LOS PARPADOS

Dr. Francisco Villarroel C.

Muy importantes para proteger al ojo, mantener su humectacin y contribuyen a la

expresin de la cara.
La estructura del prpado superior es muy similar a la del inferior. En forma simple,
su porcin cercana a pestaas est formada por la piel y el msculo orbicular
(muchos la denominan a este conjunto como lmina anterior del prpado), por el
platillo tarsal, que contiene a las glndulas de Meibomio y por la conjuntiva (tambin
denominados como lmina posterior del prpado). La parte superior, cercana a las
cejas, es la porcin preseptal del prpado, y en esta porcin se agrega la grasa preaponeurtica y los msculos retractores del prpado.
En el prpado superior, los msculos retractores estn formados por la aponeurosis
del msculo elevador (musculatura estriada) y el msculo tarsal superior o de Mller
(musculatura lisa). En el prpado inferior, los retractores estn formados por el tendn
depresor (originado en la vaina del recto inferior, y es de fibras estriadas) y el
msculo tarsal inferior (que es de musculatura lisa).
El msculo orbicular sirve para ocluir los prpados y es de musculatura estriada.
Tiene una porcin pretarsal cerca al borde libre palpebral y, otra, preseptal ( hacia las
cejas), inervadas por el VII par. La porcin pretarsal contribuye a la formacin de los
cantos palpebrales (canto medial o interno, lateral o externo), que son elementos de
sostn de los prpados. El interno, juega adems un importante papel en el bombeo de
la lgrima envindola hacia la nariz.
Si miramos derecho al frente, el borde palpebral superior se ubica a unos 2 mm bajo
limbo corneal superior, en tanto que, el borde del prpado inferior, lo hace a nivel del
limbo inferior. La fisura interpalpebral promedio del adulto mide unos 30 mm de
ancho y unos 10 mm de alto.
La piel palpebral es delgada, contiene glndulas sudorparas y sebceas.
Las pestaas se disponen en 2 a 3 filas en los bordes marginales palpebrales, siendo
unas 150 en el superior y unas 75 en el inferior. Los folculos pilosos tienen glndulas
sebceas apocrinas (llamadas de Moll) y glndulas modificadas sebceas (llamadas de
Zeis).

ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS

Existen numerosas lesiones en los prpados. Revisaremos algunas de las ms
frecuentes: el entropin, el ectropin, la ptosis, los quistes, los tumores, las lesiones
traumticas, las inflamaciones y los desrdenes de las pestaas.

1. ENTROPION
Se llama entropion a la inversin anormal del prpado contra el globo y es mucho ms
frecuente en el inferior. En esta condicin las pestaas habitualmente estn dirigidas
contra la crnea produciendo lceras que pueden llegar a infectarse.
Frecuentemente, es adquirido por un mecanismo involucional y, menos, secundario a
una cicatriz; excepcionalmente es congnito.
El entropion involucional, como dijimos, es el ms comn entre los adquiridos. Su
causa obedece a una desinsercin del msculo retractor inferior y a una disfuncin
del orbicular preseptal sobre el orbicular pretarsal. Su tratamiento es quirrgico,
reinsertando el tendn depresor y acortando su laxitud horizontal. Existen numerosas
tcnicas descritas y pueden ser usadas segn experiencia y eleccin del cirujano segn
sea cada caso.
El entropion cicatrizal se produce por acortamiento de lamela posterior y es causado
por diversas enfermedades como infecciones crnicas, penfigoide ocular cicatrizal u
otras enfermedades bullosas, quemaduras qumicas, radioterapia y trauma. El
tratamiento ser mdico y quirrgico usando injertos, segn necesidad.
El entropion congnito es muy raro; cuando requiere ciruga se extirpa parte msculo
orbicular pretarsal habitualmente hipertrfico.
El entropion del prpado superior es comnmente secundario a enfermedad cicatrizal,
y su tratamiento ser de acuerdo a dicha situacin.
2. ECTROPION
Es la eversin anormal del prpado alejndose del globo; es ms frecuente en el
prpado inferior tambin. Puede causar irritacin, infecciones y alterar la superficie
ocular. La mayora son adquiridos secundarios a procesos de involucin, tambin hay
por cicatrices, por causa mecnica o por parlisis del VII par.
Ectropin involucional
Es el ms frecuente y resulta de laxitud secundaria por la edad. La eversin se puede
localizar cercana al punto lagrimal o puede llegar a comprometer totalmente al
prpado con grave queratinizacin conjuntival. Su tratamiento es quirrgico y
depende de la cantidad de ectropion. En general requieren reposicionar al punto
lagrimal y/o acortar la laxitud horizontal palpebral, segn tcnicas apropiadas para tal
efecto.
El ectropion cicatrizal, es causado por acortamiento vertical de la lamela anterior
del prpado que puede ser secundario a trauma, a quemadura, a radioterapia y a una
dermatitis. Su tratamiento es mdico primero y , luego, quirrgico, usando injertos de
piel.
El ectropion mecnico es raro y es secundario a efecto de masa, como tumores por
ejemplo. Su tratamiento consiste en remocin de la masa y acortamiento de la laxitud
palpebral, si fuese necesario.

El ectropion paraltico est asociado a parlisis VII par la que causa debilidad del
msculo orbicular. Su tratamiento obliga a usar humectantes y proteccin del globo.
Si se hace crnico, se puede colocar una pesa metlica, usualmente de oro o platino,
en el prpado superior y, adems, reforzamiento de la laxitud del prpado inferior.
El ectropion congnito puede estar slo o asociado al sindrome de Down o al
sindrome de blefarofimosis. Habitual es el acortamiento de la lamela anterior de
ambos prpados.

PTOSIS PALPEBRAL
Es el descenso de los prpados superiores frecuentemente, mucho menos de los
inferiores.
La posicin normal palpebral vara de acuerdo a edad, sexo, y raza. Sus valores
promedios son los siguientes:
Abertura palpebral: 8 a 11mm (mayor en hombres)
Distancia reflejo corneal al borde libre prpado superior: 4 a 5 mm
Excursin del prpado superior o funcin elevadora: 13 a 16 mm
Pliegue belleza prpado superior: 8 a 10 mm desde el borde pupilar (mayor en
hombres, menor en mujeres y nios)
La ptosis palpebral puede ser congnita y adquirida. La mayora son adquiridas e
involucionales.

PTOSIS CONGNITA
Puede ser simple o sindromtica
Ptosis congnita simple
Es secundaria a una miopata en la maduracin del msculo elevador del prpado
superior. Unilateral de preferencia. Al examen, el pliegue de belleza est ausente o es
mnimo, la funcin elevadora est disminuda y existe lagoftalmo en mirada hacia
abajo. Su tratamiento es quirrgico y depende de la cantidad de accin del msculo
elevador. Si la funcin es menor de 5 mm, se realizar una suspensin al frontal con
fascia lata o silicona, si la funcin es mayor que 5 mm, se hacen acortamientos del
msculo elevador.
Sindrome blefarofimosis
Condicin autosmica dominante que se caracteriza por acortamiento horizontal de la
fisura palpebral, telecanto, ptosis severa bilateral con mala accin elevador y, no
siempre, epicanto inverso. Su tratamiento es quirrgico y est dirigido al telecanto, al
epicanto y a la ptosis palpebral.

Ptosis congnita acompaada de fenmeno de Marcus Gunn

Ptosis asociada a un fenmeno inervacional sinquintico del pterigoides ipsilateral
que causa elevacin del prpado ptsico mientras se mastica. Su ciruga es propia de
la ptosis palpebral o suspensin al frontal con excisin del msculo elevador, segn
preferencia del cirujano
PTOSIS ADQUIRIDA
Ptosis involucional
Su causa es la desinsercin del elevador, que es mas frecuente a mayor edad. Puede
estar asociada a traumas y a uso prolongado de lentes de contacto. Es posible observar
aumento del pliegue de belleza, profundizacin surco superior, buena funcin
elevadora y mayor cada del borde palpebral en mirada inferior. Su tratamiento es el
avance del msculo elevador.
Ptosis neurognica
a. Parlisis del III par
Ptosis completa con prdida funcin elevador, asociada a motilidad extraocular y, a
veces, midriasis. Es frecuente regeneracin aberrante en lesiones compresivas
crnicas. Despus de 6 meses, es posible plantear suspensin al frontal como la
ciruga para solucionar el estrabismo.

b. Sindrome Horner
Se acompaa de ptosis parcial con buena funcin del elevador, miosis ipsilateral,
elevacin prpado inferior y, a veces, anhidrosis. Si ptosis persiste, se puede operar
con reseccin pequea del elevador o por Mllerectoma.
Ptosis miastnica
La miastenia gravis produce ptosis uni o bilateral y trastornos de la motilidad
extraocular. Su correccin slo se hace en casos muy refractarios con compromiso del
rea pupilar.
Ptosis mioptica
La oftalmoplejia externa progresiva causa ptosis asociada con motilidad ocular
restringida. Habitualmente se ayuda con suspensin al frontal cuando se perturba el
rea pupilar para la visin.
Ptosis mecnica
Es secundaria a masas, infiltraciones o edema prpado superior. Su tratamiento est
en relacin con su causa.
Pseudoptosis
Existen diversas causas que parecen una ptosis palpebral, como cada de cejas,
dermatochalasis, blefarochalasis, tamao globo anormal, mala posicin del globo, etc,
por las cuales se puede conjeturar un diagnstico equivocado de verdadera ptosis.

LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS

LAMELA ANTERIOR
Orzuelo
Es un absceso agudo en los folculos pilosos y est asociado a las glndulas de Zeis y
de Moll. Corrientemente causado por el estafilococo. Se trata con compresas tibias. Si
se asocia con celulitis preseptal se debe agregar antibiticos orales.
Quiste de Moll
Quiste traslcido, llamado tambin hidroquistoma apocrino, aparece por bloqueo del
conducto de una glndula de Moll. Lesiones similares pueden originarse por bloqueo
de glndulas sudorparas.
Quiste de Zeis
Son de menos traslucencia que los de Moll.
Otros quistes sebceos pueden ubicarse en la piel periorbitaria.
Xantelasma
Estas lesiones amarillentas ubicadas en la piel nasal de los prpados se producen por
depsito de lpidos dentro de clulas xantoides perivasculares y pueden ser signo de
hiperlipidemias.
Molusco contagioso
Son ndulos umbilicados y perlados, muy frecuentes en nios y adultos jvenes. Su
causa es por ADN viral del grupo pox. Pueden causar una conjuntivitis folicular.
Estas lesiones se remueven por curetaje, cauterizacin o crioterapia.
Papilomas
Muy frecuentes en la piel, se derivan de las clulas escamosas. Podran estar
relacionados con el virus papiloma humano que origina a la verruga comn.
Queratosis seborreica
Derivada de las clulas basales, muy frecuentes en el viejo. Lesiones prominentes, de
base ancha, con superficie irregular.
Queratoacantoma
Tumor infrecuente de rpido crecimiento (2-6 semanas) y resolucin espontnea en
pocos meses. Son proliferaciones no pigmentadas con un crter central lleno de
queratina. Su diagnstico diferencial con el carcinoma espinocelular es difcil y,
muchas veces, se debe extirpar por este motivo.
Nevus
Muy frecuentes. Se originan en los melanocitos epidrmicos. Existen varios tipos: el
nevus junctional, ubicado entre dermis y epidermis, que es plano y de color caf; el
nevus drmico, que es solevantado y se ubica en el dermis, puede no ser muy caf; y
el nevus compuesto, mezcla de los 2 anteriores. Su tendencia a transformarse en
malignos es baja y es levemente mayor en los nevi superficiales.

Queratosis actnica
Son escasas en los prpados. Aparecen por exposicin al sol. Es una o mas lesiones
planas, descamativas con hiperqueratosis, a veces, con cuerno queratnico. Se
consideran como lesiones potencialmente malignas.

LAMELA POSTERIOR
Meibomitis
Se presenta como una inflamacin que evoluciona a absceso de una glndula de
Meibomio. Su causa habitual es el estafilococo y puede originar una celulitis
preseptal, obligando a tratamiento antibitico oral y, eventual, vaciamiento
quirrgico.
Chalazion
Es la lesin ms frecuente en los prpados. Corresponde a una inflamacin
lipogranulomatosa por bloqueo de glndula de Meibomio, originando una formacin
qustica. Es muy frecuente en pacientes con blefaritis, roscea o dermatitis seborreica.
Las lesiones grandes pueden ser tratadas quirrgicamente por incisin y curetaje; las
pequeas se pueden resolver lenta y espontneamente en varios meses.

LESIONES PALPEBRALES MALIGNAS

Las ms comnmente encontradas son el carcinoma basocelular y el carcinoma
espinocelular. En menor frecuencia, el melanoma maligno y el carcinoma de
glndulas sebceas. Y menos an, el sarcoma de Kaposi y el carcinoma de clulas de
Merkel.
CARCINOMA DE CLULAS BASALES O BASOCELULAR
Su frecuencia es del 90%, muy poca tendencia a dar metstasis y de crecimiento local
lento. Se ubica en cualquier prpado, pero ms en el inferior y canto medio. Tiene 2
formas de presentacin: la forma nodular, que muestra un ndulo firme, margen
perlado con telangiectasia y ulceracin superficial; la forma esclerosante o
morfeiforme, infiltrativa, que pude simular una blefaritis crnica.
Su extirpacin es quirrgica y se recomienda 3 a 4 mm de bordes sanos.
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS O ESPINOCELULAR
2 a 5% de los malignos. De mayor riesgo que el anterior por su posibilidad de dar
metstasis. Es ms frecuente en el prpado inferior. Clnicamente se pueden ver como
nodular ( hiperqueratsicos, bordes irregulares, imitando a un basocelular) o en
placa (eritematosos, descamativos, placas hiperqueratsicas). Ambos se pueden
ulcerar y diseminar por va linftica y perineural.
Tratamiento es quirrgico, idealmente con control histolgico inmediato con tcnica
de Mohs o cortes congelados. La invasin de rbita podra requerir la exenteracin
orbitaria.
CARCINOMA DE GLNDULAS SEBACEAS
1 a 2% de los malignos. Se originan en glndulas de Meibomio o de Zeis. Tiene un
10% mortalidad. 2 formas: nodular, pueden simular un chalazion, y difuso, puede
comprometer conjuntiva y parecer un blefaroconjuntivitis crnica.

Extirpacin debe ser amplia y requiere control histolgico inmediato. Se debe evaluar
eventual vaciamiento ganglionar regional en formas difusa.
MELANOMA MALIGNO
1% de los tumores malignos. Parte no invasivo cuando crece horizontalmente, pero se
hace invasivo verticalmente secundariamente. Puede ser de 3 tipos principalmente:
lentigo maligno, lesin plana que se engruesa e invade el dermis; de invasin
superficial, lesin pigmentada pequea, de bordes irregulares, solevantada e
indurada; y nodular, ndulo crecimiento rpido, que se ulcera y sangra.
Su extirpacin recomienda tener 10 mm margen libre, confirmado histolgicamente.
Tambin se recomienda vaciamiento ganglionar regional en tumores mayores de 1.5
mm de grosor.
Existen correlaciones pronsticas dependiendo de la profundidad de la invasin
(niveles de Clark) y segn su espesor (sistema de Breslow). Los tumores iguales o
menores de 0.75 mm de espesor tienen una sobrevida a 5 aos de 100%.
SARCOMA DE KAPOSI
Es comn en pacientes con SIDA. Es un ndulo vascularizado rojo-prpura que puede
afectar la conjuntiva. Puede o no responder a radioterapia
CARCINOMA DE CLULAS DE MERKEL
Muestra rpido crecimiento y es muy maligno. Se ve como un ndulo prpura,
habitualmente en prpado superior.

TRAUMA PALPEBRAL
Frente a un trauma facial es muy frecuente encontrar hematomas, contusiones, heridas
palpebrales con y sin prdida de tejido. Siempre debemos descartar lesin del ojo,
fracturas orbitarias y de va lagrimal.
Las heridas palpebrales deben ser reparadas anatmicamente cumpliendo requisitos
de asepsia y precocidad. El borde palpebral se debe suturar bien alineado y, si la va
lagrimal est seccionada, repararla colocando un conductor, que puede ser tubo de
silicona, en su interior, el que debe permanecer por un par de meses.

BLEFARITIS
Corresponde a cualquier inflamacin palpebral. Revisaremos 3 formas especiales.
Blefaritis bacteriana
Se muestra como una blefaritis anterior causada por estafilococo, estreptococo,
propionibacterium acnes y moraxella. Se ven bordes palpebrales congestivos,
descamacin en base pestaas, puede existir microabscesos en folculos pilosos y
cierto grado celulitis preseptal. El tratamiento obliga a higiene palpebral con
sustancias exfoliativas suaves como shamp infantil o similar, lubricantes oculares, si
est asociado con ojo seco, antibiticos tpicos y, en forma limitada, esteroides
tpicos.

MEIBOMITIS
Es una blefaritis posterior originada en glndulas de Meibomio. Puede asociarse a
roscea facial. La glndula de Meibomio tiene lumen obstrudo y se engruesa
rpidamente como consecuencia de formacin de absceso en ella.
Se debe considerar higiene palpebral, semejante a blefaritis bacteriana, eventual uso
de tetraciclina oral por unos 3 meses, en personas que puedan recibirla y hagan
infecciones a repeticin.
BLEFARITIS SEBORREICA
Es una blefaritis anterior y posterior por exceso secrecin meibomiana. Puede
asociarse a dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Existe descamacin en base
pestaas, bordes palpebrales aceitosos y lgrimas espumosas.
El tratamiento es parecido a Meibomitis, manteniendo aseo palpebral por largo
tiempo.

DESORDENES DE PESTAAS
Pestaas mal dirigidas
Las pestaas dirigidas contra la crnea producen complicaciones diversas: queratitis
punctata en grado variable, lceras, infecciones secundarias.
Triquiasis
Las pestaas se dirigen hacia atrs.
Distiquiasis
Pestaas crecen en posicin anormal, por ejemplo detrs de los poros de glndulas
Meibomio.
Madarosis
Prdida parcial o total de pestaas.
Poliosis
Blanqueamiento de pestaas, asociado a canicie o a enfermedades sistmicas como
algunas uvetis.