1.

INTRODUCCIN
Las benzodiacepinas son los frmacos psicotrpicos ms prescritos en el
Sistema Nacional de Salud. Su eficacia y seguridad han sido ampliamente
avaladas y documentadas, teniendo en la actualidad mltiples aplicaciones
en la clnica mdica.
Las benzodiacepinas actan a nivel del Sistema Nervioso Central, donde se
ven
implicadas
en
circuitos
catecolaminrgicos,
colinrgicos
o
serotoninrgicos, pero su principal actividad es actuar amplificando las
inhibiciones mediadas por el neurotransmisor cido gammaaminobutrico
(GABA) en el Sistema Nervioso Central, siendo el causante de los efectos
clnicos de este grupo de frmacos:
1. A nsioltico.
2. Hipntico.
3. Relajante muscular.
4. A nticonvulsivo.
5. Produccin de amnesia.
El mecanismo de accin de los distintos tipos de benzodiacepinas es
prcticamente superponible, las diferencias son farmacocinticas: la
duracin de accin, la velocidad de absorcin oral del compuesto y la
produccin de metabolitos activos a nivel del hgado.
Dependiendo de la duracin de accin, las benzodiacepinas se clasifican
como de accin larga (semivida plasmtica efectiva de entre 30 y 200
horas), de accin intermedia (6-30 horas) y de accin breve o corta (1-6
horas).En el cmputo de la semivida plasmtica hay que tener en cuenta la
de los metabolitos activos que se producen a nivel del hgado. Las
benzodiacepinas son sustancias liposolubles, no pueden ser excretadas
directamente por el rin y deben ser metabolizadas por el hgado. Los
derivados que se producen muchas veces son activos farmacolgicamente
y, en ocasiones, la actividad clnica se debe a este metabolito y no al
compuesto original. Como otras sustancias liposolubles, las benzodiacepinas
pueden participar en procesosde redistribucin de tal forma que, cuando
se utiliza la va intravenosa, llegan rpidamente al cerebro, pero luego se
acumulan en tejido adiposo, ello explica que frmacos (ej.: Diazepam) que
por va oral tienen una accin prolongada,por va endovenosa tengan
efectos breves.
2. EFECTOS FARMACOLGICOS DE LAS BENZODIACEPINAS
Todas las benzodiacepinas son ansiolticos a dosis bajas e hipnticos a dosis
altas. Las diferencias para utilizar una u otra son de ndole farmacocintica.
El problema principal de las benzodiacepinas de accin larga es la
acumulacin en el organismo cuando se administran de forma repetida, con
sus consecuencias de sedacin residual excesiva y la probabilidad para los
pacientes de sufrir accidentes
domsticos, laborales o de trfico. En cambio, las benzodiacepinas de
accin larga manifiestan
en grado mnimo los efectos derivados de la privacin o retirada (insomnio
de rebote, ansiedad, etc.).
La evolucin teraputica en Espaa, como en otros pases, para lograr
ansiolisis/hipnosis va hacia el abandono de benzodiacepinas de accin larga
a favor de las de accin ms corta, empleando las de semivida, de entre 10
a 12 horas,para conseguir el efecto ansioltico y de 4-6 horas para conseguir
el efecto hipntico y, por tanto, la induccin al sueo.
Un efecto caracterstico de las benzodiacepinas es la produccin de
amnesia, que en general no es reconocida por el sujeto que las toma. Suele

ser una amnesia antergrada, es decir, el sujeto no recuerda alguna de las

cosas que ocurrieron cuando estaba bajo los efectos de la medicacin.
El Midazolam producira ms amnesia que el Diazepam, y el Loracepam
parece estar entre los que ms amnesia produce. La accin miorrelajante de
las benzodiacepinas se ejerce sobre el SNC (no en el msculo) a varios
niveles: en la mdula espinal, donde facilita fenmenos de inhibicin
presinptica.
En la formacin reticular activadora descendente del encfalo. En los
ganglios basales y en el cerebelo.
La accin miorrelajante se observa en dosis que tambin producen
sedacin, lo que tambin limita su utilidad. El Diazepam es el ms utilizado
por sus propiedades farmacocinticas.
El ataque epilptico es una urgencia mdica que se puede presentar en la
clnica dental. Su tratamiento pasa por evitar lesiones en la cabeza y
lengua, asegurar la va area y administrar frmacos anticomiciales. De
todas las benzodiacepinas,el Diazepam es el que tiene un mayor efecto
anticonvulsivo.
3. Efectos farmacolgicos no deseados de las benzodiacepinas.
Entre los efectos farmacolgicos no deseados de las benzodiacepinas estn
la somnolencia, el enlentecimiento de la capacidad intelectual, la ataxia
(ms frecuente en ancianos),
la confusin mental y la disartria. En ocasiones, sobre todo en nios y algo
menos en ancianos,
se produce una fase paradjica de excitacin que ocasionalmente puede
producir o desencadenar reacciones de agresividad.
Las benzodiacepinas, con excepcin del Alprazolam, no son antidepresivos.
Incluso pueden enmascarar sntomas de la depresin. Las benzodiacepinas
son depresores del Sistema Nervioso Central y, por tanto, del centro
respiratorio. Su empleo estar restringido en pacientes con patologas
pulmonares
como asma o EPOC. Todas las benzodiacepinas, cuando son utilizadas
durante varias semanas, producen un sndrome de habituacin o adiccin,
cuyo mecanismo de accin no se conoce muy bien. La habituacin a las
benzodiacepinas hace que el paciente requiera cada vez mayor dosis del
frmaco para conseguir el mismo efecto. Tambin se observa un efecto
rebote cuando se suspende
su administracin. El paciente puede tener ansiedad, insomnio, sudoracin,
taquicardia. Esto es ms frecuentecuando se emplean benzodiacepinas de
accin corta.
4. EMPLEO ACTUAL DE LAS BENZODIACEPINAS EN ODONTOLOGA (Tabla 3)
4.1. Benzodiacepinas en Sedacin Consciente.
En 1999, la American Society of Anesthesiology (ASA) defini la Sedacin
Analgsica Moderada como un estado de depresin de la conciencia
inducido por frmacos, en el cual el paciente responde adecuadamente a
rdenes solas o acompaadas por leve estmulo tctil. No se requiere
ningn tipo de intervencin para mantener la permeabilidad de la va area,
la respiracin es espontnea y la funcin
cardiovascular usualmente se mantiene inalterada. Con la sedacin oral
estaramos produciendo una Sedacin Moderada, mientras que la sedacin
intravenosa requerira una vigilancia anestsica monitorizada (VAN) por
parte de un anestesista mientras que nosotros realizamos tcnicas
programadas bajo anestesia local a nuestros pacientes. Esta vigilancia
consiste en monitorizar la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la
frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno mediante un

pulsioxmetro.8, 13, 14, 15 Durante la sedacin el paciente recibe

oxigenoterapia a 2-3 litros /minuto,
mediante gafas nasales. En ambos casos, sedacin oral o intravenosa,
previamente es necesario realizar una historia clnica detallada del paciente
para ver su estado de salud, siendo tributarios a la
sedacin ambulatoria los pacientes, segn la clasificacin ASA, de riesgo
anestsico quirrgico tipo I y II (pacientescompletamente sanos o con
patologas sistmicas compensadas).
En la sedacin consciente, las drogas ms comnmente empleadas son las
benzodiacepinas. El Diazepam, empleado de forma universal para sedar al
paciente durante largo tiempo, ha dado paso en la actualidad al Midazolam,
por su rpido y potente efecto y su corta semivida plasmtica, evitando al
paciente somnolencia residual. La dosis de Midazolam vara segn el peso y
la edad del paciente,
tambin depende de si toma habitualmente benzodiacepinas (p. ej.: para
inducir el sueo o combatir la
ansiedad). Por el efecto habituacin de estos frmacos,es necesario
aumentar de dosis para conseguir la sedacindeseada.
La sedacin consciente es una tcnica cada vez ms extendida, muy
recomendada en ciruga oral y, sobretodo, en implantologa. Nosotros somos
partidarios de su empleo en las cirugas meticulosas y de larga duracin, por
ser una tcnica segura que nos permite un buen manejo del paciente al ser
predecible su comportamiento. Todo ello se traduce en menores tiempos
de intervencin y en una mejora de losresultados obtenidos.
4.2. Manejo del paciente con Ansiedad.
El Alprazolam es una de las benzodiacepinas ms prescritas en el
tratamiento de laansiedadgeneralizada por una combinacin de
propiedades farmacolgicas favorables:absorcin muy rpida, semivida
plasmtica corta y ausencia de metabolitos hepticos. Es la benzodiacepina
de eleccin para prevenir los ataques de pnico a dosis de 2 a 3 mg/da.
Sin embargo, el Alprazolam es una de las benzodiacepinas que ms adiccin
genera, siendo muy difcil su retirada cuando se utiliza de forma habitual. Su
empleo debe ser restringido al especialista en psiquiatra, no
recomendndose
su uso en Odontologa. El antidepresivo Imipramina es tambin efectivo en
el tratamiento de los ataques de pnico.
En el gabinete dental, el ataque de ansiedad del paciente puede ser una
urgencia mdica. Su tratamiento consistir en intentar tranquilizar al
paciente e inducirle a respirar de forma pausada para evitar la alcalosis
respiratoria. Si sta se produjese, haremos que respire en una bolsa de
papel
durante unos minutos. Administraremos Loracepam (p. ej.:Orfidal) a dosis
de 2 miligramos por va sublingual, pudiendo aumentar otro miligramo a los
15 minutos si no obtenemos
el efecto deseado.
Para evitar la ansiedad anticipatoria a la visita del dentista en pacientes
donde la motivacin psicolgica no sea suficiente, recomendamos el empleo
de ansiolticos de corta
duracin, como el Bromacepam (p. ej.: Lexatin) a dosis de 1,5 a 3 mg una
hora antes de acudir a la consulta.
En nios no est recomendado el empleo de benzodiacepinas para la
prevencin o tratamiento de cuadros de ansiedad, por el efecto paradjico
que se puede producir (cuadro de excitacin) y porque la farmacocintica de
estas drogas, en nios, hace que la relacin dosis-efecto sea difcil de

conseguir. En nios se pueden utilizar antihistamnicos del tipo del Atarax,

empleando la somnolencia residual
que producen en el manejo de los cuadros de ansiedad. El paciente con
neurosis o miedo al dentista es importante que duerma bien la noche
antes de la cita. Utilizaremos el efecto hipntico de las benzodiacepinas
prescribiendo la toma de 1mg de Loracepam la noche antes de la
intervencin, y repitiendo la dosis una hora antes de acudir a la consulta. En
pacientes que ya toman habitualmente
un hipntico benzodiacepnico, se debe incrementar la dosis si queremos
conseguir el efecto clnico deseado. El Loracepam es una de las
benzodiacepinas que ms amnesia antergrada produce. Su utilizacin
minimiza el recuerdo de nuestra intervencin, que podra actuar como
refuerzo negativo de episodios traumticos anteriormente vividos. Algunos
ensayos sugieren que el 40% de los sujetos sedados con benzodiacepinas
intravenosas no recuerdan detalles de la sala de operaciones, ni tienen una
percepcin realdel tiempo transcurrido. Se aconseja tratar a estos pacientes
a primera hora de la
maana, para beneficiarnos de la sedacin residual de la benzodiacepina
nocturna y para evitar que el paciente tenga tiempo de pensar en su cita
con el profesional.
4.3. Relajante muscular: patologa de la ATM.
Las benzodiacepinas son las drogas ms prescritas para el dolor miofacial, y
son de especial ayuda en el manejo de las exacerbaciones de los
desrdenes temporomandibulares.
El frmaco de eleccin es el Diazepam por ser la benzodiacepina que mayor
efecto miorrelajante tiene. Junto al sndrome de dolor disfuncin de la AT M
se emplea en las contracturas de la musculatura masticatoria (maseteros y
pterigoideos) secundarias a sndromes de maloclusin, pericoronaritis
de cordales, accidentes en la anestesia de la tercera rama del trigmino,
procesos infecciosos o tumorales a nivel mandibular, etc.
Hay estudios que demuestran que la terapia farmacolgica con Alprazolam
no fue efectiva en la disminucin de la sensibilidad a la palpacin de la
articulacin temporomandibular
y no increment los movimientos mandibulares.Se emplea el Diazepam (p.
ej.: Valium) a dosis como mnimo de 10 mg/da, durante 7 a 10 das. Es
importante la somnolencia residual producida que, aunque puede ser un
efecto beneficioso en nuestro tratamiento, va a condicionar
la vida del paciente. No podr conducir ni utilizar maquinaria o herramientas
peligrosas.
Las benzodiacepinas tambin estn indicadas para mitigarla ansiedad y el
insomnio que se produce en esta patologa.
4.4. Manejo del paciente con crisis comicial.
El tratamiento farmacolgico de una crisis convulsiva se realiza con
Diazepam intravenoso a 0.2-0.3 mg/Kg de peso, con un ritmo de
administracin de 2 mg/minuto, interrumpiendo si cede la crisis. La dosis
mxima ser de 20 mg. Es importante aplicar oxigenoterapia con gafas
nasales para evitar la depresin respiratoria (2 litros /minuto).La crisis
epilptica es ms frecuente en nios, donde la va
intravenosa puede ser difcil de obtener, por lo que la va rectal es una
buena alternativa de administracin. El Diazepam est comercializado en
forma de supositorios y microenemas
(p. ej.: Stenolid). Se comienza aplicando 5 mg,aumentando hasta 10 mg si
no cesa la crisis en unos minutos

AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
Nombre de Asignatura
Docente
Ciclo
Ao

: Farmacologa

: ngel William Aguilar Snchez

: IV
: 2016

Alumnos

: Rosario del Pilar Borbor Chacn.

Milena Bravo Lpez.
Anlly Jazmn Delgado

Chasquibol.
Edilberto Llatas Terrones.
Lucy Llatas Fernandez.