-Introduccion

Este trabajo permitira el abordaje de los conceptos bioticos aplicados

en la patologia: estado vegetativo permanente. En su desarrollo conlleva el
correspondiente marco teorico de dicha patologa que nos permitir aludir a su
comprensin desde el punto de vista de la curricula, y aplicacin de su material:
principios bioticos, teoras ticas, biotica antropolgicas/positiva, anlisis
biotico de Taboada, etc.
En definitiva pretende exponer los conceptos bioticos aplicados en
forma integradora al anlisis de la situacion de estado vegetativo permanente y
ampliar su comprension, tambin asi deducir actitudes correspondientes a adoptar
ante casos de similitud.
Objetivos:
-

Definir y concptualizar los conceptos bioeticos aplicados

Describir la patologa: estado vegetativo permanente
Exponer y analizar dicha patologa a los conceptos bioticos

Desarrollo:

Estado vegetativo permanente:

Concepto :
El estado vegetativo persistente es un diagnstico clnico que se debe
diferenciar de otras alteraciones del nivel de conciencia (coma, muerte enceflica,
enclaustramiento, mutismo acintico, fases terminales de demencia). Estos
pacientes mantienen espontneamente las constantes y funciones vitales, el ritmo
sueo-vigilia y carecen de actividad voluntaria. El estado vegetativo se define
como persistente cuando se mantiene durante un perodo superior a 1 mes. Se
califica como estado vegetativo permanente cuando se establece un criterio
pronstico de irreversibilidad en dicho estado.

Causas:
Traumticas como accidentes vehiculares, heridas con arma de fuego y otras
lesionescerebrales directas. Lesiones no traumaticas como encfalopatias ,
hipoxemia, isquemia, paro cardio respiratorio, asfixia, enfermeades pulmonares,

crisis hipotensiva prolongada, ahogamiento por inmersin, sofocacin o

estrangulacin. Lesiones vasculocerebrales como hemorragias cerebrales, infarto
cerebral hemorragias subaracnoides. Infecciones como meningitis, absceso
cerebrales, tumores dl snc, intoxicaciones o envenenamientos.

Clnica:
En general, los pacientes en EVP mantienen la funcin respiratoria, y no
necesitan ningn tipo de asistencia mecnica. Como ya se ha dicho, la funcin
cardiovascular tambin se mantiene, as como la gastrointestinal y la renal. Sin
embargo, presentan incontinencia de ambos esfnteres. Las regulaciones
endocrinas tambin suelen estar preservadas. El paciente alterna perodos de
sueo aparente, con los ojos cerrados, con perodos de vigilia, con los ojos
abiertos. En estos ltimos, el paciente realiza movimientos oculares pero carentes
de finalidad o de intencin e independientes de los estmulos. Puede pasar de la
situacin de sueo a la de vigilia como respuesta a estmulos intensos,
habitualmente dolorosos, es decir tiene una reaccin de despertar, aunque sea
limitada. En cambio, no se observa ninguna actividad motora de carcter
voluntario o intencional. El sujeto mueve los ojos pero sin seguir ningn objeto ni
perseguir ningn tipo de estmulo. Realiza algunos movimientos espontneos
como masticar, rechinar los dientes, gruir, gemir, chillar, chupar, lagrimear, pero
sin relacin alguna con estmulos. En la exploracin neurolgica, los reflejos del
tronco cerebral se mantienen. Los reflejos musculares profundos tambin. El
reflejo cutneo plantar puede ser flexor o extensor. Pueden obtenerse respuestas
de las extremidades integradas en la mdula espinal (retirada) o en el tronco
cerebral (descerebracin, decorticacin).
El diagnstico de estado vegetativo exige una observacin muy detallada y
persistente ya que obliga a descartar cualquier tipo de actividad que suponga
intencin o contacto con el medio externo. Hay que valorar las observaciones
efectuadas por los acompaantes del enfermo y por el personal de enfermera
muy cuidadosamente, sin despreciarlas ni asumirlas directamente sin
comprobacin

Pronostico:
Un aspecto evidentemente muy interesante es el pronstico del EVP, es decir,
las posibilidades de un paciente en esta situacin de recuperarse o de persistir en

lo que se denomina estado vegetativo permanente. Debe precisarse que en la

inmensa mayora de los casos la recuperacin que se obtiene es muy limitada,
con grandes secuelas residuales y una calidad de vida nfima. Se ha visto que la
causa del EVP, su duracin y la edad son los factores ms importantes de cara al
pronstico14-16. Recogiendo los datos de los diversos estudios publicados se
comprob que cuando el EVP se ha producido despus de un paro cardaco, si
persiste despus de 1 mes puede considerarse como permanente. En los casos
debidos a otras causas, excluidos los traumatismos craneales, se debe esperar 3
meses. En los traumatismos craneales el EVP pasa a permanente al cabo de 12
meses sin recuperacin. Cuando la causa es una enfermedad metablica o
degenerativa se considera que el estado vegetativo debe mantenerse varios
meses antes de que se considere permanente, pero no hay acuerdo sobre el
nmero exacto de meses. Cuando la etiologa no se conoce hay que mantener
lgicamente una reserva pronstica. En todas las etiologas se han descrito casos
aislados de recuperacin de algn grado de conciencia transcurridos los perodos
descritos. Sin embargo, insistimos en que la recuperacin obtenida es siempre
mnima, y persiste una gran afectacin de la conciencia.

Bases anatmicas y fisiopatolgicas:

La conciencia depende de la interaccin entre la corteza cerebral, el tallo
enceflico y el tlamo. Cuando alguno de estos sistemas se desconecta de los
otros, la conciencia se ve afectada. El estado vegetativo se caracteriza,
clsicamente, como una desconexin entre el tlamo y la corteza, secundaria a un
dao talmico bilateral, dao cortical difuso o dao a los conductos de la sustancia
blanca.Diversos estudios han sealado que los pacientes en estado vegetativo
persistente de origen traumtico tienen dao difuso subcortical en la sustancia
blanca, mientras que los casos de dao cerebral no traumtico son de lesiones
extensas de la corteza asociadas, la mayor parte de las veces, con dao talmico.
Sin embargo, los pacientes en estado mnimo de conciencia no suelen tener
alteraciones talmicas. Cuando sucede una lesin cerebral por traumatismo, o no,
el paciente puede perder el estado de alerta y caer en coma. En la mayora de los
casos con dao severo el fallecimiento suele ocurrir a los pocos das. Si el
paciente evoluciona a la mejora y es capaz de abrir los ojos, se considera que ha
salido del estado de coma, pero si sigue indiferente al medio, se dice que ha
evolucionado a un estado vegetativo. Lo comn es que el paciente en estado
vegetativo recupere la conciencia de manera gradual y entre a un estado mnimo
de conciencia, seguido de un periodo de amnesia postraumtica. En la mayora de
los casos el paciente se recupera con el paso de varias semanas, pero en algunas
ocasiones puede permanecer en un estado con despertares pero sin evidencia

de conciencia, y as permanecen durante varios meses e incluso aos. A este

estado se le denomina vegetativo y se agrega el epteto de persistente en
funcin del tiempo que el paciente permanezca as.

Estudios diagnosticos de imagen :

Adems del criterio clnico tambin se utilizan las nuevas formas de medicin de la
actividad cerebral, como: medidas electrofisiolgicas, entre ellas el encefalograma
(EEG), que ha demostrado menor correlacin con las escalas de valoracin. En
cambio, el ndice encefalograma biespectral (BIS), ha mostrado ser una alternativa
interesante con mayor correlacin con las escalas de valoracin, expresando que
cuanto mayor sea el ndice encefalograma biespectraal, mayor es el estado de
conciencia en las escalas de comportamiento. En varios estudios se ha
establecido que los valores del ndice biespectral son significativamente inferiores
en pacientes con diagnstico de estado vegetativo, en comparacin con pacientes
con estado de mnima conciencia. La tomografa por emisin de positrones, con
estudios posteriores de resonancia magntica funcional, ha comprobado que en
los pacientes en estado vegetativo los estmulos no tienen la capacidad de activar
rdenes a nivel cortical, en especial en el precuneus, en donde se efecta la
integracin. No slo ayuda al diagnostico sino tambin al seguimiento de la
evolucin. Por resonancia magntica funcional se ha demostrado la reanudacin
de la actividad de los circuitos tlamo-corticales en pacientes que se recuperan del
estado vegetativo.

Tratamiento no farmacolgico:
Estimulacin cerebral profunda (Deep brain stimulation; DBP) Esta tcnica
consiste en la implantacin de un electrodo dentro del cerebro (casi siempre en el
tlamo) con la finalidad de reactivar los mecanismos de interconectividad entre las
diferentes reas anatmicas que sirven de soporte para la comunicacin y las
conductas mediadas por la voluntad.10 El concepto de la estimulacin cerebral
profunda est inspirado en los experimentos originales de Moruzzi y Magoun en
1949; sin embargo, su aplicacin clnica enfrenta varios problemas: no tiene una
adecuada base emprica ni terica, los mtodos de evaluacin utilizados en los
pocos estudios realizados en humanos no han logrado establecer si los cambios
electroencefalogrficos registrados en los sujetos de estudio se deben a la
neuroestimulacin o a la evolucin natural del padecimiento. Adems, estos

cambios no han tenido traduccin clnica. Debido a todo lo anterior, no existen

bases suficientes para recomendar su indicacin en pacientes en estado
vegetativo persistente fuera de un contexto meramente experimental. Otras
terapias Las tcnicas de estimulacin sensorial multimodal y la regulacin
sensorial tienen como objetivo proveer un estmulo sensorial con una frecuencia
programada, estimulando de manera separada los cinco sentidos con la finalidad
de que esto promueva una reinnervacin sinptica y acelere el proceso de
rehabilitacin neuronal. Tambin se busca prevenir la falta de sensibilidad y
facilitar la coherencia entre el cerebro y las sensaciones en las diferentes reas
del cuerpo. Las sesiones de estimulacin deben alternarse con periodos de
descanso para lograr incrementar la habilidad del paciente para responder durante
las prximas sesiones.Las terapias fsicas y ocupacionales se utilizan en los
centros de rehabilitacin para prevenir complicaciones y facilitar la recuperacin.
Existe evidencia no controlada de que el inicio temprano lleva a mejores
resultados. Los efectos benficos de todas estas tcnicas se encuentran en
debate y an no estn basados en evidencias contundentes.

Linkografia:
http://www.medintensiva.org/es/estado-vegetativo-persistente-aspectosclinicos/articulo/13060069/
http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2012/mim122h.pdf