (2008), verificaram que a Regio Sul seguida da Regio Sudeste foram as que
apresentaram maior proporo de seis consultas.
Os dados referentes ao retorno para a consulta puerperal mostram que a
cobertura das gestantes pertencentes rea de abrangncia foi um pouco superior
daquelas de fora da rea (65,8% vs 50%). Tanaka et al. (2008) apontaram a escassa
realizao da consulta de puerprio, como uma das fragilidades do PHPN. O estudo
de avaliao de 2001-2002 obteve proporo de 19% (Serruya, Lago, Cecatti, 2004).
Mesmo apresentando baixa cobertura no atendimento puerperal
importante salientar que as mulheres da rea de abrangncia tiveram uma
cobertura maior quando comparadas s fora da rea. O fato pode estar relacionado
ao controle das purperas faltosas pelo enfermeiro responsvel bem como pelo
trabalho de captao realizado pelo ACS. Mesmo assim, h necessidade de
sensibilizar as mulheres sobre a importncia do retorno para a consulta puerperal,
visto que seu retorno est vinculado, na maioria das vezes, sade do recmnascido do que delas mesmas.
Parada (2008) encontrou 58,7% de consulta puerperal, semelhante a este
estudo e apontou que esta baixa cobertura pode estar relacionada perda da
informao por falha no registro dos dados no pronturio e falta de estrutura dos
servios de ateno bsica para sua realizao.
Os resultados dos indicadores do processo mostram que, para as gestantes
da rea de abrangncia, medida que h um somatrio das aes recomendadas
pelo PHPN/MS, h uma queda importante na proporo da realizao,

Resultados e Discusso

64

especialmente, dos exames bsicos. O fato fica tambm evidente para as gestantes
fora da rea de abrangncia e, neste caso, as propores so ainda menores.
Este padro repete-se em outros estudos como os Serruya, Lago e Cecatti
(2004); Grangeiro, Digenes e Moura (2008), Parada (2008), Ximenes Neto et al.
(2008), que analisaram a assistncia pr-natal com base nas recomendaes do
PHPN/MS.
Na avaliao nacional de 2001-2002 (Serruya, Lago, Cecatti, 2004.), os
autores relataram que, conforme se adicionavam os critrios assistenciais ao
percentual de mulheres, que realizaram seis consultas, estes diminuram indicando
que o cumprimento do conjunto das atividades seria um desafio da ateno prnatal.
Grangeiro, Digenes e Moura (2008) analisaram o processo da assistncia
pr-natal do perodo de 2001 a 2004 do municpio de Quixad (CE), apontando
melhora dos indicadores do PHPN de forma ascendente at 2004. Tomando como
base, o ano de 2004, do estudo citado e os resultados da Tabela 6 nota-se que o
nmero mnimo de seis consultas pr-natal foi semelhante nos dois estudos,
64,98% e 64,8%, respectivamente. O mesmo ocorreu em relao ao nmero
mnimo de seis consultas e consulta de puerprio, 37,5% vs 38,5%. No entanto, para
os demais indicadores, os autores verificaram propores muito superiores nos
seguintes indicadores: mnimo de seis consultas e todos os exames bsicos, 52,32%
vs 8,5%, mnimo de seis consultas, consulta de puerprio e exames bsicos, 22,22%
vs 6,6%. Inclusive para o indicador mais completo, a saber, mnimo de seis
consultas, consulta de puerprio, todos os exames bsicos e a imunizao
antitetnica, o resultado do estudo realizado em Quixad (CE) foi melhor, 21,11% vs
3,7%. Ainda, cabe esclarecer que, diferentemente deste, o estudo citado incluiu o
teste anti-HIV.
Ximenes Neto et al. (2008) avaliou a assistncia pr-natal de 14 unidades
com Estratgias Sade da Famlia em Sobral (CE) e obteve entre 74,5% e 94,7% de
gestantes que realizaram seis ou mais consultas e todos os exames bsicos. Estes
resultados so muito superiores aos do presente estudo. Vale ressaltar que a
Estratgia Sade da Famlia no o modelo assistencial adotado na UBS-RC.

Resultados e Discusso

65

Os resultados encontrados no presente estudo comparados aos de Parada


(2008) mostram-se inferiores, exceto os relativos Imunizao Antitetnica, em que
se observaram 75% e 31,4%, respectivamente.
Em relao imunizao contra o ttano, da amostra total, 75% das
gestantes eram imunes ou foram imunizadas durante a gestao, na proporo de
78,7% e 64,7%, respectivamente da rea de abrangncia e fora dela.
Halpern et al. (1998) encontraram 34% de gestantes no vacinadas e cerca
de 50% com imunizao inadequada. J Carvalho e Novaes (2004) evidenciaram
87,2% de registro da aplicao da vacina antitetnica, valor superior ao encontrado
no presente estudo. Por outro lado, esse resultado foi superior ao verificado por
Coutinho et al. (2003) que encontraram 42,4% de registro de vacinao
antitetnica.
A vacinao antitetnica considerada uma medida eficaz na preveno do
ttano neonatal que acomete recm-nascidos na primeira semana de vida ou nos
primeiros 15 dias (Brasil, 2006).
O estudo de Nascimento, Paiva e Rodrigues (2007) que analisou os dados do
SISPRENATAL de Unidades de Sade em Salvador (BA) verificou uma cobertura de
imunizao antitetnica de 33,5%, bem abaixo do encontrado no atual estudo que
foi de 75,5%.
Conforme citam Lago e Lima (2009)), a PNDS mostrou que a proporo de
mulheres das Regies Sudeste e Sul que tomaram uma ou mais doses de vacina
antitetnica na gestao do primeiro filho foi menor quando comparada s demais
regies 67,6% e 77,5%, respectivamente. As autoras consideram que pode estar
relacionada crena do profissional de que o parto hospitalar afasta o risco da
ocorrncia do ttano neonatal, mas se esquecem de que prticas populares no
cuidado com o coto umbilical ainda ocorrem expondo o recm-nascido a esse risco.
Outro ponto importante que as mulheres que tiveram filho pelo sistema
suplementar de sade foram menos imunizadas que as do SUS.

Resultados e Discusso

66

Intervalo entre as consultas


De acordo com o MS, no cronograma de atendimento pr-natal, o intervalo
entre as consultas deve ser de 4 semanas no incio da gestao e aps a 36 semana
gestacional ser semanal (Brasil, 2000b) No final da gestao, a maior frequncia de
consultas visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas
mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclampsia e
eclampsia, amiorrexe prematura e bito fetal (Brasil, 2006).
O intervalo de consultas preconizado pela Secretaria de Sade da cidade de
Santos est baseado na classificao de risco gestacional da cliente. Para as
gestantes de baixo risco, as consultas devem ser mensais at 32 semanas,
quinzenais at 36 semanas e, a partir da, semanal at o parto. Para as gestantes de
alto risco, as consultas devem ser mensais at a 28 semana, quinzenais at a 34
semana e semanais at o parto. Ainda, conforme recomendaes do MS (Brasil
2006) e da Secretaria Estadual de Sade (So Paulo, 2010), o Programa da
Secretaria de Sade de Santos determina que no haja alta do pr-natal.
Os dados das Tabelas 7 e 8 apresentam o intervalo entre as consultas das
gestantes atendidas na UBS-RC.

Resultados e Discusso

67

Tabela 7. Intervalo entre as consultas pr-natais da amostra total, mediana,


mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo, Santos, 2010
Intervalo entre as
consultas (dias)

Mediana

Mdia dp

Mnimo

Mximo

1 a 2

337

32,0

31,6 18,4

183

2 a 3

309

33,0

33,1 13,9

155

3 a 4

288

30,0

30,9 13,4

149

4 a 5

261

28,0

27,7 9,6

79

5 a 6

237

28,0

25,8 11,4

77

6 a 7

193

21,0

21,8 10,1

49

7 a 8

155

14,0

16,0 9,3

56

8 a 9

109

11,0

12,2 6,5

38

9 a 10

51

7,0

9,7 5,5

28

10 a 11

26

7,0

9,2 4,9

28

11 a 12
12 a 13

9
3

7,0
8,0

7,7 1,4
8,3 3,5

7
5

11
12

Resultados e Discusso

68

Tabela 8. Intervalo entre as consultas pr-natais de gestantes, conforme rea de


abrangncia, mediana, mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo,
Santos, 2010
Intervalo entre as
consultas (dias)

Mediana

Mdia dp

Mnimo Mximo

Na rea de abrangncia
1 a 2
252

32,5

32,6 19,2

183

2 a 3

229

33,0

33,7 17,8

155

3 a 4

216

30,0

30,8 14,0

149

4 a 5

267

28,0

27,7 9,9

88

5 a 6

177

28,0

26,8 11,1

77

6 - 7

144

21,0

22,2 10,2

49

7 a 8

115

14,0

16,0 8,9

53

8 a 9

82

12,0

12,5 6,1

38

9 a 10

41

7,0

9,4 4,9

27

10 a 11

23

7,0

8,9 5,0

28

11 a 12

7,0

7,5 1,4

11

12 a 13

8,0

8,3 3,5

12

Fora da rea de abrangncia


1 a 2
85

31

28,8 15,7

96

2 a 3

79

31

32,0 10,0

56

3 a 4

72

32

31,0 12,0

63

4 a 5

64

28

28,0 9,0

49

5 a 6

60

23

23,0 12,0

63

6 a 7

48

21

21,0 10,0

39

7 a 8

40

15

16,0 10,0

56

8 a 9

27

11,0 8,0

35

9 a 10

11,0 8,0

28

10 a 11

14

12,0 4,0

14

11 a 12

9,0

Os dados mostram que a mediana dos intervalos entre as consultas ficou


entre os valores estabelecidos, de 30 dias aos 1 e 2 trimestres, e 15 e 7 dias ao 3
trimestre; isto vlido tanto, para o total de gestantes como s pertencentes rea

Resultados e Discusso

69

de abrangncia e as fora da rea. (Brasil, 2000b). Os intervalos observados tambm


esto, de acordo com o preconizado pela Secretaria de Sade de Santos.
Analisando as trs estratificaes, verifica-se que o intervalo mnimo entre
as consultas foi de um dia e ocorreu entre as primeira e segunda consultas e, entre
as quinta e sexta consultas. Chama a ateno, a consulta subsequente em curto
espao de tempo, como o dia seguinte, que merece melhor esclarecimento.
Em relao aos intervalos discrepantes, sobretudo entre as primeira e
segunda consultas, importante destacar que as gestantes que os apresentaram
foram as pertencentes rea de abrangncia.
O intervalo de 183 dias entre as primeira e segunda consultas, ocorreu para
uma gestante com as seguintes caractersticas: idade 27 anos, secundigesta, iniciou
o acompanhamento pr-natal com 11 semanas gestacionais, renda maior que um
salrio mnimo, ensino mdio, casada, gravidez aceita, cor branca, sem ocorrncia
de morbidades prvias gestao. Realizou a primeira consulta pr-natal na UBSRC, em seguida, fez cinco consultas no sistema suplementar de sade e, talvez por
perda do benefcio, retornou unidade para dar continuidade ao pr-natal. O
desfecho da gestao ocorreu com 41 semanas, com o nascimento por cesariana e
o RN pesando 3.950g. Realizou a consulta de puerprio, aps 14 dias.
O intervalo de 155 dias, entre as segunda e terceira consultas, refere-se a
uma gestante com 22 anos de idade, secundigesta que iniciou o pr-natal com 5
semanas gestacionais, possua renda menor que um salrio mnimo, com ensino
fundamental, solteira/outros, gravidez aceita, sem registro de sua cor de pele,
fumante, com hipertenso arterial crnica, cesrea anterior por pr-eclmpsia. Foi
encaminhada ao pr-natal de alto risco, retornando unidade para a referida
consulta e, em seguida, deu continuidade ao pr-natal no servio de alto risco. O
desfecho da gravidez deu-se com 38 semanas, por cesariana. O recm-nascido
pesou 3.550g e recebeu 8 e 10 no Boletim de Apgar. A mulher retornou consulta
de puerprio, aps 13 dias do parto.
O intervalo de 149 dias foi uma gestante de 29 anos, na quinta gestao, que
iniciou o pr-natal com 7 semanas, renda maior que um salrio mnimo, ensino
fundamental, casada/estvel, gravidez indesejada, cor preta, com hipertenso

Resultados e Discusso

70

crnica. Recebeu encaminhamento para a Casa da Gestante e retornou UBS-RC


realizando mais duas consultas. Teve parto normal, prematuro de 33 semanas, com
recm-nascido de 3.110g e compareceu consulta puerperal no 20 dia, aps o
parto.
Os demais valores superiores ao recomendado foram atribudos ao no
comparecimento da gestante s consultas agendadas que foram remarcadas pela
busca ativa para datas disponveis na agenda do servio.
Quanto gestante fora da rea de abrangncia, que apresentou 96 dias de
intervalo entre as primeira e segunda consultas, sua idade era de 26 anos, quarta
gestao sendo dois partos e um aborto, iniciou o pr-natal com 10 semanas, renda
maior de um salrio mnimo, ensino fundamental, casada/estvel, gravidez aceita,
cor parda, sem morbidades prvias. Em seu pronturio, no havia registro do
desfecho da gestao.
Esses resultados so semelhantes ao estudo de Koiffman (2002) que
encontrou mediana entre 7 e 30 dias e intervalo de 154 dias de uma gestante que,
possivelmente, retornou a seu local de origem, voltando instituio vrios meses
depois. Quanto aos motivos das faltas, a autora relata que as gestantes residem em
locais muito distantes do servio com acesso por transporte coletivo e que, algumas
vezes, no tm o dinheiro para a passagem ou vm a p. No estudo de Corra
(2010), foram levantados os motivos pelos quais as gestantes faltavam consulta
pr-natal e o mais alegado foi problema pessoal referente sua prpria sade ou
com um membro da famlia, em geral, filhos.
Cabe lembrar que na UBS-RC, o controle das gestantes faltosas realizado
pela busca ativa por contato telefnico ou pela visita domiciliar do ACS. Decorridos
de 3 a 7 dias, aps a falta da gestante consulta, o enfermeiro solicita ao ACS a
realizao de visita domiciliar. A solicitao feita, mediante preenchimento de
impresso especfico para essa finalidade, com informaes sobre o parentesco da
pessoa quando no era a prpria gestante, alm de informar a data da prxima
consulta. Na eventualidade da gestante no comparecer consulta na data
remarcada, nova visita domiciliar realizada pelo ACS ou pelo enfermeiro.

Resultados e Discusso

71

Cabe ressaltar que esta rotina cumprida para as gestantes da rea de


abrangncia e no para as fora da rea.
Assim, pode-se afirmar que a unidade estudada segue as recomendaes da
OPS (2004), que refora a importncia de registrar as faltas das gestantes na
consulta pr-natal. Pode-se registrar na ficha perinatal (pronturio) alm de se
organizar um sistema formal para conhecimento do motivo da falta. O documento
enfatiza, ainda, que se a gestante no comparecer no prazo de 10 dias a busca ativa
ser necessria por meio de visita domiciliar, carta, recados com vizinhos, avisos por
rdio ou telefone. Consideram que a ausncia da grvida consulta pr-natal deve
ser percebida como um componente que avalia a adeso ao servio.
Ainda, a respeito de busca de gestantes faltosas, os resultados do presente
estudo diferem do observado por Parada (2008) que mostrou em 30% dos
municpios estudados inexistncia do sistema de busca ativa e apenas em metade
deles havia estratgia de captao precoce, em geral, pela realizao de visita
domiciliar do ACS.

4.3.1 Anlise do processo da assistncia pr-natal na UBS-RC, conforme o ndice


de Kessner, modificado por Takeda

Fatores de natureza social, agravados por dificuldades socioeconmicas


esto associados utilizao dos cuidados pr-natais, o que dificulta a assistncia
adequada e com melhores resultados (Silva, Cecatti, Serruya, 2005). No Brasil, o
nmero de consultas de pr-natal por mulher que realiza o parto no SUS, vem
aumentando, passou de 1,2 consultas por parto, em 1995, para 5,45 consultas por
parto, em 2005 (Brasil, 2006).
Nesse sentido, o uso de critrios para anlise da assistncia pr-natal de
suma importncia, pois permite entender o processo, comparar os resultados de
outros estudos e, sobretudo, elaborar planos para melhoria da sade materna e
perinatal.

Resultados e Discusso

72

Os dados da Tabela 9 mostram os resultados da avaliao da adequao do


pr-natal, conforme o ndice de Kessner, modificado por Takeda, e sua
representao na Figura 1, por amostra total e reas de abrangncia.
Tabela 9. ndice de Kessner, modificado por Takeda, Santos 2010
ndice de Kessner modificado
por Takeda

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

Total
N

Adequado

207

56,6

165

60,7

51

54,3

Intermedirio

89

24,3

59

21,7

23

24,5

Inadequado

70

19,1

48

17,6

20

21,3

Total

366

100,0

272

100,00

94

100,0

ndice de Kessner modificado por Takeda - Geral

24,3%

Adequado
Inadequado
Intermedirio

56,6%

19,1%

ndice de Kessner modificado por Takeda - rea de Abrangncia

21,7%

ndice de Kessner modificado por Takeda - Fora da rea de


Abrangncia

24,5%

Adequado

Adequado

Inadequado

Inadequado

Intermedirio
17,6%

Intermedirio

60,7%

54,3%
21,2%

Figura 1.

Adequao do Pr-natal, conforme o ndice de Kessner, modificado por


Takeda, Santos 2010

O acompanhamento pr-natal das gestantes da rea de abrangncia,


conforme o ndice de Kessner, modificado por Takeda, foi considerado adequado
em 60,7%, intermedirio 21,7% e, inadequado 17,3%. As gestantes fora da rea de

Resultados e Discusso

73

abrangncia apresentaram ndices menores com, aproximadamente, 5% a mais de


inadequao.
Esta comparao importante para reafirmar a importncia de estratgias
de controle e busca ativa das gestantes pelos profissionais envolvidos na assistncia
pr-natal no local do estudo, especialmente, o enfermeiro e o ACS. Apesar dos
esforos desses profissionais, necessrio o uso de outras estratgias para
melhorar os resultados, visto que pouco mais da metade do total de gestantes teve
pr-natal adequado, de acordo com ndice de Kessner, modificado por Takeda
(1993).
Dois estudos realizados no Hospital Amparo Maternal (Koiffman, Bonadio,
2002 e Corra, 2010) que utilizaram o mesmo critrio, constataram melhora no
ndice de adequao que passou de 38,4% para 68,8%. Estes so exemplos de como
a avaliao sistemtica do processo de atendimento dos servios de sade pode
contribuir para se verificar a evoluo da assistncia.
Da mesma forma, Silveira, Santos e Costa (2001) encontraram menores
ndices de adequao no atendimento pr-natal (37%) que o verificado no presente
estudo, alm de maiores ndices intermedirios e inadequados, 38% e 25%,
respectivamente. Por outro lado, o estudo realizado por Halpern et al. (1998)
demonstrou ndices de adequao melhores 82,7%. Alm da adequao, o estudo
analisou o risco gestacional e a renda familiar, verificando que as mulheres com
maior risco apresentaram maior proporo de pr-natal inadequado ou
intermedirio e que as mes com menor renda realizaram menos consultas.
No estudo de Gonalves, Csar e Mendoza-Sassi (2009), de acordo com o
ndice de Kessner, o pr-natal foi adequado para 64,8% das gestantes, sendo
significativamente maior no grupo de maior renda.
Para uma anlise mais detalhada do processo da assistncia pr-natal na
UBS-RC, alm da anlise, conforme os parmetros recomendados no PHPN,
examinaram-se tambm os registros dos procedimentos realizados nas consultas.
As variveis demonstradas nos dados da Tabela 10 foram escolhidas com
base na anlise de outros estudos, como por exemplo, o de Koiffman e Bonadio
(2002), que se refere a eles como um conjunto de procedimentos considerados

Resultados e Discusso

74

importantes, para se ter uma viso do servio oferecido e que so fundamentais


para se avaliar a qualidade do processo assistencial pr-natal. A realizao e o
registro desses procedimentos na consulta pr-natal no sofrem influncias de
fatores externos ao servio, dependem de materiais mnimos e exclusivamente da
atuao dos profissionais envolvidos no cuidado pr-natal.

Resultados e Discusso

75

Tabela 10. Distribuio das gestantes, conforme procedimentos de consultas prnatais realizados, Santos, 2010
Procedimentos

Peso
Realizado
Parcial
Sem registro
Total
Grfico da curva de IMC
Parcial
Sem registro
Total
Presso Arterial
Realizado
Parcial
Sem registro
Total
Pesquisa do Edema
Realizado
Parcial / Insuficiente
Sem registro
Total
Altura Uterina
Realizado
Parcial / Insuficiente
Sem registro
Total
Ausculta/Movimentos Fetal
Realizado
Parcial/Insuficiente
Sem registro
Total
Idade Gestacional
Realizado
Parcial/Insuficiente
Sem registro
Total
Apresentao Fetal
Realizado
Parcial/Insuficiente
Sem registro
Total

Total

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

357
7
2
366

97,5
1,9
0,5
100,0

263
7
2
272

96,7
2,6
0,7
100,0

94
0
0
94

100,0
0,0
0,0
100,0

1
365
366

0,3
99,7
100,0

0
272
272

0,0
100,0
100,0

1
93
94

1,1
98,9
100,0

322
41
3

88,0
11,2
0,8

243
26
3

89,3
9,6
1,1

79
15
0

84,0
16,0
0,0

366

100,0

272

100,0

94

100,0

5
4
234
243*

1,4
1,1
63,9
100,0

5
4
173
182

1,8
1,5
63,6
100,0

0
0
61
61

0,0
0,0
64,9
100,0

203
107
12

322

63,1
33,2
3,7
100,0

150
83
7
240

62,5
34,6
2,9
100,0

53
24
5
82

64,6
29,3
6,1
100,0

229
81
11

321

71,3
25,2
3,4
100,0

171
61
8
240

71,3
25,4
3,3
100,0

58
20
3
81

71,6
24,7
3,7
100,0

150
209
7
366

41,0
57,1
1,9
100,0

119
148
5
272

43,8
54,4
1,8
100,0

31
61
2
94

33,0
64,9
2,1
100,0

93
55
144

31,9
18,8
49,3

75
41
104

34,1
18,6
47,3

18
14
40

25,0
19,4
55,6

100,0

220

100,0

72

100,0

292

* Excludas 123 gestantes atendidas at o final de maro de 2009 porque o pronturio usado na unidade ainda
no previa o registro da presena de edema.

Excludas 44 gestantes cuja idade gestacional ainda no permitia a medida.

Excludas 44 gestantes cuja idade gestacional ainda no permitia a ausculta dos batimentos cardacos fetais.

Excludas 74 gestantes em que a apresentao fetal ainda no se definiu, em funo da idade gestacional.

Resultados e Discusso

76

Os dados da Tabela 10 mostram que apenas o peso foi verificado e


registrado para a totalidade das gestantes fora da rea de abrangncia.
Excetuando-se os procedimentos: preenchimento do grfico da curva de
ndice de Massa Corporal (IMC), pesquisa de edema, idade gestacional e
apresentao fetal, os demais foram realizados para a maioria das consultas prnatais.
O grfico da curva de IMC s foi registrado no pronturio de uma gestante
fora da rea e, mesmo assim, de forma parcial. Ribeiro Filho (2004), na avaliao de
quatro unidades de sade em Manaus (AM), tambm encontrou ausncia desse
registro em 100% dos pronturios.
Diante dos resultados, algumas consideraes podem ser realizadas. A
primeira, de que a avaliao do estado nutricional no foi feita por falta do
registro desse procedimento e da classificao do estado nutricional da gestante
(baixo peso, peso adequado, sobrepeso ou obesidade) no pronturio. A segunda
considerao, que foi realizada, no entanto, de forma emprica, o que
descaracteriza a importncia do preenchimento do grfico para uma adequada
avaliao nutricional da gestante. A terceira, que o profissional no considera
importante o preenchimento do grfico por desconhecimento de seu valor clnico
ou por falta de conhecimento de como faz-lo.
Considerando a categorizao do procedimento em realizado (quando o foi
em todas as consultas), parcial (em, pelo menos, 50% das consultas) e insuficiente
(menos de 50% das consultas), os procedimentos pesagem e aferio da presso
arterial foram os mais realizados. Observou-se que a falta do registro ocorreu,
sobretudo, na primeira consulta.
De modo geral, estes dois procedimentos ficam a cargo do profissional que
realiza a pr-consulta e no do profissional legalmente responsvel pelo
atendimento da gestante. No caso da unidade estudada, o atendimento de prconsulta feito pelo auxiliar de enfermagem e a consulta pr-natal, pelo mdico.
O procedimento de verificao de edema apresentou uma proporo de
falta de registro em 63,6% dos pronturios, o que pode indicar que a mesma
proporo de gestantes no apresentou a ocorrncia desse evento. As gestantes

Resultados e Discusso

77

com verificao positiva de edema, somando as categorias realizado e


parcial/insuficiente alcanaram 2,5%.
Para o MS (Brasil, 2006), o objetivo da verificao da presena de edema
detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. A realizao do
procedimento est recomendada no documento da OPS (2004). Silveira, Santos e
Costa (2001) encontraram 16% de pronturios com cinco ou mais registros
relacionados pesquisa de edema; Coutinho et al. (2003) verificaram o registro em
48,1% e Ribeiro Filho (2004) encontrou, desde a ausncia desta anotao at a
proporo mxima de 24%.
Em relao aos procedimentos especficos de semiologia obsttrica, os mais
registrados foram respectivamente ausculta/movimentao fetal, 71,3%; altura
uterina, 62,5%. O registro do clculo de idade gestacional foi de 43,8% e da
apresentao fetal (34,1%). Mesmo que o registro da ausculta/movimentao fetal
e da altura uterina tenham sido feitos em mais da metade dos pronturios,
preciso que os profissionais estejam atentos a este registro. A verificao da altura
uterina e a comparao do valor entre consultas proporciona um bom parmetro
da evoluo da gestao bem como a ausculta e a presena de movimentao fetal.
Koffman e Bonadio (2005) verificaram que estes procedimentos foram
realizados na grande maioria das consultas pr-natais em um servio de So Paulo
(SP).
No presente estudo, observou-se, tambm, maior proporo de falta de
registro para apresentao fetal. medida que a apresentao fetal j estava
definida no havia regularidade de seu registro nas consultas seguintes.
Vale ressaltar a importncia do registro desses procedimentos, de acordo
com o perodo gestacional, para que se tenha maior segurana na tomada de
condutas no caso de alteraes.
Considerando-se as duas categorias de anlise: realizado e realizado de
forma parcial/insuficiente, a proporo de registro dos procedimentos aumenta
consideravelmente, permanecendo a apresentao fetal com menor proporo.
Surpreende que o registro da idade gestacional, procedimento fundamental
que com a medida da altura uterina podem identificar desvios da normalidade no

Resultados e Discusso

78

desenvolvimento da gestao, foi parcial/insuficiente para a maioria das gestantes,


tanto em sua totalidade como nas estratificaes. Ainda, a altura uterina foi
verificada para pouco mais da metade das gestantes, enquanto era esperado que o
procedimento fosse registrado na totalidade dos pronturios das gestantes
atendidas no pr-natal.
No estudo de Carvalho e Novaes (2004), ao entrevistar primigestas, estas
citaram que os procedimentos de medida da presso arterial, medida do peso e da
ausculta dos batimentos cardacos fetais foram sempre realizados sendo a
proporo

verificada

pelas

pesquisadoras

de

98,8%,

97,3%

97,3%;

respectivamente. Propores superiores s encontradas no presente estudo.


Parada (2008) mostrou que as anotaes referentes idade gestacional,
presso arterial e peso foram semelhantes, prximas a 90% e as anotaes da
altura uterina foram as menos frequentes, com 70,6%, entretanto, tambm maiores
que no presente estudo.
Estes resultados indicam que os profissionais da UBS-RC devem se empenhar
em melhorar o registro dos procedimentos tcnicos, pois estas informaes so
importantes para avaliao da evoluo da gravidez, tanto para eles mesmos como
a outros profissionais que, por ventura, necessitarem realizar o atendimento dessas
gestantes.
Por sua importncia na deteco de doenas, em sua maioria, prevenveis e
com tratamentos eficazes estabelecidos, a realizao de exame laboratorial de
rotina constitui uma ferramenta fundamental para o acompanhamento pr-natal.
De acordo com os Princpios Gerais e Diretrizes da Poltica Nacional de Ateno
Obsttrica e Neonatal, o MS (Brasil, 2005) definiu, entre outros parmetros, a
realizao de exames laboratoriais de rotina (Portaria n 1.067/GM de 4 de julho de
2005).
No municpio de Santos, alm dos exames preconizados na primeira consulta
pelo PHPN do MS, para o acompanhamento pr-natal, a Secretaria da Sade
recomenda a realizao de sorologia para rubola e toxoplasmose e parasitolgico
de fezes. Est recomendado, ainda, repetir os seguintes exames na 28 semana

Resultados e Discusso

79

gestacional: hemograma (Hb/Ht), hepatite C, e toxoplasmose, se na primeira coleta


houve resultado negativo.
Para a anlise dos registros de exames de rotina do pr-natal na UBS-RC,
inicialmente, foram considerados os registros dos exames recomendados pelo MS
(Brasil, 2006).

Resultados e Discusso

80

Tabela 11. Distribuio das gestantes, conforme registro da realizao de exames


de laboratrio e complementar, Santos, 2010
Exames de laboratrio e
complementar

Sistema ABO/Rh
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Hb/Ht
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Hb/Ht 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Glicemia de jejum
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Glicemia jejum 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro
VDRL
Sim
No se Aplica
Sem Registro
VDRL 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Anti-HIV
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Anti-HIV 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro

Total
N=366

rea de Abrangncia
Sim
No
n=272
n=94
N
%
N
%

319
32
15

87,2
8,7
4,1

237
24
11

87,1
8,8
4,0

82
8
4

87,2
8,5
4,3

329
32
5

89,9
8,7
1,4

245
24
3

90,1
8,8
1,1

84
8
2

89,4
8,5
2,1

211
112
43

57,7
30,6
11,7

160
79
33

58,9
29,0
12,1

51
33
10

54,3
35,1
10,6

327
32
7

89,3
8,7
1,9

244
24
4

89,7
8,8
1,5

83
8
3

88,3
8,5
3,2

209
111
46

57,1
30,3
12,6

160
78
34

58,8
28,7
12,5

49
33
12

52,1
35,1
12,8

326
32
8

89,1
8,7
2,2

243
24
5

89,3
8,8
1,8

83
8
3

88,3
8,5
3,2

218
111
37

59,6
30,3
10,1

166
78
28

61,0
28,7
10,3

52
33
9

55,3
35,1
9,6

312
32
22

85,2
8,7
6,0

231
24
17

84,9
8,8
6,3

81
8
5

86,2
8,5
5,3

204
110
52

55,7
30,1
14,2

159
77
36

58,5
28,3
13,2

45
33
16

47,9
35,1
17,0
(continua)

Resultados e Discusso

Tabela 11

(continuao)

Exames de laboratrio e
complementar

Hepatite B
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Hepatite B 30 semana
Sim
No
No se Aplica
Sem Registro
Toxoplasmose
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Toxoplasmose 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Urina Tipo I
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Urina Tipo I 30 semana
Sim
No se Aplica
Sem Registro
Colpocitologia Onctica
Sim
No se Aplica
Sem Registro

81

Total
N=366

rea de Abrangncia
Sim
No
N=272
N=94
N
%
N
%

236
32
98

64,5
8,7
26,8

171
24
77

62,9
8,8
28,3

65
8
21

69,1
8,5
22,3

81
1
112
172

22,1
0,3
30,6
47,0

60
1
79
132

22,1
0,4
29,0
48,5

21
0
33
40

22,3
0,0
35,1
42,6

325
32
9

88,8
8,7
2,5

243
24
5

89,3
8,8
1,8

82
8
4

87,2
8,5
4,3

56
254
56

15,3
69,4
15,3

39
194
39

14,3
71,3
14,3

17
60
17

18,1
63,8
18,1

304
32
30

83,1
8,7
8,2

224
24
24

82,4
8,8
8,8

80
8
6

85,1
8,5
6,4

201
112
53

54,9
30,6
14,5

155
79
38

57,0
29,0
14,0

46
33
15

48,9
35,1
16,0

91
1
274

24,9
0,3
74,9

71
1
200

26,1
0,4
73,5

20
0
74

21,3
0,0
78,7

Para alguns exames, a cobertura foi semelhante, tanto para o total de


gestantes como para as da rea de abrangncia e fora da rea.
Com pequena variao entre as gestantes da rea de abrangncia e as fora
da rea, os exames com maior cobertura foram os que devem ser solicitados no
incio da gestao: hemoglobina/hematcrito (90,1%. 89,4%), glicemia de jejum
(89,7%, 88,3%), VDRL (89,3%, 88,3%) toxoplasmose (89,3%, 87,25), tipagem
sangunea (87,1%, 87,2), Anti-HIV (84,9%, 86,2%) e urina tipo I (82,4%, 85,1%). Estes

Resultados e Discusso

82

resultados so superiores aos encontrados nos estudos de Ribeiro Filho (2004),


Koffman e Bonadio (2005) e Parada (2008).
A sorologia para Hepatite B tem recomendao de realizao prxima a 30
semana de gestao (Brasil, 2006). Observou-se registro deste exame na 30
semana em menos de um quarto das gestantes; por outro lado, no incio do prnatal o exame foi trs vezes maior. Para as gestantes fora da rea de abrangncia,
houve 6,2% a mais de registro do exame.
Considerando-se a recomendao do municpio, o registro de exame para
Hepatite B na primeira consulta foi 19,5% menor em relao ao exame menos
registrado que foi urina tipo I, que obteve 82,4% de registro.
Para as gestantes da rea de abrangncia, todos os exames realizados na 30
semana tiveram registros bem abaixo dos observados para os exames no incio da
gestao. s gestantes fora da rea de abrangncia, as propores foram ainda
menores. Provavelmente, pela barreira fsica que se impe pela delimitao das
reas de atuao, tanto do profissional responsvel pelos procedimentos tcnicos
da assistncia como do ACS que cumpre o papel de ser intermedirio entre a
comunidade e a unidade de sade.
A reduzida realizao da segunda bateria de exames complementares no 3
trimestre de gestao, j havia sido indicada como uma das fragilidades do PHPN
(Serruya, Lago, Cecatti, 2004; Tanaka et al., 2008). Parada (2008) tambm verificou
baixa proporo (13,9%) de cobertura dos exames do 3 trimestre.
Ainda, em relao ao registro de exames complementares na 30 semana de
gestao, vale ressaltar a baixa proporo do registro da sorologia para
toxoplasmose, que foi apenas 14,3%. Isso pode estar relacionado recomendao
de realizao do exame apenas para gestantes, cujo resultado fosse negativo, ou
seja, quelas gestantes susceptveis. importante relatar que gestantes com
resultado positivo para este exame, foram encaminhadas ao servio de referncia
para tratamento.
O exame de colpocitologia onctica apresentou baixa proporo (24,9%) de
registro, tanto s gestantes da rea de abrangncia como s de fora da rea, 26,1%
e 21,3%, respectivamente. O resultado foi inferior ao encontrado por Parada (2008),

Resultados e Discusso

83

que foi de 36,1%. No entanto, a anlise do registro desta varivel fica prejudicada,
por falta de clareza quanto necessidade ou no do exame preventivo para esse
grupo de gestantes. Vale esclarecer que foi considerado o registro da coleta do
material para colpocitologia onctica na Ficha perinatal ou na folha de evoluo ou
no verso da folha do SISPRENATAL. Conforme a recomendao do MS, a coleta
dever ser realizada se a gestante no a tivesse feito nos ltimos 3 anos ou se
houvesse indicao (Brasil, 2006).
Gonalves et al. (2009) avaliaram a frequncia de realizao da
colpocitologia cervical em gestantes na cidade de Rio Grande (RS), e encontraram
resultado superior (33,6% de gestantes com indicao, exame h 36 meses ou mais)
ao deste estudo. Alm disso, mostraram que pacientes com acompanhamento prnatal no convnio, particular ou no Hospital Universitrio da FURG, tiveram maior
probabilidade de estarem como exame atualizado do que aquelas que fizeram o
acompanhamento pr-natal no SUS.
Como para algumas mulheres, a nica oportunidade de realizao do exame
colpocitolgico durante o acompanhamento pr-natal, importante que os
profissionais estejam atentos a seu oferecimento e realizao, sobretudo, quando
detectado em fase inicial, o cncer de colo de tero tem 100% de chances de cura.
A seguir, os dados da Tabela 12 mostram a proporo de gestantes para as
quais houve necessidade de avaliao ou resoluo em servio especializado de
acordo com fatores de risco identificados e/ou fatores clnicos evidenciados, tanto
por avaliao clnica como por meio de resultados de exames complementares
alterados. As referncias da UBS-RC para os encaminhamentos e hospitalizao
foram Casa da Gestante, Hospital Silvrio Fontes, Hospital Guilherme lvaro e o
Servio Ambulatorial de Especialidades (SEAMBESP).

Resultados e Discusso

84

Tabela 12. Distribuio das gestantes, conforme referncias em situaes de


complicaes, Santos, 2010
Referncias em situaes de
complicaes
N

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

Encaminhamento

33

9,0

22

8,1

11

11,7

Hospitalizao

12

3,3

10

3,7

2,1

2,2

2,6

1,0

SubTotal

53

14,5

39

14,3

14

14,8

Nenhuma

313

85,5

233

85,7

80

85,2

Total

366

100,0

272

100,0

94

100,0

Encaminhamento e Hospitalizao

Total

Considerando-se a totalidade das gestantes acompanhadas na UBS-RC,


observa-se que 14,5% delas apresentaram alguma intercorrncia que demandou
encaminhamento para unidades de referncia no atendimento de gestaes de
risco.
Nos registros em pronturio, foram identificados os seguintes motivos para
referncia das gestantes a outros servios: mioma associado gravidez,
polidrmnio, oligoidrmnio, Diabetes gestacional, trabalho de parto prematuro,
toxoplasmose, pr-eclmpsia e um encaminhamento para o servio de medicina
fetal, porm, sem a especificao da alterao.
Por meio das unidades integrantes de seu sistema de sade, estados e
municpios devem garantir ateno pr-natal e puerperal realizada, de acordo com
os parmetros estabelecidos no PHPN. O principal objetivo dessa assistncia
acolher a mulher, desde o incio da gestao, assegurando o nascimento de uma
criana saudvel e o bem estar materno e neonatal (Brasil, 2006).
Nesse sentido, os dados das Tabelas 13 e 14 apresentam algumas variveis
do desfecho da gestao.

Resultados e Discusso

85

Tabela 13. Distribuio das gestantes, conforme o desfecho da gestao, Santos,


2010
Desfecho da gestao

Total
N

Idade Gestacional no desfecho


At 21 semanas
15
22 a 36 semanas
30

%
5,3
10,7

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%
13
19

5,9
8,6

2
11

3,3
18,0

37 semanas
Total
Mdia dp

236
84,0
281*
100,0
37,9 6,9

188
85,5
220
100,0
37,9 7,1

48
78,7
61
100,0
37,7 6,2

Tipo de Parto
Normal
Cesrea
Frceps
Sem registro
Total

150
105
3
4
262

116
83
2
3
201

34
22
1
1
57

58,1
40,7
1,2
1,1
100,0

57,7
41,3
1,0
1,1
100,0

59,6
38,6
1,8
1,1
100,0

* Excludas 85 gestantes que no permaneceram na unidade por abandono de pr-natal, mudana de UBS, de
cidade/estado ou ao sistema de sade complementar.

Excludas 104 gestantes que no permaneceram na unidade por abandono do pr-natal, mudana de UBS, de
de cidade/estado ou ao sistema de sade complementar; as que tiveram aborto.

A Tabela 13 mostra que, para a maioria das mulheres (84,0%), o desfecho


ocorreu no termo da gestao, com mdia de idade gestacional de 37,96,9
semanas.
A proporo de abortos foi 5,3% para o total de gestantes, 5,9% s gestantes
da rea de abrangncia e 3,3% s fora da rea. A proporo de partos pr-termos e
prematuros na populao do estudo foi semelhante a 10,8% obtida em
maternidades do Rio de Janeiro (RJ), por Leal et al. (2004) e inferior a 14,7%
encontrada em Pelotas (RS), em 2004 por Barros et al. (2008). Andrade, Szwarcwald
e Castilho (2008) analisando as informaes sobre nascidos vivos do Ministrio da
Sade (SINASC), em 2005, identificaram taxa de 5,5% de prematuridade para
localidades com populao menor que 50.000 habitantes e de 7,2% quelas com
populao maior ou igual a 50.000 habitantes.

Resultados e Discusso

86

A proporo de 40,7% de cesariana mostra que esses nveis so inaceitveis,


conforme a Organizao Mundial da Sade que considera aceitvel at 15% de
cesariana, para garantir bons resultados maternos e neonatais (OMS 1996).
Um levantamento bibliogrfico realizado por Patah e Malik (2011) encontrou
que um quarto dos nascimentos ocorre nos servios hospitalares privados e que as
taxas de cesariana nesses servios chegam ao redor de 80%. Nas regies em que a
cobertura de planos de sade maior, as taxas de cesrea tambm o so.
A mudana no perfil de risco das gestantes est entre os motivos
apresentados para justificar a elevao das taxas de cesariana. Entretanto, estudos
que buscaram avaliar essa mudana no perfil de risco das gestantes mostraram que
a elevao nas taxas de cesariana primria relaciona-se menos com a mudana no
perfil de risco da gestante do que com as mudanas nas prticas obsttricas
(Declercq, Menacker, MacDorman, 2006).
Em relao morte materna, no perodo do estudo, no foi conhecido
nenhum caso.
O peso de nascimento associa-se fortemente com o risco de morte no
primeiro ano de vida da criana. A proporo de baixo peso ao nascer o indicador
comumente usado para avaliar os cuidados no pr-natal.

Tabela 14. Distribuio do peso ao nascimento dos recm-nascidos, Santos, 2010


Peso do Recm-nascido
(em gramas)
N

rea de Abrangncia
Sim
No
N
%
N
%

< 2.500

11

6,1

10

6,9

2,7

2.500

170

93,9

134

93,1

36

97,3

Total

181

100,0

144

100,0

37

100,0

Mnimo Mximo
Mdia dp

Total

610 4.350

610 4.350

2.345 4.150

3.311,3 446,9

3.295,1 475,5

3.374,5 303,3

* Excludas 185 gestantes, 81 sem registro do peso ao nascer e 104 que no permaneceram na unidade por
abandono de pr-natal, mudana de UBS, de cidade/estado ou ao sistema de sade complementar e aquelas
com aborto.

Resultados e Discusso

87

Para a grande maioria dos neonatos, o peso ao nascer foi 2.500 gramas; a
mdia foi de 3.311,3g 446,9g. O menor peso de nascimento foi 610 g e o maior
4.350 g, ambos de mulheres da rea de abrangncia. Chama a ateno, ainda neste
estrato, a proporo de 6,9% dos recm-nascidos pesando menos de 2.500 g, e nas
fora da rea, foi 2,7%. As gestantes fora da rea tiveram menor proporo de
recm-nascidos (2,7%) com peso inferior a 2.500g; e a mdia de peso de 3.374,5g
303,3g. Nos estudos de Leal et al. (2004) e Barros et al. (2008), a proporo de
nascidos com peso <2.500g foi 8,8% e 9,9%, respectivamente. A anlise das
informaes de nascidos vivos do SINASC do MS, considerando localidades com
populao menor e, igual ou maior, que 50.000 habitantes, encontrou 7,1% e 8,7%,
respectivamente (Andrade, Szwarcwald, Castilho, 2008).
Uma gestante fora da rea de abrangncia teve gestao gemelar, tinha 26
anos de idade, iniciou o pr-natal com 7 semanas gestacionais, compareceu a oito
consultas na UBS-RC, estava na quinta gestao, com um aborto anterior, renda
menor que um salrio mnimo, nvel superior de instruo, casada/estvel, gravidez
aceita, cor parda, fumante, sem morbidade prvia. O desfecho foi parto normal na
36 semana, e o peso dos recm-nascidos foram 2.580g e 2.420g. O retorno para a
consulta puerperal aconteceu 5 dias, aps o parto. Foi considerado apenas o peso
de um dos gmeos por no ter sido prevista a insero no banco de dados de dois
valores diferentes para a varivel em um mesmo caso. O peso computado foi o de
2.580g.
No perodo de estudo, de acordo com os registros nos pronturios foram
verificadas trs mortes fetais e trs neonatais.
Os casos de morte fetal e neonatal esto descritos a seguir, considerando a
ordem cronolgica dos atendimentos no pr-natal, com alguns dados da gestante,
do pr-natal e do desfecho.
1) Idade 18 anos, terceira gestao, sendo um parto vaginal de um
natimorto que pesou menos de 2.500g e um aborto, iniciou o pr-natal com 18
semanas, fez trs consultas no 3 trimestre. Renda maior que um salrio mnimo,
ensino mdio, solteira/outros, gravidez aceita, cor parda, antecedente pessoal de

Resultados e Discusso

88

infeco urinria. Foi realizada cesrea na 24 semana, peso do natimorto 610g. A


consulta puerperal ocorreu 19 dias, depois do parto.
2) Idade 29 anos, quinta gestao sendo trs partos vaginais e uma
cesariana; dois filhos nascidos vivos e dois natimortos, algum deles com peso menor
que 2.500g. Iniciou o pr-natal com 9 semanas, fez seis consultas, sendo duas no 1
trimestre, trs no 2 e uma no 3, com intervalo entre as consultas em torno de 30
dias. Renda maior que um salrio mnimo, ensino mdio, casada/estvel, gravidez
aceita, cor branca, antecedente pessoal de infeco urinria. O desfecho ocorreu
com 34 semanas, cesariana, sem registro do peso do recm-nascido, no pronturio
estava registrado causa desconhecida para o bito. Retornou para consulta
puerperal, mas no havia registro do tempo de ps-parto.
3) Idade 20 anos, primigesta, iniciou o pr-natal com 11 semanas, fez nove
consultas, sendo uma no 1 trimestre, quatro no 2 e quatro no 3 com intervalo de
consultas em torno de 30 dias at a sexta consulta, diminuindo o intervalo nas trs
consultas seguintes 21, 14 e 10 dias respectivamente. Renda menor que um salrio
mnimo, ensino mdio, casada/estvel, gravidez aceita, cor parda, nenhum
antecedente pessoal. Desfecho: parto vaginal com 39 semanas, sem registro do
peso. Retornou para consulta puerperal com 18 dias ps-parto.
A seguir, a descrio dos bitos neonatais:
1) Idade 28 anos, secundigesta, parto cesariana anterior, iniciou o pr-natal
com 12 semanas, fez sete consultas, sendo uma no 1 trimestre, trs no 2 e trs no
3, com intervalos irregulares entre as consultas. Faltou segunda, e voltou aps 63
dias, realizando as demais consultas com os seguintes dias de intervalos: 14, 7, 33,
30 e 14 dias. Renda menor que um salrio mnimo, ensino fundamental,
solteira/outros, gravidez aceita, cor parda, antecedente pessoal de infeco
urinria. Parto cesrea com 36 semanas, recm-nascido com 2.050g ao nascer. A
morte ocorreu 9 horas aps o nascimento. A causa do bito registrada no
pronturio foi m formao fetal. Retornou para consulta puerperal com 15 dias
ps-parto.
2) Idade 22 anos, secundigesta com uma cesariana, iniciou o pr-natal com
5 semanas, fez trs consultas; duas no 1 trimestre, nenhuma no 2 e uma no 3.

Resultados e Discusso

89

Faltou a segunda consulta, retornou com intervalo de 40 dias para a terceira, foi
encaminhada ao Hospital de referncia para o alto risco com presso arterial de
140X100 mmHg. Fez trs consultas naquele servio, retornando aps 155 dias para
consulta na UBS-RC e no mais retornou. Renda menor que um salrio mnimo,
ensino fundamental, solteira/outros, gravidez aceita, sem registro da cor de pele,
fumante, hipertensa crnica com histria de pr-eclmpsia na gestao anterior.
Parto cesrea com 38 semanas, recm-nascido pesando 3.550g, Apgar 8 e 9. A
morte do recm-nascido ocorreu aps o parto, mas no havia registro do tempo.
Retornou para consulta puerperal com 13 dias ps-parto.
3) Idade 43 anos, sexta gravidez, quatro partos vaginais e um aborto, iniciou
o pr-natal com 11 semanas, fez seis consultas, sendo duas no 1 trimestre, trs no
2 e uma no 3, com intervalos de 9, 40, 27, 28, 25 dias respectivamente. Renda
maior que um salrio mnimo, ensino fundamental, casada/estvel, gravidez aceita,
cor preta, antecedentes pessoais, infeco urinria e hipertenso arterial crnica.
Parto cesrea com 34 semanas, sem registro do peso de nascimento, morte
ocorrida no ps-parto, sem hora registrada. Retornou para consulta puerperal com
64 dias ps-parto.
Destacam-se algumas caractersticas das gestantes que compuseram a
amostra deste estudo, tais como: 13,6% de presena de antecedentes mrbidos,
22,4% de perdas gestacionais prvias, 97,6% de ausncia de registro de
dependncia, 31,6% com cesrea anterior, 30,1% nos extremos de idade (< 20 e >
34) que, combinadas s condies da assistncia pr-natal e ao parto, podem ter
influenciado os resultados perinatais. Nas condies do pr-natal, destacam-se o
baixo percentual (3,7%) de indicador completo da assistncia, segundo o PHPN e
pouco mais da metade de adequao pelo ndice de Kessner modificado por
Takeda. Na propedutica obsttrica, as propores do registro da idade gestacional
e apresentao fetal que no atingiram 50% das gestantes que tambm so fatores
relevantes.
Neste estudo, o desenho utilizado no possibilita inferncias sobre as causas
dos bitos. Outros estudos devem ser realizados com a finalidade de investigar os

Resultados e Discusso

90

fatores relacionados, cujos resultados possam indicar medidas especficas a serem


adotadas na assistncia s gestantes.
A ateno mulher e ao recm-nascido no ps-parto imediato e nas
primeiras semanas aps o parto fundamental sade materna e neonatal e o
retorno puerperal deve ser incentivado no pr-natal e na maternidade. Nesse
perodo podem ocorrer situaes que, se detectadas a tempo, podem ajudar a
reduzir as taxas de morbidade e mortalidade materna e neonatal.
Conforme j apresentado na Tabela 6, das 366 mulheres que compuseram a
amostra, pouco menos de dois teros (226 - 61,7%) compareceram UBS-RC, aps
o desfecho da gestao, seja aborto ou parto e 140 mulheres (38,3%) no
realizaram a consulta puerperal por diferentes motivos: abandono de pr-natal na
UBS-RC, mudana ao sistema suplementar de sade, para outra unidade, municpio
ou estado, bem como por motivos desconhecidos pela unidade ou no foram
localizadas por meio da busca ativa. No estudo de Parada (2008), a proporo de
retorno foi de 58,7%.
A seguir, os dados da Tabela 15 mostram a consulta puerperal de 226
mulheres, 179 da rea da abrangncia da UBS-RC e 47 fora da rea.

Resultados e Discusso

91

Tabela 15. Distribuio dos dados da consulta puerperal de 226 mulheres que
compareceram UBS no ps-parto/aborto, Santos, 2010
Consulta Puerperal

Total
N=226

N
%
Tempo aps o desfecho da gestao (dias)
At 7
35
15,5
De 8 a 42
182
80,5
43 ou mais
7
3,1
Sem registro
2
0,9
Mnimo Mximo
3 104
Mdia dp
23,2 11,9
Registro Exame Fsico
91,2
Sim
206
Sem registro
20
8,8
Queixas referidas
Sim
20
8,8
No
81
35,9
Sem registro
125
55,3
Registros Intercorrncias
Sim
16
7,1
No
13
5,7
87,2
Sem registro
197
Registros orientaes
Sim
69
30,5
No
1
0,5
Sem registro
156
69,0
Contracepo
Sim
137
60,6
Sem registro
89
39,4

rea de Abrangncia
Sim
No
N=179
N=47
N
%
N
%
24
152
3
0

13,4
84,9
1,7
0

3 57
22,5 8,2

11
23,4
30
63,8
4
8,5
2
4,3
4 104
24,1 17,9

164
15

91,6
8,4

42
5

89,4
10,6

14
65
100

7,8
36,3
55,9

6
16
25

12,8
34,0
53,2

13
10
156

7,3
5,6
87,1

3
3
41

6,4
6,4
87,2

58
0
121

32,4
0,0
67,6

11
1
35

23,4
2,1
74,5

111
68

62,0
38,0

26
21

55,3
44,7

Os dados da Tabela 15 mostram que a maioria (179 - 79,2%) dos retornos


puerperais ocorreu com as mulheres que residiam na rea de abrangncia da UBSRC, o que evidencia que a localizao do servio de sade pode influenciar na
deciso da clientela pela continuidade da assistncia. A maior mdia de tempo,
aps o desfecho nas mulheres residentes fora da rea tambm mostra essa
influncia, visto que as que residem na rea (mdia 22,5 dias) tiveram desempenho

Resultados e Discusso

92

um pouco melhor do que as que residem fora (mdia 24,1 dias). A maioria das
mulheres (80,5%) retornou entre 8 e 42 dias aps parto/aborto.
A ateno no puerprio de extrema importncia, pois permite uma viso
global do atendimento mulher no ciclo gravdico-puerperal, a deteco de falhas e
a adoo de medidas para melhoria do atendimento.
Alm desse aspecto, o MS destaca que boa parte das situaes de
morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na primeira semana, aps o
parto, chamada de Primeira Semana de Sade Integral, e o retorno deve
acontecer ainda nesse perodo. Recomenda que, aps a primeira semana, no
perodo entre 30 e 42 dias, deve-se realizar avaliao das condies de sade, tanto
da mulher como do recm-nascido. Ressalta a importncia do registro das
alteraes, do processo de amamentao, do retorno da menstruao e da
atividade sexual, da realizao de aes educativas e conduo de possveis
intercorrncias (Brasil. 2006).
Em nosso meio, consenso que a ateno puerperal apresenta baixa
cobertura. Serruya, Lago e Cecatti (2004), em estudo preliminar sobre a ateno
pr-natal e o PHPN j verificaram a baixa cobertura da consulta puerperal. Os
autores firmam que a assistncia mulher s deveria ser considerada como
concluda aps a consulta puerperal. O fato permanece com escassa realizao,
conforme estudo de Tanaka et al. (2010) que tambm analisaram a ateno prnatal e o PHPN.
Dados da PNDS (2006) apontam que 51,1% das mulheres da Regio Sudeste
realizaram, pelo menos, uma consulta de puerprio, 43,2% delas residiam na rea
urbana, com 11 anos ou mais de estudo, 54,5% brancas 46,6% e 69,0%das classes A
e B, respectivamente, com convnio/privado 64,9% (Lago, e Lima, 2009).
Chama a ateno, a proporo de itens sem preenchimento, com exceo do
exame fsico em 91,2% e contracepo em 60,6%. Assim, os dados mostram baixa
cobertura dos registro das queixas, intercorrncias e orientaes. As aes
educativas so imprescindveis para o sucesso do aleitamento materno, para a
realizao correta dos cuidados com o recm-nascido, a escolha do mtodo
contraceptivo, alm de ser mais uma oportunidade de fortalecer o vnculo familiar e

Resultados e Discusso

93

permitir por meio da confiana da mulher uma atuao ativa do final do perodo
gravdico-puerperal.
O profissional de sade pea chave na finalizao desta fase da mulher,
pois permite a identificao da qualidade ou das necessidades de melhora da
assistncia.

CONCLUSES

Concluses

95

5 CONCLUSES

Os resultados obtidos no presente estudo permitiram concluir que:

Entre as 366 gestantes da amostra, 74,3% residiam na rea de abrangncia


do servio de sade e um quarto (25,6%) em outras regies do municpio e
de cidade vizinha;

As gestantes tinham entre 14 a 45 anos de idade, mdia de 24,9 anos, 20,5%


adolescentes; 50,3% no branca; 59,6% unidas por casamento ou
consensualmente; 50,3% instruo nvel mdio; 66,4% com renda maior que
um salrio mnimo; 32,2% primigestas; 54,4% com uma a trs gestaes,
68,0% com parto normal anterior, 51,1% com histria pregressa de infeco
urinria;

A estrutura da unidade relativa rea fsica, recursos humanos,


equipamentos, atende aos requisitos para o desenvolvimento das aes
preconizadas pelo Ministrio da Sade para a ateno pr-natal;

Do total da amostra, 81,7% iniciaram o pr-natal at 120 dias da gestao;


64,8% fizeram o nmero mnimo de seis consultas; 44,0% tiveram pelo
menos uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre, e
trs no terceiro trimestre; 61,7% das mulheres retornaram ao servio para
consulta puerperal; 38,5% tiveram o mnimo de seis consultas pr-natal e a
consulta de puerprio; 6,6% tiveram o mnimo de seis consultas pr-natal e
os exames bsicos; 4,1% tiveram mnimo de seis consultas pr-natal,
consulta de puerprio e exames bsicos; 3,0% tiveram mnimo de seis
consultas pr-natal, consulta de puerprio, exames bsicos e imunizao
antitetnica; 46,7% da amostra eram ou foram imunizadas com a vacina
antitetnica. Os dados relativos aos indicadores de processo mostram que,
medida que h um somatrio das aes recomendadas pelo PHPN h uma
queda importante na proporo de realizao;

Concluses

96

No ndice de Kessner, modificado por Takeda, o pr-natal foi classificado


como adequado para 56,6% da amostra; intermedirio 24,3% e inadequado
19,1%;

A falta de registro foi observada em quase todos os itens contidos na ficha


perinatal, sobretudo, nos aspectos psicossociais, alguns procedimentos
especficos, exames bsicos e complementar e na consulta puerperal.

CONSIDERAES FINAIS

Consideraes Finais

98

6 CONSIDERAES FINAIS
importante salientar que, de uma forma geral, a falta de registro no
espelho do carto da gestante e no pronturio so fatores que dificultam a coleta
de dados, pois demandam maior tempo ou necessitam do envolvimento das
pessoas do servio para levantamento da informao e fechamento do formulrio
de coleta.
Donabedian (1988) afirma que a principal fonte de informaes sobre o
processo de assistncia e seu resultado imediato , sem dvida, o pronturio
mdico que, muitas vezes, est incompleto ou omite elementos tcnicos
importantes do cuidado, incluindo o processo interpessoal. Os dados do pronturio
tm importncia legal, cientfica, sendo instrumento importante na descrio do
estado de sade do paciente e usados para comunicao entre os profissionais.
Vasconcelos, Gribel e Moraes (2008) realizaram um estudo sobre a
qualidade dos registros de identificao e o processo de atendimento de
pronturios que envolvem mulheres acima de 19 anos de quatro municpios acima
de 100.000 habitantes no Estado do Rio de Janeiro, em 2004. Encontraram baixa
presena dos atributos sociais e s metade dos pronturios possua data de
abertura, alm de baixa proporo de registro das caractersticas do processo de
atendimento. Os autores apontam que o fato sugere discutvel qualidade na
continuidade do cuidado oferecido, dificuldades para a prtica gerencial na Ateno
Bsica e para implementao da Estratgia Sade da Famlia.
Dias-da-Costa et al. (2000), analisando a importncia da qualidade do
registro, afirmam que partiram do pressuposto de que se algum procedimento no
foi registrado, provavelmente, no foi realizado.
Alguns aspectos merecem maior ateno e discusso entre os profissionais
da equipe e gestores, como a baixa cobertura da segunda bateria de exames e da
coleta do exame colpocitolgico e imunizao antitetnica, a capacitao dos
profissionais para abordar aspectos psicossociais das gestantes, o estabelecimento
de rotina para atendimento odontolgico, a intensificao do controle de gestantes

Consideraes Finais

99

com histria de infeco urinria, o retorno das mulheres consulta de puerprio e


seu adequado registro.
O documento da Organizao Pan-Americana de Sade (OPS, 2004) traz
algumas recomendaes para garantir a captao precoce e o acesso da gestante
que podem ser seguidas para melhorar a qualidade da assistncia pr-natal:

Divulgao/comunicao da oferta do servio de pr-natal na


comunidade da rea de cobertura;

Sensibilizao das mulheres, da famlia e da comunidade sobre a


importncia da ateno pr-natal;

Disponibilidade de material educativo que estimule o ingresso das


mulheres na ateno pr-natal;

Fazer uso de todo tipo de contato com os indivduos, famlias e


grupos comunitrios com o objetivo de captar as mulheres grvidas;

Divulgao dos horrios de funcionamento do servio; e

Oferta de horrios de ateno que possibilitem agendar consultas


das gestantes trabalhadoras.

Estudos de avaliao dos servios de sade devem ser incentivados, para


que se identifiquem as dificuldades e lacunas para busca da excelncia de qualidade
que vai se refletir na melhora dos indicadores de sade materno-infantil.

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Pelotas; 1993.
Trevisan MR, De Lorenzi DRS, Araujo NM, sber K. Perfil da assistncia pr-natal
entre usurias do sistema nico de Sade em Caxias do Sul. Rev Bras. Ginecol
Obstet 2002; 24(5): 293-9.
Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em sade: avaliao da
qualidade do pronturio do paciente na ateno bsica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Sade Pblica 2008; 24 Sup 1:S173-S182.
Ximenes Neto FRG, Leite JL, Fuly PSC, Cunha ICKO, Clemente AS, et al. Qualidade da
ateno ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia em Sobral, Cear. Rev. bras.
enferm. [online]. 2008; 61(5): 595-602. ISSN 0034-7167. doi: 10.1590/S003471672008000500011. acesso em 26/01/2011

APNDICES

Apndices

108

APNDICES
APNDICE I QUESTIONRIO
I - Requisitos para desenvolvimento das aes
a) Organizao do servio quanto ao atendimento pr-natal;
Dia e horrio de funcionamento: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b) Disponibilidade de recursos humanos
Profissionais que atuam no atendimento s gestantes e sua funo:
( ) Mdico obstetra funo: ___________________________________________
( ) Enfermeiro funo ________________________________________________
( ) Auxiliar de enfermagem
( ) Assistente social
( ) Psiclogo
( ) Dentista
( ) Agente comunitrio de sade:
Outro(s) (qual/ais):
Observaes: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
c) Apoio laboratorial para a unidade bsica de sade, garantindo a realizao dos
exames de rotina.
Local de realizao dos exames laboratoriais da gestante: _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Exames oferecidos e poca da realizao: __________________________________

Apndices

109

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
d) A unidade dispensa medicamentos essenciais para as gestantes? _____________
Quais?_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e) Quando ocorre o no comparecimento da gestante no dia da consulta agendada
que medidas so tomadas? ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
f) Forma de insero da gestante no servio de pr-natal: demanda espontnea, por
encaminhamento, captao pelo agente comunitrio de sade e outros.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
g) Existe alguma forma de avaliao permanente da ateno pr-natal?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

II) rea fsica:


Consultrios/salas de atendimento individual: descrever quantidade, condies de
higiene e ventilao, privacidade e adequao para o atendimento das gestantes e
seus acompanhantes.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Apndices

110

Itens de observao:
a) Equipamentos e instrumentos mnimos:
Sim

No

Mesa e cadeiras (para entrevista)


Mesa de exame ginecolgico
Escada de dois degraus
Foco de luz
Balana para adultos (peso/altura)
Esfigmomanmetro (aparelho de presso)
Estetoscpio clnico
Estetoscpio de Pinard
Fita flexvel e inelstica
Espculos
Pinas de Cheron
Material para coleta de exame colpocitolgico
Sonar Doppler (se possvel)
Gestograma ou disco obsttrico
Disco para IMC (ndice de Massa Corporal)

b) Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados disponveis


Sim

No

Carto da gestante
Ficha perinatal
Ficha de cadastramento de gestante
Mapa de registro dirio

Observaes: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Apndices

111

APNDICE II FORMULRIO DE COLETA


N: __________
1 Nmero do SisPreNatal: ______________ Nmero do registro: _________________.
2- Procedncia (bairro de residncia):_________________________________________.
2a- Abrangncia: No: 0 (

A- Dados scio-demogrf.
3 - Idade _____________
Sem registro
99 (
)
4 Renda < (1) S. M.
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
5 Nvel de instruo
Sem registro
99 (
)
Analfabeta
1(
)
Fundamental
2(
)
Mdio
3(
)
Superior
4(
)
Indeterminado
5(
)
6 - Estado civil/unio
Sem registro
99 (
)
Casada/Estvel
1(
)
Solteira/Outros
2(
)
Indeterminado
3(
)
7 Violncia domstica
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
8 - Alteraes emocionais
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
9 Dependncia
Sem registro
99 (
)
lcool
1(
)
Drogas
2(
)
10 Gravidez
Sem registro
99 (
)
Planejada
1(
)
Aceita
2(
)
Indesejada
3(
)

Sim:

1(

Outro:

11 Etnia
Sem registro
99 (
)
Branca
1(
)
Parda
2(
)
Preta
3(
)
Amarela
4(
)
Indgena
5(
)
B Antecedentes Pessoais
12 Fuma
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
13 - Infeco urinria
Sem registro99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
14 - Infertilidade:
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
15 - Diabetes:
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
16 - Hipertenso crnica: Sem
registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
17 - Cirurg plvica uterina
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
18 - Outros
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)

2(

C Antecedentes Obsttricos e
Neonatais
19 - N de gestaes: (
)
Sem registro
99 (
)
20 - N de partos:
(
)
Sem registro
99 (
)
21 - N de abortos: (
)
Sem registro
99 (
)
22 Tipo de parto anterior:
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
Vaginais
1( )
Cesrea
2( )
Frceps
3( )
23 N Filhos NV
(
)
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
24 N Natimorto
( )
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
25 Morte Neonatal
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
1 semana
1( )
Aps a 1 semana 2 ( )
26 Data ltim parto: __/__
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
27 Peso do RN
Sem registro
99 ( )
No se aplica
88 ( )
27a- Menor que 2.500g
Sem registro
99 ( )
No
0(
)
Sim
1(
)
27b- Maior que 4.000g
Sem registro
99 ( )
No
0(
)
Sim
1( )

Apndices

112

APNDICE II - Formulrio de Coleta continuao

D Gestao Atual
28 Idade gestacional do incio
do pr-natal
Sem registro
99 (
)
IG
(
)
29 N consultas (
)
Sem registro
99 (
)
30 N Consultas Trimestre
30a- 1 trimestre (
)
30b- 2 trimestre (
)
30c- 3 trimestre (
)
31 Intervalo entre consultas
31a- 1 - 2
(
)
31b- 2 - 3
(
)
31c- 3 - 4
(
)
31d- 4 - 5
(
)
31e- 5 - 6
(
)
31f- 6 - 7
(
)
31g- 7 - 8
(
)
31h- 8 - 9
(
)
31i- 9 - 10
(
)
31j10 - 11
(
)
31k11 - 12
(
)
31l 12 13
(
)
32 Imunizao
Sem registro
99 (
)
Imune
1(
)
Imunizada
2(
)
Reforo
3(
)
Incompleto
4(
)
Outro
5(
)
E Proced. realizados
33 Peso
Sem registro
99 (
Realizado
1(
Parcial
2(
Insuficiente
3(
34 Preench. do grfico
Sem registro
99 (
Realizado
1(
Parcial
2(
Insuficiente
3(

)
)
)
)
)
)
)
)

35 - Presso arterial
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
36 Edema
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
37 Altura uterina
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
38 Ausculta/Mov fetal
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
39 Idade gestacional
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
40 Apresentao fetal
Sem registro
99 (
)
Realizado
1(
)
Parcial
2(
)
Insuficiente
3(
)
F Realizao de exames
41 Sistema ABO/Rh
Sem registro
99 (
No
0(
Sim
1(
42 Hb/Ht
Sem registro
99 (
No
0(
Sim
1(
43 Hb/Ht 30 sem
Sem registro
99 (
No
0(
Sim
1(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

44 Glicemia de jejum
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
45 Glicemia Jejum 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
46 VDRL
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
47 VDRL 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
48 Anti-HIV
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
49 Anti-HIV 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
50 Hepatite B
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
51 Hepatite B 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
52 Toxoplasmose
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
53 Toxo 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)

Apndices

113

APNDICE II - Formulrio de Coleta continuao

54 Urina tipo I
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
55 Urina tipo I 30 sem
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1( )
56 - Papanicolaou
Sem registro
99 ( )
No
0( )
Sim
1( )
57 Exame odontolgico
Sem registro
99 ( )
No
0( )
Sim
1( )
G Intercor. na gestao
58 Hospitalizao
Sem registro
99 ( )
No
0(
)
Sim
1(
)
59 - Encaminhamento Casa
gestante/Outro
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)

H Desfecho:

I Consulta de puerprio

60 Idade Gestacional no
parto/aborto:
(
)
61 Tipo de parto:
Sem registro
99 ( )
Normal
1( )
Cesrea
2( )
Frceps
3( )
62 Morte materna
No
0( )
Sim
1( )
62a Se sim, quando
Sem registro
99 ( )
Gravidez
1( )
Parto
2( )
Puerprio
3( )
63 Peso do RN: (
)g
64 Morte fetal
Sem registro
99 ( )
No
0(
)
Sim
1(
)
65 Morte Neo Desfecho
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
65a Se sim, quando
Sem registro
99 (
)
Parto
1(
)
Ps-parto
2(
)

66 - Consulta Puerperal
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
67 - Tempo ps-parto/aborto:
(
)
Sem registro
99 ( )
68 Registro exame fsico
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
69 Queixas referidas
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
70 - Registros intercorrncias
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
71 - Registros orientaes
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)
72 - Contracepo
Sem registro
99 (
)
No
0(
)
Sim
1(
)

Apndices

114

APNDICE III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, Cludia Valria Chagas de Siqueira, enfermeira obstetra, aluna do Programa de


Ps-Graduao da Escola Enfermagem da Universidade de So Paulo USP (EEUSP) estou
realizando a pesquisa intitulada Anlise da assistncia pr-natal em uma Unidade Bsica
de Sade da cidade de Santos sob orientao da Prof Dr Maria Alice Tsunechiro, para
fins de obteno do ttulo de Mestre em Cincias.
O objetivo do estudo analisar a assistncia pr-natal oferecida s gestantes
inscritas no Programa de Pr-Natal na Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube (UBS-RC) do
municpio de Santos. Para tanto, sero analisados a estrutura do servio e o processo de
ateno pr-natal conforme recomendaes do Ministrio da Sade. Os resultados sero
divulgados em publicaes cientficas e apresentados em congressos e encontros de
profissionais de sade.
A sua participao no estudo consistir em responder a um questionrio, com
perguntas sobre a estrutura de atendimento da unidade em questo, a saber: a
organizao do servio, os profissionais envolvidos, a existncia de normas entre outros.
Para possibilitar o registro de todas as informaes, caso no se oponha, a entrevista
poder ser gravada em udio. Ser realizada, tambm, a observao direta para a obteno
de dados sobre a rea fsica e equipamentos e instrumentos mnimos.
Esclareo que sua participao ser voluntria, sem nus e nem riscos. Seu nome
ser mantido em sigilo, sendo assegurado o direito de se recusar a participar ou retirar seu
consentimento, ou ainda descontinuar sua participao se assim o preferir, em qualquer
fase da pesquisa, sem penalizao ou prejuzo a sua pessoa, bem como se recusar a
responder a qualquer uma das perguntas.
Qualquer dvida em relao pesquisa poder ser esclarecida durante a entrevista
com a pesquisadora ou por meio dos telefones (13) 8131-1110 ou, ainda, pela orientadora
por meio dos telefones (11) 3061-7602 ou Fax (11) 3061-7615 ou ainda pelo Comit de
tica em Pesquisa da EEUSP pelo telefone (11) 3061 7548.
Este documento possui duas vias, uma permanecer em seu poder e a outra ser
arquivada com a pesquisadora.
Declarao de consentimento
Eu, __________________________________________ declaro que recebi as
informaes acima, tive oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dvidas e concordo
em participar voluntariamente desta pesquisa.
Local: _________________ Data: ___/___/____.
Nome: _______________________________________________________
Assinatura do(a) participante: _____________________________________
Funo: ______________________________________________________
Pesquisadora:
Nome: _______________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________

Apndices

115

APNDICE IV - TCRP
TERMO DE COMPROMISSO PARA REALIZAO DE PESQUISA
I Identificao da Instituio campo da pesquisa
Nome da Instituio: Unidade Bsica de Sade do Rdio Clube, Santos, SP.
II Dados sobre a pesquisa
Ttulo da pesquisa: Anlise da assistncia Pr-natal em uma Unidade Bsica de
Sade da cidade de Santos
Pesquisadora: Cludia Valria Chagas de Siqueira No USP 6560517 e COREN SP 66023.
Funo: Aluna do Curso de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo.
Pesquisadora/Orientadora: Maria Alice Tsunechiro N USP 37022 e COREN SP 4854.
Cargo/Funo: Professora Doutora do Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
III Esclarecimentos sobre a pesquisa
O presente estudo tem como objetivo analisar a ateno pr-natal oferecida
s gestantes inscritas em um programa de pr-natal do municpio de Santos. Tratase de um estudo descritivo sobre a estrutura e processo de atendimento, cujos
dados sero obtidos por meio de entrevista com o profissional responsvel pela
UBS e de pronturios de pr-natal e da ficha perinatal de gestantes matriculadas no
servio no ano de 2009 e sero analisados em conjunto.
IV - Termo de Compromisso
Comprometemos manter sigilo quanto identificao do profissional e das
mulheres grvidas cujos dados sero submetidos a tratamento estatstico. e
analisados em conjunto. Os resultados obtidos sero divulgados em publicaes e
eventos cientficos relativos rea da sade e utilizados para melhorar a assistncia
oferecida s mulheres.
So Paulo, ___ de __________ de 2010.
____________________________
Claudia Valria Chagas de Siqueira

_____________________________
Maria Alice Tsunechiro
Orientadora

De acordo: ___________________________________________________________
Assessora Pedaggica da Coordenadoria de Formao Continuada
Telefones para contato:
Maria Alice Tsunechiro (11) 3061 7602 e Fax: (11) 3061 7615
Cludia Valria Chagas de Siqueira (13) 8131-1110
Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP (11) 3061 7548.

ANEXOS

Anexos

117

ANEXOS
ANEXO I FICHA PERINATAL
(frente)

Anexos

118

ANEXO II FICHA PERINATAL


(verso)

Anexos

ANEXO II PARECER CEP

119