INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

CIRUGIA
Historia clnica (1/2)
PEREZ GONZALEZ GUSTAVO
NSS: 2111939071
25/enero/2014 5:00HRS
Cama 536
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: masculino
Edad: 20 aos
Lugar de Nacimiento: TIJUANA
Residencia en Tijuana desde hace 20aos aproximadamente
Escolaridad: preparatoria completa
Estado civil: soltero
Ocupacin: cajero
Religin: catolico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP vasquez
Fecha de elaboracin: 25/enero /2014, 5:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: FINADOS DESCONOCE INFORMACION
Abuelos paternos: FINADOS DESCONOCE INFOMACION
Padre vivo de 40 en ABES
Madre: viva de 38 aos en ABES
Hermanos 2 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina, sala, cocina y
comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana. Bien iluminada y ventilada.
En ella habitan 1 personas, Flora POSITIVA DENTRO Fauna NEGADOS. Plagas negadas.
Alimentacin: 3 comidas al da, carnes rojas 3/7, carne blanca 3/7, leguminosas 7/7, cereales 0/7,
verduras 5 /7, frutas 7/7. Ingiere 2 litros de agua al da
Higiene diario, con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 5 aos, niega cronicodegenerativas, niega
hospitalizacin niega cirugas, niega transfusiones, niega fracturas ,niega alergias , niega
transfusiones, tabaquismo y alergias.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 1 mes con aumento de volumen en cara lateral izquierda de cuello con calor de la
zona y limitaion del arco de movilidad, con dolor y leves cambios en la voz, es enviado a la
ocnsulta de otorrino, quien maneja con metronidazol yv penicilina posterior a esto se decide su
ingreso
NTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: interrogado y negado
Hematolgico: interrogado y negado
Genitourinario: interrogado y negado
Piel y tegumentos: interrogado y negado
Endcrino: interrogado y negado

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
Historia clnica (2/2
GUSTAVO

PEREZ GONZALEZ
NSS: 2111939071

25/enero/2014 5:00HRS
Cama 536
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36

T.A: 120/70 mmHg

F.C: 69 lpm

F.R: 78 rpm

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,

orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica normorreflcticas al
estmulo luminoso. Eslceras ictricas + Tabique central, narinas permeables. Labios delgados,
mucosa oral hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello:
Asimtrico, cilndrico, sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin ingurgitacin yugular,
con aumento de volumen de lado izquierod con dolor a la palpacin y al movimiento con calor
local. Trax: campos pulmonares murmullo vesicular presente
en ambos hemitorax,
movimientos de amplexion y amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos
rtmicos de buena intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando
depresible, sin dolor , a la palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin
viceromegalias, Murphy signo de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras
eutrficas, fuerza muscular 5/5, pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin
deformidades seas, adecuado llenado capilar. Extremidades plvicas: extremidades sin
alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos presentes sin edema sin lesin. Llenado
capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 13, hb de 14, plaquetas 373, neutrofilos 10
QS: glucosa 96, urea 27 BUN 30 creat 0.9
TAC: abceso de hemicuello izquierdo con extensin de proceso inflamatorioa a espacio viceral
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
ABCESO PROFUNDO DE CUELLO
PLAN
Continua con maneo medico establecido valorar la posibilidad de normar acto quirrgico.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr Sergio vasquez MIP 2

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel. 972-9815
INGRESO A CIRUGIA

PEREZ TABARES JOSE GUADALUPE

2:00HRS
NSS: 21018365414M19262OR

Cama 312

Diagnsticos

6/FEBRERO/2014

POLICONTUNDIDO
ESGUINCE CERVICAL
LUXACION DE CADERA IZQUIERDA REDUCIDA

Riesgo de Cadas: amarillo

Riesgo de lceras: amarillo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL #20
BLV. DIAZ ORDAZ S/N DELEGACION LA MESA TIJUANA B.C.
NOTA DE INGRESO A CIRUGIA

PEREZ TABARES JOSE GUADALUPE

2:00HRS
NSS: 21018365414M19262OR

6/FEBRERO/2014
Cama 312

Paciente masculino de 51 aos de edad el cual acude al servicio con dx de policontundido

luxacin de cadera reducida.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Enfermedades propias de la infancia negadas, niega cronicodegenerativas, hospitalizacin x
cirugia cirugas por hernia de disco L4L5, hace aproxiamdamente hace 20 aos, niega
transfusiones, niega fracturas ,niega alergias , niega alcohlismo. tabaquismo.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace horas previas a su ingreso mientras colocaba unas laminas en el techo y este se
vence cae en vertical desde una altura de aproximadamente de 3 metros, y sobre su lado
derecho sufiendo contusion en cara y miembro plvico, niega perdida del estado de conciencia,
es reincorporado con ayuda, con notable perdida de la movilidad del miembro plvico derecho
aumento de volumen deformidad y dolor, por lo que es traido a urgencias, donde se maneja con
analgesia, se estabilica y se reduce la luxacin. Pasa a piso.
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36 C
T.A: 120/70 mmHg
F.C: 69 lpm
F.R: 78 rpm
Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,
orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica normorreflcticas al
estmulo luminoso. Tabique central, narinas permeables. Labios delgados, mucosa oral hidratada
Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello: no valorado por presencia de
collarin rigido, . Trax: campos pulmonares murmullo vesicular presente en ambos hemitorax,
movimientos de amplexion y amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos
rtmicos de buena intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando
depresible, sin dolor , a la palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin
viceromegalias, Murphy signo de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras
eutrficas, fuerza muscular 5/5, pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin
deformidades seas, adecuado llenado capilar. Extremidades plvicas: extremidades sin
alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos presentes sin edema sin lesin. Llenado
capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada. Extremidad izquierda con aumento
de volumen en rodilla equimosis de la misma sin crepitacin con limitacin a la movilidad activa
fuerza no valorada sin compromiso neurovascular.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 8.1 hb de 15.2, plaquetas 268 , neutrofilos 5
QS: glucosa 135, urea 19 BUN 9 creat 0.8 fosoforo 1.8 potasio 3.5 Na 135
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
POLICONTUNDIDO
ESGUINCE CERVICAL

LUXACION DE CADERA IZQUIERDA REDUCIDA

PLAN
Continua con maneo medico establecido valorar la posibilidad de normar acto quirrgico.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr. Vsquez MIP 2