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Como e por que as desigualdades sociais fazem mal sade
Rita Barradas Barata
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

BARATA, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal sade [online]. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ, 2009. Temas em Sade collection. 120 p. ISBN 978-85-7541-391-3. Available
from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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Como
e Por Que as
Desigualdades Sociais Fazem
Mal Sade
TemasEmSade_Como_e_por_que_as_desigualdadesreimpressao.indd 1
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FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidente de Ensino, Informao e Comunicao
Nsia Trindade Lima
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Nsia Trindade Lima
Editor Executivo
Joo Carlos Canossa Mendes
Editores Cientficos
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Ricardo Ventura Santos

Conselho Editorial
Ana Lcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Joseli Lannes Vieira
Lgia Vieira da Silva
Maria Ceclia de Souza Minayo
Coleo Temas em Sade
Editores Responsveis
Maria do Carmo Leal
Nsia Trindade Lima
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RITA BARRADAS BARATA
Como
e Por Que as
Mal Sade
1a Reimpresso
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Copyright 2009 da autora

Todos os direitos desta edio reservados
fundao oswaldo cruz / editora
ISBN: 978-85-7541-184-1
1 edio: 2009
1 reimpresso: 2012
Capa e projeto grfico
Carlota Rios
Editorao
Robson Lima
Reviso
Cludia Dias Sampaio
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz
Biblioteca de Sade Pblica
N318s
Barata, Rita Barradas

Como e Por Que as Desigualdades Sociais
Fazem Mal Sade. / Rita Barradas Barata. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.
120 p. (Coleo Temas em Sade)
1. Sade Bucal. 2. Boca Edentada. 3. Ateno Sade. 4.
Direito Sade. 5. Sistema nico de Sade.
I. Frazo, Paulo. II. Ttulo. III. Srie.

CDD - 21.ed. 617.601
2012
EDITORA FIOCRUZ
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http://www.fiocruz.br
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Sumrio
Apresentao
1. O que queremos dizer com desigualdades

sociais em sade?
11
2. A posio social e seus reflexos sobre a sade
23
3. Ser rico faz bem sade?
41
4. As desigualdades tnicas necessariamente

significam racismo?
55
5. Relaes de gnero e sade: desigualdade

ou discriminao?
73
6. Polticas para o enfrentamento das desigualdades
95
Consideraces finais
109
Bibliografia
113
Sugestes de Leituras
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Apresentao
Meu
interesse pela temtica das desigualdades sociais em

sade relativamente antigo. Desde os tempos da faculdade, o
interesse pelas cincias sociais e pela epidemiologia me fez buscar
articular esses saberes para melhor compreender o processo
sade-doena em sua dimenso coletiva.
A temtica das desigualdades sociais em sade esteve sempre
presente na minha trajetria como investigadora do campo da
epidemiologia social. Ainda na etapa de elaborao da dissertao
de mestrado, sob a influncia da professora Ceclia Donnangelo
e do meu orientador, professor Jos da Silva Guedes, decidi estudar o comportamento de uma epidemia de doena meningocccica, analisando o surgimento e a disseminao do processo
segundo distritos da cidade de So Paulo classificados por diferentes condies de vida. O trabalho acabou virando livro ainda
na dcada de 1980.
Na dcada seguinte, organizei em So Paulo um seminrio
ibero-americano sobre a temtica das condies de vida e a situao de sade, que resultou em uma publicao pela Abrasco dos
trabalhos ali apresentados. Esta publicao teve enorme repercusso e circulao no mbito da sade coletiva em vrios pases
da Amrica Latina.
Mais recentemente, escrevi o captulo sobre desigualdades
sociais em sade para o tratado de sade coletiva organizado por
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Gasto Campos, Maria Ceclia Minayo, Marco Akerman, Marcos

Drumond e Yara Carvalho, publicado em parceria pela Abrasco
e Hucitec.
Assim, pareceu-me perfeitamente natural preparar este volume para a coleo Temas em Sade da Editora Fiocruz. Vocs
vero que este texto apresenta algumas particularidades decorrentes do carter da coleo. O livro est apresentado em um
estilo mais leve, que facilite a leitura e permita, mesmo para leitores no especializados, uma viso panormica sobre o assunto.
Tambm para respeitar o formato adotado tentei reduzir ao
mximo as tabelas e os grficos, normalmente mais freqentes
em textos de epidemiologia. Ainda de acordo com o padro da
coleo a que pertence, este livro no contm referncias ou
notas de rodap comuns em textos cientficos. Todas essas caractersticas visam a tornar a leitura mais agradvel. Ao final do
texto os leitores podero encontrar uma breve lista de textos e
tambm um conjunto de leituras recomendadas para aqueles que
pretenderem aprofundar seus conhecimentos no tema.
Como e Por Que as Desigualdades Sociais Fazem Mal Sade est
assim constitudo. O primeiro captulo apresenta de forma breve
algumas consideraes tericas sobre o tema das desigualdades
sociais em sade, apontando as correntes e tendncias existentes
na pesquisa epidemiolgica sobre o tema. O segundo trata da
questo das classes sociais, ou seja, como a posio social de cada
indivduo repercute sobre sua sade. O terceiro enfoca o tema
da renda, isto , as relaes entre riqueza e estado de sade. O
quarto introduz a discusso sobre etnia e discriminao, como
categorias importantes de anlise no estudo de desigualdades
sociais em sade. No quinto captulo o destaque dado s relaes
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de gnero e produo da sade e da doena. O sexto captulo

comenta as polticas pblicas no enfrentamento das desigualdades sociais. Por ltimo, apresentam-se algumas consideraes e
concluses.
Boa leitura!
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1 O Que Queremos Dizer

Desigualdades Sociais
com
em
Sade?
Embora a resposta parea bvia, na verdade, no bem as-
sim... Muitos tentam esvaziar o contedo poltico e as conotaes

de injustia social e desrespeito aos direitos humanos expressos
nessas desigualdades, reduzindo-os simplesmente a diferenas
entre indivduos ou grupos de indivduos definidos segundo
caractersticas biolgicas.
importante ento que comecemos esclarecendo o sentido

que as desigualdades sociais em sade tm para aqueles que procuram compreender o processo de produo da sade e da doena nas populaes, sem reduzir essa compreenso apenas aos
aspectos biolgicos.
Podemos comear dizendo que as desigualdades sociais que
nos interessam so diferenas no estado de sade entre grupos
definidos por caractersticas sociais, tais como riqueza, educao,
ocupao, raa e etnia, gnero e condies do local de moradia
ou trabalho.
Quando falamos em igualdade ou desigualdade, estamos
comparando situaes, sem necessariamente, atribuirmos um
juzo de valor quilo que igual ou desigual. Felizmente, os indivduos e os grupos sociais renem grandes diferenas e variabilidade com relao a muitas caractersticas, fato que torna a vida
to interessante.
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Mas, quando falamos em desigualdade social geralmente estamos nos referindo a situaes que implicam algum grau de
injustia, isto , diferenas que so injustas porque esto associadas a caractersticas sociais que sistematicamente colocam alguns
grupos em desvantagem com relao oportunidade de ser e se
manter sadio.
A discusso em torno das desigualdades sociais em sade
colocou a questo do direito sade na pauta poltica em todo
o mundo. Diferentes populaes atribuem maior ou menor importncia ao direito sade como um direito humano fundamental. Como posies polares, podemos apontar, de um lado, o
comportamento poltico da maioria dos dirigentes de pases
europeus, que cada vez mais concedem importncia reduo
das desigualdades sociais em sade, considerando que os sistemas
nacionais de sade e outras polticas sociais devem ter como
principal objetivo o alcance da equidade. De outro lado, os governos norte-americanos no consideram que esta seja uma
questo relevante para o Estado. Na perspectiva deles, o direito
sade algo intrinsecamente relacionado com as capacidades
individuais, estilos de comportamento e possibilidade de pagar
pelos servios apropriados.
Aqui no Brasil, ao aprovar o captulo sobre a sade na Constituio Federal de 1988, a populao, por meio de seus representantes no Congresso, decidiu que a sade um direito de
todos e que deve ser garantido mediante aes de poltica pblica. Fez ainda mais do que isso, definiu a sade atravs de um
conceito amplo, que inclui os seus principais determinantes e
apontou em linhas gerais os princpios que o sistema nacional de
sade deveria ter: universalidade, integralidade e equidade.
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As desigualdades sociais em sade no so nenhuma novidade. Elas vm sendo documentadas h muito tempo, principalmente a partir do sculo XIX. As condies polticas e sociais
que surgiram com o capitalismo, em sua fase de produo industrial, foram favorveis ao tema, seja pelas pssimas condies de
vida da classe trabalhadora, seja pelo iderio poltico associado
s revolues burguesas. A contradio entre os valores de igualdade, fraternidade e liberdade, e a dura realidade de vida da
maioria da populao nos pases industrializados possibilitou, aos
chamados reformadores sociais, socialistas utpicos e comunistas,
farto material para denunciar as injustias sociais em vrios campos inclusive no da sade.
Em todas as sociedades, as situaes de risco, os comportamentos relacionados sade e o estado de sade fsico e mental
tendem a variar entre os grupos sociais. Observa-se um gradiente entre as posies sociais e os efeitos sobre a sade. No h um
limiar a partir do qual as diferenas desaparecem.
Hoje em dia, praticamente no h quem questione a existncia das desigualdades sociais em sade, entretanto, como j assinalamos, as divergncias aparecem no momento de elaborar
explicaes para as diferenas encontradas.
Quais
so as explicaes mais frequentes
para as desigualdades sociais em sade ?
Na falta de uma teoria sobre a produo da sade e da doena, em mbito populacional, tenta-se explicar as desigualdades
sociais em sade de maneira relativamente simplista. A primeira ideia que costuma ocorrer, quando os diferenciais em mortalidade geral ou especfica so apresentados, que o acesso aos
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servios de sade diferenciado para os vrios grupos e, portanto, os efeitos so decorrentes de problemas na utilizao
dos recursos disponveis, seja por incapacidade do indivduo,
seja por caractersticas de organizao dos prprios servios.
Esta explicao rapidamente derrubada pela constatao de
que as desigualdades no desaparecem naqueles pases em que
existem sistemas nacionais de sade com garantia de acesso
universal para todos os grupos sociais, como ocorre em diversos pases da Europa, no Canad, na Austrlia, dentre outros.
Nas comparaes entre pases, as desigualdades tendem a ser
atribudas a diferentes graus de desenvolvimento da assistncia
mdica. Entretanto, essa explicao, ainda que possa responder
por parte do perfil de mortalidade observado, no capaz de
justificar por que as desigualdades vm aumentando ao invs
de diminurem com o passar do tempo.
A difuso de tecnologias mdicas, mesmo nos pases menos
desenvolvidos, considervel e com o passar do tempo deveria
provocar a reduo das desigualdades, e no o seu aumento.
Portanto, por mais importante que o desenvolvimento tcnicocientfico possa ser para a recuperao da sade, esta no parece
ser a explicao mais plausvel para essas desigualdades.
Para explicar as diferenas entre pases e entre grupos sociais
no interior dos pases, h tambm os que utilizam a velha ideia
do ciclo vicioso. Para eles, a doena o principal determinante da posio social, e no ao contrrio, isto , as pessoas
doentes no conseguem ter um desempenho social satisfatrio
e por isso encontram-se em posies desfavorecidas. Bastam
alguns estudos longitudinais para derrubar essa justificativa.
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Entre aqueles que admitem a influncia do contexto, ou seja,

das condies de vida sobre o estado de sade, a maioria acredita que o estilo de vida dos indivduos o principal responsvel
pelas desigualdades sociais. Esta perspectiva liberal de compreenso do processo sade-doena acaba por esvaziar o contedo
social do processo, atribuindo a preferncias individuais a causa
das diferenas observadas. As posies da sade pblica tradicional e da educao sanitria so amplamente baseadas nessa
crena de que os indivduos na sociedade atual so livres para
escolher a qualidade de sua moradia, suas condies de trabalho,
seus comportamentos e as situaes de maior ou menor risco
para a sade.
Tal crena mais difcil de ser contestada com evidncias
empricas ou argumentos tericos, pois implica uma viso de
mundo particular. Entretanto, os estudos epidemiolgicos
tm mostrado que os fatores de risco no conseguem explicar
mais do que 25% da ocorrncia dos problemas crnicos de
sade. Portanto, mesmo que o estilo de vida seja importante
individualmente, dificilmente seria capaz de explicar as desigualdades sociais.
Mais recentemente, com os avanos cientficos no campo da
gentica, voltaram moda as explicaes baseadas em fatores
genticos. Toda e qualquer variao na ocorrncia de doenas
tende a ser relacionada com um gene ou conjunto de genes que
acabam de ser descobertos. Como essa explicao corresponde
a m gentica, isto , a uma interpretao mecanicista da prpria
atuao dos determinantes genticos, no cremos que seja necessrio perder muito tempo para refut-la.
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Assim, fica clara a necessidade de possuir teorias ao invs de

simples explicaes para compreender as desigualdades sociais
em sade. Teorias que possibilitem compreender no apenas a
distribuio da doena, mas principalmente seu processo de
produo em diferentes contextos sociais.
Quais
so as teorias disponveis para
entendermos as desigualdades sociais em sade?
Podemos identificar quatro teorias principais que pretendem

fornecer elementos para a compreenso do processo de produo
da sade e da doena e seus reflexos sobre a distribuio do estado de sade na populao.
A teoria mais antiga e mais facilmente aceita a estruturalista ou materialista, que confere maior importncia estrutura
econmica da sociedade. De acordo com este modelo, o montante de renda ou riqueza dos pases, grupos sociais ou indivduos o principal determinante do estado de sade A falta ou
insuficincia dos recursos materiais para enfrentar de modo
adequado os estressores ao longo da vida acaba por produzir a
doena e diminuir a sade.
A teoria estruturalista capaz de explicar grande parte das
desigualdades, mas tropea diante do paradoxo de que nem sempre a riqueza de um pas vem acompanhada de melhor nvel de
sade, principalmente nos pases cujas populaes tm as suas
necessidades bsicas atendidas.
Uma outra teoria desenvolvida para enfrentar o paradoxo
entre riqueza e nvel de sade a psicossocial. Ela d mais importncia percepo da desvantagem social como fonte de
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estresse e desencadeador de doenas. Nos pases e grupos sociais

em que as necessidades bsicas esto atendidas, as diferenas
relativas na posse de bens e nas posies de prestgio e poder
passam a ser mais relevantes para a produo e distribuio das
doenas do que simplesmente o nvel de riqueza material.
No h contradio insolvel entre essas duas teorias, o que
as diferencia fundamentalmente o enfoque baseado na ideia
de privao absoluta ou relativa. No primeiro caso, a falta total de
condies para fazer face s necessidades bsicas apresenta-se
como principal determinante do estado de sade. Esta situao
pode ser exemplificada pela comparao entre a esperana de
vida ao nascer e o Produto Interno Bruto (PIB) per capita dos
pases. As duas variveis so diretamente correlacionadas e esta
relao forte. Por exemplo, a esperana de vida na Sucia, pas
que tm um PIB per capita de 42 mil dlares, de 80 anos, enquanto em Angola, cujo PIB per capita de 2.800 dlares, a esperana de vida ao nascer de 40 anos.
No segundo caso, predomina a privao relativa, ou seja,
uma vez ultrapassado o limiar de atendimento das necessidades
bsicas, as diferenas relativas entre os grupos sociais no interior
de cada populao passam a ser um determinante fundamental,
com os pases mais igualitrios desfrutando de melhores nveis
de sade do que aqueles onde existe maior desigualdade. Como
exemplo, podemos citar a comparao entre Cuba e os Estados
Unidos. Cuba tem PIB per capita dez vezes menor que os Estados Unidos (4.650 e 43.562 dlares respectivamente) e apresenta a mesma esperana de vida: 77 anos.
Esses dados poderiam nos fazer pensar que a partir de um
certo limiar de PIB per capita a esperana de vida tenderia a ser
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alta e semelhante entre os pases, mas no o que ocorre. A

frica do Sul, por exemplo, tem PIB per capita maior do que Cuba
(5.133 dlares) e esperana de vida muito menor (49 anos), refletindo as profundas desigualdades sociais que marcaram a
histria desse pas e que ainda no deixaram de agir sobre o nvel
de sade da populao.
Na Amrica Latina a discusso sobre as desigualdades sociais
vem sendo feita principalmente luz da teoria da determinao
social do processo sade-doena. Essa teoria analisa a constituio do prprio sistema capitalista de produo e suas formas
particulares de expresso nas diferentes sociedades, dando maior
nfase aos mecanismos de acumulao do capital e distribuio de poder, prestgio e bens materiais deles decorrentes. A
posio de classe e a reproduo social passam a ser vistas como
os principais determinantes do perfil da sade e doena.
Nessa abordagem o problema deixa de ser tratado como uma
questo de pobreza absoluta ou relativa e passa a ser visto da
perspectiva da incluso ou excluso social. Os impactos da estrutura social sobre a sade so pensados nos processos de
participao ou excluso, associados s diferentes posies sociais e sujeitos a transformaes em funo do prprio processo histrico.
A verso brasileira da teoria da determinao social do processo sade-doena d maior nfase explicativa ao modo de vida,
considerando que nele esto englobados tanto os aspectos materiais quanto os aspectos simblicos que refletem as caractersticas sociais de produo, distribuio e consumo, s quais cada
grupo social est relacionado atravs do modo de vida. Ao mesmo tempo que busca articular as diferentes esferas da organizao
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social, o conceito de modo de vida rene em um mesmo marco

terico as condies coletivas dos grupos e os comportamentos
dos indivduos que compem esses grupos.
Finalmente a teoria ecossocial chama a ateno para processos de incorporao, no sentido forte do termo, pelos organismos humanos, dos aspectos sociais e psquicos predominantes
no contexto nos quais os indivduos vivem e trabalham. Nessa
teoria, procura-se romper com uma viso linear que articula
processos distais, intermedirios e proximais, substituindo-a
por uma concepo complexa de que cada um dos aspectos se
manifesta e se reproduz em cada um dos nveis de organizao
dos seres vivos, caracterizando, assim, a incorporao das diferentes instncias pelos organismos. Em outras palavras, a teoria
ecossocial considera impossvel a separao entre o biolgico,
o social e o psquico.
As quatro teorias apresentadas compreendem o processo
sade-doena como intrinsecamente histrico, isto , determinado pelas condies estruturais e conjunturais em que vivem as
populaes humanas. Do mesmo modo como os homens constroem sua vida material e no material, eles tambm produzem
as doenas das quais iro padecer, bem como os instrumentos e
as organizaes sociais para combat-las.
A teoria ecossocial e a teoria do modo de vida representam
o esforo de articular as trs anteriores estruturalista, psicossocial e determinao social considerando os padres de sade
e doena como as consequncias biolgicas dos modos de vida e
trabalho prprios de cada grupo social, determinados pela organizao econmica e pelas prioridades polticas da sociedade.
As relaes econmicas, sociais e polticas afetam a forma como
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as pessoas vivem e seu contexto ecolgico e, desse modo, acabam

por moldar os padres de distribuio das doenas.
Compreender as desigualdades sociais, portanto, vai muito
alm da simplificao habitual presente nas dicotomias doenas
de pobre vs doenas de rico ou doenas sociais vs doenas
biolgicas. Toda e qualquer doena e sua distribuio populacional so produtos da organizao social, no tendo sentido
falar, portanto, em doenas sociais e doenas no sociais.
As desigualdades sociais em sade podem manifestar-se de
maneira diversa no que diz respeito ao processo sade-doena
em si, bem como ao acesso e utilizao de servios de sade. As
desigualdades no estado de sade esto de modo geral fortemente atreladas organizao social e tendem a refletir o grau de
iniquidade existente em cada sociedade. O acesso e a utilizao
dos servios refletem tambm essas diferenas, mas podem assumir feies diversas, dependendo da forma de organizao dos
sistemas de sade. H sistemas que potencializam as desigualdades existentes na organizao social e outros que procuram
compensar, pelo menos em parte, os resultados danosos da organizao social sobre os grupos socialmente mais vulnerveis.
Voltaremos a tratar desse tema ao final, quando abordarmos as
polticas de enfrentamento das desigualdades sociais.
A equidade na oferta de servios de sade implica a ausncia
de diferenas para necessidades de sade iguais (equidade horizontal) e a proviso de servios prioritariamente para grupos com
maiores necessidades (equidade vertical). Trocando em midos,
isso significa que todos devem ter acesso e utilizar os servios
indispensveis para resolver as suas demandas de sade, independentemente do grupo social ao qual pertenam, e aqueles que
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apresentam maior vulnerabilidade em decorrncia da sua posio

social devem ser tratados de maneira diferente para que a desvantagem inicial possa ser reduzida ou anulada.
H diferentes eixos de anlise possveis no estudo das desigualdades sociais em ambas as dimenses assinaladas. Neste livro
daremos maior destaque anlise e discusso das desigualdades
em sade relacionadas com a posio de classe social, a renda, o
gnero e a etnia.
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2 A Posio Social
sobre a S ade
e seus
Reflexos
As explicaes scio-histricas das desigualdades em sade
baseiam-se na idia de que sade um produto social e algumas

formas de organizao social so mais sadias do que outras.
Assim, os mesmos processos que determinam a estruturao da
sociedade so aqueles que geram as desigualdades sociais e produzem os perfis epidemiolgicos de sade e doena.
O conceito-chave nessas abordagens o processo reproduo
social, que, por sua vez, implica a reproduo de diferentes domnios da vida. No nvel mais elementar est a reproduo biolgica do indivduo, que garante suas caractersticas como espcie
biolgica marcada principalmente pela interao entre genotipo
e fenotipo, isto , entre a herana gentica e a modulao das
potencialidades herdadas pelas condies concretas de existncia,
que iro resultar nas manifestaes exteriores do gentipo.
Como os homens vivem em comunidade, compartilhando
um espao e um tempo particulares, a reproduo social implica tambm a reproduo de um segundo domnio: o das relaes
ecolgicas dos grupos, ou seja, de suas relaes com os ambientes, senso lato, em que tais comunidades se constituem.
Estas comunidades partilham formas de conscincia e de conduta resultantes das interaes intersubjetivas que tambm
participam dos processos de reproduo, configurando o terceiro domnio: o da cultura. Finalmente, os grupos sociais se
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reproduzem, reproduzindo as formas econmicas que lhes garantem o domnio sobre a natureza.
O sistema de reproduo social dos diferentes grupos inclui
os padres de trabalho e consumo, as atividades prticas da vida
cotidiana, as formas organizativas ou de participao social, a
poltica e a cultura. Esse sistema contraditrio de relaes, do
qual participam processos benficos mantenedores da sade e
processos deletrios produtores da doena, acoplam-se aos padres de sade-doena das fraes de classes sociais, constituindo assim os perfis epidemiolgicos de classe.
Todos esses processos produzem impactos sobre a sade e a
doena dos indivduos, representando, cada um deles, um conjunto de determinaes e mediaes cujo resultado final ser a
preservao da sade ou a ocorrncia da doena ou agravos
sade. As desigualdades nas condies de vida, decorrentes de
diferenas substantivas nesse processo de reproduo social,
tero reflexos nas situaes de sade que sero ento identificadas como iniquidades.
As explicaes histricas representam ruptura com a teoria
da multicausalidade e com o paradigma do risco, adotando o
conceito de determinao social, ou seja, processos de determinao histrica e social regidos pelas leis da dialtica que estabelecem os limites dentro dos quais os fenmenos de menor nvel
de complexidade podem ocorrer. Porm, a determinao social
implica aceitar que cada domnio da realidade apresenta processos mediadores que interferem com a emergncia de novas caractersticas nos nveis de complexidade crescente, de modo que
a consequncia, em termos de sade e doena, ser sempre a
resultante de um processo complexo de determinao-mediao.
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Adotar este tipo de explicao terica significa romper com

a concepo linear de causalidade e abandonar qualquer pretenso de identificar cadeias de causa-efeito entre caractersticas ou
indicadores sociais e problemas de sade, bem como entre indicadores de desigualdades sociais e sade.
Conceito
marxista de classe social
Na dcada de 1980 foram feitas vrias tentativas de operacionalizao do conceito marxista de classe social para uso em investigaes empricas em diferentes campos do conhecimento,
incluindo a sade.
Na concepo marxista, as classes sociais so definidas como
grandes grupos de indivduos que se diferenciam entre si pela
posio que ocupam no sistema de produo historicamente
determinado, pelas relaes que estabelecem com os meios de
produo, pelo papel que desempenham na organizao social
do trabalho e pelo modo como se apropriam de parte da riqueza
social. O conceito engloba as dimenses econmicas, sociais,
jurdicas, polticas e ideolgicas.
Embora difcil de operacionalizar, pois a decomposio das
dimenses do conceito em variveis e sua reagregao para compor as classes empricas exijam um conjunto amplo de questes,
o conceito de classe visto como capaz de apresentar um grande potencial explicativo exatamente por condensar em si tantas
dimenses.
Para efeito das investigaes epidemiolgicas, o que se pede
ao conceito de classe social que atravs dele possam ser
identificados grupos definidos a partir de seus vnculos sociais
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estruturais, que so os determinantes mais imediatos das condies de vida das famlias e, portanto, da situao de sade dos
indivduos.
Durante a dcada de 1980 surgiram diferentes modelos visando operacionalizao do conceito de classes sociais com base,
sobretudo, na produo terica de Poulantzas e outros autores
marxistas. A maioria das propostas de operacionalizao baseiase na definio leninista de classe social, levando em considerao
principal ou exclusivamente o componente econmico do conceito, ou o que se convencionou chamar a classe em si.
Na Amrica Latina, destacam-se dois esquemas de operacionalizao do conceito de classe social: o modelo de Bronfman
e Tuirn e o de Singer. Ambos os modelos constroem classificaes hierarquizadas iniciando pela posio na ocupao, ou
seja, pela posse ou no dos instrumentos e meios de produo.
Esses esquemas j foram utilizados para estudar diferentes problemas de sade, bem como para avaliar o consumo de bens e
servios em sade.
Um exemplo emprico pode facilitar a compreenso desses
conceitos e de sua utilizao nas pesquisas epidemiolgicas de
desigualdades sociais em sade. Usaremos dados de estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Medicina Social
da Faculdade de Medicina, da Universidade de So Paulo (USP)
de Ribeiro Preto, para demonstrar a potencialidade do conceito de classe social. O objetivo da investigao era identificar
fatores de risco para baixo peso ao nascer.
A incidncia de baixo peso foi 1,8 vezes maior em filhos de
mes fumantes e 2,4 vezes maior em filhos de mes pobres. A
incidncia tambm variou por classe social da me. Na burguesia
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a incidncia de baixo peso foi de 3,1 casos por 100 nascidos vivos;
entre o proletariado, 10,7 e no subproletariado, 13,9, mostrando
um gradiente de agravamento do problema conforme piora a
situao de classe.
Portanto, classe social e hbito de fumar podem ser considerados fatores de risco para o baixo peso ao nascer. Entretanto,
no constituem variveis da mesma dimenso de anlise. Na
Tabela 1, observa-se o resultado da incidncia de baixo peso
quando ambas as variveis so consideradas.
Tabela 1 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe social
e o hbito de fumar materno. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Classe social
Burguesia
Proletariado
Subproletariado
Fumantes
No fumantes
4,4
9,5
12,8
2,7
5,9
6,3
Fonte: Adaptado de Silva et al., 1992.
Os dados mostram que em cada classe social o risco de baixo

peso sempre maior para os filhos de mes fumantes. Mas, o
mais interessante notar que o risco para os filhos de mes fumantes que pertencem burguesia menor do que o risco para
os filhos das mes no fumantes que pertencem ao proletariado
ou ao subproletariado. Conclui-se, ento, que a determinao de
classe social mais forte e modula o risco representado pelo
hbito de fumar.
A distribuio das crianas menores de 5 anos em So Paulo,
segundo decis de altura/idade (indicador de estado nutricional)
definidos pelo National Center for Health Statistics (NCHS) na
[ 27
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dcada de 1980, tambm revela clara influncia da posio de

classe. Considerando o primeiro decil, isto , aquele que define
10% dos valores mais baixos para a razo altura/idade, a distribuio das crianas residentes em So Paulo aponta significativa
desigualdade (Tabela 2).
Se a distribuio fosse equilibrada, isto , independente da
classe social, cada uma deveria ter aproximadamente 10% das
crianas. O excesso relativo de crianas nesse decil entre as famlias da pequena burguesia tradicional, do proletariado e do subproletariado e a ausncia de crianas da burguesia mostra a
concentrao do problema nas classes sociais com insero mais
precria.
Tabela 2 Proporo de crianas pertencentes ao primeiro decil
da distribuio NCHS para a razo altura/idade segundo classe
social. So Paulo 1984
Classe social
Proporo
Burguesia
Nova pequena burguesia
Pequena burguesia tradicional
Proletariado setor servio
Proletariado setor industrial
Subproletariado
0,0
8,8
21,2
20,2
29,0
35,8
Fonte: Monteiro, Freitas & Baratho, 1989.
Conceito Weberiano
de
Classe Social
Na concepo weberiana a posio social dos indivduos decorre da classificao segundo trs dimenses: classe econmica,
28 ]
23/05/2012 17:37:18
prestgio e poder poltico. Os estratos sociais so compostos por

indivduos que compartilham determinadas caractersticas de
insero econmica (ocupao), prestgio social (escolaridade) e
poder ou riqueza (renda), caractersticas essas utilizadas para
aloc-los em uma escala ou gradiente de valores crescentes ou
decrescentes.
As teorias de estratificao social tratam as desigualdades de
um ponto de vista predominantemente quantitativo, visto que os
estratos so categorias eminentemente descritivas, construdas
mediante a definio de determinados pontos de corte que repartem sries contnuas. As variveis utilizadas na definio dos
estratos referem-se a caractersticas individuais tomadas como
indicadoras de condies sociais. Tais variveis podem incluir a
renda, a escolaridade, a ocupao, escalas de prestgio e outras.
Eventualmente os estratos podem ser construdos utilizando
indicadores compostos nos quais as variveis so arranjadas por
agregao, ponderao ou hierarquizao.
As evidncias empricas produzidas pelas investigaes das
relaes entre desigualdades sociais e sade sugerem que a situao de sade afetada pela posio social dos indivduos e tambm
pelas diferenas socioeconmicas da estratificao social.
Embora os indivduos faam escolhas que possam implicar
comportamentos sadios ou nocivos sua sade, estas escolhas
esto situadas em contextos familiares, econmicos, culturais,
polticos e histricos. Os estilos de vida ou os comportamentos
individuais so apenas as evidncias mais imediatas de todo o
processo de determinao-mediao.
As escalas de estratificao social podem ser teis na investigao de diferenciais intraclasses ou entre diferentes famlias,
[ 29
23/05/2012 17:37:18
auxiliando na especificao de relaes particulares que possam

explicar por meio de que caractersticas ou de que mecanismos
as desigualdades sociais produzem efeitos sobre a sade.
A ocupao uma das variveis mais utilizadas em pesquisas
conduzidas nos pases europeus como medida de classe social.
A classificao baseada em ocupaes, elaborada pelo sistema de
estatstica vital do Reino Unido, em 1911, vem sendo amplamente utilizada. Esta classificao foi baseada no grau de habilidade
e no prestgio social correspondente a cada ocupao, de modo
que pudesse servir como indicadora de posio social, o que, no
entanto, no garante a correspondncia exata entre classe social
e ocupao.
A classificao inglesa divide as ocupaes em cinco classes:
profissionais (formao universitria), tcnicos (formao tcnica), trabalhadores qualificados manuais ou no manuais, trabalhadores semiqualificados e trabalhadores no qualificados.
Controlando a influncia da idade, da classe social na idade
adulta, o hbito de fumar e o ndice de massa corporal, o risco de
morrer por cncer de estmago foi 5,4 vezes maior nos trabalhadores manuais qualificados, e 5,8 vezes maior nos trabalhadores semi e
no qualificados quando comparados aos profissionais e tcnicos.
Crianas brasileiras prematuras tambm apresentam distribuio diferenciada por classe ocupacional. O risco de
prematuridade 1,6 vezes maior entre trabalhadores manuais
qualificados e semiqualificados, e 1,8 vezes maior entre trabalhadores manuais no qualificados quando comparados a
trabalhadores no manuais.
Mesmo dentro de grupos ocupacionais mais homogneos,
possvel encontrar diferenas entre trabalhadores segundo a
30 ]
23/05/2012 17:37:19
posio na hierarquia de trabalho, ou seja, segundo a ocupao

de postos de trabalho com maior ou menor controle e autonomia.
O estudo Whitehall II realizado entre os trabalhadores administrativos do governo britnico mostrou aumento do risco
de ausncias prolongadas no trabalho (> 8 dias) por motivo de
doena conforme se descende na escala da hierarquia burocrtica. Os funcionrios com menor autonomia e submetidos a
controle mais rgido por supervisores tm risco trs vezes maior
de se ausentar do trabalho por perodos longos em decorrncia de problemas de sade. A mesma relao foi observada entre
trabalhadores franceses.
Nos exemplos apresentados, os problemas de sade no esto
diretamente relacionados com exposies a agentes nocivos no
ambiente de trabalho. A ocupao foi tomada como um marcador da posio social dos indivduos.
No estudo das desigualdades sociais em sade, outra varivel
bastante usada o nvel de escolaridade, isoladamente, ou combinada ocupao. Para a maioria dos problemas de sade infantil, a escolaridade materna um dos determinantes mais
importantes, tanto como marcador de posio social quanto como
indicador do nvel de instruo e da possibilidade de compreender e aplicar corretamente as informaes tcnicas.
O risco de ter um beb pequeno para a idade gestacional est
inversamente relacionado com o nmero de anos de escolaridade
da me. Tomando como referncia a incidncia para mes com
12 anos ou mais de escolaridade, o risco aumenta 1,5 vezes para
mulheres com cinco a oito anos de escolaridade e 1,7 vezes
para mulheres com zero a quatro anos de escolaridade.
[ 31
23/05/2012 17:37:19
Desigualdades
no estado de sade
e no uso de servios
As desigualdades sociais em sade podem se manifestar em

relao ao estado de sade e ao acesso e uso de servios de sade para aes preventivas ou assistenciais. Na populao brasileira, segundo dados da Pesquisa Mundial de Sade, a autoavaliao do estado de sade varia marcadamente com o nvel
de escolaridade. Entre os adultos com menos de oito anos de
escolaridade, ou seja, com ensino fundamental incompleto,
apenas 41% classificam sua sade como boa ou muito boa. Este
valor sobe para 62,2% para os adultos que completaram o ensino fundamental e iniciaram o ensino mdio, e chega a 72,1%
dos indivduos com ensino mdio completo.
A prevalncia de doenas crnicas tambm varia com os anos
de escolaridade aps ajuste por idade. Entre os adultos com at
trs anos de escolaridade, a prevalncia referida de doenas crnicas chega a 55,9%, representando um risco 1,28 vezes maior do
que aquele dos indivduos com 11 anos ou mais de escolaridade.
A prevalncia diminui gradualmente entre os extremos da distribuio de anos de escolaridade.
O uso de servio de sade tambm influenciado pelo grau
de escolaridade, mas as diferenas so muito menores. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) possibilitou o acesso
aos servios para a grande maioria da populao brasileira.
A probabilidade de uso 1,2 vezes maior entre os brasileiros
com nove ou mais anos de escolaridade, quando comparados
aos que tm entre zero e quatro anos. As taxas de internaes
hospitalares no mostram diferenas segundo a escolaridade
32 ]
23/05/2012 17:37:19
e a renda, variando em funo do estado de sade e da presena de problemas crnicos de sade.

A utilizao de servios preventivos mostra diferenciais mais
acentuados segundo a escolaridade e a ocupao. Estas diferenas sugerem que, na procura por servios preventivos, atuam
fatores diferentes daqueles envolvidos na utilizao dos servios
assistenciais. provvel que caractersticas culturais e o nvel
de acesso informao desempenhem um papel mais ativo
nesses casos.
Apenas 75% das mulheres com 25 anos ou mais de idade, na
populao brasileira, em 2003, fizeram o exame Papanicolau para
preveno do cncer de colo uterino. Esta proporo varia
com a escolaridade no sentido esperado, ou seja, as mulheres com
maior escolaridade apresentam maior cobertura (Tabela 3).
Tabela 3 Prevalncia de realizao do exame Papanicolau nos
ltimos cinco anos
Escolaridade
Prevalncia
Razo de
prevalncia (RP)
67,5
4,4 (4,1-4,8)
83,8
1,6 (1,5-1,7)
86,0
1,5 (1,4-1,6)
91,4
1,0 (1,4-1,6)
Analfabeto/ensino
fundamental incompleto
Ensino fundamental
completo/ensino mdio
incompleto
Ensino mdio completo/
superior incompleto
Superior completo/
ps-graduao
Fonte: Novaes, Braga & Schout, 2003.
[ 33
23/05/2012 17:37:19
Enquanto o uso de servios de sade em geral, por pessoas

com nove anos ou mais de escolaridade, no mesmo inqurito, foi
1,2 vezes mais frequente do que para os indivduos analfabetos
ou com ensino fundamental incompleto, para a realizao do
exame de Papanicolau a probabilidade de no ter feito o exame
foi 4,4 vezes maior entre as mulheres com menor escolaridade.
Portanto, parte dessa diferena no deve ser atribuda a dificuldades de acesso.
Apenas 36% das mulheres com 25 anos ou mais de idade
realizaram mamografia nos ltimos dois anos. O mesmo perfil
de distribuio pode ser observado entre os nveis de escolaridade. Neste caso possvel fazer o mesmo tipo de inferncia
quanto ao acesso, uma vez que a distribuio dos mamgrafos
na rede de servios bem menor do que a dos recursos necessrios para a realizao do exame de Papanicolau.
Em pacientes diabticos, classificados por ocupao e escolaridade, os comportamentos preventivos diminuram e a exposio ao fumo aumentou conforme piorou a insero social.
Os pacientes em pior posio foram menos consulta mdica
de rotina, tiveram menor probabilidade de realizar um exame de
fundo de olho e menor probabilidade de ter o p examinado e
apresentaram, ainda, maior frequncia do hbito de fumar.
Desigualdades
relacionadas aos locais
de moradia
O estudo das desigualdades sociais em sade deveria, idealmente, ter como varivel explicativa a classe social construda
com base nas relaes fundamentais estabelecidas a partir da
34 ]
23/05/2012 17:37:19
posio dos indivduos na estrutura produtiva da sociedade.

Entretanto, as dificuldades que cercam a operacionalizao desse conceito, bem como a necessidade de contar com muitas informaes, raramente disponveis nos sistemas regulares de registros de dados em sade, levaram os pesquisadores a buscar
outras alternativas.
A estratificao social atravs de variveis indicadoras da
posio social, tais como ocupao, escolaridade e renda, aparece como uma dessas alternativas. Embora, com menor dificuldade de operacionalizao, nem sempre a anlise de cada
uma das estratificaes atende de maneira adequada s necessidades de compreenso de fenmenos complexos, como a
produo e a distribuio das doenas e eventos relacionados
com a sade.
Outra alternativa cada vez mais utilizada a anlise dos eventos de sade em relao ao local de moradia, tomando o espao
geogrfico como indicativo das condies de vida da populao
que nele reside. A vantagem de utilizar espaos geogrficos como
indicadores de condies de vida est em tomar a complexidade
da organizao social em seu todo, em vez de fragment-la em
diferentes variveis.
As anlises que utilizam as caractersticas sociopolticas de
diferentes espaos geogrficos permitem abordar as desigualdades sociais em sade no plano de agregados, isto , tanto as
condies de vida quanto os impactos sobre a sade so avaliados
atravs de valores mdios.
Um primeiro nvel de comparaes pode ser estabelecido
entre pases (Tabela 4). Apesar de serem consideravelmente heterogneos em seu interior, as comparaes entre eles permitem
[ 35
23/05/2012 17:37:19
ressaltar a relao entre variveis macroeconmicas ou macrossociais e seus impactos sobre a sade populacional.
Tabela 4 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a
sade em pases selecionados 2006
Indicador
IDH*
PIB per capita
(US$)
Acesso Internet
Gasto em sade
(% PIB)
Gasto per capita
(US$)
Natalidade
EV** ao nascer
Canad Espanha
Nova Brasil Egito ndia

Zelndia
0,95
0,94
0,94
0,79
0,70
0,61
39.004
68%
27.913
40%
25.603
68%
5.640
21%
1.484
7%
784
5%
7%
5%
6%
3%
2%
1%
2.666
10,7
79,9
1.522
10,2
79,4
1.598
14,2
79,0
189
20,6
70,3
320
25,5
69,6
9
25,1
63,1
*IDH ndice de Desenvolvimento Humano

** EV Esperana de vida ao nascer
Fonte: IBGE.
Os dados mostram que h correspondncia entre os indicadores sociais (IDH e acesso Internet) e econmicos (PIB per capita
e gasto em sade) e o nvel de sade da populao (natalidade e
esperana de vida ao nascer EV). Chama a ateno a grande
desigualdade entre a riqueza dos pases e os gastos pblicos em
sade. Essa desigualdade se reflete tanto no padro de natalidade
com diferena de 15 crianas por mil habitantes entre o Canad
e a ndia, quanto na EV, com diferena de 16,8 anos entre a ndia e
o Canad. As desigualdades sociais em sade repetem-se tambm
no interior dos pases, entre suas regies e cidades (Tabela 5).
36 ]
23/05/2012 17:37:19
Tabela 5 PIB per capita e mortalidade infantil para cinco capitais

brasileiras 2005
Capital
So Paulo
Porto Alegre
Manaus
Campo Grande
Salvador
PIB per capita
Mortalidade infantil
24.175
20.563
16.528
9.528
7.656
12,82
12,67
19,64
15,14
21,63
Fonte: IBGE.
H um ntido gradiente na mortalidade infantil que acompanha o PIB per capita em cada capital, mostrando que quanto
maior a riqueza, menor a taxa de mortalidade infantil. O PIB
per capita de Salvador trs vezes menor do que o de So Paulo,
e sua mortalidade infantil 1,7 vezes maior, indicando, assim,
que a correlao no perfeita, pois na determinao da mortalidade atuam as condies concretas de vida e a oferta de
servios de sade. A existncia do SUS garante maior extenso
de cobertura populao mesmo nas reas mais pobres do pas,
compensando em certa medida as desigualdades decorrentes da
organizao social.
A desigualdade em sade ocorre tambm no interior das cidades. Quanto mais homogneo o espao social considerado,
mais evidentes tornam-se as desigualdades entre elas. As diferenas nas condies de vida e seu impacto nas desigualdades
sociais em sade podem ser aquilatadas pela anlise de alguns
dados referentes a reas de subprefeituras no municpio de So
Paulo (Tabela 6).
[ 37
23/05/2012 17:37:19
Tabela 6 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a sade

em subprefeituras selecionadas. Municpio de So Paulo 2005
Indicador
Renda per capita
< 0,5 SM*
Aglomerao
(> 3 pessoas/
dormitrio)
Responsveis
com < 4 anos
de escolaridade
Moradores em
favela
Mortalidade
infantil
Taxa de
homicdios
Homicdios
15-29 a
Menos de sete
consultas de
pr-natal
Pinheiros Butant
Casa Campo Parelheiros

Verde Limpo
1,6
8,6
11,2
15,2
27,0
2,7
14,9
19,7
22,7
30,8
9,0
30,9
37,5
42,0
54,2
0,2
13,2
11,2
24,4
13,4
8,3
9,9
15,1
13,5
15,9
16,9
52,2
52,9
74,6
117,2
23,2
92,4
177,1
199,2
260,8
9,7
33,9
20,3
34,6
50,5
* SM salrio mnimo
Fonte: CE-INFO Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2005.
A Tabela 6 mostra diferenas muito significativas entre as

subprefeituras, tanto nos indicadores socioeconmicos quanto
nos indicadores de sade. Essas desigualdades so mais acentuadas do que aquelas observadas entre os pases ou entre as capitais brasileiras. Novamente chama a ateno que as desigualdades
na mortalidade infantil e na proporo de gestantes com nme38 ]
23/05/2012 17:37:19
ro insatisfatrio de consultas de pr-natal muito menor duas

e cinco vezes respectivamente do que as diferenas nos indicadores sociais. A subprefeitura que apresenta as piores condies
de vida tem 17 vezes mais pessoas pobres, 11 vezes mais aglomerao intradomiciliar, seis vezes mais responsveis com baixa
escolaridade e 67 vezes mais moradores em favelas. Para os homicdios em geral e os homicdios entre jovens, as diferenas so
tambm bastante acentuadas, visto que o sistema de sade tem
influncia muito menor sobre esse tipo de agravo.
A posio social dos indivduos e grupos sociais, medida por
indicadores de classe social, variveis isoladas como escolaridade
e classes ocupacionais, ou a partir das condies de vida em
determinados espaos geogrficos, um poderoso determinante
do estado de sade das populaes, atuando sobre o perfil de
morbidade e mortalidade e tambm sobre o acesso e utilizao
dos servios de sade.
H inmeras investigaes cientficas demonstrando a existncia das desigualdades sociais em sade e buscando modelos
de interpretao para as mesmas, procurando entender os processos sociais e os processos mediadores entre as condies
concretas de vida e a sade no mbito populacional.
[ 39
23/05/2012 17:37:19
23/05/2012 17:37:19
3 Ser Rico Faz Bem
Sade?
A maioria das pessoas responderia afirmativamente per-
gunta, baseadas na observao de que indivduos e pases mais

ricos conseguem garantir o atendimento das necessidades bsicas, essenciais para a manuteno da sade: moradia adequada, alimentao saudvel, trabalho em condies satisfatrias,
acesso a bens e servios relacionados com a educao, a cultura e a sade.
Tradicionalmente o nvel de riqueza tem sido associado
garantia de melhor qualidade de vida e consequentemente a melhores nveis de sade, refletidos em maior esperana de vida
desde o nascimento at as idades mais avanadas, em menor
mortalidade por qualquer causa e em qualquer idade, e na ausncia de determinadas causas de morbidade associadas com a pobreza, tais como desnutrio e doenas infecciosas relacionadas
a precrias condies de higiene e saneamento bsico.
Entretanto, a relao entre a riqueza dos pases medida pelo
PIB ou pelo PIB per capita e os diversos indicadores de sade no
linear. No se observa uma relao simples do tipo quanto mais
rico um pas mais saudvel sua populao. Desde a dcada de
1970 pesquisas tm demonstrado que a relao entre PIB per
capita e esperana de vida se assemelha a uma parbola, ou seja,
a partir de certo limiar os aumentos na riqueza no se traduzem
em mais sade.
[ 41
23/05/2012 17:37:19
H vrios aspectos a considerar no chamado paradoxo entre

riqueza e sade: a comparao entre os pases, a comparao
entre regies de um mesmo pas e a comparao entre ricos e
pobres em uma mesma regio. Alm disso, importante prestar
ateno a dois aspectos relacionados renda e riqueza: os valores absolutos e a distribuio ou valores relativos.
Quais
so os impactos do nvel absoluto de
riqueza sobre os indicadores de sade ?
Em estudo recente, comparando as tendncias temporais de

reduo da mortalidade na infncia e entre adultos, em todos os
pases membros da Organizao das Naes Unidas (ONU), no
perodo de quarenta anos, entre 1960 e 2000, observou-se comportamento distinto entre trs grupos constitudos segundo a
taxa de mortalidade em 2000.
Foram constitudos trs grupos para a mortalidade na infncia, correspondendo aos pases com mortalidade de menores de cinco anos: baixa (3,9 a 60,0 bitos por 100 mil habitantes), mdia (66,0 a 156,0 bitos por 100 mil habitantes) ou
alta (160,0 a 316,0 bitos por 100 mil habitantes). No primeiro
grupo foram classificados 117 pases com PIB per capita mdio
de US$ 12.086,00; 8% da populao vivendo na misria com
renda inferior a um dlar por dia; 14% de populao feminina
analfabeta e gasto pblico mdio em sade de US$ 650,00 por
pessoa/ano.
No segundo grupo foram classificados 45 pases com PIB per
capita de US$ 2.660,00; 26% da populao vivendo na misria;
38% da populao feminina analfabeta e gasto mdio em sade
de US$ 56,00. No terceiro grupo foram classificados 23 pases
42 ]
23/05/2012 17:37:19
extremamente pobres com PIB per capita de US$ 1.011,00; 53%

da populao vivendo na misria; 63% da populao feminina
analfabeta e gasto mdio em sade de apenas US$ 10,00.
A taxa mdia de mortalidade na infncia foi de 20 bitos
por 100 mil no primeiro grupo, 106 bitos por 100 mil no segundo e 207 bitos por 100 mil no terceiro, mostrando relao
inversa entre a riqueza dos pases e a mortalidade na infncia.
A anlise de tendncia da mortalidade no perodo de 1960 a
2000 revelou declnio das taxas nos trs grupos, porm com
menor acelerao no grupo dos pases mais pobres, embora se
considere mais fcil, atravs de medidas de sade pblica, reduzir taxas de mortalidade na infncia partindo de patamares
mais altos.
As mesmas comparaes feitas para a mortalidade de homens adultos mostraram que houve declnio da mortalidade
durante todo o perodo para os pases dos grupos um e dois.
Nos pases do grupo trs, a mortalidade aumentou na dcada
de 1990, revertendo a tendncia anterior de declnio, atingindo,
em 2000, valores mais altos do que os observados em 1960.
As desigualdades na riqueza dos pases aumentaram acentuadamente desde o incio do sculo XIX at o final do sculo XX.
Por volta de 1820 o pas mais rico era a Gr-Bretanha, com PIB
per capita de US$ 1.756,00 (valores ajustados ao dlar de 1990) e
o mais pobre era a China, com PIB per capita de US$ 523,00.
Portanto, a diferena entre os extremos era de cerca de trs vezes.
Em 1900, essa diferena alcanou dez vezes. Em 2000, chegou
a 75 vezes e, em 2006, a 660 vezes. O PIB per capita dos pases
mais pobres, que, em 1820, era de US$ 523,00 para a China, em
2006 era de apenas US$ 133,00 para o Zimbbue.
[ 43
23/05/2012 17:37:19
Ainda que se leve em conta o fato de que os dados no eram

disponveis para os pases mais pobres nos primeiros anos analisados, notria a deteriorao da situao econmica dos pases
africanos no final do sculo XX e incio do XXI. De maneira
ainda mais espetacular observa-se o crescimento da riqueza dos
pases mais ricos, cujo PIB per capita passou de US$ 1.756,00 para
o Reino Unido em 1820, e a US$ 87.829,00 para Luxemburgo
em 2006. Resumo da pera: os pases pobres ficaram cada vez
mais pobres e os pases ricos cada vez mais ricos durante os ltimos dois sculos. A diferena de esperana de vida ao nascer
entre a populao do Zimbbue e a de Luxemburgo de 41,2
anos, ou seja, um recm-nascido em Luxemburgo pode esperar
viver cerca de quarenta anos a mais do que outro no Zimbbue.
No interior dos pases tambm ocorre grande desigualdade
no nvel de riqueza, com repercusses sobre a sade. Por exemplo, no Brasil, em 2005, as diferenas entre os estados do Maranho com um dos menores PIB per capita do pas (R$ 4.138,90)
e o de So Paulo (R$ 18.255,00) podem ser observadas na esperana de vida ao nascer, esperana de vida aos 60 anos, mortalidade infantil e mortalidade infantil ps-neonatal, entre outros
indicadores de sade. Na esperana de vida ao nascer, a diferena de 6,8 anos; aos 60 anos uma pessoa vivendo em So Paulo
pode esperar viver em mdia mais 21 anos, enquanto outra, vivendo no Maranho, pode esperar viver em mdia mais 19 anos.
A mortalidade infantil e a mortalidade ps-neonatal so trs
vezes maiores no Maranho.
Alm dos diferenciais assinalados entre as unidades da federao tambm so importantes as diferenas entre as cidades e
no interior das cidades. A Fundao Sistema Estadual de Anlise
44 ]
23/05/2012 17:37:20
de Dados (Seade), responsvel pelos sistemas de informao

estatstica do governo do estado de So Paulo, desenvolveu o
ndice Paulista de Responsabilidade Social para classificar os
municpios segundo trs eixos: riqueza, longevidade e escolaridade. No grupo I foram includos os municpios com elevado
nvel de riqueza e que apresentavam bons indicadores sociais
em educao e sade; no grupo II, os municpios com bons
nveis de riqueza e indicadores sociais ruins. Os municpios do
grupo III eram pobres, mas apresentavam bons indicadores
sociais; os do grupo IV eram pobres e apresentavam indicadores sociais intermedirios e no grupo V os municpios eram
pobres e apresentavam indicadores sociais ruins. O prprio
indicador, portanto, permite separar o desempenho nos indicadores sociais do nvel de riqueza municipal.
Utilizando esse indicador, observa-se que, embora a proporo de mes adolescentes apresente um gradiente que aumenta
conforme diminui a riqueza dos municpios considerados, a
proporo de mulheres com sete ou mais consultas de pr-natal
mais alta no municpio do grupo III: pobre com bons indicadores sociais. A pior situao observada nos municpios pobres
com indicadores sociais ruins ou intermedirios. E a situao
intermediria ocorre nos municpios ricos. Chama a ateno o
fato do IDH ser relativamente prximo entre os municpios dos
vrios grupos, exceto para o primeiro, em que ele significativamente mais alto. Estes dados j comeam a indicar que a relao entre riqueza e condies de sade ou uso de servios de
sade no simples.
O Centro de Informao em Sade, da Secretaria Municipal
de Sade de So Paulo, criou um ndice de sade baseado na
[ 45
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mortalidade infantil, mortalidade proporcional precoce (antes

dos 60 anos) por doenas crnicas, incidncia de tuberculose
e mortalidade por causas externas para estratificar as subprefeituras da capital. Os valores do ndice permitem a distribuio das 31 subprefeituras em seis estratos. No grupo I, com
ndice de sade acima de 0,80, foram classificadas quatro
subprefeituras que apresentavam, em 2005, mortalidade infantil variando entre 6,1 e 10,9 bitos por mil nascidos vivos;
7,4 a 17,9% de mortalidade proporcional precoce; 32,5 a 51,6
casos por 100 mil habitantes de incidncia de tuberculose e
33,1 a 38,3 bitos por causas externas para 100 mil habitantes.
Para todos os indicadores utilizados os valores so os mais
baixos observados.
No grupo II, com ndice da sade entre 0,70 e 0,79, foram
classificadas duas subprefeituras com mortalidade infantil de
8,0 e 9,5 bitos por mil nascidos vivo; 15,3 e 19,8% de mortalidade proporcional precoce; 49,0 casos de tuberculose por 100
mil habitantes e 44,8 e 48,8 bitos por causas externas para cada
100 mil habitantes. Comparativamente ao grupo anterior, este
apresenta maior mortalidade proporcional precoce e maior
mortalidade por causas externas.
No grupo III, havia quatro subprefeituras com ndice de
sade entre 0,60 e 0,69. Nessas reas a mortalidade infantil foi
de 12,0 a 14,0 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade proporcional precoce variou entre 16,4 e 23,7%; a incidncia de
tuberculose, entre 52,4 e 58,9 casos por 100 mil e a mortalidade
por causas externas, entre 43,7 e 57,9 bitos por 100 mil. Os
indicadores so todos mais altos do que aqueles observados nos
grupos I e II.
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Trs subprefeituras classificaram-se no grupo IV com ndices

de sade entre 0,50 e 0,59. A mortalidade infantil variou de 11,7
a 12,9 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade proporcional
precoce, entre 14,8 e 26,2%; a mortalidade por causas externas,
de 56,6 a 81,7 bitos por 100 mil e a incidncia de tuberculose,
de 59,4 a 72,5 casos por 100 mil. Este grupo apresenta pior situao do que o anterior em relao incidncia de tuberculose e
O grupo V reuniu 14 subprefeituras, com ndices de sade
entre 0,40 e 0,49. A mortalidade por causas externas foi muito
alta, variando entre 55,1 e 121,6 bitos por 100 mil habitantes; a
incidncia de tuberculose tambm foi muito alta, entre 47,8 e
81,0 casos por 100 mil habitantes; a mortalidade proporcional
precoce atingiu 20,1 a 42,1% dos bitos e a mortalidade infantil
chegou ao valor mais alto: 16,7 bitos por mil nascidos vivos.
Finalmente o grupo VI reuniu quatro subprefeituras com
ndices de sade muito baixos (< 0,40). Embora a mortalidade
infantil e a mortalidade por causas externas sejam comparveis
quelas observadas nos demais grupos (11,5 a 15,2 bitos por
mil nascidos vivos e 42,5 a 53,1 bitos por 100 mil habitantes
respectivamente), a mortalidade proporcional precoce chegou a
44% dos bitos, e a incidncia de tuberculose foi maior do que
70 casos por 100 mil em todas as subprefeituras. H forte correspondncia entre os ndices de sade e a renda mdia dos
responsveis pelos domiclios, que variou entre 17,67 salrios
mnimos no grupo I e 3,95 salrios mnimos no grupo VI.
Em resumo, as desigualdades no nvel de sade e no uso de
servios de sade parecem estar relacionadas com o nvel absoluto de renda ou de riqueza dos pases, estados, municpios e
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divises intramunicipais. O paradoxo da dissociao entre nvel

de renda ou riqueza e o estado de sade comea a ser notado
quando as comparaes se restringem aos pases ricos, ou seja,
quando so feitas entre populaes de pases desenvolvidos, onde
as necessidades bsicas esto adequadamente supridas para a
maioria da populao, e mesmo as pessoas mais pobres ultrapassaram os limiares das carncias materiais bsicas.
concentrao na distribuio
relativa da riqueza
Ainda na dcada de 1970 comea a chamar a ateno o fato

de que, a partir de certo limiar de renda, os ganhos adicionais na
esperana de vida deixam de estar associados aos nveis mdios
de renda.
Na dcada de 1980, Richard Wilkinson, estudando nove pases desenvolvidos, mostrou que a esperana de vida ao nascer
estava associada mais fortemente a indicadores de distribuio
de renda do que ao PIB per capita. Na dcada seguinte, diversos
estudos reforaram as demonstraes empricas da relao entre
nvel de sade e distribuio de renda.
A partir de 1969 observa-se enorme crescimento das desigualdades na distribuio da renda, tanto entre os pases como
entre diferentes grupos sociais no interior de cada pas. Em 2000,
cerca de trs quintos da populao mundial viviam em sessenta
pases extremamente pobres, apropriando-se apenas de 6% da
riqueza produzida no mundo, recebendo menos de dois dlares
por pessoa por dia. Em vinte anos, entre 1977 e 1999, nos Estados Unidos, os 20% mais pobres da populao tiveram reduo
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de 9% em sua renda, enquanto os 20% mais ricos tiveram um

acrscimo de 43%. No topo da pirmide, o 1% dos mais ricos
teve um aumento de 115% em sua riqueza. Os quatrocentos cidados norte-americanos mais ricos possuem riqueza superior
ao PIB da China.
Estudos que buscam explorar a relao entre nvel de riqueza,
distribuio de renda e satisfao com a vida, ou bem-estar mostram que, embora o nvel geral de satisfao e bem-estar aumente
com o crescimento do nvel de riqueza do pas, para o mesmo nvel
de riqueza, a satisfao e o bem-estar so maiores nos pases que
apresentam menor desigualdade na distribuio da renda.
paradoxo da dissociao entre
riqueza e nvel de sade
As anlises das relaes entre PIB per capita e esperana de

vida ao nascer mostram que de maneira geral os pases mais
pobres tambm apresentam menores esperanas de vida. Entretanto, algumas excees chamam a ateno e no so fceis de
serem explicadas no marco das teorias materialistas apresentadas
no primeiro captulo. Por exemplo, o Sri Lanka e o Vietn, pases
muito pobres com PIB per capita inferior a US$ 1.500,00, apresentam esperana de vida acima de 70 anos; o Gabo com PIB
per capita mais alto que o do Brasil e com esperana de vida cerca de 15 anos mais baixa; a Costa Rica com PIB per capita oito
vezes menor do que o dos Estados Unidos e a mesma esperana de vida.
Entre os pases pertencentes Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvimento (OCED), a correlao
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entre o PIB per capita e a esperana de vida mediana (r = 0,5824).

At o PIB per capita de 20 mil dlares, a relao mais linear.
A partir desse limiar, os acrscimos no PIB per capita no esto
necessariamente associados a iguais aumentos na esperana de
vida. Os pases com maior longevidade de suas populaes no
so os mais ricos.
Cerca de trs quartos da diferena na esperana de vida entre
os pases ricos pode ser explicada pela maior ou menor igualdade na distribuio da renda. As sociedades mais igualitrias
compartilham uma caracterstica comum, que a maior coeso
social. A sade produzida socialmente e algumas formas de
organizao social so mais saudveis do que outras.
A esperana de vida se correlaciona com qualquer uma das
medidas de concentrao de renda: o coeficiente de Gini, a
proporo da riqueza apropriada pelo percentil 70 da distribuio populacional, a proporo da populao vivendo em pobreza relativa e outros. O mesmo pode ser observado para outros
desfechos de sade, como taxas de mortalidade infantil, mortalidade geral e especfica por causas dentre as quais se destacam
as mortes violentas.
Os impactos das desigualdades na qualidade de vida so diretos sobre os mais pobres, mas afetam as demais camadas da
sociedade porque provocam deteriorao da vida pblica, perda
do senso de comunidade, bem como aumento da criminalidade
e da violncia. A vida em sociedades com grandes desigualdades
sociais parece menos civilizada, como afirma Wilkinson, importante estudioso do tema.
Wilkinson demonstra que os perodos em que houve maior
aumento na esperana de vida na Inglaterra foram os que
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coincidiram com a primeira e a segunda guerras mundiais. Ao

contrrio do que seria esperado, a escassez a que a populao
civil foi submetida nessas pocas no foi acompanhada de reduo na esperana de vida. No primeiro perodo, observou-se
ganho de 6,6 anos na esperana de vida e, no segundo, 6,5 anos.
Durante as guerras houve piora no padro de vida e deteriorao dos servios de sade que foram prioritariamente direcionados para o atendimento aos soldados feridos. No entanto, a esperana de vida cresceu. Em ambos os perodos
houve pleno emprego para fazer frente ao esforo de guerra e
dramtica reduo na desigualdade de renda. O salrio real da
classe trabalhadora cresceu 9% enquanto na classe mdia caiu
7%. A coeso social aumentou em decorrncia da unio frente
ao inimigo comum, das mudanas no mercado de trabalho e
da poltica de cooperao para o esforo de guerra.
Alm da maior coeso social e dos laos cooperativos que
caracterizam o chamado capital social, outras explicaes para
melhor nvel de sade em situaes de menor desigualdade apontam as polticas pblicas universalistas como responsveis por
parcela dos resultados.
Os pases mais igualitrios gastam mais em bens e servios
pblicos. Servios universais de sade podem reduzir as desigualdades basicamente de duas maneiras: diminuindo as diferenas
nas condies de vida, representando um salrio indireto para os
trabalhadores e oferecendo servios similares para toda a populao. Em contrapartida, a segregao urbana refora os efeitos
negativos da desigualdade de renda, concentrando a pobreza,
produzindo isolamento social e diminuio de oportunidades,
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reduzindo a aplicao de recursos pblicos nas reas pobres e

provocando o declnio da coeso social.
A menor esperana de vida nos pases pobres pode ser o
resultado da fome, do consumo de gua contaminada e das ms
condies sanitrias, mas no possvel explicar por esses
mesmos motivos a menor esperana de vida das pessoas que
vivem nas reas mais pobres dentro de pases ricos. A pobreza
potencialmente fatal para os mais pobres, porm eles representam pequena parcela da populao nas naes ricas. A desigualdade, entretanto, afeta todos os grupos sociais e tem maior
impacto sobre a mortalidade mesmo entre os mais bem situados socialmente.
O melhor nvel de sade observado nas situaes de menor
desigualdade pode ser explicado atravs de comportamentos
saudveis que seriam mais frequentes nessas populaes. Entretanto, conforme demonstrado pelo estudo dos funcionrios
pblicos na Inglaterra, os tradicionais fatores de risco explicam
menos de metade do excesso da mortalidade por doena isqumica do corao entre os trabalhadores em diferentes posies ocupacionais.
Tomando como referncia a taxa de mortalidade nos funcionrios administrativos, os executivos apresentam risco de
morrer por doena isqumica do corao (DIC) 2,1 vezes maior.
Desse excesso de risco, apenas 0,3 explicado pelos fatores de
risco tradicionais. Entre os gerentes, o excesso de risco de 3,2
vezes com apenas 0,9 sendo explicado por exposies aos fatores de risco comportamentais. Para os trabalhadores manuais, o
excesso de quatro vezes e 1,4 explicado por comportamentos no saudveis.
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Marmot, um dos autores do estudo, d mais importncia s

condies e s relaes no trabalho, como determinantes dos
riscos observados, do que ao chamado estilo de vida. Postulase assim um conjunto amplo de determinantes psicossociais,
relacionados com o maior ou menor controle sobre a vida, como
elementos mediadores entre a posio social e o nvel de sade.
As desigualdades sociais em sade so manifestaes de determinantes sociais do processo sade-doena. Os desfechos de
sade no so especficos a nenhuma causa em particular, mas o
resultado de processos sociais nos quais interferem inmeras
mediaes. Portanto, nenhuma resposta mdica resolver o problema, nem intervenes que enfatizem o estilo de vida concebido como fruto de escolhas individuais. O enfrentamento das
desigualdades sociais em sade depende de polticas pblicas
capazes de modificar os determinantes sociais, melhorar a distribuio dos benefcios ou minorar os efeitos da distribuio desigual de poder e propriedade nas sociedades modernas.
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4 As Desigualdades tnicas
Necessariamente Significam Racismo?
igualdade e a desigualdade so conceitos dimensionais

relativos a quantidades mensurveis, ou seja, referem-se a quantidades equivalentes ou distintas de atributos estudados. Equidade e iniquidade so conceitos polticos que expressam, alm da
igualdade ou desigualdade quantitativa, uma avaliao moral relacionada com a noo de justia social.
As iniquidades so desigualdades injustas ou decorrentes de
alguma forma de injustia. A maioria das desigualdades sociais
em sade injusta porque reflete a distribuio dos determinantes sociais da sade na sociedade, remetendo, portanto,
distribuio desigual de poder e propriedade. Na perspectiva
liberal, as desigualdades sociais em sade so vistas como reflexo das escolhas pessoais que levam alguns a alcanar posies
sociais de prestgio, que lhes conferem poder e posses na sociedade, enquanto outros permanecem em posies desvantajosas
sem poder usufruir a riqueza social, sem desfrutar de prestgio
ou poder poltico.
Na perspectiva do materialismo histrico, a posio dos indivduos na estrutura de classes sociais representa um conjunto
de constrangimentos e circunstncias que acabam por moldar
as escolhas individuais, de modo que o pertencimento de classe
leva os diferentes indivduos a compartilharem modos de vida
semelhantes.
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Essas vises de mundo que competem na explicao das

desigualdades e iniquidades sociais, entretanto, no do conta das
iniquidades relacionadas com o pertencimento a determinados
grupos tnicos, uma vez que os indivduos no so livres para
escolher a qual grupo pertencer, nem esta determinao est
relacionada diretamente com a posio de classe.
Qualquer considerao das desigualdades sociais em relao
a grupos tnicos carrega a dupla determinao: a posio social
que tais grupos ocupam na sociedade e a aceitao/rechao que
possam ter frente aos grupos majoritrios.
Segundo a teoria ecossocial, apresentada no primeiro captulo, nossas caractersticas biolgicas, decorrentes da histria evolutiva da espcie, do contexto ecolgico em que vivemos e da
trajetria de vida de cada indivduo concreto, somam-se aos arranjos societais de distribuio de poder e propriedade, definindo padres de produo e consumo prprios de cada classe social.
Este conjunto de determinaes estrutura exposies e vulnerabilidades distintas, alm de definir as opes de resistncia e
enfrentamento das agresses e vicissitudes ao longo da vida.
Nesse contexto terico, a discriminao praticada contra
determinados grupos tnicos um meio de expressar e institucionalizar relaes sociais de dominao e represso. um fenmeno sancionado socialmente, justificado pela ideologia e
expresso em relaes pessoais e institucionais, visando ao privilgio dos grupos dominantes s custas da excluso e dominao dos outros.
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Mas
afinal o que raa ?
Nas cincias biolgicas raa sinnimo de uma diviso dentro de uma mesma espcie. Entre os humanos, a noo de raa
aparece como uma construo ideolgica relacionada com a
crena dominante na inferioridade inata de certos grupos, como
os judeus, os ciganos, os indgenas, os negros e os imigrantes.
Durante o sculo XIX e o princpio do sculo XX, com a
expanso econmica e poltica do modo de produo capitalista
e a formulao das teorias evolutivas, esta viso relativa a certos
grupos sociais foi bastante reforada como expresso da lei natural da sobrevivncia dos mais adaptados. Evidentemente os
povos dominantes eram os considerados mais adaptados e capazes de exercer no apenas seu domnio sobre a natureza como
tambm sobre os povos considerados inferiores.
Esta perspectiva considerada cientfica na poca ainda persiste entre muitos tericos, embora o desenvolvimento da gentica
tenha demonstrado que todos os seres humanos so idnticos
em mais de 75% do seu material gentico, sendo totalmente
impossvel identificar, atravs da anlise das caractersticas genticas da espcie, qualquer indicador seguro da existncia de raas
ou subespcies humanas.
Nos ltimos tempos os avanos da gentica permitiram demonstrar que mais de 95% das variaes genticas humanas so
observadas no interior dos grupos raciais, de modo que h mais
variao gentica dentro da mesma raa do que entre elas.
Os traos fsicos externos, que em todos os tempos permitiram a identificao de grupos com particularidades em relao aos outros, representam o resultado das interaes entre o
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gentipo e o ambiente e a trajetria histrica de cada grupo. Est

bastante demonstrado que a expresso fenotpica de qualquer
gene, ou conjunto de genes, extremamente varivel segundo o
ambiente no qual o organismo vive e se desenvolve.
Assim, no h, do ponto de vista estritamente biolgico,
nenhuma sustentao cientfica para a noo de raa. Embora
esta noo no seja til como marcador de diferenas biolgicas,
ela pode ser um importante marcador de iniquidades e injustias
sociais. Oficialmente, portanto, a noo de raa/etnia um construto sociopoltico, e no uma categoria baseada cientificamente
em diferenas biolgicas intrnsecas.
Com o avano cientfico, a noo de raa passa a ser vista
como equivalente ao conceito de grupo tnico, definido, principalmente, com base em caractersticas socioculturais prprias de
certos grupos sociais, que, por diferentes motivos, mantm um
isolamento relativo a outros grupos e populaes, conservando
seus hbitos e costumes mesmo quando deslocados em relao
a seu pas ou regio de origem.
Raa ou etnia uma importante dimenso da estratificao
social que se relaciona de maneira complexa com a classe social,
refletindo principalmente a distribuio de poder entre os grupos
sociais no interior de uma dada sociedade. Frequentemente as
diferenas entre os grupos raciais esto fortemente associadas
s condies socioeconmicas e tendem a desaparecer quando
essas so controladas para efeito de anlise. Entretanto, na maioria dos estudos de desigualdades sociais aparece um efeito independente da raa sobre a sade aps controlar para variveis
socioeconmicas.
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Alguns autores consideram que raa um poderoso construto social com profundas implicaes sobre a sade e que fundamental utilizar a categoria etnia como varivel social para
melhor compreender o modo como as relaes raciais produzem
desigualdades sociais em sade.
Nos Estados Unidos a raa tem sido usada como varivel de
classificao no lugar da classe social desde o censo de 1790. Ela
definida com base na ancestralidade, isto , na origem africana
de qualquer um dos progenitores ou antepassados dos indivduos, independentemente das caractersticas fenotpicas atuais.
Quanto mais miscigenada uma populao, mais difcil a
aplicao dessa concepo. Nestes casos o mais comum a
substituio do critrio de ancestralidade pela classificao baseada na cor da pele, admitindo-se diferentes gradaes entre os
tipos no miscigenados e os demais. No Brasil a classificao
sempre esteve baseada no critrio de cor e traos fisionmicos.
O significado concreto da raa como varivel social preditora de estados de sade modelado pelo contexto histrico, socioeconmico, cultural e epidemiolgico, sendo praticamente
impossvel estabelecer regras universais sobre as relaes entre
raa e sade. Dito de outra maneira, no possvel afirmar, sem
levar em conta o contexto, que determinados grupos tnicos
apresentaro inexoravelmente determinados problemas de sade.
Os determinantes sociais de sade so mais bem compreendidos em contextos particulares do que como variveis independentes com vida prpria. Ser homem ou mulher, jovem ou idoso,
pobre ou rico, srvio ou croata, tem diferentes significados e
diferentes consequncias para a sade em diferentes contextos
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histricos e sociais. Ou seja, as relaes entre essas categorias

intermedirias e a posio social de classe so sempre complexas
e subordinadas.
De qualquer modo, a raa ou etnia, como dimenso particular da estratificao social, um importante determinante dos
processos de reproduo social, condicionando as possibilidades de acesso aos bens e servios, modelando a dimenso dos
processos sociais e estabelecendo os limites para a repartio
do poder.
Relaes
entre etnia e sade
Embora as raas no tenham expresso biolgica, como

construto social elas tm importante impacto sobre as condies
de sade e o acesso e utilizao de servios de sade.
Nas pesquisas em desigualdades sociais em sade, as desigualdades raciais ou tnicas so geralmente atribudas a diferentes
condies socioeconmicas ou valores culturais resultantes da
pior insero social desses grupos na sociedade. Entretanto,
mesmo aps controlar o efeito dessas variveis, as diferenas
permanecem demonstrando o efeito independente que o pertencimento a determinado grupo tnico ou racial pode ter sobre o
estado de sade.
H pelo menos trs aspectos dessa relao que so normalmente subavaliados nas pesquisas epidemiolgicas: o efeito da
acumulao de desvantagens ao longo da trajetria de vida, os
efeitos contextuais decorrentes da concentrao de grupos tnicos minoritrios em reas residenciais pobres e deterioradas do
ponto de vista urbano e os efeitos deletrios de viver em uma
sociedade percebida como racista.
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No Brasil, embora nunca tenha havido um sistema consolidado de segregao racial, a populao negra sofre sistematicamente maior desvantagem social. A concentrao desta populao maior nas regies mais pobres do pas, seu nvel de
desenvolvimento humano inferior ao da populao em geral,
o acesso a saneamento bsico, educao e postos de trabalho
tambm significantemente menor.
O efeito das desigualdades tnicas sobre a sade pode ser
modificado pela insero ocupacional, conforme demonstrado
em investigao sobre tabagismo em diferentes grupos tnicos e
ocupacionais na populao norte-americana. Os pesquisadores
verificaram que as maiores prevalncias de tabagismo ocorreram
em quatro grupos sociais: trabalhadores manuais ou do setor de
servios; brancos com escolaridade secundria ou inferior; trabalhadores agrcolas negros com escolaridade secundria ou inferior; indgenas e esquims em todos os grupos exceto aqueles
com formao universitria e em hispnicos trabalhando no setor
de servios.
Entre funcionrios de uma universidade pblica brasileira, o
ganho excessivo de peso mostrou associao com a cor apenas
para mulheres, para os homens no existem diferentes por cor.
A associao se reduziu aps o controle das variveis socioeconmicas, mas permaneceu significante.
No estado de Nova York, no perodo de 1988 a 1992, praticamente no se observaram diferenas raciais na mortalidade por
doenas coronarianas em homens, entre trabalhadores no manuais, independentemente das caractersticas dos municpios de
residncia. Entre os trabalhadores manuais, o risco era sempre
maior para trabalhadores negros e diretamente proporcional
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desigualdade de renda existente no municpio de residncia.

Assim, para os municpios com maior desigualdade, a diferena
na mortalidade entre negros e brancos chegou a 1,8 vezes, caindo para 1,3 nos municpios com menor desigualdade. Esses
dados demonstram os efeitos complexos da interao entre
distintas variveis sociais, reforando a concepo de raa como
construto social.
O risco de mortalidade prematura, ou seja, anterior ao indivduo completar 65 anos, sempre maior em negros e menor
em hispnicos, em comparao s taxas observadas para os
brancos, nos mesmos grupos de setores censitrios, agrupados
segundo proporo de pobres, concentrao de renda e percentual de riqueza.
Os ndios Maoris na Nova Zelndia morrem em mdia dez
anos mais cedo do que os descendentes de europeus, provavelmente em decorrncia da pobreza e das menores oportunidades
socioeconmicas, alm das dificuldades de acesso e utilizao
dos servios de sade. A demora na busca de tratamento possivelmente contribui para a maior mortalidade por doenas
cerebrovasculares, cncer, doenas cardacas, diabetes e enfermidades mentais.
No Brasil a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo
peso, pequeno para a idade ou prematuro, significantemente
maior entre mes pretas ou mulatas quando comparadas a mes
brancas, mesmo aps anular o efeito da renda e da escolaridade,
ou seja, tornando esses grupos de mes comparveis com relao
a essas variveis.
H muitas evidncias empricas das relaes entre etnia e
sade, entretanto, a maioria dos estudos no consegue separar
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adequadamente os efeitos decorrentes da posio social, do nvel

socioeconmico, das caractersticas culturais, de aspectos que
poderiam ser decorrentes da discriminao e do racismo. H uma
tendncia a considerar qualquer desigualdade como reflexo das
condies de discriminao, porm no to simples assim. Como
todos esses aspectos so socialmente determinados e todos eles
tm implicaes uns sobre os outros, as questes de etnia e sade carregam um conjunto complexo de determinaes nem
sempre passveis de tratamento estatstico, ou mesmo qualitativo,
adequado nas pesquisas populacionais.
Diferenas
no acesso a servios de sade
As diferenas no acesso a servios de sade tm outro tipo

de determinantes. Alm das condies socioeconmicas j assinaladas em relao ao estado de sade, nas desigualdades no
acesso a servios importa tambm a configurao da poltica
nacional de sade, isto , quais so os princpios que a constituem,
a forma de organizao dos servios e as formas de relao que
se estabelecem entre clientela e profissionais de sade.
No mbito da poltica de sade, os princpios de universalidade, integralidade e equidade que orientam a constituio do
sistema de sade brasileiro podem garantir acesso mais igualitrio
aos diferentes grupos sociais. Como evidncia, podemos comparar a situao observada em dois momentos distintos: um
anterior criao do SUS e outro posterior sua existncia.
Em relao ao primeiro momento, podemos comparar a
probabilidade de acompanhamento pr-natal em mulheres brancas, mulatas e pretas, em Ribeiro Preto (SP), no final da dcada
de 1970. interessante utilizar nesse exemplo dados do estado
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de So Paulo, onde a rede de ateno bsica sempre foi bastante

extensa, no constituindo um obstculo ao acesso. Tomando
como referncia as mulheres brancas, a probabilidade de no ter
tido acompanhamento pr-natal para as mulheres mulatas era
1,82 vezes maior e para mulheres pretas, 3,47 vezes maior.
Aps a criao do SUS, dados de internaes hospitalares, de
uma amostra significativa da populao brasileira em 1998, mostram que no h diferena nas taxas entre brancos e negros. A
probabilidade de ter sido internado no ltimo ano diretamente
proporcional idade, maior entre os indivduos mais pobres e
com menor escolaridade e com pior estado de sade, independentemente da cor.
Isto no significa que no existam mais diferenas por grupos
tnicos no acesso e utilizao dos servios de sade nem a inexistncia de discriminao, mas demonstra que uma poltica
pblica de acesso universal pelo menos pode possibilitar acesso
ampliado para todas as camadas da populao. Certamente continua havendo diferenciais na qualidade da assistncia e na possibilidade de utilizao de determinados bens e servios.
Com relao organizao dos servios, estudo realizado
no Rio de Janeiro, sobre a qualidade da assistncia pr-natal e
ao parto, mostrou probabilidades distintas de obter um cuidado
pr-natal adequado para mulheres brancas, mulatas ou pretas.
A proporo de mulheres sem assistncia pr-natal, embora
baixa em todos os grupos, foi significativamente mais alta em
pardas (4,7%) e pretas (6,7%) quando comparadas s gestantes
brancas (2,5%).
Nessa mesma pesquisa, as autoras encontraram diferenas
significativas na probabilidade de receber anestesia durante o
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parto para as gestantes brancas (86,5%) quando comparadas a

gestantes negras (78,2%). Menor proporo de mulheres brancas (18,5%) teve de procurar mais de uma maternidade at ser
atendida quando comparadas a mulheres pardas (28,8%) ou
pretas (31,8%).
Parte dessas diferenas pode ser atribuda a diferentes condies socioeconmicas, porm, mesmo aps levar em conta o
nvel de escolaridade como indicativo da posio social, as diferenas permanecem.
Racismo
e discriminao
O termo racismo refere-se a uma ideologia social de inferioridade, que usada para justificar o tratamento diferencial concedido a membros de grupos raciais ou tnicos, por indivduos
e instituies, usualmente acompanhados por atitudes negativas
de depreciao com relao a esses grupos. As manifestaes de
racismo variam consideravelmente segundo tempo e lugar, sendo
geralmente produzidas por sociedades nas quais a distribuio
desigual do poder est baseada no apenas na posio de classe,
mas so atravessadas tambm pela noo de raa ou etnia.
A discriminao racial ou tnica um fenmeno estruturado
e sancionado socialmente, justificado pela ideologia e expresso
atravs de interaes entre indivduos e instituies; baseada na
dominao, visa a manter privilgios para os grupos dominantes
custa de privao e excluso dos demais.
Uma sociedade racista acaba por reproduzir a discriminao
em toda a estrutura social, limitando e restringindo o desenvolvimento econmico e social no apenas dos grupos discriminados, mas da sociedade como um todo. Os integrantes dos grupos
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tnicos ou raciais discriminados sofrem vrios tipos de desvantagens, acumulando-se os efeitos da discriminao econmica,
segregao espacial, excluso social, destituio do poder poltico e desvalorizao cultural.
A segregao significa restrio das possibilidades de acesso
a oportunidades de educao e emprego, resultando em insero
social desvantajosa e ausncia de mobilidade social. As diferenas
em relao riqueza so particularmente marcantes no caso da
segregao racial contra os negros norte-americanos. A riqueza
mediana das famlias brancas, em 1994, era de aproximadamente
44 mil dlares enquanto para as famlias negras era de apenas
quatro mil dlares, portanto 11 vezes menor.
O racismo significa tambm maior probabilidade de exposio
a experincias pessoais de discriminao. A percepo de discriminao varia com o nvel socioeconmico dos indivduos,
sendo maior entre aqueles mais bem posicionados na escala social.
Com relao ao gnero, a discriminao proporcionalmente
mais percebida pelos homens, enquanto a relao com a idade
bastante varivel nas diferentes sociedades.
Alguns problemas e comportamentos de sade apresentam
maior associao com a exposio a situaes de discriminao
e racismo: transtornos mentais, hipertenso arterial, baixo peso
e prematuridade, doenas cardacas, diabetes e obesidade, abuso
de lcool e drogas e tabagismo. Os efeitos do racismo e da discriminao sobre a sade podem ser agudos ou crnicos, agindo
provavelmente atravs dos mecanismos fisiopatolgicos do estresse. A experincia de exposio a atos racistas e discriminatrios pode funcionar como um estressor agudo, enquanto viver
em uma sociedade racista pode funcionar como um estressor
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crnico. Os efeitos podem ser modificados pelos estilos pessoais

de adaptao a situaes de estresse (coping), bem como pelas
expectativas dos indivduos, estrutura comunitria, fatores histricos e polticos de resposta e enfrentamento ao racismo.
No Mississipi, aps a abertura dos hospitais pblicos aos
negros, entre 1965 e 1971, a mortalidade ps-neonatal caiu 50%,
demonstrando o impacto da aprovao da lei dos direitos civis
sobre a sade populacional. De forma geral, entre 1950 e 2004,
houve acentuada reduo da mortalidade infantil entre os negros,
como resultado de distintos processos sociais: migraes do sul
para o norte e consequente urbanizao, crescimento econmico
sustentado no pas e movimento pelos direitos civis garantindo
acesso educao e sade.
Os efeitos da discriminao sobre a sade decorrem de diferentes mecanismos que envolvem a segregao residencial e
ocupacional, com aumento da probabilidade de viver em bairros
sem acesso a condies mnimas de vida saudvel; aumento do
risco de exposies a contaminantes ambientais; acumulao das
sensaes de medo e raiva; aumento de comportamentos insalubres como o consumo de lcool, drogas e tabaco; diagnsticos e
tratamentos tardios ocasionados pela menor possibilidade de
acesso aos servios, agravada pela discriminao institucional.
Mesmo em sociedades em que o racismo no institucionalizado, ou seja, no est legalmente sancionado, a prevalncia da
experincia de exposio a agresses motivadas pelo racismo
pode ser impressionantemente alta. Em pesquisa realizada no
Reino Unido no final dos anos 90, com grupos tnicos minoritrios, foram relatadas agresses fsicas motivadas pelo racismo
por 3% dos entrevistados, 12% de agresses verbais, e 64% deles
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acreditavam que os empregadores exerciam algum tipo de discriminao nas contrataes de trabalho.
Um aspecto que tem sido observado nas pesquisas empricas
sobre racismo e discriminao a chamada dissociao pessoa/
grupo. Os entrevistados tendem a identificar e reconhecer maior
discriminao contra o grupo ao qual pertencem do que contra
si mesmos. Este aspecto visto como um recurso adaptativo que
leva negao da discriminao, visando a limitar ou conter os
efeitos nocivos dessa percepo sobre a sade.
A proporo de recm-nascidos com menos de 1.500 gramas
de peso ao nascer trs vezes maior entre mes negras de Chicago que referem experincias de discriminao racial. Este aumento de risco no explicado pela idade, nmero de filhos
anteriores, assistncia pr-natal, tabagismo, consumo de lcool,
uso de drogas ou pela inexistncia de rede social de apoio. Pesquisa comparando a chance de ter um beb com peso muito
baixo mostra que ela varia com a composio racial do casal.
Casais com pais e mes brancos tm menor chance de terem
bebs com menos de 1.500 gramas. Em seguida, em ordem
crescente de risco, vm os casais formados por mes brancas e
pais negros, mes negras e pais brancos e mes e pais negros.
A discriminao pode assumir muitas formas, embora o racismo seja uma das mais importantes. O direito a receber tratamento igual, isto , no-discriminao, um dos aspectos fundamentais dos direitos humanos. Ningum deve ser tratado de
maneira diferente e negativa com base nas diferenas de gnero,
etnia, crena religiosa, orientao sexual ou incapacidade.
Em termos operacionais, a discriminao pode ser captada
com a investigao de ocorrncia de tratamento ofensivo. No
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inqurito nacional de sade realizado na Sucia, em 2006, 6,7%

da populao relatou ter sido vtima de tratamento ofensivo.
Destes, 35% relacionaram o fato a alguma forma de discriminao. A maioria das mulheres atribuiu esse tratamento ofensivo a
questes de gnero ou idade, ao passo que os homens referiram
mais a questes tnicas.
As pessoas que relataram ter sofrido algum tipo de discriminao apresentaram maior prevalncia de sade mental ruim,
ansiedade e depresso, estresse, problemas graves de sono,
ideao suicida, tentativas de suicdio, baixa autoestima e doenas fsicas.
A discriminao percebida tambm est relacionada com
comportamentos de sade e busca por assistncia mdica. O
mesmo inqurito realizado na Sucia analisou a probabilidade de
refrear a busca por servio de sade na presena de uma necessidade sentida entre indivduos que referiram ou no discriminao. Aps controlar por idade, escolaridade, presena de doenas
crnicas e viver sozinho, os pesquisadores observaram que quanto maior a frequncia de exposio a situaes de discriminao,
maior a probabilidade de refrear a busca a servios de sade,
ainda que o comportamento ofensivo no estivesse relacionado
com esses servios.
Os autores do inqurito citado analisaram ainda o efeito da
interao entre desvantagem econmica e percepo de discriminao, encontrando que homens que no apresentavam desvantagem econmica, sujeitos a tratamentos ofensivos atribudos
discriminao, tiveram 5,6 vezes maior probabilidade de no
procurar um servio de sade, do que os que no sofreram nenhum tipo de tratamento ofensivo. Para as mulheres em igual
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situao, a probabilidade de refrear a busca a servios foi 4,2

vezes maior. Para os indivduos com desvantagem econmica e
percepo de tratamento discriminatrio, a probabilidade de no
procurar servios de sade foi 12,0 vezes maior entre os homens
e 11,6 vezes maior entre as mulheres.
Um achado interessante desse inqurito que se a pessoa
que referia ter sofrido algum tipo de tratamento ofensivo no
fosse capaz de identificar uma razo para o mesmo, no se observava maior probabilidade de no procurar servios de sade.
Para os homens as razes de discriminao que estiveram mais
associadas com a diminuio da procura destes servios foram,
em ordem decrescente de risco: religio, etnia ou raa, gnero e
idade. Para as mulheres as razes foram: etnia ou raa, religio,
gnero e idade.
Embora s recentemente as pesquisas em sade tenham comeado a se interessar pela questo da discriminao e de suas
repercusses nas condies de vida e no perfil de morbimortalidade dos grupos sociais, j existem evidncias importantes sobre
esses aspectos.
Geralmente as pessoas que vivenciam situaes de discriminao so mais vulnerveis tambm porque, com maior probabilidade, no podem contar com uma rede de suporte social,
emocional, afetivo e prtico, no confiam nas instituies nem
nas pessoas com as quais convivem. Uma demonstrao da importncia da rede de suporte social fornecida pela anlise de
uma situao limite de discriminao, como foi o extermnio dos
judeus durante a ocupao nazista na Holanda. Estudo feito a
partir das informaes do censo da populao judaica, realizado
pelas autoridades nazistas, e das informaes de mortalidade nos
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campos de extermnio permitiu verificar que a sobrevivncia

estava associada a ter familiares no judeus, pertencer a famlias
no ortodoxas em questes religiosas, pertencer a famlias convertidas a outras religies ou ter domnio da lngua alem.
Estudo conduzido em instituies andaluzas para menores
infratores encontrou piores condies de sade entre crianas e
adolescentes de origem cigana nascidas na prpria Espanha,
quando comparadas com crianas imigrantes de outros pases
europeus e no europeus com situaes socioeconmicas piores,
sugerindo, assim, a existncia de efeitos deletrios decorrentes da
discriminao social contra esse grupo na sociedade espanhola.
Embora comecem a haver estudos de desigualdades sociais
em sade, enfocando especificamente os efeitos deletrios das
situaes em que a distribuio de poder assimtrica entre diferentes grupos sociais, seja por questes relacionadas idade,
gnero, etnia, religio, seja por questes relacionadas classe
social ou s condies materiais de vida, ainda h um longo caminho a percorrer na compreenso de fenmenos com essa
complexidade.
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5 Relaes
de
Gnero
desigualdade ou
Afinal
Sade:
discriminao ?
e
o que o conceito de gnero ?
Na lngua portuguesa a palavra gnero apresenta inmeros

sentidos dependendo do campo do conhecimento em cujo discurso se insere. Entretanto, em termos gerais, gnero significa o
conjunto de seres ou objetos que possuem mesma origem ou que
se acham ligados pela similitude de uma ou mais particularidades.
Em biologia, o termo se refere categoria taxonmica que agrupa espcies relacionadas filogeneticamente, distinguveis das
outras por caractersticas marcantes que permitem assim a subdiviso das famlias. Na gramtica, gnero se refere a classes de
palavras que permitem estabelecer o contraste entre masculino
e feminino, nem sempre referido a diferenas de sexo.
Na rea de sade o conceito de gnero retm algumas das
caractersticas de sentido que a palavra tem tanto na biologia
quanto na gramtica. Assim, ele utilizado para marcar caractersticas prprias aos comportamentos de grupos de sujeitos sociais
e para estabelecer o contraste entre masculino e feminino, mas,
principalmente, para enfocar as relaes que se estabelecem
entre masculino e feminino no mbito social e que apresentam
repercusses para o estado de sade e para o acesso e utilizao
Definitivamente, gnero no sinnimo de sexo. Em biologia,
e tambm na rea mdica, sexo um marcador de diferenas
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biolgicas entre indivduos da espcie humana, relacionadas com

aspectos anatmicos e fisiolgicos do aparelho reprodutivo e
eventualmente com caractersticas genticas vinculadas aos cromossomos x ou y. Entretanto, muito comum atualmente os
textos publicados em peridicos cientficos utilizarem gnero
como substituto para sexo mesmo em situaes nas quais o termo correto seria sexo, pois se est fazendo referncia a caractersticas biolgicas de homens e mulheres. Nestes tempos do
politicamente correto parece que os mdicos e pesquisadores
em geral passaram a considerar de bom tom no utilizar a palavra sexo.
Segundo a epidemiologista Nancy Krieger, o termo gnero
foi introduzido nas pesquisas em sade para ajudar a clarear o
pensamento em face do ressurgimento do movimento feminista
em meados no sculo XX. Uma das preocupaes do movimento foi debater as diferenas observadas na insero e nos papis
sociais de homens e mulheres nas sociedades capitalistas do
Ocidente. Dentre os aspectos e as desigualdades enfocadas estavam, desde o incio, as desigualdades em sade. O centro do
debate feminista nesta questo estava na indagao sobre os
motivos ou as explicaes para essa diferena: elas eram todas
derivadas de diferenas inatas ligadas ao sexo ou poderiam ser
atribudas a convenes culturais construdas socialmente no
processo de educao e aculturao dos homens e das mulheres,
que acabavam por moldar no apenas as caractersticas masculinas e femininas, mas tambm determinavam os padres de relao estabelecidos entre homens e mulheres? Para diferenciar este
ltimo aspecto foi proposto o conceito de gnero.
Como afirma Krieger, todos ns somos sexo e gnero, isto
, temos um sexo, biologicamente determinado, que influencia
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algumas das nossas condies de sade, mas tambm somos

gnero, isto , produto do processo sociocultural que molda na
sociedade os papis femininos e masculinos e define as pautas
de relao entre homens e mulheres. H, assim, uma relao de
mtua determinao entre sexo e gnero no qual este ltimo
adquire a maior hierarquia na produo dos estados de sade.
Portanto, as desigualdades em sade observadas entre homens e
mulheres devem ser analisadas a partir dessa dupla determinao:
as relaes de gnero e as peculiaridades do sexo biolgico.
A confuso entre os termos sexo e gnero presente em parte
da pesquisa epidemiolgica e de sade em geral sinal de um
grave erro conceitual. Alm do problema j assinalado de utilizar
gnero como sinnimo de sexo, outro aspecto desse uso inadequado a utilizao do conceito para denotar exclusivamente
problemas relacionados com as mulheres, especialmente aqueles
ligados sade reprodutiva.
Embora na pesquisa epidemiolgica clssica, a varivel sexo
j fosse vista como indicadora de diferentes padres de exposio relacionados aos comportamentos especficos de homens
e mulheres e s distintas situaes de vida de uns e outros, a
complexidade e as mltiplas facetas das relaes de gnero no
estavam presentes. Esta ausncia se faz sentir principalmente
no mbito das explicaes tericas para as diferenas encontradas, quando se analisa qualquer evento de sade segundo o sexo
dos indivduos.
A varivel sexo, entretanto, no d conta das questes de
gnero, pois um dos aspectos mais salientes dessas relaes a
assimetria de poder que se estabelece entre homens e mulheres
na maioria das sociedades e praticamente em todos os mbitos
da vida social. Por isso, a abordagem de gnero em seus aspectos
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mais complexos est presente principalmente em pesquisas com

abordagens qualitativas. Porm, as diferenas observadas na
distribuio do estado de sade, das doenas e outros agravos
sade e as desigualdades no acesso e uso de servios de sade
podem indiretamente apontar as consequncias dessas relaes
assimtricas de poder, permitindo o desvelamento das questes
de gnero ainda que a varivel de classificao utilizada seja sexo.
Relao
entre gnero e outras categorias
no estudo das desigualdades
Um aspecto muito discutido desde o surgimento do enfoque

de gnero a relao entre esta categoria de anlise para a compreenso de problemas de sade e sua distribuio social e categorias tradicionais, tais como classe social ou renda, escolaridade
e ocupao, como variveis de estratificao social.
A segunda metade do sculo XX assistiu emergncia de
movimentos sociais diversos, centrados principalmente na defesa de interesses especficos de determinados grupos sociais definidos com base em questes de identidade cultural, diferentemente dos movimentos sociais anteriores, fortemente marcados
por questes de classe, ou seja, vinculadas posio dos sujeitos
na estrutura produtiva. nesse novo contexto que o movimento feminista ressurge e dele emerge a questo de gnero.
Parte da militncia desses movimentos vai considerar que as
determinaes de gnero so mais importantes do que aquelas
decorrentes da posio dos indivduos na estrutura social, conferindo s relaes de gnero o maior grau de determinao nos
processos de sade-doena e em outros processos sociais.
76 ]
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O principal argumento dessa corrente que ao nascer o indivduo j passa a ter toda sua existncia determinada pelas relaes de gnero e, portanto, elas sero as mais importantes na
hierarquia de determinaes e mediaes que acabam por moldar
o perfil epidemiolgico. Outros, entretanto, do maior peso aos
determinantes de insero social dos indivduos, vale dizer,
classe social, tendo nas relaes de gnero um dos mediadores
importantes da relao entre a posio social e o perfil epidemiolgico dos grupos sociais.
Na realidade muito difcil desembaraar as diferentes dimenses de determinao e mediao presentes nos processos
sociais. As relaes sociais que se expressam na diviso sexual do
trabalho, a diviso sexual do poder na sociedade, assim como a
prpria construo social do feminino e do masculino so diversas modalidades de manifestao da organizao social e do
papel dos homens e das mulheres nessa organizao, seja na dimenso predominantemente econmica, seja nas dimenses
sociais, culturais ou polticas propriamente ditas.
As relaes de gnero atravessam todas as dimenses da vida
social, possuem dinmica prpria independente de outros processos sociais e so marcadas pelo antagonismo na relao de
dominao das mulheres pelos homens. A idealizao do papel
do trabalho remunerado, como elemento de fortalecimento da
identidade e da liberdade feminina, desaparece face constatao
da pouca ou nenhuma qualificao da maioria dos postos de
trabalho ocupados pelas mulheres, dos salrios inferiores para as
mesmas funes e da dupla jornada, representada pelo trabalho
domstico ou pelas tarefas de cuidado destinado a membros da
famlia das quais invariavelmente so as mulheres que se ocupam.
[ 77
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Ignorar a importncia da estrutura social em todos os seus

aspectos acarreta o enfraquecimento do poder explicativo da
categoria gnero e impede a compreenso de diferentes fenmenos, nos quais cada um dos mltiplos aspectos das relaes de
gnero pode assumir proeminncia temporria. Por exemplo, o
fenmeno da violncia domstica contra as mulheres no pode
ser entendido em toda sua extenso com base apenas na perspectiva de classe social, uma vez que ele extrapola amplamente
as divises de classe. Entretanto, as formas de manifestao
dessa violncia podem estar fortemente marcadas por aspectos
relativos s classes sociais.
Portanto, no h como estabelecer de maneira unvoca e
permanente uma hierarquia rgida entre as diferentes categorias
de determinao do processo sade-doena. Em cada tipo de
problema analisado, haver a necessidade de elaborar modelos
explicativos especficos nos quais a categoria gnero pode tanto
ocupar a posio de determinao, quanto a posio de mediao
entre diferentes aspectos da organizao social.
Do mesmo modo que se compreende raa como construto
social, possvel pensar nas questes de gnero como construes
sociais baseadas nas diferenas de sexo, mas cujo alcance ultrapassa largamente os aspectos exclusivamente biolgicos.
Gnero
e estado de sade
Para a maioria das populaes, a mortalidade maior entre

os homens em todas as faixas etrias a partir do nascimento.
Apenas em culturas que praticam o infanticdio feminino, ou em
sociedades onde a assistncia gestao e ao parto muito precria, a mortalidade pode ser maior entre as mulheres em certos
78 ]
23/05/2012 17:37:22
grupos etrios. Este fato geralmente atribudo diferena na

exposio a fatores e situaes de risco ao longo da vida, que
costuma ser maior entre os homens, seja na exposio a situaes
insalubres de trabalho, seja em relao a comportamentos nocivos
para a sade, tais como o consumo exagerado de lcool, cigarros
e outras drogas, e a exposio mais frequente a situaes de
risco para acidentes e violncias (Grfico 1).
Grfico 1 Razo de mortalidade geral por sexo e idade. So
Paulo 2005
4,50
4,00
Razo H/M
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
<1
1a4
Fonte: Datasus.
5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74
75 +
Idade
O Grfico 1 mostra que para todas as idades a mortalidade

geral foi maior para os homens do que para as mulheres no estado de So Paulo, em 2005. Para os menores de cinco anos a
diferena pequena e a razo ligeiramente maior do que 1.
A partir dos cinco anos a diferena comea a se acentuar, atingindo valor mximo no grupo de 15 a 24 anos, em que a razo
chega a 4. A partir dos 25 anos a diferena torna-se progressivamente menor, porm mantendo-se sempre acima de 1.
[ 79
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O excesso de mortalidade masculina entre jovens e adultos

jovens reflete o impacto no s das mortes violentas, mais frequentes nessas faixas etrias e entre os homens, mas tambm dos
bitos por Aids.
Com a maior mortalidade masculina em todas as idades, a
esperana de vida das mulheres cresce mais aceleradamente do
que a esperana de vida dos homens. No Brasil, entre 1960 e
2006 a esperana de vida foi maior para as mulheres, e a diferena entre as curvas masculina e feminina tende a aumentar a cada
ano. Em 1960 a diferena era de trs anos e em 2006 ela chega a
7,6 anos.
Esses dados, embora classificados por sexo dos indivduos
afetados, podem indicar diferenas de gnero, pois no h razes
estritamente biolgicas para que os homens apresentem maior
mortalidade geral em todas as idades e, consequentemente, menor
esperana de vida ao nascer, nem para que os homens jovens
apresentem risco de morrer to acentuado em comparao com
o risco das mulheres. As diferenas mencionadas certamente
refletem diferenas de gnero, isto , decorrentes da diviso sexual do trabalho, da construo social e cultural do masculino e
do feminino em nossa sociedade, bem como dos distintos modos
de vida determinados pela insero social dos indivduos, mas
modulados pela posio e pelas relaes de gnero.
O excesso de mortalidade masculino tambm se manifesta
em relao aos grupos de causas, conforme pode ser observado
no Grfico 2.
80 ]
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Grfico 2 Razo de mortalidade hospitalar segundo sexo.

So Paulo 2007
Sangue
Malformaes
Sist. circulatrio
Neoplasias
Endcrino
Grupo de causas
Perinatal
Mal definidas
Sist. respiratrio
Genitourinrio
DIP*
Sist. nervoso
S. mental
Sist. digestivo
Violncias
0
0,5
1,5
2,5
Razo H/M
* DIP Doena infecciosa e parasitria

Fonte: Datasus.
Para todos os grupos h um excesso de mortes masculinas, entretanto, a diferena muito pequena para os bitos
por malformaes congnitas e problemas do sangue e dos
rgos hematopoiticos. O excesso significativo para doenas do sistema nervoso, problemas mentais e sistema digestivo. A maior diferena observada para as mortes violentas.
Novamente no existem razes biolgicas capazes de explicar
essas constataes.
[ 81
23/05/2012 17:37:22
Paradoxalmente, as mulheres, em praticamente todas as populaes estudadas, referem pior avaliao do prprio estado de
sade e maior frequncia de morbidade do que os homens. Algumas explicaes para a morbidade mais acentuada nas mulheres baseiam-se nas diferenas hormonais e genticas entre os
sexos, considerando estritamente o ponto de vista biolgico. O
enfoque nas relaes de gnero, entretanto, assinala os diferentes
papis sociais dos homens e mulheres que acabam por determinar diferentes percepes sobre o processo sade doena, assim
como comportamentos distintos em relao doena.
O papel universal e histrico conferido s mulheres como
responsveis pelos cuidados dos filhos e de outros membros da
famlia provavelmente determina a maior ateno para as questes
de sade e doena e, portanto, percepo mais aguada para os
prprios problemas.
Inquritos populacionais mostram diferenas na morbidade referida pelas mulheres que permaneceram significantes
mesmo aps controlar o efeito da idade, renda, educao, classe social, estado civil, desemprego e raa. As mulheres com
maior frequncia referiram sintomas em geral, sintomas graves,
problemas crnicos, estado de sade regular ou ruim, distrbios
psiquitricos maiores e presena de trs ou mais sintomas simultaneamente. A constatao da maior morbidade entre as
mulheres, mesmo aps a anulao do efeito da idade e de variveis socioeconmicas, sugere, assim, o efeito independente da
condio de gnero sobre o estado de sade.
Certamente, parte do excesso de morbidade apresentado
pelas mulheres pode estar relacionado com as caractersticas do
trabalho feminino, uma vez que as condies de trabalho so
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23/05/2012 17:37:22
determinantes muito relevantes do estado de sade. O trabalho

feminino geralmente est concentrado em certos setores de atividade e em certas profisses predominantemente mal remuneradas. Em algumas sociedades como a brasileira, para empregos
semelhantes com o mesmo grau de exigncia em termos de
qualificao, comum as mulheres receberem salrios menores
em comparao com os homens.
No estado de So Paulo, em 2006, 55,4% das mulheres entre
15 e 59 anos estavam no mercado de trabalho. A renda mdia
feminina era R$ 869,00, enquanto a masculina era R$ 1.291,00.
Entretanto, a jornada mdia de trabalho era menor para as mulheres em torno de 39 horas ao passo que para os homens
a jornada mdia era de 45 horas. Assim, a comparao mais
adequada atravs do valor da hora trabalhada. Novamente o
valor menor para as trabalhadoras: R$ 5,21 contra R$ 6,70 dos
trabalhadores.
O valor da hora sempre menor para as mulheres, qualquer
que seja a insero no trabalho. Em 2005, para a posio de
empregador, as mulheres ganharam R$ 9,01 por hora, enquanto
os homens ganharam R$ 13,14. Entre os trabalhadores autnomos, a diferena foi de R$ 3,94 a hora feminina para R$ 5,77 a
hora masculina. O trabalho assalariado no setor privado remunerou a hora feminina em R$ 5,24 e a masculina em R$ 6,10.
Finalmente, o trabalho assalariado no setor pblico pagou R$ 9,52
a hora de trabalho das mulheres e R$ 11,09 a dos homens. No
caso do setor pblico, em funo das caractersticas do emprego, em que para mesma funo a remunerao obrigatoriamente a mesma, a diferena na remunerao mdia s pode ser
atribuda ao fato das mulheres ocuparem predominantemente
postos pior remunerados.
[ 83
23/05/2012 17:37:22
O censo britnico de 2001 tambm mostrou maior proporo

de percepo de sade regular ou ruim entre as mulheres nas
diferentes condies de classe ocupacional. As condies no
estado de sade so piores para mulheres em praticamente todas
as classes, exceto para as ocupaes intermedirias na hierarquia
gerencial, pequenos empregadores e autnomos com negcio e
ocupaes semiqualificadas. Nas demais, o estado de sade referido foi pior entre as mulheres. A diferena na proporo de
indivduos com sade regular ou ruim, entre os extremos do
espectro de posies na ocupao, foi mais acentuada entre os
homens, com razo de prevalncias de 2,7 vezes entre os trabalhadores em ocupaes no qualificadas e os profissionais e altos
executivos. Para as mulheres essa diferena foi de 2,2 vezes,
principalmente pelo excesso de risco apresentado pelas profissionais e ocupantes de postos executivos de alta hierarquia, sugerindo maior presso sobre as mulheres em posies de status
social mais elevado.
Os empregos femininos, alm dos salrios menores, geralmente so mais montonos, com pequeno ou nenhum grau de
autonomia na execuo das tarefas, menores perspectivas de
progresso, vnculos trabalhistas mais precrios, movimentos
repetitivos, contato com o pblico e outras caractersticas de
desgaste psicolgico e emocional. Eventualmente as trabalhadoras ainda esto sujeitas a assdio psicolgico ou sexual, agravando as condies de precariedade e desgaste.
s condies muitas vezes nocivas no trabalho remunerado
acrescem-se s demandas do trabalho domstico no pago. Karen
Giffin chama a ateno para o fato de que para grande parte das
mulheres a dupla jornada, representada pela somatria entre
trabalho domstico e trabalho remunerado desqualificado e mal
84 ]
23/05/2012 17:37:22
pago, acaba por anular os potenciais benefcios que eventualmente o trabalho fora das atividades domsticas poderia representar.
Distrbios psiquitricos menores esto associados com a
dupla jornada das mulheres pobres e tambm com jornadas
de trabalho de mais de dez horas dirias. A maioria delas tinha
o trabalho domstico fora de casa como ocupao principal.
A associao entre ter dupla jornada, ser casada e ter filhos em
idade pr-escolar dobrou o risco de apresentarem sintomas
psiquitricos. Esta relao desaparece para mulheres sem a
dupla jornada. Os dados reforam a hiptese de que o trabalho
remunerado pode representar uma sobrecarga para a sade das
mulheres quando a qualidade do emprego baixa e se associa
com o trabalho domstico para a prpria famlia.
H maior risco para transtornos mentais comuns em mulheres desempregadas ou trabalhadoras do setor informal, donas de
casa ou inativas, em comparao a mulheres empregadas no setor
formal. Entre os homens, a prevalncia tambm maior para os
desempregados e inativos, mas no h diferena entre trabalho
formal e informal. Comparando a prevalncia de transtornos
mentais entre homens e mulheres, com a mesma posio no
mercado de trabalho, observa-se prevalncia sempre maior para
as mulheres.
A insero da mulher no mercado formal desempenhou papel
protetor em relao sade mental, entretanto, comparativamente com os homens inseridos no mercado formal ou informal, a
situao de sade mental das mulheres se mostrou pior, refletindo provavelmente o efeito da dupla jornada de trabalho.
Como para a maioria dos processos sociais, a insero feminina no mundo do trabalho contraditria. Por um lado,
pode representar a oportunidade de construo da autoestima,
[ 85
23/05/2012 17:37:22
independncia financeira, confiana na capacidade decisria e de

liderana, rede de suporte social extrafamiliar, realizao profissional, maior poder nas relaes de gnero; por outro, pode
significar exposio a situaes de desgaste biopsquico e acmulo de desvantagens. Esse jogo contraditrio entre aspectos
positivos e negativos para a sade acaba por definir e modelar o
perfil epidemiolgico no qual as mulheres geralmente apresentam
maior frequncia de doenas e agravos sade e menor mortalidade, em comparao com os homens.
As desigualdades na autopercepo do estado de sade indicam que as mulheres tendem a considerar sua sade pior em
comparao com a percepo que os homens tm de sua prpria
sade. Os dados empricos reforam o conceito de gnero com
construto social que determina como homens e mulheres experimentam os eventos vitais de modo particular.
Inqurito realizado em amostra representativa da populao
brasileira, exceto para a populao rural da regio Norte do pas,
mostrou diferena significativa na autopercepo do estado de
sade entre homens e mulheres. As mulheres apresentam maior
proporo de sade regular ou ruim, em todos os grupos de
idade, estratos de renda e nveis de escolaridade.
As diferenas entre o estado de sade de homens e mulheres
se tornam ainda mais acentuadas aps o ajuste por variveis socioeconmicas, como escolaridade e renda, sugerindo que os
determinantes estruturais no so capazes de explicar a variao
encontrada. Do mesmo modo, a cor da pele e a idade no modificam essa relao.
As quatro variveis mencionadas explicam pouco mais de
10% da desigualdade observada no estado de sade entre homens
86 ]
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e mulheres. Portanto, outros aspectos, alm das condies diretamente materiais e biolgicas (expressas pela idade), interferem
na determinao do estado de sade de homens e mulheres,
sendo necessrio recorrer a outras dimenses da vida social para
compreender as desigualdades de gnero.
Um problema de sade com importncia crescente e no qual
a determinao das relaes de gnero ocupa uma posio central
a violncia. Por um lado, a violncia urbana afeta de maneira
desproporcional os homens; por outro, a violncia domstica
afeta desproporcionalmente as mulheres. Alm de vrios determinantes socioeconmicos, polticos e culturais, as relaes de
gnero desempenham papel fundamental na produo desses
agravos sade.
As mortes e traumatismos decorrentes da violncia vm aumentando de maneira alarmante a partir da dcada de 1980,
convertendo-se em problema de sade pblica, seja por sua
magnitude e transcendncia social, seja pelo volume de gastos
que o atendimento das vtimas representa para o setor sade. A
mortalidade por homicdios representa uma das facetas do crescimento da violncia urbana, ocupando lugar de destaque entre
as causas bsicas de bito, principalmente entre adolescentes e
adultos jovens do sexo masculino, em muitos pases da Amrica,
constituindo, ao lado dos acidentes de trnsito, os principais
motivos das mortes por causas externas.
Na cidade de So Paulo, no perodo de 1996 a 2005, a taxa de
mortalidade por homicdio para homens apresentou valores
extremamente altos at 2003, quando ento comeou a declinar.
Em 1999 a taxa atingiu seu valor mais alto: 129,07 bitos por 100
mil habitantes. Em 2005 foi registrado o valor mais baixo: 49,85
[ 87
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bitos por 100 mil habitantes. Para as mulheres, no mesmo perodo, as taxas foram em mdia 14 vezes menores. O valor mais
alto tambm foi registrado em 1999, chegando a 9,20 bitos por
100 mil habitantes, e o valor mais baixo em 2005 foi de 3,95
bitos por 100 mil. Durante esse perodo, a razo de mortalidade
por homicdios variou entre 12,62 em 2005 e 15,66 em 2001.
Estudo que realizamos em amostra de homicdios ocorridos
em 1998 mostrou que a razo entre os bitos por homicdio de
homens e mulheres varia segundo os estratos socioeconmicos
das reas de residncia das vtimas. No estrato de melhores condies de vida, a relao observada foi de cinco bitos masculinos para cada bito feminino, enquanto no estrato de piores
condies de vida a relao foi de 32 bitos masculinos para cada
bito feminino.
Estas marcadas diferenas no risco para homens e mulheres
no podem ser explicadas exclusivamente pelos processos macrossociais. Os fenmenos sociais e econmicos, que esto na
gnese do crescimento da violncia urbana e que se traduzem no
aumento sem precedentes dos bitos por homicdio, so mediados
pelas relaes de gnero, determinando riscos bastante diferenciados para homens e mulheres nas mesmas condies sociais.
Para as camadas da populao vivendo em condies de excluso social, os comportamentos violentos aparecem muitas
vezes como reafirmadores de identidade. A frustrao das expectativas, associada ao desemprego crnico e falta de participao na vida social, acaba por produzir sentimentos de marginalizao e diminuio da autoestima, potencializados pela
vivncia da extrema situao de desigualdade, concorrendo para
maior exposio e vitimizao dos moradores das reas perifricas mais pobres.
88 ]
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Nessas reas os homicdios ocorrem majoritariamente no

espao pblico, geralmente na rua ou em bares ou sales de
baile, e esto relacionados com brigas e desavenas e tambm
com o trfico de drogas. O consumo de lcool e outras drogas
ilegais esto frequentemente associados com essas mortes, sendo
comum que a vtima e o agressor estejam sob o efeito do lcool
ou de outras drogas quando o homicdio praticado.
No estrato mais pobre predominam, como circunstncias em
que os homicdios so cometidos, as brigas entre conhecidos ou
amigos e em boa parte dos casos so utilizadas armas brancas.
Nos trs estratos intermedirios no espectro socioeconmico so
mais frequentes as execues relacionadas com o trfico de drogas na cobrana de dvidas, disputa por pontos de vendas e diversas situaes relacionadas com vingana. Na quase totalidade
dos casos, os homicdios foram cometidos com armas de fogo e
as pessoas foram alvejadas na cabea, havendo pouca ou nenhuma chance de sobrevida.
Nas camadas da populao vivendo em melhores condies
de vida, os homicdios esto mais relacionados a situaes de
assaltos seguidos de homicdio ou a crimes passionais. Parte
significativa dos casos ocorre no domiclio da vtima, explicando
assim o aumento proporcional do risco para as mulheres.
Os homens se tornam vtimas de homicdio mais frequentemente do que as mulheres, tanto por apresentarem maior
exposio a situaes de risco, quanto pelo maior consumo de
lcool e drogas ilcitas. Mas provavelmente h outros aspectos
mais diretamente relacionados construo do papel masculino
na sociedade que acabam por favorecer a maior exposio dos
homens.
[ 89
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Do mesmo modo a vitimizao das mulheres mediada pela

construo do papel feminino na sociedade. Exemplar desse tipo
de situao o homicdio praticado pelo companheiro, seja como
vingana por abandono ou traio amorosa, seja como decorrncia de situaes de crescente violncia na relao de casal.
Alguns estudos realizados no mbito da psicologia social tm
demonstrado que homens e mulheres apresentam diferentes
atitudes em relao igualdade nas relaes de gnero e que
estas atitudes podem influenciar a qualidade da relao entre
casais. As mulheres tendem a endossar atitudes mais igualitrias
nas relaes de gnero, independentemente de terem ou no sido
vtimas de agresses fsicas ou psicolgicas. Nos homens a ideologia do papel de gnero parece estar mais vinculada s prprias
experincias. Homens que no foram vtimas de agresses tendem
a aprovar atitudes mais igualitrias do que aqueles que foram
vitimizados em algum momento da vida.
No Brasil, em dois inquritos nacionais representativos da
populao urbana, os pesquisadores encontraram alta prevalncia de violncia sexual praticada por companheiro ou companheira (8,6%). O risco para as mulheres foi duas vezes maior
do que para os homens. A prevalncia foi extremamente alta
para indivduos de ambos os sexos, com prtica homo ou bissexual, correspondendo ao dobro da observada entre as mulheres heterossexuais e cinco vezes maior do que para os homens
heterossexuais.
Os dados revelam que, alm das relaes de gnero, a preferncia sexual dos indivduos tambm atua como mediadora nas
questes de violncia domstica por parceiro ntimo. A prevalncia de violncia sexual foi maior nos indivduos mais velhos,
90 ]
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com menor renda e menor grau de escolaridade, mostrando assim

a influncia da posio social nesse tipo de violncia.
As
questes de gnero e o uso
de servios de sade
A utilizao dos servios de sade apresenta um conjunto de

determinantes, dentre os quais a necessidade de sade ou a existncia de um problema de sade aquele que impulsiona o indivduo a busc-los. H uma srie de fatores predisponentes que
alteram a percepo das necessidades de sade e, portanto, desempenham papel decisivo na concretizao da demanda por
servios. Estes fatores incluem a idade, o gnero, a etnia e a
condio socioeconmica. A partir da demanda, a utilizao dos
servios ir se realizar na dependncia da disponibilidade de
servios e recursos humanos, da facilidade de acesso, das formas
de financiamento e remunerao aos prestadores.
A utilizao de consulta mdica, em todos os estratos de
renda familiar, apresenta maior frequncia entre as mulheres,
tanto para os indivduos com bom estado de sade, quanto para
aqueles com sade regular ou ruim, segundo os dados das pesquisas nacionais por amostra de domiclios.
O uso de consulta mdica aumenta proporcionalmente com
a renda familiar, tanto para homens quanto para mulheres, havendo reduo progressiva da desigualdade relativa entre eles
medida que se vai da faixa de menor para a de maior renda e com
o aumento da idade. A maior desigualdade por gnero observada entre os jovens com bom estado de sade e com renda familiar de at dois salrios mnimos. Observa-se maior desigualdade de gnero entre as pessoas com bom estado de sade, em
[ 91
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todos os grupos de idade, sugerindo utilizao diferencial de

consultas preventivas segundo gnero. Entre as pessoas com
estado de sade regular ou ruim, as desigualdades entre gneros
so menores, tendendo a desaparecer para os grupos com maior
renda. Este comportamento sugere que, em face da necessidade
sentida, essas diferenas tendem a exercer menor influncia no
comportamento de busca por servios de sade.
A taxa de utilizao de consultas mdicas no ltimo ano tambm aumentou com a idade e com o nvel de escolaridade, tanto
para homens quanto para mulheres. As desigualdades entre homem e mulheres quanto a este dado apresentam-se mais altas
entre os mais jovens e entre aqueles com menor escolaridade e
bom estado de sade. Para as pessoas com condies de sade
regulares ou ruins, as desigualdades no se alteram em funo
dos nveis de escolaridade, reproduzindo os achados relativos aos
nveis de renda.
Para o estado de sade, a desigualdade indica desvantagem
relativa das mulheres que sempre apresentam pior estado de
sade autorreferido, enquanto para a utilizao de servios
de sade a desigualdade se mostra favorvel s mulheres que
sempre referem maior consumo, em consonncia com a autopercepo do estado de sade.
A desigualdade de gnero na prevalncia de estado de sade
regular ou ruim foi observada tambm para a presena de doena crnica, restrio de atividades e procura por servios de
sade nos ltimos 15 dias, nesta mesma populao.
Dados do inqurito nacional de sade do Canad mostram
que parcela maior das variaes no estado de sade dos homens
e mulheres explicada por determinantes estruturais (19,23% e
92 ]
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19,47% respectivamente) mais do que por determinantes comportamentais (14,95% e 10,92% respectivamente), reforando a
concepo de gnero como uma construo social. Homens e
mulheres tm suas experincias de vida diversificadas em um
mesmo contexto, conforme indicado pela diferena entre determinantes estruturais bem menor do que a diferena entre os
determinantes comportamentais, ainda que os primeiros sejam
preditores mais importantes do estado de sade.
Homens e mulheres diferenciam-se marcadamente nos papis
sociais dentro da famlia e na sociedade em geral. Diferentes
sociedades tambm podem produzir diferentes graus de desigualdade entre homens e mulheres.
Tendo em vista que as necessidades de sade constituem o
principal determinante do uso de servios de sade, e que a autoavaliao do estado de sade das mulheres tende a ser pior do
que a dos homens, a frequncia maior de utilizao de consultas
mdicas pelas mulheres poderia ser explicada apenas por esta
maior necessidade percebida. Entretanto, a diferena nas taxas
de utilizao de consultas entre homens e mulheres mais acentuada para as pessoas com bom estado de sade do que para
aquelas com sade regular ou ruim.
O nmero mdio de consultas/ano tambm maior para as
mulheres, e elas utilizam proporcionalmente mais consultas para
preveno ou exames de rotina e menos consultas por motivo
de doena do que os homens. O consumo de consultas mdicas
mostra padro inverso necessidade de sade nos diferentes
estratos socioeconmicos, e parte dessa utilizao diferencial
decorrente do maior uso de consultas preventivas pelos estratos
sociais privilegiados, denotando maior preocupao com a sade,
[ 93
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incorporao da ideia de risco no como fatalidade, mas como

uma possibilidade de ocorrncia evitvel atravs de intervenes
preventivas.
Para as internaes hospitalares o sistema de sade parece
propiciar maior equidade, visto que as taxas de utilizao tm
distribuio coerente com a do estado de sade, sugerindo que
o maior determinante da utilizao a necessidade de sade.
As desigualdades de gnero no estado de sade e na utilizao
de servios resultam da ao complexa de diversos determinantes que incluem desde a dimenso biolgica, com a carga de
problemas relacionados funo reprodutiva, at a dimenso
poltica relacionada diviso do poder na sociedade.
Gnero, como construo social, consiste em um sistema
multinvel, incluindo arranjos econmicos e polticos e crenas
culturais na dimenso macrossocial, padres de comportamento
na dimenso intermediria e aspectos ligados identidade individual na dimenso microssocial. Esta estrutura multidimensional
se traduz para os indivduos em identidades de homens e mulheres que esto engajados em papis familiares e sociais diversos.
A equidade de gnero no implica a igualdade entre homens
e mulheres, seja no estado de sade, seja no consumo de servios
de sade, mas o atendimento equitativo das necessidades de
homens e mulheres. Para a populao brasileira no parece haver
discriminao dos servios de sade quanto ao gnero, visto que
a maior utilizao pelas mulheres parece acompanhar o estado
de sade e a maior ateno que elas costumam dar sua sade.
Entretanto, caberia investigar at que ponto a existncia de polticas de sade voltadas principalmente para a sade reprodutiva
das mulheres pode estar influenciando essa maior utilizao.
94 ]
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6 Polticas para o Enfrentamento

das D esigualdades
A abordagem coletiva ou populacional do processo sade-
doena na perspectiva da epidemiologia social implica fazer algumas perguntas bsicas sobre como so produzidas as doenas na
populao, que foras determinam sua distribuio, por que alguns
indivduos adoecem e outros no, e quais so as maneiras pelas
quais as polticas pblicas podem interferir nesses processos.
Para compreender o processo de determinao das doenas
e ter elementos para a interveno atravs de polticas pblicas
desenhadas para alcanar a modificao das condies de produo e de distribuio dos problemas de sade, necessrio
inicialmente tratar dos modelos de causalidade em uso pela epidemiologia.
Na abordagem convencional dos modelos multicausais, cada
varivel ou fator de risco analisado inicialmente em sua associao com o desfecho de interesse, ou seja, com a doena ou
problema de sade em estudo. Na pesquisa anteriormente citada
da associao entre idade materna, hbito de fumar das mes e
classe social como fatores de risco para baixo peso ao nascer, a
abordagem multicausal que no foi a adotada pelos autores,
mas que podemos utilizar apenas a ttulo de exemplificao
indicaria ao final dos ajustes a importncia de cada uma dessas
variveis (Tabela 7).
[ 95
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Tabela 7 Incidncia de baixo peso e risco relativo segundo

caractersticas maternas. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Fatores de risco
Idade materna
< 20 anos
20 anos
Incidncia
(casos por 100)
RR
9,38
6,15
1,52
1,00
9,62
5,43
1,77
1,00
7,35
3,13
2,35
1,00
Hbito de fumar da me
Fumante
No fumante
Pobreza
Pobres
No pobres
Fonte: Silva et al., 1992.
A anlise dos dados permite afirmar que as mes adolescentes

que fumam e so pobres apresentam maior risco de ter recmnascidos com baixo peso quando comparadas a mes com 20
anos ou mais de idade, no fumantes e no pobres. Consequentemente, se a idade materna um fator de risco, as polticas para
reduo do baixo peso ao nascer devem incluir aes visando a
diminuir a gravidez na adolescncia. Do mesmo modo, se o
hbito de fumar um fator de risco, ser necessrio que as mes
deixem de fumar para reduzir a incidncia de baixo peso e, finalmente, se a pobreza tambm est relacionada, ser preciso usar
polticas compensatrias que possibilitem melhor alimentao
durante a gestao para evitar o baixo peso. Teramos assim um
conjunto de intervenes educativas, de controle da gravidez na
96 ]
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adolescncia, reduo do hbito de fumar e de suplementao

alimentar para enfrentar o problema.
Sabemos que na realidade as mesmas mes podem apresentar as trs caractersticas analisadas, e que trat-las separadamente pode no ser a melhor estratgia para o enfrentamento do
problema.
Segundo Leonard Syme, do Departamento de Epidemiologia
Social de Berkeley (EUA), h trs problemas principais na prtica em sade pblica. Primeiro, gastamos muito tempo tentando
identificar fatores de risco, mas todos somados explicam menos
da metade da ocorrncia das doenas. Alm disso, mesmo quando as pessoas conhecem os fatores de risco, elas tm dificuldade
em mudar seu comportamento e, ainda que algumas delas mudem
o comportamento, haver sempre outras pessoas entrando na
populao. Em segundo lugar no podemos imaginar que a promoo de sade seja possvel com enfoque exclusivo nos fatores
de risco e nas doenas. O terceiro aspecto que a tarefa mais
importante a identificao dos determinantes de sade, e o
principal determinante a classe social.
No modelo de determinao social do processo sade-doena, as variveis seriam tratadas atravs de um modelo hierrquico,
no qual o principal determinante a classe social (em vez do
nvel de pobreza). A insero de classe determina igualmente as
chances de ocorrncia de uma gravidez na adolescncia (idade
materna) e a de ser fumante, e ambas as variveis intermedirias
determinam a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo
peso. Deste modo, as variveis so tratadas de maneira articulada
(Tabela 8).
[ 97
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Tabela 8 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe

social e o hbito de fumar maternos. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Classe social
Burguesia
Proletariado
Subproletariado
Mes fumantes
Mes no fumantes
4,36
9,52
12,77
2,67
5,93
6,27
Ambos os fatores so considerados determinantes, entretanto, se observarmos a combinao de ambas as variveis,

veremos que a determinao exercida pela classe social subordina a atuao do hbito de fumar como fator de risco. Assim,
mesmo que todas as mes deixassem de fumar, continuaria
havendo desigualdade no risco de ter recm-nascidos de baixo
peso, na medida em que as diferenas de classe social continuariam a existir.
Comparando os resultados obtidos em cada uma das abordagens, verificamos que ambas apontam os fatores analisados como
fatores de risco, mas o modelo multicausal no permite detectar
a hierarquia entre eles e induz adoo de medidas que no sero
totalmente eficazes, exatamente por ignorar a complexidade das
relaes entre as variveis.
Dentre os modelos de determinao social do processo
sade-doena, duas formulaes atuais merecem destaque pela
abordagem complexa dos distintos nveis de organizao da vida
social que representam: o modelo do modo de vida elaborado
por Naomar de Almeida Filho e o proposto pela comisso de
Determinantes Sociais em Sade da Organizao Mundial da
Sade (OMS).
98 ]
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O primeiro modelo rene as esferas de produo e da reproduo material e simblica da sociedade, o modo de vida dos
grupos sociais, o processo de trabalho, a estrutura de classes, as
prticas cotidianas e a construo cultural como determinantes
das configuraes de risco que se acoplam ao perfil de sadedoena-cuidado no mbito populacional.
O segundo modelo destaca cada um dos aspectos mais relevantes das dimenses apontadas no modelo do modo de vida,
visando a facilitar a identificao de possveis reas de interveno para as polticas sociais que busquem a reduo das
desigualdades.
A Comisso de Determinantes Sociais em Sade define estes
determinantes como o conjunto das condies sociais nas quais
as pessoas vivem e trabalham e que podem ser alteradas pela
ao das polticas pblicas. Uma sociedade justa aquela que
capaz de prover a todos os cidados um alto grau de liberdade
para escolher dentre as opes de vida aquelas que se ajustem
concepo de vida boa. A meta de qualquer poltica equnime
no deve ser simplesmente igualar o estado de sade para os
diferentes grupos sociais, mas sim buscar igualdade de oportunidades de sade.
O contexto social determina a cada indivduo sua posio e
esta, por sua vez, determina as oportunidades de sade segundo
exposies a condies nocivas ou saudveis e segundo situaes
distintas de vulnerabilidade.
H pelo menos trs nveis distintos de ao poltica para a
reduo das desigualdades, dependendo do contexto poltico e
social em cada pas. O enfrentamento das desigualdades sociais
em sade pode incluir polticas macrossociais, tais como polticas
[ 99
23/05/2012 17:37:23
econmicas e sociais que modifiquem a estratificao social;

polticas que modifiquem as condies de exposio e vulnerabilidade dos grupos sociais; ou polticas de sade que atuem
sobre as consequncias negativas das desigualdades, buscando
minimizar o impacto de seus efeitos.
Navarro e colaboradores demonstram que, dependendo da
durao dos governos e das caractersticas dos partidos no governo, nos pases europeus, entre 1950 e 2000, os gastos sociais
e com sade, bem como as consequncias sobre o nvel de sade
das populaes foram bastante diversos (Tabela 9).
Tabela 9 Concentrao de renda, gasto social e gasto em sade
dos pases europeus segundo partidos que permaneceram por
mais tempo no governo. Europa 1950-2000
Governos
Coeficiente Gasto social

Gini
(%)
Social-democratas
Democracia crist
Liberal
conservadores
Ditatoriais
Gasto em
sade (%)
0,225
30,0
7,2
0,306
28,0
6,4
0,320
24,0
5,8
0,420
14,0
4,8
Fonte: Navarro et al., 2006.
As polticas redistributivas, praticadas principalmente

pelos governos social-democratas, esto positivamente associadas com menor mortalidade infantil e maior esperana de
vida. A taxa de mortalidade infantil apresenta correlao negativa com a quantidade de anos de governo social-democrata
e com o nvel de distribuio da renda; a implementao de
polticas sociais desenhadas para reduzir desigualdades est
100 ]
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associada com baixas taxas de mortalidade infantil; e existe

correlao negativa entre desigualdade de renda e esperana
de vida para homens e mulheres.
Os princpios para a ao poltica devem ser o compromisso
tico com a equidade; a abordagem baseada em evidncias cientficas; a preocupao com todo o gradiente de desigualdades, e
no apenas com os extremos da distribuio ou com as diferenas individuais; a atuao na vida cotidiana, pois nela que experimentamos o impacto da estrutura social; e a conscincia de
que as evidncias so importantes, mas h outros ingredientes na
tomada de deciso, dentre as quais talvez a mais relevante seja a
vontade de transformar as evidncias disponveis em estratgias
para a ao.
As experincias levadas a efeito para promover a equidade em
sade incluem polticas de reduo da desigualdade de renda e
de reduo da pobreza, polticas fiscais progressivas, controle
sobre o capital voltil, perdo da dvida e novas frmulas de
clculo baseadas na ateno s necessidades bsicas, polticas de
reduo da vulnerabilidade e investimentos em sade.
A definio da sade como bem pblico significa que o consumo dos servios e prticas de sade no exclusivo de um
indivduo, nem seu uso por um indivduo rivaliza com o consumo
por outros. H inmeros exemplos de bens pblicos nas aes
de sade, tais como os programas de controle das doenas transmissveis, a produo de conhecimentos cientficos em sade, a
regulao de produtos com impacto sobre a sade, e a organizao de sistemas universais de sade.
No nvel de atuao intermedirio, esto as intervenes que
tm como objetivo a modificao das condies de exposio e
vulnerabilidade dos diferentes grupos sociais. Como exemplo de
[ 101
23/05/2012 17:37:23
atuao setorial para reduzir a vulnerabilidade social dos grupos

em piores condies socioeconmicas, podemos analisar o efeito dos investimentos realizados no Programa de Sade MaternoInfantil, tanto na ateno primria quanto na assistncia hospitalar, pela prefeitura de Belo Horizonte, visando a reduzir os
diferenciais intraurbanos na mortalidade infantil (Tabela 10).
Tabela 10 Gastos do oramento participativo e administrativo,
diferenciais de mortalidade infantil (MI) segundo distritos de
sade (DS) ordenados por condies de vida. Belo Horizonte
1994 e 1997
DS
Gasto per Oramento Oramento Diferenciais

capita
participativo administrativo
de MI
(R$)
per capita
per capita
1994 1997
(R$)
(R$)
Pampulha
23,00
21,00
02,00
0,61
Nordeste
Barreiro
Venda
nova
33,00
47,00
17,00
14,00
16,00
33,00
0,74
0,78
0,00*
0,64*
0,06*
34,00
21,00
14,00
0,90
0,09*
* Taxa de referncia
Fonte: Junqueira et al., 2002.
Os dados apresentados na Tabela 10 referem-se exclusivamente a quatro dos distritos sanitrios. Os diferenciais de
mortalidade infantil foram calculados com relao taxa de
mortalidade infantil observada no distrito da Pampulha em 1997
(taxa de 17,7 bitos por 1.000 nascidos vivos). Os diferenciais
calculados para 1994 mostram gradiente ntido entre os distritos segundo as condies de vida. Com vistas a reduzir essas
102 ]
23/05/2012 17:37:23
brechas, o governo municipal optou por realizar investimentos

diferenciados, destinando mais recursos para os distritos com
maiores necessidades (oramento administrativo). Simultaneamente, a distribuio de recursos para as diferentes polticas
sociais foi objeto de discusso e deliberao pelo oramento
participativo. Chama a ateno o fato de que no oramento participativo foram destinados mais recursos para o Programa
Materno-Infantil, tanto no distrito com piores condies de
vida quanto naquele com as melhores condies de vida.
Aps quatro anos, houve reduo nas brechas de mortalidade
para os dois distritos com piores condies de vida e tambm
para o distrito com melhores condies de vida, enquanto o
distrito em situao intermediria mostrou pequena reduo. Este
tipo de poltica setorial redistributiva logrou reduzir as desigualdades sociais em sade, diminuindo a vulnerabilidade de grupos
sociais que apresentavam insero social mais precria.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) pode ser tomado como outro exemplo de poltica setorial voltada para esse fim.
Ele associa uma atuao universal atravs do fornecimento de
vacinas de forma continuada nos servios de ateno primria
com a realizao de dias nacionais de vacinao, promovidos
para abranger parcelas da populao que, por diferentes motivos,
no conseguem utilizar de maneira apropriada os servios regulares de sade.
O programa fornece gratuitamente vacinas contra dez doenas atravs de uma ampla rede de servios distribudos em todo
o territrio nacional. Apesar do PNI ser bastante abrangente e
totalmente gratuito, a cobertura vacinal apresenta diferena entre
os estratos socioeconmicos da populao. Ela satisfatria para
[ 103
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os estratos B, C e D, com valores mdios acima de 95%, mas

significativamente menor nos extremos da distribuio, ficando
abaixo de 90% nos estratos A e E.
No estrato A, mais da metade das crianas vacinada em
servios privados de sade, sugerindo que a menor cobertura no
motivada por dificuldades de acesso. Nesse estrato os pais escolhem as vacinas que desejam aplicar nos filhos, ponderam
entre o risco de adquirir a doena e o risco de efeitos colaterais
aps a aplicao da vacina. Alm disso, tm acesso a informaes
pela Internet ou em revistas de vulgarizao do conhecimento
cientfico e geralmente valorizam negativamente as vacinas tradicionais, considerando-as desnecessrias em sua classe social.
No estrato E, as razes para a menor cobertura so muito
diferentes. Parte das famlias constituda por migrantes, recm-chegados cidade, com insero social precria, o que
dificulta o uso dos equipamentos sociais existentes, sem documentao das crianas, sem conhecimento sobre os direitos
sociais e a gratuidade dos servios. Uma parte dessas famlias
chefiada por mulheres que necessitam trabalhar para o prprio
sustento e o de seus filhos, no dispondo de tempo para frequentar os servios de ateno primria e manter os filhos
adequadamente vacinados.
Assim, mesmo um programa de ampla abrangncia como o
de imunizaes no consegue em sua execuo superar todas as
desigualdades geradas na estrutura social. O fato de pertencer a
uma determinada classe ou estrato social significa no apenas
poder desfrutar de determinadas condies materiais, mas tambm acaba por moldar toda uma viso de mundo com complexas
implicaes para a sade.
104 ]
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Finalmente, preciso considerar iniciativas que, no tendo

abrangncia suficiente para modificar a estratificao social, nem
para modificar as condies de vulnerabilidade dos diferentes
grupos, destinam-se a mitigar as desigualdades sociais atravs da
oferta de servios de sade.
H uma preocupao crescente no apenas em desenhar e
implementar sistemas de sade capazes de proteger as famlias
dos efeitos catastrficos das doenas, mas tambm em que a
atuao dos servios e profissionais de sade no aumentem
ainda mais as desigualdades sociais, atravs de aes que estigmatizem ou discriminem grupos de indivduos segundo idade,
sexo, etnia, preferncia sexual, religio, condio econmica ou
outras caractersticas.
Na pesquisa mundial de sade realizada no Brasil, a proporo
de indivduos que disse haver sido vtima de comportamentos
discriminatrios nos servios ambulatoriais de sade foi relativamente pequena, exceto para discriminao de classe social ou
econmica. Cerca de 11% das pessoas atendidas em servios do
SUS e 5% das pessoas atendidas em servios privados de sade
mencionaram ter sofrido discriminao por falta de dinheiro,
enquanto 9% e 5%, respectivamente, citaram discriminao de
classe social.
A discriminao relacionada cor da pele, idade, sexo ou tipo
de doena foi referida por menos de 2% dos indivduos nos dois
grupos, no apresentando diferenas significantes entre eles.
Apenas 0,3% dos entrevistados mencinou haver sido discriminado por sua nacionalidade.
A existncia de um sistema nacional de sade com acesso universal uma precondio para buscar a reduo das desigualdades
[ 105
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sociais atravs do atendimento s necessidades de sade de todos

os grupos da populao.
O Grfico 2 mostra a proporo de mulheres que iniciaram
o atendimento pr-natal no primeiro trimestre de gestao segundo a cor da pele, no Brasil e na frica do Sul. Pode-se notar
que, embora no Brasil existam diferenas nas propores observadas para brancas, negras e mulatas, elas so bem menores do
que aquelas observadas na frica do Sul. Aps o ajuste por variveis sociodemogrficas, disponibilidade de servios e necessidades percebidas, as diferenas por cor deixam de ser significantes no Brasil.
Grfico 2 Incio do pr-natal no primeiro trimestre segundo
cor. Brasil e frica do Sul 1996
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Brancas
Negras
Mulatas
Cor
Brasil
frica do Sul
Fonte: Adaptado de Burgard, 2004.
106 ]
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Alm do sistema nacional de sade com acesso universal,

preciso que exista distribuio adequada de servios e de equipamentos no territrio, para que os mesmos possam ser utilizados pelos indivduos que deles necessitam independentemente
das condies socioeconmicas, gnero, etnia e outras particularidades.
Os profissionais de sade precisam estar adequadamente
habilitados para garantir a qualidade tcnica e humana do atendimento, e os servios precisam estar organizados para responder
s necessidades de sade.
[ 107
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Consideraes Finais
A reduo das desigualdades sociais em sade no uma
tarefa fcil, e nem sempre as boas intenes resultam em intervenes com o impacto esperado. Como afirma Fernando Lolas,
diretor do programa de biotica da Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS) e professor da Universidade do Chile,
embora cada indivduo separadamente no possa conseguir ou
garantir a equidade, valor que se realiza e aperfeioa no coletivo,
pode no obstante reconhecer e estimular sua manifestao
(...) e assim encontrar um sentido para ser feliz, de ordem
superior e distinto daquele que nos d a satisfao de nossas
prprias necessidades.
Reconhecer as desigualdades sociais em sade, buscar compreender os processos que as produzem e identificar os diferentes aspectos que estabelecem a mediao entre os processos
macrossociais e o perfil epidemiolgico dos diferentes grupos
sociais uma condio indispensvel para que seja possvel buscar formas de enfrentamento, sejam elas no mbito das polticas
pblicas, sejam elas no mbito da vida cotidiana.
A epidemiologia apenas uma das disciplinas do campo da
sade coletiva a se preocupar com a temtica das desigualdades
sociais. H diversas abordagens dessa mesma temtica no mbito das cincias sociais em sade e tambm relativas ao financiamento e organizao dos servios de sade.
[ 109
23/05/2012 17:37:24
A confluncia desses saberes de distintas fontes, aliada ao

imperativo tico de buscar a construo de uma sociedade mais
justa, na qual os indivduos no sejam inferiorizados em funo
de qualquer diferena que apresentem em relao norma, pode
resultar em maior comprometimento dos profissionais da sade
coletiva com a formulao e implementao de polticas de sade mais equnimes.
H inmeros desafios relacionados com a questo das desigualdades sociais em sade. Em primeiro lugar, podemos assinalar o desafio, no plano terico, de formular explicaes consistentes para os dados empricos obtidos em nossas pesquisas. Em
segundo lugar, podemos mencionar o desafio metodolgico.
Todas as categorias de anlise utilizadas no estudo das desigualdades sociais em sade classe social, estratificao ocupacional,
educacional ou de renda, etnia, gnero necessitam permanente
desenvolvimento conceitual e aprimoramento em sua operacionalizao para utilizao em pesquisas empricas.
Ainda enfocando desafios relacionados com a produo de
conhecimentos, constata-se a necessidade de desenvolver indicadores apropriados, seja para mensurar os fenmenos sociais,
seja para mensurar os resultados deles sobre a sade, bem como
de elaborar tcnicas de anlise estatstica capazes de refletir a
complexidade e a estrutura hierrquica desses processos.
No mbito das prticas, os desafios so ainda maiores em
decorrncia da natural limitao do campo de atuao do setor
sade. Evidentemente, a superao das desigualdades sociais em
sade requer um conjunto de polticas e processos de transformao social que vo muito alm do escopo de atuao do setor.
No entanto, possvel iniciar pela prpria poltica de sade, a
110 ]
23/05/2012 17:37:24
transformao necessria visando pelo menos a minorar os efeitos danosos da desigualdade gerada na organizao social.
A implementao e o aprimoramento contnuo do SUS, com
o fim de tornar realidade os princpios da universalidade, integralidade e equidade, fazem parte deste esforo para minorar as
desigualdades sociais em sade
Como cidados, entretanto, outras frentes de luta podem-se
abrir com o objetivo de repudiar todas as formas de preconceito e discriminao. A atuao poltica desde o plano cotidiano
at o exerccio do direito do voto, na escolha de dirigentes comprometidos com princpios verdadeiramente democrticos e de
respeito s diferenas, e que considerem inaceitvel o perpetuar
das enormes desigualdades sociais na populao brasileira
tambm uma forma de tentar realizar o ideal expresso na citao de Fernando Lolas com a qual iniciamos estas consideraes finais.
[ 111
23/05/2012 17:37:24
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Bibliografia
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114 ]
23/05/2012 17:37:24
Sugestes
de
Leituras
BARATA, R. B. Desigualdades sociais em sade. In: CAMPOS,

G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio de
Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2006.
Apresenta de forma didtica as principais questes relativas
s desigualdades sociais em sade. Cada tpico ilustrado com
exemplos, e o carter didtico do texto facilita a compreenso de
questes tericas e metodolgicas para aqueles que esto fazendo uma primeira aproximao com o tema.
BREILH, J. La Inequidad y la Perspectiva de los Sin Poder: construccin de lo social y del gnero-cuerpos, diferencias y desigualdades. Bogot:
Utpica Ediciones, 1998.
Aborda a questo da determinao social do processo sadedoena, destacando principalmente os desequilbrios de poder
entre as distintas classes sociais e entre gneros.
CASTELLANOS, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao
de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In:
BARATA, R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade. Rio
de Janeiro: Abrasco, 1997.
Discute aspectos conceituais centrais para questo das desigualdades em sade, no apenas em sua dimenso descritiva, mas,
principalmente, na dimenso interpretativa. O autor apresenta
claramente a diferena entre uma abordagem populacional e a
[ 115
23/05/2012 17:37:24
abordagem individuada, que tem predominado nas pesquisas

epidemiolgicas
HOFRICHTER, R. (Ed.) Health and Social Justice. San Francisco: John Wiley & Sons, 2003.
Pode ser visto como um tratado de epidemiologia social em
que as vrias dimenses das desigualdades so abordadas por
diferentes autores. um balano da produo nos pases desenvolvidos selecionando pesquisadores mais crticos. Num certo
sentido pode ser considerado como um contraponto ao livro
organizado por Kawachi e Berkman.
KAWACHI, I. & KENNEDY, B. P. The Health of Nations: why
inequality is harmful to your health. New York: New Press, 2002.
Escrito numa linguagem acessvel e agradvel, apresenta dados
muito interessantes sobre o processo acelerado de crescimento
das desigualdades entre pases a partir da dcada de 1990.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. Social Determinants of
Health. London: Oxford Press, 1999.
um clssico do tema dos determinantes sociais em sade,
embora haja algum desequilbrio entre seus captulos. De todo
modo, tenta abarcar, com uma viso pragmtica, as vrias dimenses da determinao da sade e da doena.
PAIM, J. S. Abordagens terico-conceituais em estudos de condies de vida e sade: notas para reflexo e ao. In: BARATA,
R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 1997.
Escrito para um seminrio da Comisso de Epidemiologia
da Abrasco, este captulo um excelente material sobre questes conceituais no campo dos determinantes sociais em sade.
A leitura densa, mas bastante clara.
23/05/2012 17:37:24
POULANTZAS, N. As Classes Sociais no Capitalismo de Hoje.

So Paulo: Zahar Editores, 1978.
Embora relativamente antigo, um clssico da discusso das
classes sociais nas sociedades ocidentais. Este texto tem iluminado a produo no campo da sociologia e tambm foi muito
utilizado por autores da epidemiologia social latino-americana,
nas diversas tentativas de operacionalizao do conceito para uso
em estudos epidemiolgicos
SAMAJA, J. A Reproduo Social e a Sade: elementos tericos e
metodolgicos sobre a questo das relaes entre sade e condies de vida.
Salvador: Casa da Sade, 2000.
Estimulado por uma reunio realizada na cidade de Salvador
com o objetivo de aprofundar aspectos tericos e metodolgicos
dos estudos de desigualdades sociais em sade, Juan Samaja
escreveu esta pequena jia para compreender o conceito de reproduo social. Alm de um filsofo muito culto e inspirado,
era tambm um excelente metodlogo. A leitura densa mas
vale a pena.
WILKINSON, R. G. Unhealthy Societies: the afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.
Outro clssico dos estudos de determinao social, este livro
traz uma srie de evidncias que ajudam a compreender por que
as desvantagens relativas so to importantes para a sade quanto o nvel de privao econmica e social.
WHO (World Health Organization). Commission on Social
Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the
Social Determinants of Health. Discussion Paper, 2007.
Este documento da Comisso de Determinantes Sociais em
Sade da WHO/OMS, embora no constitua uma publicao
[ 117
23/05/2012 17:37:24
formal, acessvel no site da organizao e apresenta a discusso

mais conceitual que orientou os trabalhos da mesma. Alm disso,
traz a discusso das alternativas de polticas pblicas possveis no
enfrentamento das desigualdades.
118 ]
23/05/2012 17:37:24
Formato: 12,5 x 18 cm
Tipologia: Letter Gothic e Garamond
Papel: Off Set 75g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Imos Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, maio de 2012
No encontrando nossos ttulos em livrarias,
contactar a Editora Fiocruz:
Av. Brasil, 4036 trreo sala 112 Manguinhos
Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
http://www.fiocruz.br/editora
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Como
e Por Que as
Mal Sade
23/05/2012 17:37:17
FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidente de Ensino, Informao e Comunicao
Nsia Trindade Lima
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Nsia Trindade Lima
Editor Executivo
Joo Carlos Canossa Mendes
Editores Cientficos
Gilberto Hochman

Conselho Editorial
Ana Lcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Joseli Lannes Vieira
Lgia Vieira da Silva
Maria Ceclia de Souza Minayo
Coleo Temas em Sade
Editores Responsveis
Maria do Carmo Leal
Nsia Trindade Lima
23/05/2012 17:37:17
RITA BARRADAS BARATA
Como
e Por Que as
Mal Sade
1a Reimpresso
23/05/2012 17:37:17
Copyright 2009 da autora

Todos os direitos desta edio reservados
fundao oswaldo cruz / editora
ISBN: 978-85-7541-184-1
1 edio: 2009
1 reimpresso: 2012
Capa e projeto grfico
Carlota Rios
Editorao
Robson Lima
Reviso
Cludia Dias Sampaio
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz
Biblioteca de Sade Pblica
N318s
Barata, Rita Barradas

Como e Por Que as Desigualdades Sociais
Fazem Mal Sade. / Rita Barradas Barata. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.
120 p. (Coleo Temas em Sade)
1. Sade Bucal. 2. Boca Edentada. 3. Ateno Sade. 4.
Direito Sade. 5. Sistema nico de Sade.
I. Frazo, Paulo. II. Ttulo. III. Srie.

CDD - 21.ed. 617.601
2012
EDITORA FIOCRUZ
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Tels.: (21) 3882-9039 / 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
http://www.fiocruz.br
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Sumrio
Apresentao
1. O que queremos dizer com desigualdades

sociais em sade?
11
2. A posio social e seus reflexos sobre a sade
23
3. Ser rico faz bem sade?
41
4. As desigualdades tnicas necessariamente

significam racismo?
55
5. Relaes de gnero e sade: desigualdade

ou discriminao?
73
6. Polticas para o enfrentamento das desigualdades
95
Consideraces finais
109
Bibliografia
113
Sugestes de Leituras
115
23/05/2012 17:37:17
23/05/2012 17:37:17
Apresentao
Meu
interesse pela temtica das desigualdades sociais em

sade relativamente antigo. Desde os tempos da faculdade, o
interesse pelas cincias sociais e pela epidemiologia me fez buscar
articular esses saberes para melhor compreender o processo
sade-doena em sua dimenso coletiva.
A temtica das desigualdades sociais em sade esteve sempre
presente na minha trajetria como investigadora do campo da
epidemiologia social. Ainda na etapa de elaborao da dissertao
de mestrado, sob a influncia da professora Ceclia Donnangelo
e do meu orientador, professor Jos da Silva Guedes, decidi estudar o comportamento de uma epidemia de doena meningocccica, analisando o surgimento e a disseminao do processo
segundo distritos da cidade de So Paulo classificados por diferentes condies de vida. O trabalho acabou virando livro ainda
na dcada de 1980.
Na dcada seguinte, organizei em So Paulo um seminrio
ibero-americano sobre a temtica das condies de vida e a situao de sade, que resultou em uma publicao pela Abrasco dos
trabalhos ali apresentados. Esta publicao teve enorme repercusso e circulao no mbito da sade coletiva em vrios pases
da Amrica Latina.
Mais recentemente, escrevi o captulo sobre desigualdades
sociais em sade para o tratado de sade coletiva organizado por
[ 7
23/05/2012 17:37:17
Gasto Campos, Maria Ceclia Minayo, Marco Akerman, Marcos

Drumond e Yara Carvalho, publicado em parceria pela Abrasco
e Hucitec.
Assim, pareceu-me perfeitamente natural preparar este volume para a coleo Temas em Sade da Editora Fiocruz. Vocs
vero que este texto apresenta algumas particularidades decorrentes do carter da coleo. O livro est apresentado em um
estilo mais leve, que facilite a leitura e permita, mesmo para leitores no especializados, uma viso panormica sobre o assunto.
Tambm para respeitar o formato adotado tentei reduzir ao
mximo as tabelas e os grficos, normalmente mais freqentes
em textos de epidemiologia. Ainda de acordo com o padro da
coleo a que pertence, este livro no contm referncias ou
notas de rodap comuns em textos cientficos. Todas essas caractersticas visam a tornar a leitura mais agradvel. Ao final do
texto os leitores podero encontrar uma breve lista de textos e
tambm um conjunto de leituras recomendadas para aqueles que
pretenderem aprofundar seus conhecimentos no tema.
Como e Por Que as Desigualdades Sociais Fazem Mal Sade est
assim constitudo. O primeiro captulo apresenta de forma breve
algumas consideraes tericas sobre o tema das desigualdades
sociais em sade, apontando as correntes e tendncias existentes
na pesquisa epidemiolgica sobre o tema. O segundo trata da
questo das classes sociais, ou seja, como a posio social de cada
indivduo repercute sobre sua sade. O terceiro enfoca o tema
da renda, isto , as relaes entre riqueza e estado de sade. O
quarto introduz a discusso sobre etnia e discriminao, como
categorias importantes de anlise no estudo de desigualdades
sociais em sade. No quinto captulo o destaque dado s relaes
8
23/05/2012 17:37:17
de gnero e produo da sade e da doena. O sexto captulo

comenta as polticas pblicas no enfrentamento das desigualdades sociais. Por ltimo, apresentam-se algumas consideraes e
concluses.
Boa leitura!
[ 9
23/05/2012 17:37:17
23/05/2012 17:37:17
1 O Que Queremos Dizer

Desigualdades Sociais
com
em
Sade?
Embora a resposta parea bvia, na verdade, no bem as-
sim... Muitos tentam esvaziar o contedo poltico e as conotaes

de injustia social e desrespeito aos direitos humanos expressos
nessas desigualdades, reduzindo-os simplesmente a diferenas
entre indivduos ou grupos de indivduos definidos segundo
caractersticas biolgicas.
importante ento que comecemos esclarecendo o sentido

que as desigualdades sociais em sade tm para aqueles que procuram compreender o processo de produo da sade e da doena nas populaes, sem reduzir essa compreenso apenas aos
aspectos biolgicos.
Podemos comear dizendo que as desigualdades sociais que
nos interessam so diferenas no estado de sade entre grupos
definidos por caractersticas sociais, tais como riqueza, educao,
ocupao, raa e etnia, gnero e condies do local de moradia
ou trabalho.
Quando falamos em igualdade ou desigualdade, estamos
comparando situaes, sem necessariamente, atribuirmos um
juzo de valor quilo que igual ou desigual. Felizmente, os indivduos e os grupos sociais renem grandes diferenas e variabilidade com relao a muitas caractersticas, fato que torna a vida
to interessante.
[ 11
23/05/2012 17:37:17
Mas, quando falamos em desigualdade social geralmente estamos nos referindo a situaes que implicam algum grau de
injustia, isto , diferenas que so injustas porque esto associadas a caractersticas sociais que sistematicamente colocam alguns
grupos em desvantagem com relao oportunidade de ser e se
manter sadio.
A discusso em torno das desigualdades sociais em sade
colocou a questo do direito sade na pauta poltica em todo
o mundo. Diferentes populaes atribuem maior ou menor importncia ao direito sade como um direito humano fundamental. Como posies polares, podemos apontar, de um lado, o
comportamento poltico da maioria dos dirigentes de pases
europeus, que cada vez mais concedem importncia reduo
das desigualdades sociais em sade, considerando que os sistemas
nacionais de sade e outras polticas sociais devem ter como
principal objetivo o alcance da equidade. De outro lado, os governos norte-americanos no consideram que esta seja uma
questo relevante para o Estado. Na perspectiva deles, o direito
sade algo intrinsecamente relacionado com as capacidades
individuais, estilos de comportamento e possibilidade de pagar
pelos servios apropriados.
Aqui no Brasil, ao aprovar o captulo sobre a sade na Constituio Federal de 1988, a populao, por meio de seus representantes no Congresso, decidiu que a sade um direito de
todos e que deve ser garantido mediante aes de poltica pblica. Fez ainda mais do que isso, definiu a sade atravs de um
conceito amplo, que inclui os seus principais determinantes e
apontou em linhas gerais os princpios que o sistema nacional de
sade deveria ter: universalidade, integralidade e equidade.
12 ]
23/05/2012 17:37:17
As desigualdades sociais em sade no so nenhuma novidade. Elas vm sendo documentadas h muito tempo, principalmente a partir do sculo XIX. As condies polticas e sociais
que surgiram com o capitalismo, em sua fase de produo industrial, foram favorveis ao tema, seja pelas pssimas condies de
vida da classe trabalhadora, seja pelo iderio poltico associado
s revolues burguesas. A contradio entre os valores de igualdade, fraternidade e liberdade, e a dura realidade de vida da
maioria da populao nos pases industrializados possibilitou, aos
chamados reformadores sociais, socialistas utpicos e comunistas,
farto material para denunciar as injustias sociais em vrios campos inclusive no da sade.
Em todas as sociedades, as situaes de risco, os comportamentos relacionados sade e o estado de sade fsico e mental
tendem a variar entre os grupos sociais. Observa-se um gradiente entre as posies sociais e os efeitos sobre a sade. No h um
limiar a partir do qual as diferenas desaparecem.
Hoje em dia, praticamente no h quem questione a existncia das desigualdades sociais em sade, entretanto, como j assinalamos, as divergncias aparecem no momento de elaborar
explicaes para as diferenas encontradas.
Quais
so as explicaes mais frequentes
para as desigualdades sociais em sade ?
Na falta de uma teoria sobre a produo da sade e da doena, em mbito populacional, tenta-se explicar as desigualdades
sociais em sade de maneira relativamente simplista. A primeira ideia que costuma ocorrer, quando os diferenciais em mortalidade geral ou especfica so apresentados, que o acesso aos
[ 13
23/05/2012 17:37:17
servios de sade diferenciado para os vrios grupos e, portanto, os efeitos so decorrentes de problemas na utilizao
dos recursos disponveis, seja por incapacidade do indivduo,
seja por caractersticas de organizao dos prprios servios.
Esta explicao rapidamente derrubada pela constatao de
que as desigualdades no desaparecem naqueles pases em que
existem sistemas nacionais de sade com garantia de acesso
universal para todos os grupos sociais, como ocorre em diversos pases da Europa, no Canad, na Austrlia, dentre outros.
Nas comparaes entre pases, as desigualdades tendem a ser
atribudas a diferentes graus de desenvolvimento da assistncia
mdica. Entretanto, essa explicao, ainda que possa responder
por parte do perfil de mortalidade observado, no capaz de
justificar por que as desigualdades vm aumentando ao invs
de diminurem com o passar do tempo.
A difuso de tecnologias mdicas, mesmo nos pases menos
desenvolvidos, considervel e com o passar do tempo deveria
provocar a reduo das desigualdades, e no o seu aumento.
Portanto, por mais importante que o desenvolvimento tcnicocientfico possa ser para a recuperao da sade, esta no parece
ser a explicao mais plausvel para essas desigualdades.
Para explicar as diferenas entre pases e entre grupos sociais
no interior dos pases, h tambm os que utilizam a velha ideia
do ciclo vicioso. Para eles, a doena o principal determinante da posio social, e no ao contrrio, isto , as pessoas
doentes no conseguem ter um desempenho social satisfatrio
e por isso encontram-se em posies desfavorecidas. Bastam
alguns estudos longitudinais para derrubar essa justificativa.
14 ]
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Entre aqueles que admitem a influncia do contexto, ou seja,

das condies de vida sobre o estado de sade, a maioria acredita que o estilo de vida dos indivduos o principal responsvel
pelas desigualdades sociais. Esta perspectiva liberal de compreenso do processo sade-doena acaba por esvaziar o contedo
social do processo, atribuindo a preferncias individuais a causa
das diferenas observadas. As posies da sade pblica tradicional e da educao sanitria so amplamente baseadas nessa
crena de que os indivduos na sociedade atual so livres para
escolher a qualidade de sua moradia, suas condies de trabalho,
seus comportamentos e as situaes de maior ou menor risco
para a sade.
Tal crena mais difcil de ser contestada com evidncias
empricas ou argumentos tericos, pois implica uma viso de
mundo particular. Entretanto, os estudos epidemiolgicos
tm mostrado que os fatores de risco no conseguem explicar
mais do que 25% da ocorrncia dos problemas crnicos de
sade. Portanto, mesmo que o estilo de vida seja importante
individualmente, dificilmente seria capaz de explicar as desigualdades sociais.
Mais recentemente, com os avanos cientficos no campo da
gentica, voltaram moda as explicaes baseadas em fatores
genticos. Toda e qualquer variao na ocorrncia de doenas
tende a ser relacionada com um gene ou conjunto de genes que
acabam de ser descobertos. Como essa explicao corresponde
a m gentica, isto , a uma interpretao mecanicista da prpria
atuao dos determinantes genticos, no cremos que seja necessrio perder muito tempo para refut-la.
[ 15
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Assim, fica clara a necessidade de possuir teorias ao invs de

simples explicaes para compreender as desigualdades sociais
em sade. Teorias que possibilitem compreender no apenas a
distribuio da doena, mas principalmente seu processo de
produo em diferentes contextos sociais.
Quais
so as teorias disponveis para
entendermos as desigualdades sociais em sade?
Podemos identificar quatro teorias principais que pretendem

fornecer elementos para a compreenso do processo de produo
da sade e da doena e seus reflexos sobre a distribuio do estado de sade na populao.
A teoria mais antiga e mais facilmente aceita a estruturalista ou materialista, que confere maior importncia estrutura
econmica da sociedade. De acordo com este modelo, o montante de renda ou riqueza dos pases, grupos sociais ou indivduos o principal determinante do estado de sade A falta ou
insuficincia dos recursos materiais para enfrentar de modo
adequado os estressores ao longo da vida acaba por produzir a
doena e diminuir a sade.
A teoria estruturalista capaz de explicar grande parte das
desigualdades, mas tropea diante do paradoxo de que nem sempre a riqueza de um pas vem acompanhada de melhor nvel de
sade, principalmente nos pases cujas populaes tm as suas
necessidades bsicas atendidas.
Uma outra teoria desenvolvida para enfrentar o paradoxo
entre riqueza e nvel de sade a psicossocial. Ela d mais importncia percepo da desvantagem social como fonte de
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estresse e desencadeador de doenas. Nos pases e grupos sociais

em que as necessidades bsicas esto atendidas, as diferenas
relativas na posse de bens e nas posies de prestgio e poder
passam a ser mais relevantes para a produo e distribuio das
doenas do que simplesmente o nvel de riqueza material.
No h contradio insolvel entre essas duas teorias, o que
as diferencia fundamentalmente o enfoque baseado na ideia
de privao absoluta ou relativa. No primeiro caso, a falta total de
condies para fazer face s necessidades bsicas apresenta-se
como principal determinante do estado de sade. Esta situao
pode ser exemplificada pela comparao entre a esperana de
vida ao nascer e o Produto Interno Bruto (PIB) per capita dos
pases. As duas variveis so diretamente correlacionadas e esta
relao forte. Por exemplo, a esperana de vida na Sucia, pas
que tm um PIB per capita de 42 mil dlares, de 80 anos, enquanto em Angola, cujo PIB per capita de 2.800 dlares, a esperana de vida ao nascer de 40 anos.
No segundo caso, predomina a privao relativa, ou seja,
uma vez ultrapassado o limiar de atendimento das necessidades
bsicas, as diferenas relativas entre os grupos sociais no interior
de cada populao passam a ser um determinante fundamental,
com os pases mais igualitrios desfrutando de melhores nveis
de sade do que aqueles onde existe maior desigualdade. Como
exemplo, podemos citar a comparao entre Cuba e os Estados
Unidos. Cuba tem PIB per capita dez vezes menor que os Estados Unidos (4.650 e 43.562 dlares respectivamente) e apresenta a mesma esperana de vida: 77 anos.
Esses dados poderiam nos fazer pensar que a partir de um
certo limiar de PIB per capita a esperana de vida tenderia a ser
[ 17
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alta e semelhante entre os pases, mas no o que ocorre. A

frica do Sul, por exemplo, tem PIB per capita maior do que Cuba
(5.133 dlares) e esperana de vida muito menor (49 anos), refletindo as profundas desigualdades sociais que marcaram a
histria desse pas e que ainda no deixaram de agir sobre o nvel
de sade da populao.
Na Amrica Latina a discusso sobre as desigualdades sociais
vem sendo feita principalmente luz da teoria da determinao
social do processo sade-doena. Essa teoria analisa a constituio do prprio sistema capitalista de produo e suas formas
particulares de expresso nas diferentes sociedades, dando maior
nfase aos mecanismos de acumulao do capital e distribuio de poder, prestgio e bens materiais deles decorrentes. A
posio de classe e a reproduo social passam a ser vistas como
os principais determinantes do perfil da sade e doena.
Nessa abordagem o problema deixa de ser tratado como uma
questo de pobreza absoluta ou relativa e passa a ser visto da
perspectiva da incluso ou excluso social. Os impactos da estrutura social sobre a sade so pensados nos processos de
participao ou excluso, associados s diferentes posies sociais e sujeitos a transformaes em funo do prprio processo histrico.
A verso brasileira da teoria da determinao social do processo sade-doena d maior nfase explicativa ao modo de vida,
considerando que nele esto englobados tanto os aspectos materiais quanto os aspectos simblicos que refletem as caractersticas sociais de produo, distribuio e consumo, s quais cada
grupo social est relacionado atravs do modo de vida. Ao mesmo tempo que busca articular as diferentes esferas da organizao
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social, o conceito de modo de vida rene em um mesmo marco

terico as condies coletivas dos grupos e os comportamentos
dos indivduos que compem esses grupos.
Finalmente a teoria ecossocial chama a ateno para processos de incorporao, no sentido forte do termo, pelos organismos humanos, dos aspectos sociais e psquicos predominantes
no contexto nos quais os indivduos vivem e trabalham. Nessa
teoria, procura-se romper com uma viso linear que articula
processos distais, intermedirios e proximais, substituindo-a
por uma concepo complexa de que cada um dos aspectos se
manifesta e se reproduz em cada um dos nveis de organizao
dos seres vivos, caracterizando, assim, a incorporao das diferentes instncias pelos organismos. Em outras palavras, a teoria
ecossocial considera impossvel a separao entre o biolgico,
o social e o psquico.
As quatro teorias apresentadas compreendem o processo
sade-doena como intrinsecamente histrico, isto , determinado pelas condies estruturais e conjunturais em que vivem as
populaes humanas. Do mesmo modo como os homens constroem sua vida material e no material, eles tambm produzem
as doenas das quais iro padecer, bem como os instrumentos e
as organizaes sociais para combat-las.
A teoria ecossocial e a teoria do modo de vida representam
o esforo de articular as trs anteriores estruturalista, psicossocial e determinao social considerando os padres de sade
e doena como as consequncias biolgicas dos modos de vida e
trabalho prprios de cada grupo social, determinados pela organizao econmica e pelas prioridades polticas da sociedade.
As relaes econmicas, sociais e polticas afetam a forma como
[ 19
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as pessoas vivem e seu contexto ecolgico e, desse modo, acabam

por moldar os padres de distribuio das doenas.
Compreender as desigualdades sociais, portanto, vai muito
alm da simplificao habitual presente nas dicotomias doenas
de pobre vs doenas de rico ou doenas sociais vs doenas
biolgicas. Toda e qualquer doena e sua distribuio populacional so produtos da organizao social, no tendo sentido
falar, portanto, em doenas sociais e doenas no sociais.
As desigualdades sociais em sade podem manifestar-se de
maneira diversa no que diz respeito ao processo sade-doena
em si, bem como ao acesso e utilizao de servios de sade. As
desigualdades no estado de sade esto de modo geral fortemente atreladas organizao social e tendem a refletir o grau de
iniquidade existente em cada sociedade. O acesso e a utilizao
dos servios refletem tambm essas diferenas, mas podem assumir feies diversas, dependendo da forma de organizao dos
sistemas de sade. H sistemas que potencializam as desigualdades existentes na organizao social e outros que procuram
compensar, pelo menos em parte, os resultados danosos da organizao social sobre os grupos socialmente mais vulnerveis.
Voltaremos a tratar desse tema ao final, quando abordarmos as
polticas de enfrentamento das desigualdades sociais.
A equidade na oferta de servios de sade implica a ausncia
de diferenas para necessidades de sade iguais (equidade horizontal) e a proviso de servios prioritariamente para grupos com
maiores necessidades (equidade vertical). Trocando em midos,
isso significa que todos devem ter acesso e utilizar os servios
indispensveis para resolver as suas demandas de sade, independentemente do grupo social ao qual pertenam, e aqueles que
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apresentam maior vulnerabilidade em decorrncia da sua posio

social devem ser tratados de maneira diferente para que a desvantagem inicial possa ser reduzida ou anulada.
H diferentes eixos de anlise possveis no estudo das desigualdades sociais em ambas as dimenses assinaladas. Neste livro
daremos maior destaque anlise e discusso das desigualdades
em sade relacionadas com a posio de classe social, a renda, o
gnero e a etnia.
[ 21
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2 A Posio Social
sobre a S ade
e seus
Reflexos
As explicaes scio-histricas das desigualdades em sade
baseiam-se na idia de que sade um produto social e algumas

formas de organizao social so mais sadias do que outras.
Assim, os mesmos processos que determinam a estruturao da
sociedade so aqueles que geram as desigualdades sociais e produzem os perfis epidemiolgicos de sade e doena.
O conceito-chave nessas abordagens o processo reproduo
social, que, por sua vez, implica a reproduo de diferentes domnios da vida. No nvel mais elementar est a reproduo biolgica do indivduo, que garante suas caractersticas como espcie
biolgica marcada principalmente pela interao entre genotipo
e fenotipo, isto , entre a herana gentica e a modulao das
potencialidades herdadas pelas condies concretas de existncia,
que iro resultar nas manifestaes exteriores do gentipo.
Como os homens vivem em comunidade, compartilhando
um espao e um tempo particulares, a reproduo social implica tambm a reproduo de um segundo domnio: o das relaes
ecolgicas dos grupos, ou seja, de suas relaes com os ambientes, senso lato, em que tais comunidades se constituem.
Estas comunidades partilham formas de conscincia e de conduta resultantes das interaes intersubjetivas que tambm
participam dos processos de reproduo, configurando o terceiro domnio: o da cultura. Finalmente, os grupos sociais se
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reproduzem, reproduzindo as formas econmicas que lhes garantem o domnio sobre a natureza.
O sistema de reproduo social dos diferentes grupos inclui
os padres de trabalho e consumo, as atividades prticas da vida
cotidiana, as formas organizativas ou de participao social, a
poltica e a cultura. Esse sistema contraditrio de relaes, do
qual participam processos benficos mantenedores da sade e
processos deletrios produtores da doena, acoplam-se aos padres de sade-doena das fraes de classes sociais, constituindo assim os perfis epidemiolgicos de classe.
Todos esses processos produzem impactos sobre a sade e a
doena dos indivduos, representando, cada um deles, um conjunto de determinaes e mediaes cujo resultado final ser a
preservao da sade ou a ocorrncia da doena ou agravos
sade. As desigualdades nas condies de vida, decorrentes de
diferenas substantivas nesse processo de reproduo social,
tero reflexos nas situaes de sade que sero ento identificadas como iniquidades.
As explicaes histricas representam ruptura com a teoria
da multicausalidade e com o paradigma do risco, adotando o
conceito de determinao social, ou seja, processos de determinao histrica e social regidos pelas leis da dialtica que estabelecem os limites dentro dos quais os fenmenos de menor nvel
de complexidade podem ocorrer. Porm, a determinao social
implica aceitar que cada domnio da realidade apresenta processos mediadores que interferem com a emergncia de novas caractersticas nos nveis de complexidade crescente, de modo que
a consequncia, em termos de sade e doena, ser sempre a
resultante de um processo complexo de determinao-mediao.
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Adotar este tipo de explicao terica significa romper com

a concepo linear de causalidade e abandonar qualquer pretenso de identificar cadeias de causa-efeito entre caractersticas ou
indicadores sociais e problemas de sade, bem como entre indicadores de desigualdades sociais e sade.
Conceito
marxista de classe social
Na dcada de 1980 foram feitas vrias tentativas de operacionalizao do conceito marxista de classe social para uso em investigaes empricas em diferentes campos do conhecimento,
incluindo a sade.
Na concepo marxista, as classes sociais so definidas como
grandes grupos de indivduos que se diferenciam entre si pela
posio que ocupam no sistema de produo historicamente
determinado, pelas relaes que estabelecem com os meios de
produo, pelo papel que desempenham na organizao social
do trabalho e pelo modo como se apropriam de parte da riqueza
social. O conceito engloba as dimenses econmicas, sociais,
jurdicas, polticas e ideolgicas.
Embora difcil de operacionalizar, pois a decomposio das
dimenses do conceito em variveis e sua reagregao para compor as classes empricas exijam um conjunto amplo de questes,
o conceito de classe visto como capaz de apresentar um grande potencial explicativo exatamente por condensar em si tantas
dimenses.
Para efeito das investigaes epidemiolgicas, o que se pede
ao conceito de classe social que atravs dele possam ser
identificados grupos definidos a partir de seus vnculos sociais
[ 25
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estruturais, que so os determinantes mais imediatos das condies de vida das famlias e, portanto, da situao de sade dos
indivduos.
Durante a dcada de 1980 surgiram diferentes modelos visando operacionalizao do conceito de classes sociais com base,
sobretudo, na produo terica de Poulantzas e outros autores
marxistas. A maioria das propostas de operacionalizao baseiase na definio leninista de classe social, levando em considerao
principal ou exclusivamente o componente econmico do conceito, ou o que se convencionou chamar a classe em si.
Na Amrica Latina, destacam-se dois esquemas de operacionalizao do conceito de classe social: o modelo de Bronfman
e Tuirn e o de Singer. Ambos os modelos constroem classificaes hierarquizadas iniciando pela posio na ocupao, ou
seja, pela posse ou no dos instrumentos e meios de produo.
Esses esquemas j foram utilizados para estudar diferentes problemas de sade, bem como para avaliar o consumo de bens e
servios em sade.
Um exemplo emprico pode facilitar a compreenso desses
conceitos e de sua utilizao nas pesquisas epidemiolgicas de
desigualdades sociais em sade. Usaremos dados de estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Medicina Social
da Faculdade de Medicina, da Universidade de So Paulo (USP)
de Ribeiro Preto, para demonstrar a potencialidade do conceito de classe social. O objetivo da investigao era identificar
fatores de risco para baixo peso ao nascer.
A incidncia de baixo peso foi 1,8 vezes maior em filhos de
mes fumantes e 2,4 vezes maior em filhos de mes pobres. A
incidncia tambm variou por classe social da me. Na burguesia
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a incidncia de baixo peso foi de 3,1 casos por 100 nascidos vivos;
entre o proletariado, 10,7 e no subproletariado, 13,9, mostrando
um gradiente de agravamento do problema conforme piora a
situao de classe.
Portanto, classe social e hbito de fumar podem ser considerados fatores de risco para o baixo peso ao nascer. Entretanto,
no constituem variveis da mesma dimenso de anlise. Na
Tabela 1, observa-se o resultado da incidncia de baixo peso
quando ambas as variveis so consideradas.
Tabela 1 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe social
e o hbito de fumar materno. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Classe social
Burguesia
Proletariado
Subproletariado
Fumantes
No fumantes
4,4
9,5
12,8
2,7
5,9
6,3
Fonte: Adaptado de Silva et al., 1992.
Os dados mostram que em cada classe social o risco de baixo

peso sempre maior para os filhos de mes fumantes. Mas, o
mais interessante notar que o risco para os filhos de mes fumantes que pertencem burguesia menor do que o risco para
os filhos das mes no fumantes que pertencem ao proletariado
ou ao subproletariado. Conclui-se, ento, que a determinao de
classe social mais forte e modula o risco representado pelo
hbito de fumar.
A distribuio das crianas menores de 5 anos em So Paulo,
segundo decis de altura/idade (indicador de estado nutricional)
definidos pelo National Center for Health Statistics (NCHS) na
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dcada de 1980, tambm revela clara influncia da posio de

classe. Considerando o primeiro decil, isto , aquele que define
10% dos valores mais baixos para a razo altura/idade, a distribuio das crianas residentes em So Paulo aponta significativa
desigualdade (Tabela 2).
Se a distribuio fosse equilibrada, isto , independente da
classe social, cada uma deveria ter aproximadamente 10% das
crianas. O excesso relativo de crianas nesse decil entre as famlias da pequena burguesia tradicional, do proletariado e do subproletariado e a ausncia de crianas da burguesia mostra a
concentrao do problema nas classes sociais com insero mais
precria.
Tabela 2 Proporo de crianas pertencentes ao primeiro decil
da distribuio NCHS para a razo altura/idade segundo classe
social. So Paulo 1984
Classe social
Proporo
Burguesia
Nova pequena burguesia
Pequena burguesia tradicional
Proletariado setor servio
Proletariado setor industrial
Subproletariado
0,0
8,8
21,2
20,2
29,0
35,8
Fonte: Monteiro, Freitas & Baratho, 1989.
Conceito Weberiano
de
Classe Social
Na concepo weberiana a posio social dos indivduos decorre da classificao segundo trs dimenses: classe econmica,
28 ]
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prestgio e poder poltico. Os estratos sociais so compostos por

indivduos que compartilham determinadas caractersticas de
insero econmica (ocupao), prestgio social (escolaridade) e
poder ou riqueza (renda), caractersticas essas utilizadas para
aloc-los em uma escala ou gradiente de valores crescentes ou
decrescentes.
As teorias de estratificao social tratam as desigualdades de
um ponto de vista predominantemente quantitativo, visto que os
estratos so categorias eminentemente descritivas, construdas
mediante a definio de determinados pontos de corte que repartem sries contnuas. As variveis utilizadas na definio dos
estratos referem-se a caractersticas individuais tomadas como
indicadoras de condies sociais. Tais variveis podem incluir a
renda, a escolaridade, a ocupao, escalas de prestgio e outras.
Eventualmente os estratos podem ser construdos utilizando
indicadores compostos nos quais as variveis so arranjadas por
agregao, ponderao ou hierarquizao.
As evidncias empricas produzidas pelas investigaes das
relaes entre desigualdades sociais e sade sugerem que a situao de sade afetada pela posio social dos indivduos e tambm
pelas diferenas socioeconmicas da estratificao social.
Embora os indivduos faam escolhas que possam implicar
comportamentos sadios ou nocivos sua sade, estas escolhas
esto situadas em contextos familiares, econmicos, culturais,
polticos e histricos. Os estilos de vida ou os comportamentos
individuais so apenas as evidncias mais imediatas de todo o
processo de determinao-mediao.
As escalas de estratificao social podem ser teis na investigao de diferenciais intraclasses ou entre diferentes famlias,
[ 29
23/05/2012 17:37:18
auxiliando na especificao de relaes particulares que possam

explicar por meio de que caractersticas ou de que mecanismos
as desigualdades sociais produzem efeitos sobre a sade.
A ocupao uma das variveis mais utilizadas em pesquisas
conduzidas nos pases europeus como medida de classe social.
A classificao baseada em ocupaes, elaborada pelo sistema de
estatstica vital do Reino Unido, em 1911, vem sendo amplamente utilizada. Esta classificao foi baseada no grau de habilidade
e no prestgio social correspondente a cada ocupao, de modo
que pudesse servir como indicadora de posio social, o que, no
entanto, no garante a correspondncia exata entre classe social
e ocupao.
A classificao inglesa divide as ocupaes em cinco classes:
profissionais (formao universitria), tcnicos (formao tcnica), trabalhadores qualificados manuais ou no manuais, trabalhadores semiqualificados e trabalhadores no qualificados.
Controlando a influncia da idade, da classe social na idade
adulta, o hbito de fumar e o ndice de massa corporal, o risco de
morrer por cncer de estmago foi 5,4 vezes maior nos trabalhadores manuais qualificados, e 5,8 vezes maior nos trabalhadores semi e
no qualificados quando comparados aos profissionais e tcnicos.
Crianas brasileiras prematuras tambm apresentam distribuio diferenciada por classe ocupacional. O risco de
prematuridade 1,6 vezes maior entre trabalhadores manuais
qualificados e semiqualificados, e 1,8 vezes maior entre trabalhadores manuais no qualificados quando comparados a
trabalhadores no manuais.
Mesmo dentro de grupos ocupacionais mais homogneos,
possvel encontrar diferenas entre trabalhadores segundo a
30 ]
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posio na hierarquia de trabalho, ou seja, segundo a ocupao

de postos de trabalho com maior ou menor controle e autonomia.
O estudo Whitehall II realizado entre os trabalhadores administrativos do governo britnico mostrou aumento do risco
de ausncias prolongadas no trabalho (> 8 dias) por motivo de
doena conforme se descende na escala da hierarquia burocrtica. Os funcionrios com menor autonomia e submetidos a
controle mais rgido por supervisores tm risco trs vezes maior
de se ausentar do trabalho por perodos longos em decorrncia de problemas de sade. A mesma relao foi observada entre
trabalhadores franceses.
Nos exemplos apresentados, os problemas de sade no esto
diretamente relacionados com exposies a agentes nocivos no
ambiente de trabalho. A ocupao foi tomada como um marcador da posio social dos indivduos.
No estudo das desigualdades sociais em sade, outra varivel
bastante usada o nvel de escolaridade, isoladamente, ou combinada ocupao. Para a maioria dos problemas de sade infantil, a escolaridade materna um dos determinantes mais
importantes, tanto como marcador de posio social quanto como
indicador do nvel de instruo e da possibilidade de compreender e aplicar corretamente as informaes tcnicas.
O risco de ter um beb pequeno para a idade gestacional est
inversamente relacionado com o nmero de anos de escolaridade
da me. Tomando como referncia a incidncia para mes com
12 anos ou mais de escolaridade, o risco aumenta 1,5 vezes para
mulheres com cinco a oito anos de escolaridade e 1,7 vezes
para mulheres com zero a quatro anos de escolaridade.
[ 31
23/05/2012 17:37:19
Desigualdades
no estado de sade
e no uso de servios
As desigualdades sociais em sade podem se manifestar em

relao ao estado de sade e ao acesso e uso de servios de sade para aes preventivas ou assistenciais. Na populao brasileira, segundo dados da Pesquisa Mundial de Sade, a autoavaliao do estado de sade varia marcadamente com o nvel
de escolaridade. Entre os adultos com menos de oito anos de
escolaridade, ou seja, com ensino fundamental incompleto,
apenas 41% classificam sua sade como boa ou muito boa. Este
valor sobe para 62,2% para os adultos que completaram o ensino fundamental e iniciaram o ensino mdio, e chega a 72,1%
dos indivduos com ensino mdio completo.
A prevalncia de doenas crnicas tambm varia com os anos
de escolaridade aps ajuste por idade. Entre os adultos com at
trs anos de escolaridade, a prevalncia referida de doenas crnicas chega a 55,9%, representando um risco 1,28 vezes maior do
que aquele dos indivduos com 11 anos ou mais de escolaridade.
A prevalncia diminui gradualmente entre os extremos da distribuio de anos de escolaridade.
O uso de servio de sade tambm influenciado pelo grau
de escolaridade, mas as diferenas so muito menores. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) possibilitou o acesso
aos servios para a grande maioria da populao brasileira.
A probabilidade de uso 1,2 vezes maior entre os brasileiros
com nove ou mais anos de escolaridade, quando comparados
aos que tm entre zero e quatro anos. As taxas de internaes
hospitalares no mostram diferenas segundo a escolaridade
32 ]
23/05/2012 17:37:19
e a renda, variando em funo do estado de sade e da presena de problemas crnicos de sade.

A utilizao de servios preventivos mostra diferenciais mais
acentuados segundo a escolaridade e a ocupao. Estas diferenas sugerem que, na procura por servios preventivos, atuam
fatores diferentes daqueles envolvidos na utilizao dos servios
assistenciais. provvel que caractersticas culturais e o nvel
de acesso informao desempenhem um papel mais ativo
nesses casos.
Apenas 75% das mulheres com 25 anos ou mais de idade, na
populao brasileira, em 2003, fizeram o exame Papanicolau para
preveno do cncer de colo uterino. Esta proporo varia
com a escolaridade no sentido esperado, ou seja, as mulheres com
maior escolaridade apresentam maior cobertura (Tabela 3).
Tabela 3 Prevalncia de realizao do exame Papanicolau nos
ltimos cinco anos
Escolaridade
Prevalncia
Razo de
prevalncia (RP)
67,5
4,4 (4,1-4,8)
83,8
1,6 (1,5-1,7)
86,0
1,5 (1,4-1,6)
91,4
1,0 (1,4-1,6)
Analfabeto/ensino
fundamental incompleto
Ensino fundamental
completo/ensino mdio
incompleto
Ensino mdio completo/
superior incompleto
Superior completo/
ps-graduao
Fonte: Novaes, Braga & Schout, 2003.
[ 33
23/05/2012 17:37:19
Enquanto o uso de servios de sade em geral, por pessoas

com nove anos ou mais de escolaridade, no mesmo inqurito, foi
1,2 vezes mais frequente do que para os indivduos analfabetos
ou com ensino fundamental incompleto, para a realizao do
exame de Papanicolau a probabilidade de no ter feito o exame
foi 4,4 vezes maior entre as mulheres com menor escolaridade.
Portanto, parte dessa diferena no deve ser atribuda a dificuldades de acesso.
Apenas 36% das mulheres com 25 anos ou mais de idade
realizaram mamografia nos ltimos dois anos. O mesmo perfil
de distribuio pode ser observado entre os nveis de escolaridade. Neste caso possvel fazer o mesmo tipo de inferncia
quanto ao acesso, uma vez que a distribuio dos mamgrafos
na rede de servios bem menor do que a dos recursos necessrios para a realizao do exame de Papanicolau.
Em pacientes diabticos, classificados por ocupao e escolaridade, os comportamentos preventivos diminuram e a exposio ao fumo aumentou conforme piorou a insero social.
Os pacientes em pior posio foram menos consulta mdica
de rotina, tiveram menor probabilidade de realizar um exame de
fundo de olho e menor probabilidade de ter o p examinado e
apresentaram, ainda, maior frequncia do hbito de fumar.
Desigualdades
relacionadas aos locais
de moradia
O estudo das desigualdades sociais em sade deveria, idealmente, ter como varivel explicativa a classe social construda
com base nas relaes fundamentais estabelecidas a partir da
34 ]
23/05/2012 17:37:19
posio dos indivduos na estrutura produtiva da sociedade.

Entretanto, as dificuldades que cercam a operacionalizao desse conceito, bem como a necessidade de contar com muitas informaes, raramente disponveis nos sistemas regulares de registros de dados em sade, levaram os pesquisadores a buscar
outras alternativas.
A estratificao social atravs de variveis indicadoras da
posio social, tais como ocupao, escolaridade e renda, aparece como uma dessas alternativas. Embora, com menor dificuldade de operacionalizao, nem sempre a anlise de cada
uma das estratificaes atende de maneira adequada s necessidades de compreenso de fenmenos complexos, como a
produo e a distribuio das doenas e eventos relacionados
com a sade.
Outra alternativa cada vez mais utilizada a anlise dos eventos de sade em relao ao local de moradia, tomando o espao
geogrfico como indicativo das condies de vida da populao
que nele reside. A vantagem de utilizar espaos geogrficos como
indicadores de condies de vida est em tomar a complexidade
da organizao social em seu todo, em vez de fragment-la em
diferentes variveis.
As anlises que utilizam as caractersticas sociopolticas de
diferentes espaos geogrficos permitem abordar as desigualdades sociais em sade no plano de agregados, isto , tanto as
condies de vida quanto os impactos sobre a sade so avaliados
atravs de valores mdios.
Um primeiro nvel de comparaes pode ser estabelecido
entre pases (Tabela 4). Apesar de serem consideravelmente heterogneos em seu interior, as comparaes entre eles permitem
[ 35
23/05/2012 17:37:19
ressaltar a relao entre variveis macroeconmicas ou macrossociais e seus impactos sobre a sade populacional.
Tabela 4 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a
sade em pases selecionados 2006
Indicador
IDH*
PIB per capita
(US$)
Acesso Internet
Gasto em sade
(% PIB)
Gasto per capita
(US$)
Natalidade
EV** ao nascer
Canad Espanha
Nova Brasil Egito ndia

Zelndia
0,95
0,94
0,94
0,79
0,70
0,61
39.004
68%
27.913
40%
25.603
68%
5.640
21%
1.484
7%
784
5%
7%
5%
6%
3%
2%
1%
2.666
10,7
79,9
1.522
10,2
79,4
1.598
14,2
79,0
189
20,6
70,3
320
25,5
69,6
9
25,1
63,1
*IDH ndice de Desenvolvimento Humano

** EV Esperana de vida ao nascer
Fonte: IBGE.
Os dados mostram que h correspondncia entre os indicadores sociais (IDH e acesso Internet) e econmicos (PIB per capita
e gasto em sade) e o nvel de sade da populao (natalidade e
esperana de vida ao nascer EV). Chama a ateno a grande
desigualdade entre a riqueza dos pases e os gastos pblicos em
sade. Essa desigualdade se reflete tanto no padro de natalidade
com diferena de 15 crianas por mil habitantes entre o Canad
e a ndia, quanto na EV, com diferena de 16,8 anos entre a ndia e
o Canad. As desigualdades sociais em sade repetem-se tambm
no interior dos pases, entre suas regies e cidades (Tabela 5).
36 ]
23/05/2012 17:37:19
Tabela 5 PIB per capita e mortalidade infantil para cinco capitais

brasileiras 2005
Capital
So Paulo
Porto Alegre
Manaus
Campo Grande
Salvador
PIB per capita
Mortalidade infantil
24.175
20.563
16.528
9.528
7.656
12,82
12,67
19,64
15,14
21,63
Fonte: IBGE.
H um ntido gradiente na mortalidade infantil que acompanha o PIB per capita em cada capital, mostrando que quanto
maior a riqueza, menor a taxa de mortalidade infantil. O PIB
per capita de Salvador trs vezes menor do que o de So Paulo,
e sua mortalidade infantil 1,7 vezes maior, indicando, assim,
que a correlao no perfeita, pois na determinao da mortalidade atuam as condies concretas de vida e a oferta de
servios de sade. A existncia do SUS garante maior extenso
de cobertura populao mesmo nas reas mais pobres do pas,
compensando em certa medida as desigualdades decorrentes da
organizao social.
A desigualdade em sade ocorre tambm no interior das cidades. Quanto mais homogneo o espao social considerado,
mais evidentes tornam-se as desigualdades entre elas. As diferenas nas condies de vida e seu impacto nas desigualdades
sociais em sade podem ser aquilatadas pela anlise de alguns
dados referentes a reas de subprefeituras no municpio de So
Paulo (Tabela 6).
[ 37
23/05/2012 17:37:19
Tabela 6 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a sade

em subprefeituras selecionadas. Municpio de So Paulo 2005
Indicador
Renda per capita
< 0,5 SM*
Aglomerao
(> 3 pessoas/
dormitrio)
Responsveis
com < 4 anos
de escolaridade
Moradores em
favela
Mortalidade
infantil
Taxa de
homicdios
Homicdios
15-29 a
Menos de sete
consultas de
pr-natal
Pinheiros Butant
Casa Campo Parelheiros

Verde Limpo
1,6
8,6
11,2
15,2
27,0
2,7
14,9
19,7
22,7
30,8
9,0
30,9
37,5
42,0
54,2
0,2
13,2
11,2
24,4
13,4
8,3
9,9
15,1
13,5
15,9
16,9
52,2
52,9
74,6
117,2
23,2
92,4
177,1
199,2
260,8
9,7
33,9
20,3
34,6
50,5
* SM salrio mnimo
Fonte: CE-INFO Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2005.
A Tabela 6 mostra diferenas muito significativas entre as

subprefeituras, tanto nos indicadores socioeconmicos quanto
nos indicadores de sade. Essas desigualdades so mais acentuadas do que aquelas observadas entre os pases ou entre as capitais brasileiras. Novamente chama a ateno que as desigualdades
na mortalidade infantil e na proporo de gestantes com nme38 ]
23/05/2012 17:37:19
ro insatisfatrio de consultas de pr-natal muito menor duas

e cinco vezes respectivamente do que as diferenas nos indicadores sociais. A subprefeitura que apresenta as piores condies
de vida tem 17 vezes mais pessoas pobres, 11 vezes mais aglomerao intradomiciliar, seis vezes mais responsveis com baixa
escolaridade e 67 vezes mais moradores em favelas. Para os homicdios em geral e os homicdios entre jovens, as diferenas so
tambm bastante acentuadas, visto que o sistema de sade tem
influncia muito menor sobre esse tipo de agravo.
A posio social dos indivduos e grupos sociais, medida por
indicadores de classe social, variveis isoladas como escolaridade
e classes ocupacionais, ou a partir das condies de vida em
determinados espaos geogrficos, um poderoso determinante
do estado de sade das populaes, atuando sobre o perfil de
morbidade e mortalidade e tambm sobre o acesso e utilizao
H inmeras investigaes cientficas demonstrando a existncia das desigualdades sociais em sade e buscando modelos
de interpretao para as mesmas, procurando entender os processos sociais e os processos mediadores entre as condies
concretas de vida e a sade no mbito populacional.
[ 39
23/05/2012 17:37:19
23/05/2012 17:37:19
3 Ser Rico Faz Bem
Sade?
A maioria das pessoas responderia afirmativamente per-
gunta, baseadas na observao de que indivduos e pases mais

ricos conseguem garantir o atendimento das necessidades bsicas, essenciais para a manuteno da sade: moradia adequada, alimentao saudvel, trabalho em condies satisfatrias,
acesso a bens e servios relacionados com a educao, a cultura e a sade.
Tradicionalmente o nvel de riqueza tem sido associado
garantia de melhor qualidade de vida e consequentemente a melhores nveis de sade, refletidos em maior esperana de vida
desde o nascimento at as idades mais avanadas, em menor
mortalidade por qualquer causa e em qualquer idade, e na ausncia de determinadas causas de morbidade associadas com a pobreza, tais como desnutrio e doenas infecciosas relacionadas
a precrias condies de higiene e saneamento bsico.
Entretanto, a relao entre a riqueza dos pases medida pelo
PIB ou pelo PIB per capita e os diversos indicadores de sade no
linear. No se observa uma relao simples do tipo quanto mais
rico um pas mais saudvel sua populao. Desde a dcada de
1970 pesquisas tm demonstrado que a relao entre PIB per
capita e esperana de vida se assemelha a uma parbola, ou seja,
a partir de certo limiar os aumentos na riqueza no se traduzem
em mais sade.
[ 41
23/05/2012 17:37:19
H vrios aspectos a considerar no chamado paradoxo entre

riqueza e sade: a comparao entre os pases, a comparao
entre regies de um mesmo pas e a comparao entre ricos e
pobres em uma mesma regio. Alm disso, importante prestar
ateno a dois aspectos relacionados renda e riqueza: os valores absolutos e a distribuio ou valores relativos.
Quais
so os impactos do nvel absoluto de
riqueza sobre os indicadores de sade ?
Em estudo recente, comparando as tendncias temporais de

reduo da mortalidade na infncia e entre adultos, em todos os
pases membros da Organizao das Naes Unidas (ONU), no
perodo de quarenta anos, entre 1960 e 2000, observou-se comportamento distinto entre trs grupos constitudos segundo a
taxa de mortalidade em 2000.
Foram constitudos trs grupos para a mortalidade na infncia, correspondendo aos pases com mortalidade de menores de cinco anos: baixa (3,9 a 60,0 bitos por 100 mil habitantes), mdia (66,0 a 156,0 bitos por 100 mil habitantes) ou
alta (160,0 a 316,0 bitos por 100 mil habitantes). No primeiro
grupo foram classificados 117 pases com PIB per capita mdio
de US$ 12.086,00; 8% da populao vivendo na misria com
renda inferior a um dlar por dia; 14% de populao feminina
analfabeta e gasto pblico mdio em sade de US$ 650,00 por
pessoa/ano.
No segundo grupo foram classificados 45 pases com PIB per
capita de US$ 2.660,00; 26% da populao vivendo na misria;
38% da populao feminina analfabeta e gasto mdio em sade
de US$ 56,00. No terceiro grupo foram classificados 23 pases
42 ]
23/05/2012 17:37:19
extremamente pobres com PIB per capita de US$ 1.011,00; 53%

da populao vivendo na misria; 63% da populao feminina
analfabeta e gasto mdio em sade de apenas US$ 10,00.
A taxa mdia de mortalidade na infncia foi de 20 bitos
por 100 mil no primeiro grupo, 106 bitos por 100 mil no segundo e 207 bitos por 100 mil no terceiro, mostrando relao
inversa entre a riqueza dos pases e a mortalidade na infncia.
A anlise de tendncia da mortalidade no perodo de 1960 a
2000 revelou declnio das taxas nos trs grupos, porm com
menor acelerao no grupo dos pases mais pobres, embora se
considere mais fcil, atravs de medidas de sade pblica, reduzir taxas de mortalidade na infncia partindo de patamares
mais altos.
As mesmas comparaes feitas para a mortalidade de homens adultos mostraram que houve declnio da mortalidade
durante todo o perodo para os pases dos grupos um e dois.
Nos pases do grupo trs, a mortalidade aumentou na dcada
de 1990, revertendo a tendncia anterior de declnio, atingindo,
em 2000, valores mais altos do que os observados em 1960.
As desigualdades na riqueza dos pases aumentaram acentuadamente desde o incio do sculo XIX at o final do sculo XX.
Por volta de 1820 o pas mais rico era a Gr-Bretanha, com PIB
per capita de US$ 1.756,00 (valores ajustados ao dlar de 1990) e
o mais pobre era a China, com PIB per capita de US$ 523,00.
Portanto, a diferena entre os extremos era de cerca de trs vezes.
Em 1900, essa diferena alcanou dez vezes. Em 2000, chegou
a 75 vezes e, em 2006, a 660 vezes. O PIB per capita dos pases
mais pobres, que, em 1820, era de US$ 523,00 para a China, em
2006 era de apenas US$ 133,00 para o Zimbbue.
[ 43
23/05/2012 17:37:19
Ainda que se leve em conta o fato de que os dados no eram

disponveis para os pases mais pobres nos primeiros anos analisados, notria a deteriorao da situao econmica dos pases
africanos no final do sculo XX e incio do XXI. De maneira
ainda mais espetacular observa-se o crescimento da riqueza dos
pases mais ricos, cujo PIB per capita passou de US$ 1.756,00 para
o Reino Unido em 1820, e a US$ 87.829,00 para Luxemburgo
em 2006. Resumo da pera: os pases pobres ficaram cada vez
mais pobres e os pases ricos cada vez mais ricos durante os ltimos dois sculos. A diferena de esperana de vida ao nascer
entre a populao do Zimbbue e a de Luxemburgo de 41,2
anos, ou seja, um recm-nascido em Luxemburgo pode esperar
viver cerca de quarenta anos a mais do que outro no Zimbbue.
No interior dos pases tambm ocorre grande desigualdade
no nvel de riqueza, com repercusses sobre a sade. Por exemplo, no Brasil, em 2005, as diferenas entre os estados do Maranho com um dos menores PIB per capita do pas (R$ 4.138,90)
e o de So Paulo (R$ 18.255,00) podem ser observadas na esperana de vida ao nascer, esperana de vida aos 60 anos, mortalidade infantil e mortalidade infantil ps-neonatal, entre outros
indicadores de sade. Na esperana de vida ao nascer, a diferena de 6,8 anos; aos 60 anos uma pessoa vivendo em So Paulo
pode esperar viver em mdia mais 21 anos, enquanto outra, vivendo no Maranho, pode esperar viver em mdia mais 19 anos.
A mortalidade infantil e a mortalidade ps-neonatal so trs
vezes maiores no Maranho.
Alm dos diferenciais assinalados entre as unidades da federao tambm so importantes as diferenas entre as cidades e
no interior das cidades. A Fundao Sistema Estadual de Anlise
44 ]
23/05/2012 17:37:20
de Dados (Seade), responsvel pelos sistemas de informao

estatstica do governo do estado de So Paulo, desenvolveu o
ndice Paulista de Responsabilidade Social para classificar os
municpios segundo trs eixos: riqueza, longevidade e escolaridade. No grupo I foram includos os municpios com elevado
nvel de riqueza e que apresentavam bons indicadores sociais
em educao e sade; no grupo II, os municpios com bons
nveis de riqueza e indicadores sociais ruins. Os municpios do
grupo III eram pobres, mas apresentavam bons indicadores
sociais; os do grupo IV eram pobres e apresentavam indicadores sociais intermedirios e no grupo V os municpios eram
pobres e apresentavam indicadores sociais ruins. O prprio
indicador, portanto, permite separar o desempenho nos indicadores sociais do nvel de riqueza municipal.
Utilizando esse indicador, observa-se que, embora a proporo de mes adolescentes apresente um gradiente que aumenta
conforme diminui a riqueza dos municpios considerados, a
proporo de mulheres com sete ou mais consultas de pr-natal
mais alta no municpio do grupo III: pobre com bons indicadores sociais. A pior situao observada nos municpios pobres
com indicadores sociais ruins ou intermedirios. E a situao
intermediria ocorre nos municpios ricos. Chama a ateno o
fato do IDH ser relativamente prximo entre os municpios dos
vrios grupos, exceto para o primeiro, em que ele significativamente mais alto. Estes dados j comeam a indicar que a relao entre riqueza e condies de sade ou uso de servios de
sade no simples.
O Centro de Informao em Sade, da Secretaria Municipal
de Sade de So Paulo, criou um ndice de sade baseado na
[ 45
23/05/2012 17:37:20
mortalidade infantil, mortalidade proporcional precoce (antes

dos 60 anos) por doenas crnicas, incidncia de tuberculose
e mortalidade por causas externas para estratificar as subprefeituras da capital. Os valores do ndice permitem a distribuio das 31 subprefeituras em seis estratos. No grupo I, com
ndice de sade acima de 0,80, foram classificadas quatro
subprefeituras que apresentavam, em 2005, mortalidade infantil variando entre 6,1 e 10,9 bitos por mil nascidos vivos;
7,4 a 17,9% de mortalidade proporcional precoce; 32,5 a 51,6
casos por 100 mil habitantes de incidncia de tuberculose e
33,1 a 38,3 bitos por causas externas para 100 mil habitantes.
Para todos os indicadores utilizados os valores so os mais
baixos observados.
No grupo II, com ndice da sade entre 0,70 e 0,79, foram
classificadas duas subprefeituras com mortalidade infantil de
8,0 e 9,5 bitos por mil nascidos vivo; 15,3 e 19,8% de mortalidade proporcional precoce; 49,0 casos de tuberculose por 100
mil habitantes e 44,8 e 48,8 bitos por causas externas para cada
100 mil habitantes. Comparativamente ao grupo anterior, este
apresenta maior mortalidade proporcional precoce e maior
No grupo III, havia quatro subprefeituras com ndice de
sade entre 0,60 e 0,69. Nessas reas a mortalidade infantil foi
de 12,0 a 14,0 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade proporcional precoce variou entre 16,4 e 23,7%; a incidncia de
tuberculose, entre 52,4 e 58,9 casos por 100 mil e a mortalidade
por causas externas, entre 43,7 e 57,9 bitos por 100 mil. Os
indicadores so todos mais altos do que aqueles observados nos
grupos I e II.
46 ]
23/05/2012 17:37:20
Trs subprefeituras classificaram-se no grupo IV com ndices

de sade entre 0,50 e 0,59. A mortalidade infantil variou de 11,7
a 12,9 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade proporcional
precoce, entre 14,8 e 26,2%; a mortalidade por causas externas,
de 56,6 a 81,7 bitos por 100 mil e a incidncia de tuberculose,
de 59,4 a 72,5 casos por 100 mil. Este grupo apresenta pior situao do que o anterior em relao incidncia de tuberculose e
O grupo V reuniu 14 subprefeituras, com ndices de sade
entre 0,40 e 0,49. A mortalidade por causas externas foi muito
alta, variando entre 55,1 e 121,6 bitos por 100 mil habitantes; a
incidncia de tuberculose tambm foi muito alta, entre 47,8 e
81,0 casos por 100 mil habitantes; a mortalidade proporcional
precoce atingiu 20,1 a 42,1% dos bitos e a mortalidade infantil
chegou ao valor mais alto: 16,7 bitos por mil nascidos vivos.
Finalmente o grupo VI reuniu quatro subprefeituras com
ndices de sade muito baixos (< 0,40). Embora a mortalidade
infantil e a mortalidade por causas externas sejam comparveis
quelas observadas nos demais grupos (11,5 a 15,2 bitos por
mil nascidos vivos e 42,5 a 53,1 bitos por 100 mil habitantes
respectivamente), a mortalidade proporcional precoce chegou a
44% dos bitos, e a incidncia de tuberculose foi maior do que
70 casos por 100 mil em todas as subprefeituras. H forte correspondncia entre os ndices de sade e a renda mdia dos
responsveis pelos domiclios, que variou entre 17,67 salrios
mnimos no grupo I e 3,95 salrios mnimos no grupo VI.
Em resumo, as desigualdades no nvel de sade e no uso de
servios de sade parecem estar relacionadas com o nvel absoluto de renda ou de riqueza dos pases, estados, municpios e
[ 47
23/05/2012 17:37:20
divises intramunicipais. O paradoxo da dissociao entre nvel

de renda ou riqueza e o estado de sade comea a ser notado
quando as comparaes se restringem aos pases ricos, ou seja,
quando so feitas entre populaes de pases desenvolvidos, onde
as necessidades bsicas esto adequadamente supridas para a
maioria da populao, e mesmo as pessoas mais pobres ultrapassaram os limiares das carncias materiais bsicas.
concentrao na distribuio
relativa da riqueza
Ainda na dcada de 1970 comea a chamar a ateno o fato

de que, a partir de certo limiar de renda, os ganhos adicionais na
esperana de vida deixam de estar associados aos nveis mdios
de renda.
Na dcada de 1980, Richard Wilkinson, estudando nove pases desenvolvidos, mostrou que a esperana de vida ao nascer
estava associada mais fortemente a indicadores de distribuio
de renda do que ao PIB per capita. Na dcada seguinte, diversos
estudos reforaram as demonstraes empricas da relao entre
nvel de sade e distribuio de renda.
A partir de 1969 observa-se enorme crescimento das desigualdades na distribuio da renda, tanto entre os pases como
entre diferentes grupos sociais no interior de cada pas. Em 2000,
cerca de trs quintos da populao mundial viviam em sessenta
pases extremamente pobres, apropriando-se apenas de 6% da
riqueza produzida no mundo, recebendo menos de dois dlares
por pessoa por dia. Em vinte anos, entre 1977 e 1999, nos Estados Unidos, os 20% mais pobres da populao tiveram reduo
48 ]
23/05/2012 17:37:20
de 9% em sua renda, enquanto os 20% mais ricos tiveram um

acrscimo de 43%. No topo da pirmide, o 1% dos mais ricos
teve um aumento de 115% em sua riqueza. Os quatrocentos cidados norte-americanos mais ricos possuem riqueza superior
ao PIB da China.
Estudos que buscam explorar a relao entre nvel de riqueza,
distribuio de renda e satisfao com a vida, ou bem-estar mostram que, embora o nvel geral de satisfao e bem-estar aumente
com o crescimento do nvel de riqueza do pas, para o mesmo nvel
de riqueza, a satisfao e o bem-estar so maiores nos pases que
apresentam menor desigualdade na distribuio da renda.
paradoxo da dissociao entre
riqueza e nvel de sade
As anlises das relaes entre PIB per capita e esperana de

vida ao nascer mostram que de maneira geral os pases mais
pobres tambm apresentam menores esperanas de vida. Entretanto, algumas excees chamam a ateno e no so fceis de
serem explicadas no marco das teorias materialistas apresentadas
no primeiro captulo. Por exemplo, o Sri Lanka e o Vietn, pases
muito pobres com PIB per capita inferior a US$ 1.500,00, apresentam esperana de vida acima de 70 anos; o Gabo com PIB
per capita mais alto que o do Brasil e com esperana de vida cerca de 15 anos mais baixa; a Costa Rica com PIB per capita oito
vezes menor do que o dos Estados Unidos e a mesma esperana de vida.
Entre os pases pertencentes Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvimento (OCED), a correlao
[ 49
23/05/2012 17:37:20
entre o PIB per capita e a esperana de vida mediana (r = 0,5824).

At o PIB per capita de 20 mil dlares, a relao mais linear.
A partir desse limiar, os acrscimos no PIB per capita no esto
necessariamente associados a iguais aumentos na esperana de
vida. Os pases com maior longevidade de suas populaes no
so os mais ricos.
Cerca de trs quartos da diferena na esperana de vida entre
os pases ricos pode ser explicada pela maior ou menor igualdade na distribuio da renda. As sociedades mais igualitrias
compartilham uma caracterstica comum, que a maior coeso
social. A sade produzida socialmente e algumas formas de
organizao social so mais saudveis do que outras.
A esperana de vida se correlaciona com qualquer uma das
medidas de concentrao de renda: o coeficiente de Gini, a
proporo da riqueza apropriada pelo percentil 70 da distribuio populacional, a proporo da populao vivendo em pobreza relativa e outros. O mesmo pode ser observado para outros
desfechos de sade, como taxas de mortalidade infantil, mortalidade geral e especfica por causas dentre as quais se destacam
as mortes violentas.
Os impactos das desigualdades na qualidade de vida so diretos sobre os mais pobres, mas afetam as demais camadas da
sociedade porque provocam deteriorao da vida pblica, perda
do senso de comunidade, bem como aumento da criminalidade
e da violncia. A vida em sociedades com grandes desigualdades
sociais parece menos civilizada, como afirma Wilkinson, importante estudioso do tema.
Wilkinson demonstra que os perodos em que houve maior
aumento na esperana de vida na Inglaterra foram os que
50 ]
23/05/2012 17:37:20
coincidiram com a primeira e a segunda guerras mundiais. Ao

contrrio do que seria esperado, a escassez a que a populao
civil foi submetida nessas pocas no foi acompanhada de reduo na esperana de vida. No primeiro perodo, observou-se
ganho de 6,6 anos na esperana de vida e, no segundo, 6,5 anos.
Durante as guerras houve piora no padro de vida e deteriorao dos servios de sade que foram prioritariamente direcionados para o atendimento aos soldados feridos. No entanto, a esperana de vida cresceu. Em ambos os perodos
houve pleno emprego para fazer frente ao esforo de guerra e
dramtica reduo na desigualdade de renda. O salrio real da
classe trabalhadora cresceu 9% enquanto na classe mdia caiu
7%. A coeso social aumentou em decorrncia da unio frente
ao inimigo comum, das mudanas no mercado de trabalho e
da poltica de cooperao para o esforo de guerra.
Alm da maior coeso social e dos laos cooperativos que
caracterizam o chamado capital social, outras explicaes para
melhor nvel de sade em situaes de menor desigualdade apontam as polticas pblicas universalistas como responsveis por
parcela dos resultados.
Os pases mais igualitrios gastam mais em bens e servios
pblicos. Servios universais de sade podem reduzir as desigualdades basicamente de duas maneiras: diminuindo as diferenas
nas condies de vida, representando um salrio indireto para os
trabalhadores e oferecendo servios similares para toda a populao. Em contrapartida, a segregao urbana refora os efeitos
negativos da desigualdade de renda, concentrando a pobreza,
produzindo isolamento social e diminuio de oportunidades,
[ 51
23/05/2012 17:37:20
reduzindo a aplicao de recursos pblicos nas reas pobres e

provocando o declnio da coeso social.
A menor esperana de vida nos pases pobres pode ser o
resultado da fome, do consumo de gua contaminada e das ms
condies sanitrias, mas no possvel explicar por esses
mesmos motivos a menor esperana de vida das pessoas que
vivem nas reas mais pobres dentro de pases ricos. A pobreza
potencialmente fatal para os mais pobres, porm eles representam pequena parcela da populao nas naes ricas. A desigualdade, entretanto, afeta todos os grupos sociais e tem maior
impacto sobre a mortalidade mesmo entre os mais bem situados socialmente.
O melhor nvel de sade observado nas situaes de menor
desigualdade pode ser explicado atravs de comportamentos
saudveis que seriam mais frequentes nessas populaes. Entretanto, conforme demonstrado pelo estudo dos funcionrios
pblicos na Inglaterra, os tradicionais fatores de risco explicam
menos de metade do excesso da mortalidade por doena isqumica do corao entre os trabalhadores em diferentes posies ocupacionais.
Tomando como referncia a taxa de mortalidade nos funcionrios administrativos, os executivos apresentam risco de
morrer por doena isqumica do corao (DIC) 2,1 vezes maior.
Desse excesso de risco, apenas 0,3 explicado pelos fatores de
risco tradicionais. Entre os gerentes, o excesso de risco de 3,2
vezes com apenas 0,9 sendo explicado por exposies aos fatores de risco comportamentais. Para os trabalhadores manuais, o
excesso de quatro vezes e 1,4 explicado por comportamentos no saudveis.
52 ]
23/05/2012 17:37:20
Marmot, um dos autores do estudo, d mais importncia s

condies e s relaes no trabalho, como determinantes dos
riscos observados, do que ao chamado estilo de vida. Postulase assim um conjunto amplo de determinantes psicossociais,
relacionados com o maior ou menor controle sobre a vida, como
elementos mediadores entre a posio social e o nvel de sade.
As desigualdades sociais em sade so manifestaes de determinantes sociais do processo sade-doena. Os desfechos de
sade no so especficos a nenhuma causa em particular, mas o
resultado de processos sociais nos quais interferem inmeras
mediaes. Portanto, nenhuma resposta mdica resolver o problema, nem intervenes que enfatizem o estilo de vida concebido como fruto de escolhas individuais. O enfrentamento das
desigualdades sociais em sade depende de polticas pblicas
capazes de modificar os determinantes sociais, melhorar a distribuio dos benefcios ou minorar os efeitos da distribuio desigual de poder e propriedade nas sociedades modernas.
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4 As Desigualdades tnicas
Necessariamente Significam Racismo?
igualdade e a desigualdade so conceitos dimensionais

relativos a quantidades mensurveis, ou seja, referem-se a quantidades equivalentes ou distintas de atributos estudados. Equidade e iniquidade so conceitos polticos que expressam, alm da
igualdade ou desigualdade quantitativa, uma avaliao moral relacionada com a noo de justia social.
As iniquidades so desigualdades injustas ou decorrentes de
alguma forma de injustia. A maioria das desigualdades sociais
em sade injusta porque reflete a distribuio dos determinantes sociais da sade na sociedade, remetendo, portanto,
distribuio desigual de poder e propriedade. Na perspectiva
liberal, as desigualdades sociais em sade so vistas como reflexo das escolhas pessoais que levam alguns a alcanar posies
sociais de prestgio, que lhes conferem poder e posses na sociedade, enquanto outros permanecem em posies desvantajosas
sem poder usufruir a riqueza social, sem desfrutar de prestgio
ou poder poltico.
Na perspectiva do materialismo histrico, a posio dos indivduos na estrutura de classes sociais representa um conjunto
de constrangimentos e circunstncias que acabam por moldar
as escolhas individuais, de modo que o pertencimento de classe
leva os diferentes indivduos a compartilharem modos de vida
semelhantes.
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Essas vises de mundo que competem na explicao das

desigualdades e iniquidades sociais, entretanto, no do conta das
iniquidades relacionadas com o pertencimento a determinados
grupos tnicos, uma vez que os indivduos no so livres para
escolher a qual grupo pertencer, nem esta determinao est
relacionada diretamente com a posio de classe.
Qualquer considerao das desigualdades sociais em relao
a grupos tnicos carrega a dupla determinao: a posio social
que tais grupos ocupam na sociedade e a aceitao/rechao que
possam ter frente aos grupos majoritrios.
Segundo a teoria ecossocial, apresentada no primeiro captulo, nossas caractersticas biolgicas, decorrentes da histria evolutiva da espcie, do contexto ecolgico em que vivemos e da
trajetria de vida de cada indivduo concreto, somam-se aos arranjos societais de distribuio de poder e propriedade, definindo padres de produo e consumo prprios de cada classe social.
Este conjunto de determinaes estrutura exposies e vulnerabilidades distintas, alm de definir as opes de resistncia e
enfrentamento das agresses e vicissitudes ao longo da vida.
Nesse contexto terico, a discriminao praticada contra
determinados grupos tnicos um meio de expressar e institucionalizar relaes sociais de dominao e represso. um fenmeno sancionado socialmente, justificado pela ideologia e
expresso em relaes pessoais e institucionais, visando ao privilgio dos grupos dominantes s custas da excluso e dominao dos outros.
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Mas
afinal o que raa ?
Nas cincias biolgicas raa sinnimo de uma diviso dentro de uma mesma espcie. Entre os humanos, a noo de raa
aparece como uma construo ideolgica relacionada com a
crena dominante na inferioridade inata de certos grupos, como
os judeus, os ciganos, os indgenas, os negros e os imigrantes.
Durante o sculo XIX e o princpio do sculo XX, com a
expanso econmica e poltica do modo de produo capitalista
e a formulao das teorias evolutivas, esta viso relativa a certos
grupos sociais foi bastante reforada como expresso da lei natural da sobrevivncia dos mais adaptados. Evidentemente os
povos dominantes eram os considerados mais adaptados e capazes de exercer no apenas seu domnio sobre a natureza como
tambm sobre os povos considerados inferiores.
Esta perspectiva considerada cientfica na poca ainda persiste entre muitos tericos, embora o desenvolvimento da gentica
tenha demonstrado que todos os seres humanos so idnticos
em mais de 75% do seu material gentico, sendo totalmente
impossvel identificar, atravs da anlise das caractersticas genticas da espcie, qualquer indicador seguro da existncia de raas
ou subespcies humanas.
Nos ltimos tempos os avanos da gentica permitiram demonstrar que mais de 95% das variaes genticas humanas so
observadas no interior dos grupos raciais, de modo que h mais
variao gentica dentro da mesma raa do que entre elas.
Os traos fsicos externos, que em todos os tempos permitiram a identificao de grupos com particularidades em relao aos outros, representam o resultado das interaes entre o
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gentipo e o ambiente e a trajetria histrica de cada grupo. Est

bastante demonstrado que a expresso fenotpica de qualquer
gene, ou conjunto de genes, extremamente varivel segundo o
ambiente no qual o organismo vive e se desenvolve.
Assim, no h, do ponto de vista estritamente biolgico,
nenhuma sustentao cientfica para a noo de raa. Embora
esta noo no seja til como marcador de diferenas biolgicas,
ela pode ser um importante marcador de iniquidades e injustias
sociais. Oficialmente, portanto, a noo de raa/etnia um construto sociopoltico, e no uma categoria baseada cientificamente
em diferenas biolgicas intrnsecas.
Com o avano cientfico, a noo de raa passa a ser vista
como equivalente ao conceito de grupo tnico, definido, principalmente, com base em caractersticas socioculturais prprias de
certos grupos sociais, que, por diferentes motivos, mantm um
isolamento relativo a outros grupos e populaes, conservando
seus hbitos e costumes mesmo quando deslocados em relao
a seu pas ou regio de origem.
Raa ou etnia uma importante dimenso da estratificao
social que se relaciona de maneira complexa com a classe social,
refletindo principalmente a distribuio de poder entre os grupos
sociais no interior de uma dada sociedade. Frequentemente as
diferenas entre os grupos raciais esto fortemente associadas
s condies socioeconmicas e tendem a desaparecer quando
essas so controladas para efeito de anlise. Entretanto, na maioria dos estudos de desigualdades sociais aparece um efeito independente da raa sobre a sade aps controlar para variveis
socioeconmicas.
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Alguns autores consideram que raa um poderoso construto social com profundas implicaes sobre a sade e que fundamental utilizar a categoria etnia como varivel social para
melhor compreender o modo como as relaes raciais produzem
desigualdades sociais em sade.
Nos Estados Unidos a raa tem sido usada como varivel de
classificao no lugar da classe social desde o censo de 1790. Ela
definida com base na ancestralidade, isto , na origem africana
de qualquer um dos progenitores ou antepassados dos indivduos, independentemente das caractersticas fenotpicas atuais.
Quanto mais miscigenada uma populao, mais difcil a
aplicao dessa concepo. Nestes casos o mais comum a
substituio do critrio de ancestralidade pela classificao baseada na cor da pele, admitindo-se diferentes gradaes entre os
tipos no miscigenados e os demais. No Brasil a classificao
sempre esteve baseada no critrio de cor e traos fisionmicos.
O significado concreto da raa como varivel social preditora de estados de sade modelado pelo contexto histrico, socioeconmico, cultural e epidemiolgico, sendo praticamente
impossvel estabelecer regras universais sobre as relaes entre
raa e sade. Dito de outra maneira, no possvel afirmar, sem
levar em conta o contexto, que determinados grupos tnicos
apresentaro inexoravelmente determinados problemas de sade.
Os determinantes sociais de sade so mais bem compreendidos em contextos particulares do que como variveis independentes com vida prpria. Ser homem ou mulher, jovem ou idoso,
pobre ou rico, srvio ou croata, tem diferentes significados e
diferentes consequncias para a sade em diferentes contextos
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histricos e sociais. Ou seja, as relaes entre essas categorias

intermedirias e a posio social de classe so sempre complexas
e subordinadas.
De qualquer modo, a raa ou etnia, como dimenso particular da estratificao social, um importante determinante dos
processos de reproduo social, condicionando as possibilidades de acesso aos bens e servios, modelando a dimenso dos
processos sociais e estabelecendo os limites para a repartio
do poder.
Relaes
entre etnia e sade
Embora as raas no tenham expresso biolgica, como

construto social elas tm importante impacto sobre as condies
de sade e o acesso e utilizao de servios de sade.
Nas pesquisas em desigualdades sociais em sade, as desigualdades raciais ou tnicas so geralmente atribudas a diferentes
condies socioeconmicas ou valores culturais resultantes da
pior insero social desses grupos na sociedade. Entretanto,
mesmo aps controlar o efeito dessas variveis, as diferenas
permanecem demonstrando o efeito independente que o pertencimento a determinado grupo tnico ou racial pode ter sobre o
estado de sade.
H pelo menos trs aspectos dessa relao que so normalmente subavaliados nas pesquisas epidemiolgicas: o efeito da
acumulao de desvantagens ao longo da trajetria de vida, os
efeitos contextuais decorrentes da concentrao de grupos tnicos minoritrios em reas residenciais pobres e deterioradas do
ponto de vista urbano e os efeitos deletrios de viver em uma
sociedade percebida como racista.
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No Brasil, embora nunca tenha havido um sistema consolidado de segregao racial, a populao negra sofre sistematicamente maior desvantagem social. A concentrao desta populao maior nas regies mais pobres do pas, seu nvel de
desenvolvimento humano inferior ao da populao em geral,
o acesso a saneamento bsico, educao e postos de trabalho
tambm significantemente menor.
O efeito das desigualdades tnicas sobre a sade pode ser
modificado pela insero ocupacional, conforme demonstrado
em investigao sobre tabagismo em diferentes grupos tnicos e
ocupacionais na populao norte-americana. Os pesquisadores
verificaram que as maiores prevalncias de tabagismo ocorreram
em quatro grupos sociais: trabalhadores manuais ou do setor de
servios; brancos com escolaridade secundria ou inferior; trabalhadores agrcolas negros com escolaridade secundria ou inferior; indgenas e esquims em todos os grupos exceto aqueles
com formao universitria e em hispnicos trabalhando no setor
de servios.
Entre funcionrios de uma universidade pblica brasileira, o
ganho excessivo de peso mostrou associao com a cor apenas
para mulheres, para os homens no existem diferentes por cor.
A associao se reduziu aps o controle das variveis socioeconmicas, mas permaneceu significante.
No estado de Nova York, no perodo de 1988 a 1992, praticamente no se observaram diferenas raciais na mortalidade por
doenas coronarianas em homens, entre trabalhadores no manuais, independentemente das caractersticas dos municpios de
residncia. Entre os trabalhadores manuais, o risco era sempre
maior para trabalhadores negros e diretamente proporcional
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desigualdade de renda existente no municpio de residncia.

Assim, para os municpios com maior desigualdade, a diferena
na mortalidade entre negros e brancos chegou a 1,8 vezes, caindo para 1,3 nos municpios com menor desigualdade. Esses
dados demonstram os efeitos complexos da interao entre
distintas variveis sociais, reforando a concepo de raa como
construto social.
O risco de mortalidade prematura, ou seja, anterior ao indivduo completar 65 anos, sempre maior em negros e menor
em hispnicos, em comparao s taxas observadas para os
brancos, nos mesmos grupos de setores censitrios, agrupados
segundo proporo de pobres, concentrao de renda e percentual de riqueza.
Os ndios Maoris na Nova Zelndia morrem em mdia dez
anos mais cedo do que os descendentes de europeus, provavelmente em decorrncia da pobreza e das menores oportunidades
socioeconmicas, alm das dificuldades de acesso e utilizao
dos servios de sade. A demora na busca de tratamento possivelmente contribui para a maior mortalidade por doenas
cerebrovasculares, cncer, doenas cardacas, diabetes e enfermidades mentais.
No Brasil a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo
peso, pequeno para a idade ou prematuro, significantemente
maior entre mes pretas ou mulatas quando comparadas a mes
brancas, mesmo aps anular o efeito da renda e da escolaridade,
ou seja, tornando esses grupos de mes comparveis com relao
a essas variveis.
H muitas evidncias empricas das relaes entre etnia e
sade, entretanto, a maioria dos estudos no consegue separar
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adequadamente os efeitos decorrentes da posio social, do nvel

socioeconmico, das caractersticas culturais, de aspectos que
poderiam ser decorrentes da discriminao e do racismo. H uma
tendncia a considerar qualquer desigualdade como reflexo das
condies de discriminao, porm no to simples assim. Como
todos esses aspectos so socialmente determinados e todos eles
tm implicaes uns sobre os outros, as questes de etnia e sade carregam um conjunto complexo de determinaes nem
sempre passveis de tratamento estatstico, ou mesmo qualitativo,
adequado nas pesquisas populacionais.
Diferenas
no acesso a servios de sade
As diferenas no acesso a servios de sade tm outro tipo

de determinantes. Alm das condies socioeconmicas j assinaladas em relao ao estado de sade, nas desigualdades no
acesso a servios importa tambm a configurao da poltica
nacional de sade, isto , quais so os princpios que a constituem,
a forma de organizao dos servios e as formas de relao que
se estabelecem entre clientela e profissionais de sade.
No mbito da poltica de sade, os princpios de universalidade, integralidade e equidade que orientam a constituio do
sistema de sade brasileiro podem garantir acesso mais igualitrio
aos diferentes grupos sociais. Como evidncia, podemos comparar a situao observada em dois momentos distintos: um
anterior criao do SUS e outro posterior sua existncia.
Em relao ao primeiro momento, podemos comparar a
probabilidade de acompanhamento pr-natal em mulheres brancas, mulatas e pretas, em Ribeiro Preto (SP), no final da dcada
de 1970. interessante utilizar nesse exemplo dados do estado
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de So Paulo, onde a rede de ateno bsica sempre foi bastante

extensa, no constituindo um obstculo ao acesso. Tomando
como referncia as mulheres brancas, a probabilidade de no ter
tido acompanhamento pr-natal para as mulheres mulatas era
1,82 vezes maior e para mulheres pretas, 3,47 vezes maior.
Aps a criao do SUS, dados de internaes hospitalares, de
uma amostra significativa da populao brasileira em 1998, mostram que no h diferena nas taxas entre brancos e negros. A
probabilidade de ter sido internado no ltimo ano diretamente
proporcional idade, maior entre os indivduos mais pobres e
com menor escolaridade e com pior estado de sade, independentemente da cor.
Isto no significa que no existam mais diferenas por grupos
tnicos no acesso e utilizao dos servios de sade nem a inexistncia de discriminao, mas demonstra que uma poltica
pblica de acesso universal pelo menos pode possibilitar acesso
ampliado para todas as camadas da populao. Certamente continua havendo diferenciais na qualidade da assistncia e na possibilidade de utilizao de determinados bens e servios.
Com relao organizao dos servios, estudo realizado
no Rio de Janeiro, sobre a qualidade da assistncia pr-natal e
ao parto, mostrou probabilidades distintas de obter um cuidado
pr-natal adequado para mulheres brancas, mulatas ou pretas.
A proporo de mulheres sem assistncia pr-natal, embora
baixa em todos os grupos, foi significativamente mais alta em
pardas (4,7%) e pretas (6,7%) quando comparadas s gestantes
brancas (2,5%).
Nessa mesma pesquisa, as autoras encontraram diferenas
significativas na probabilidade de receber anestesia durante o
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parto para as gestantes brancas (86,5%) quando comparadas a

gestantes negras (78,2%). Menor proporo de mulheres brancas (18,5%) teve de procurar mais de uma maternidade at ser
atendida quando comparadas a mulheres pardas (28,8%) ou
pretas (31,8%).
Parte dessas diferenas pode ser atribuda a diferentes condies socioeconmicas, porm, mesmo aps levar em conta o
nvel de escolaridade como indicativo da posio social, as diferenas permanecem.
Racismo
e discriminao
O termo racismo refere-se a uma ideologia social de inferioridade, que usada para justificar o tratamento diferencial concedido a membros de grupos raciais ou tnicos, por indivduos
e instituies, usualmente acompanhados por atitudes negativas
de depreciao com relao a esses grupos. As manifestaes de
racismo variam consideravelmente segundo tempo e lugar, sendo
geralmente produzidas por sociedades nas quais a distribuio
desigual do poder est baseada no apenas na posio de classe,
mas so atravessadas tambm pela noo de raa ou etnia.
A discriminao racial ou tnica um fenmeno estruturado
e sancionado socialmente, justificado pela ideologia e expresso
atravs de interaes entre indivduos e instituies; baseada na
dominao, visa a manter privilgios para os grupos dominantes
custa de privao e excluso dos demais.
Uma sociedade racista acaba por reproduzir a discriminao
em toda a estrutura social, limitando e restringindo o desenvolvimento econmico e social no apenas dos grupos discriminados, mas da sociedade como um todo. Os integrantes dos grupos
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tnicos ou raciais discriminados sofrem vrios tipos de desvantagens, acumulando-se os efeitos da discriminao econmica,
segregao espacial, excluso social, destituio do poder poltico e desvalorizao cultural.
A segregao significa restrio das possibilidades de acesso
a oportunidades de educao e emprego, resultando em insero
social desvantajosa e ausncia de mobilidade social. As diferenas
em relao riqueza so particularmente marcantes no caso da
segregao racial contra os negros norte-americanos. A riqueza
mediana das famlias brancas, em 1994, era de aproximadamente
44 mil dlares enquanto para as famlias negras era de apenas
quatro mil dlares, portanto 11 vezes menor.
O racismo significa tambm maior probabilidade de exposio
a experincias pessoais de discriminao. A percepo de discriminao varia com o nvel socioeconmico dos indivduos,
sendo maior entre aqueles mais bem posicionados na escala social.
Com relao ao gnero, a discriminao proporcionalmente
mais percebida pelos homens, enquanto a relao com a idade
bastante varivel nas diferentes sociedades.
Alguns problemas e comportamentos de sade apresentam
maior associao com a exposio a situaes de discriminao
e racismo: transtornos mentais, hipertenso arterial, baixo peso
e prematuridade, doenas cardacas, diabetes e obesidade, abuso
de lcool e drogas e tabagismo. Os efeitos do racismo e da discriminao sobre a sade podem ser agudos ou crnicos, agindo
provavelmente atravs dos mecanismos fisiopatolgicos do estresse. A experincia de exposio a atos racistas e discriminatrios pode funcionar como um estressor agudo, enquanto viver
em uma sociedade racista pode funcionar como um estressor
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crnico. Os efeitos podem ser modificados pelos estilos pessoais

de adaptao a situaes de estresse (coping), bem como pelas
expectativas dos indivduos, estrutura comunitria, fatores histricos e polticos de resposta e enfrentamento ao racismo.
No Mississipi, aps a abertura dos hospitais pblicos aos
negros, entre 1965 e 1971, a mortalidade ps-neonatal caiu 50%,
demonstrando o impacto da aprovao da lei dos direitos civis
sobre a sade populacional. De forma geral, entre 1950 e 2004,
houve acentuada reduo da mortalidade infantil entre os negros,
como resultado de distintos processos sociais: migraes do sul
para o norte e consequente urbanizao, crescimento econmico
sustentado no pas e movimento pelos direitos civis garantindo
acesso educao e sade.
Os efeitos da discriminao sobre a sade decorrem de diferentes mecanismos que envolvem a segregao residencial e
ocupacional, com aumento da probabilidade de viver em bairros
sem acesso a condies mnimas de vida saudvel; aumento do
risco de exposies a contaminantes ambientais; acumulao das
sensaes de medo e raiva; aumento de comportamentos insalubres como o consumo de lcool, drogas e tabaco; diagnsticos e
tratamentos tardios ocasionados pela menor possibilidade de
acesso aos servios, agravada pela discriminao institucional.
Mesmo em sociedades em que o racismo no institucionalizado, ou seja, no est legalmente sancionado, a prevalncia da
experincia de exposio a agresses motivadas pelo racismo
pode ser impressionantemente alta. Em pesquisa realizada no
Reino Unido no final dos anos 90, com grupos tnicos minoritrios, foram relatadas agresses fsicas motivadas pelo racismo
por 3% dos entrevistados, 12% de agresses verbais, e 64% deles
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acreditavam que os empregadores exerciam algum tipo de discriminao nas contrataes de trabalho.
Um aspecto que tem sido observado nas pesquisas empricas
sobre racismo e discriminao a chamada dissociao pessoa/
grupo. Os entrevistados tendem a identificar e reconhecer maior
discriminao contra o grupo ao qual pertencem do que contra
si mesmos. Este aspecto visto como um recurso adaptativo que
leva negao da discriminao, visando a limitar ou conter os
efeitos nocivos dessa percepo sobre a sade.
A proporo de recm-nascidos com menos de 1.500 gramas
de peso ao nascer trs vezes maior entre mes negras de Chicago que referem experincias de discriminao racial. Este aumento de risco no explicado pela idade, nmero de filhos
anteriores, assistncia pr-natal, tabagismo, consumo de lcool,
uso de drogas ou pela inexistncia de rede social de apoio. Pesquisa comparando a chance de ter um beb com peso muito
baixo mostra que ela varia com a composio racial do casal.
Casais com pais e mes brancos tm menor chance de terem
bebs com menos de 1.500 gramas. Em seguida, em ordem
crescente de risco, vm os casais formados por mes brancas e
pais negros, mes negras e pais brancos e mes e pais negros.
A discriminao pode assumir muitas formas, embora o racismo seja uma das mais importantes. O direito a receber tratamento igual, isto , no-discriminao, um dos aspectos fundamentais dos direitos humanos. Ningum deve ser tratado de
maneira diferente e negativa com base nas diferenas de gnero,
etnia, crena religiosa, orientao sexual ou incapacidade.
Em termos operacionais, a discriminao pode ser captada
com a investigao de ocorrncia de tratamento ofensivo. No
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inqurito nacional de sade realizado na Sucia, em 2006, 6,7%

da populao relatou ter sido vtima de tratamento ofensivo.
Destes, 35% relacionaram o fato a alguma forma de discriminao. A maioria das mulheres atribuiu esse tratamento ofensivo a
questes de gnero ou idade, ao passo que os homens referiram
mais a questes tnicas.
As pessoas que relataram ter sofrido algum tipo de discriminao apresentaram maior prevalncia de sade mental ruim,
ansiedade e depresso, estresse, problemas graves de sono,
ideao suicida, tentativas de suicdio, baixa autoestima e doenas fsicas.
A discriminao percebida tambm est relacionada com
comportamentos de sade e busca por assistncia mdica. O
mesmo inqurito realizado na Sucia analisou a probabilidade de
refrear a busca por servio de sade na presena de uma necessidade sentida entre indivduos que referiram ou no discriminao. Aps controlar por idade, escolaridade, presena de doenas
crnicas e viver sozinho, os pesquisadores observaram que quanto maior a frequncia de exposio a situaes de discriminao,
maior a probabilidade de refrear a busca a servios de sade,
ainda que o comportamento ofensivo no estivesse relacionado
com esses servios.
Os autores do inqurito citado analisaram ainda o efeito da
interao entre desvantagem econmica e percepo de discriminao, encontrando que homens que no apresentavam desvantagem econmica, sujeitos a tratamentos ofensivos atribudos
discriminao, tiveram 5,6 vezes maior probabilidade de no
procurar um servio de sade, do que os que no sofreram nenhum tipo de tratamento ofensivo. Para as mulheres em igual
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situao, a probabilidade de refrear a busca a servios foi 4,2

vezes maior. Para os indivduos com desvantagem econmica e
percepo de tratamento discriminatrio, a probabilidade de no
procurar servios de sade foi 12,0 vezes maior entre os homens
e 11,6 vezes maior entre as mulheres.
Um achado interessante desse inqurito que se a pessoa
que referia ter sofrido algum tipo de tratamento ofensivo no
fosse capaz de identificar uma razo para o mesmo, no se observava maior probabilidade de no procurar servios de sade.
Para os homens as razes de discriminao que estiveram mais
associadas com a diminuio da procura destes servios foram,
em ordem decrescente de risco: religio, etnia ou raa, gnero e
idade. Para as mulheres as razes foram: etnia ou raa, religio,
gnero e idade.
Embora s recentemente as pesquisas em sade tenham comeado a se interessar pela questo da discriminao e de suas
repercusses nas condies de vida e no perfil de morbimortalidade dos grupos sociais, j existem evidncias importantes sobre
esses aspectos.
Geralmente as pessoas que vivenciam situaes de discriminao so mais vulnerveis tambm porque, com maior probabilidade, no podem contar com uma rede de suporte social,
emocional, afetivo e prtico, no confiam nas instituies nem
nas pessoas com as quais convivem. Uma demonstrao da importncia da rede de suporte social fornecida pela anlise de
uma situao limite de discriminao, como foi o extermnio dos
judeus durante a ocupao nazista na Holanda. Estudo feito a
partir das informaes do censo da populao judaica, realizado
pelas autoridades nazistas, e das informaes de mortalidade nos
70 ]
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campos de extermnio permitiu verificar que a sobrevivncia

estava associada a ter familiares no judeus, pertencer a famlias
no ortodoxas em questes religiosas, pertencer a famlias convertidas a outras religies ou ter domnio da lngua alem.
Estudo conduzido em instituies andaluzas para menores
infratores encontrou piores condies de sade entre crianas e
adolescentes de origem cigana nascidas na prpria Espanha,
quando comparadas com crianas imigrantes de outros pases
europeus e no europeus com situaes socioeconmicas piores,
sugerindo, assim, a existncia de efeitos deletrios decorrentes da
discriminao social contra esse grupo na sociedade espanhola.
Embora comecem a haver estudos de desigualdades sociais
em sade, enfocando especificamente os efeitos deletrios das
situaes em que a distribuio de poder assimtrica entre diferentes grupos sociais, seja por questes relacionadas idade,
gnero, etnia, religio, seja por questes relacionadas classe
social ou s condies materiais de vida, ainda h um longo caminho a percorrer na compreenso de fenmenos com essa
complexidade.
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5 Relaes
de
Gnero
desigualdade ou
Afinal
Sade:
discriminao ?
e
o que o conceito de gnero ?
Na lngua portuguesa a palavra gnero apresenta inmeros

sentidos dependendo do campo do conhecimento em cujo discurso se insere. Entretanto, em termos gerais, gnero significa o
conjunto de seres ou objetos que possuem mesma origem ou que
se acham ligados pela similitude de uma ou mais particularidades.
Em biologia, o termo se refere categoria taxonmica que agrupa espcies relacionadas filogeneticamente, distinguveis das
outras por caractersticas marcantes que permitem assim a subdiviso das famlias. Na gramtica, gnero se refere a classes de
palavras que permitem estabelecer o contraste entre masculino
e feminino, nem sempre referido a diferenas de sexo.
Na rea de sade o conceito de gnero retm algumas das
caractersticas de sentido que a palavra tem tanto na biologia
quanto na gramtica. Assim, ele utilizado para marcar caractersticas prprias aos comportamentos de grupos de sujeitos sociais
e para estabelecer o contraste entre masculino e feminino, mas,
principalmente, para enfocar as relaes que se estabelecem
entre masculino e feminino no mbito social e que apresentam
repercusses para o estado de sade e para o acesso e utilizao
Definitivamente, gnero no sinnimo de sexo. Em biologia,
e tambm na rea mdica, sexo um marcador de diferenas
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biolgicas entre indivduos da espcie humana, relacionadas com

aspectos anatmicos e fisiolgicos do aparelho reprodutivo e
eventualmente com caractersticas genticas vinculadas aos cromossomos x ou y. Entretanto, muito comum atualmente os
textos publicados em peridicos cientficos utilizarem gnero
como substituto para sexo mesmo em situaes nas quais o termo correto seria sexo, pois se est fazendo referncia a caractersticas biolgicas de homens e mulheres. Nestes tempos do
politicamente correto parece que os mdicos e pesquisadores
em geral passaram a considerar de bom tom no utilizar a palavra sexo.
Segundo a epidemiologista Nancy Krieger, o termo gnero
foi introduzido nas pesquisas em sade para ajudar a clarear o
pensamento em face do ressurgimento do movimento feminista
em meados no sculo XX. Uma das preocupaes do movimento foi debater as diferenas observadas na insero e nos papis
sociais de homens e mulheres nas sociedades capitalistas do
Ocidente. Dentre os aspectos e as desigualdades enfocadas estavam, desde o incio, as desigualdades em sade. O centro do
debate feminista nesta questo estava na indagao sobre os
motivos ou as explicaes para essa diferena: elas eram todas
derivadas de diferenas inatas ligadas ao sexo ou poderiam ser
atribudas a convenes culturais construdas socialmente no
processo de educao e aculturao dos homens e das mulheres,
que acabavam por moldar no apenas as caractersticas masculinas e femininas, mas tambm determinavam os padres de relao estabelecidos entre homens e mulheres? Para diferenciar este
ltimo aspecto foi proposto o conceito de gnero.
Como afirma Krieger, todos ns somos sexo e gnero, isto
, temos um sexo, biologicamente determinado, que influencia
74 ]
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algumas das nossas condies de sade, mas tambm somos

gnero, isto , produto do processo sociocultural que molda na
sociedade os papis femininos e masculinos e define as pautas
de relao entre homens e mulheres. H, assim, uma relao de
mtua determinao entre sexo e gnero no qual este ltimo
adquire a maior hierarquia na produo dos estados de sade.
Portanto, as desigualdades em sade observadas entre homens e
mulheres devem ser analisadas a partir dessa dupla determinao:
as relaes de gnero e as peculiaridades do sexo biolgico.
A confuso entre os termos sexo e gnero presente em parte
da pesquisa epidemiolgica e de sade em geral sinal de um
grave erro conceitual. Alm do problema j assinalado de utilizar
gnero como sinnimo de sexo, outro aspecto desse uso inadequado a utilizao do conceito para denotar exclusivamente
problemas relacionados com as mulheres, especialmente aqueles
ligados sade reprodutiva.
Embora na pesquisa epidemiolgica clssica, a varivel sexo
j fosse vista como indicadora de diferentes padres de exposio relacionados aos comportamentos especficos de homens
e mulheres e s distintas situaes de vida de uns e outros, a
complexidade e as mltiplas facetas das relaes de gnero no
estavam presentes. Esta ausncia se faz sentir principalmente
no mbito das explicaes tericas para as diferenas encontradas, quando se analisa qualquer evento de sade segundo o sexo
dos indivduos.
A varivel sexo, entretanto, no d conta das questes de
gnero, pois um dos aspectos mais salientes dessas relaes a
assimetria de poder que se estabelece entre homens e mulheres
na maioria das sociedades e praticamente em todos os mbitos
da vida social. Por isso, a abordagem de gnero em seus aspectos
[ 75
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mais complexos est presente principalmente em pesquisas com

abordagens qualitativas. Porm, as diferenas observadas na
distribuio do estado de sade, das doenas e outros agravos
sade e as desigualdades no acesso e uso de servios de sade
podem indiretamente apontar as consequncias dessas relaes
assimtricas de poder, permitindo o desvelamento das questes
de gnero ainda que a varivel de classificao utilizada seja sexo.
Relao
entre gnero e outras categorias
no estudo das desigualdades
Um aspecto muito discutido desde o surgimento do enfoque

de gnero a relao entre esta categoria de anlise para a compreenso de problemas de sade e sua distribuio social e categorias tradicionais, tais como classe social ou renda, escolaridade
e ocupao, como variveis de estratificao social.
A segunda metade do sculo XX assistiu emergncia de
movimentos sociais diversos, centrados principalmente na defesa de interesses especficos de determinados grupos sociais definidos com base em questes de identidade cultural, diferentemente dos movimentos sociais anteriores, fortemente marcados
por questes de classe, ou seja, vinculadas posio dos sujeitos
na estrutura produtiva. nesse novo contexto que o movimento feminista ressurge e dele emerge a questo de gnero.
Parte da militncia desses movimentos vai considerar que as
determinaes de gnero so mais importantes do que aquelas
decorrentes da posio dos indivduos na estrutura social, conferindo s relaes de gnero o maior grau de determinao nos
processos de sade-doena e em outros processos sociais.
76 ]
23/05/2012 17:37:22
O principal argumento dessa corrente que ao nascer o indivduo j passa a ter toda sua existncia determinada pelas relaes de gnero e, portanto, elas sero as mais importantes na
hierarquia de determinaes e mediaes que acabam por moldar
o perfil epidemiolgico. Outros, entretanto, do maior peso aos
determinantes de insero social dos indivduos, vale dizer,
classe social, tendo nas relaes de gnero um dos mediadores
importantes da relao entre a posio social e o perfil epidemiolgico dos grupos sociais.
Na realidade muito difcil desembaraar as diferentes dimenses de determinao e mediao presentes nos processos
sociais. As relaes sociais que se expressam na diviso sexual do
trabalho, a diviso sexual do poder na sociedade, assim como a
prpria construo social do feminino e do masculino so diversas modalidades de manifestao da organizao social e do
papel dos homens e das mulheres nessa organizao, seja na dimenso predominantemente econmica, seja nas dimenses
sociais, culturais ou polticas propriamente ditas.
As relaes de gnero atravessam todas as dimenses da vida
social, possuem dinmica prpria independente de outros processos sociais e so marcadas pelo antagonismo na relao de
dominao das mulheres pelos homens. A idealizao do papel
do trabalho remunerado, como elemento de fortalecimento da
identidade e da liberdade feminina, desaparece face constatao
da pouca ou nenhuma qualificao da maioria dos postos de
trabalho ocupados pelas mulheres, dos salrios inferiores para as
mesmas funes e da dupla jornada, representada pelo trabalho
domstico ou pelas tarefas de cuidado destinado a membros da
famlia das quais invariavelmente so as mulheres que se ocupam.
[ 77
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Ignorar a importncia da estrutura social em todos os seus

aspectos acarreta o enfraquecimento do poder explicativo da
categoria gnero e impede a compreenso de diferentes fenmenos, nos quais cada um dos mltiplos aspectos das relaes de
gnero pode assumir proeminncia temporria. Por exemplo, o
fenmeno da violncia domstica contra as mulheres no pode
ser entendido em toda sua extenso com base apenas na perspectiva de classe social, uma vez que ele extrapola amplamente
as divises de classe. Entretanto, as formas de manifestao
dessa violncia podem estar fortemente marcadas por aspectos
relativos s classes sociais.
Portanto, no h como estabelecer de maneira unvoca e
permanente uma hierarquia rgida entre as diferentes categorias
de determinao do processo sade-doena. Em cada tipo de
problema analisado, haver a necessidade de elaborar modelos
explicativos especficos nos quais a categoria gnero pode tanto
ocupar a posio de determinao, quanto a posio de mediao
entre diferentes aspectos da organizao social.
Do mesmo modo que se compreende raa como construto
social, possvel pensar nas questes de gnero como construes
sociais baseadas nas diferenas de sexo, mas cujo alcance ultrapassa largamente os aspectos exclusivamente biolgicos.
Gnero
e estado de sade
Para a maioria das populaes, a mortalidade maior entre

os homens em todas as faixas etrias a partir do nascimento.
Apenas em culturas que praticam o infanticdio feminino, ou em
sociedades onde a assistncia gestao e ao parto muito precria, a mortalidade pode ser maior entre as mulheres em certos
78 ]
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grupos etrios. Este fato geralmente atribudo diferena na

exposio a fatores e situaes de risco ao longo da vida, que
costuma ser maior entre os homens, seja na exposio a situaes
insalubres de trabalho, seja em relao a comportamentos nocivos
para a sade, tais como o consumo exagerado de lcool, cigarros
e outras drogas, e a exposio mais frequente a situaes de
risco para acidentes e violncias (Grfico 1).
Grfico 1 Razo de mortalidade geral por sexo e idade. So
Paulo 2005
4,50
4,00
Razo H/M
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
<1
1a4
Fonte: Datasus.
5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74
75 +
Idade
O Grfico 1 mostra que para todas as idades a mortalidade

geral foi maior para os homens do que para as mulheres no estado de So Paulo, em 2005. Para os menores de cinco anos a
diferena pequena e a razo ligeiramente maior do que 1.
A partir dos cinco anos a diferena comea a se acentuar, atingindo valor mximo no grupo de 15 a 24 anos, em que a razo
chega a 4. A partir dos 25 anos a diferena torna-se progressivamente menor, porm mantendo-se sempre acima de 1.
[ 79
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O excesso de mortalidade masculina entre jovens e adultos

jovens reflete o impacto no s das mortes violentas, mais frequentes nessas faixas etrias e entre os homens, mas tambm dos
bitos por Aids.
Com a maior mortalidade masculina em todas as idades, a
esperana de vida das mulheres cresce mais aceleradamente do
que a esperana de vida dos homens. No Brasil, entre 1960 e
2006 a esperana de vida foi maior para as mulheres, e a diferena entre as curvas masculina e feminina tende a aumentar a cada
ano. Em 1960 a diferena era de trs anos e em 2006 ela chega a
7,6 anos.
Esses dados, embora classificados por sexo dos indivduos
afetados, podem indicar diferenas de gnero, pois no h razes
estritamente biolgicas para que os homens apresentem maior
mortalidade geral em todas as idades e, consequentemente, menor
esperana de vida ao nascer, nem para que os homens jovens
apresentem risco de morrer to acentuado em comparao com
o risco das mulheres. As diferenas mencionadas certamente
refletem diferenas de gnero, isto , decorrentes da diviso sexual do trabalho, da construo social e cultural do masculino e
do feminino em nossa sociedade, bem como dos distintos modos
de vida determinados pela insero social dos indivduos, mas
modulados pela posio e pelas relaes de gnero.
O excesso de mortalidade masculino tambm se manifesta
em relao aos grupos de causas, conforme pode ser observado
no Grfico 2.
80 ]
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Grfico 2 Razo de mortalidade hospitalar segundo sexo.

So Paulo 2007
Sangue
Malformaes
Sist. circulatrio
Neoplasias
Endcrino
Grupo de causas
Perinatal
Mal definidas
Sist. respiratrio
Genitourinrio
DIP*
Sist. nervoso
S. mental
Sist. digestivo
Violncias
0
0,5
1,5
2,5
Razo H/M
* DIP Doena infecciosa e parasitria

Fonte: Datasus.
Para todos os grupos h um excesso de mortes masculinas, entretanto, a diferena muito pequena para os bitos
por malformaes congnitas e problemas do sangue e dos
rgos hematopoiticos. O excesso significativo para doenas do sistema nervoso, problemas mentais e sistema digestivo. A maior diferena observada para as mortes violentas.
Novamente no existem razes biolgicas capazes de explicar
essas constataes.
[ 81
23/05/2012 17:37:22
Paradoxalmente, as mulheres, em praticamente todas as populaes estudadas, referem pior avaliao do prprio estado de
sade e maior frequncia de morbidade do que os homens. Algumas explicaes para a morbidade mais acentuada nas mulheres baseiam-se nas diferenas hormonais e genticas entre os
sexos, considerando estritamente o ponto de vista biolgico. O
enfoque nas relaes de gnero, entretanto, assinala os diferentes
papis sociais dos homens e mulheres que acabam por determinar diferentes percepes sobre o processo sade doena, assim
como comportamentos distintos em relao doena.
O papel universal e histrico conferido s mulheres como
responsveis pelos cuidados dos filhos e de outros membros da
famlia provavelmente determina a maior ateno para as questes
de sade e doena e, portanto, percepo mais aguada para os
prprios problemas.
Inquritos populacionais mostram diferenas na morbidade referida pelas mulheres que permaneceram significantes
mesmo aps controlar o efeito da idade, renda, educao, classe social, estado civil, desemprego e raa. As mulheres com
maior frequncia referiram sintomas em geral, sintomas graves,
problemas crnicos, estado de sade regular ou ruim, distrbios
psiquitricos maiores e presena de trs ou mais sintomas simultaneamente. A constatao da maior morbidade entre as
mulheres, mesmo aps a anulao do efeito da idade e de variveis socioeconmicas, sugere, assim, o efeito independente da
condio de gnero sobre o estado de sade.
Certamente, parte do excesso de morbidade apresentado
pelas mulheres pode estar relacionado com as caractersticas do
trabalho feminino, uma vez que as condies de trabalho so
82 ]
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determinantes muito relevantes do estado de sade. O trabalho

feminino geralmente est concentrado em certos setores de atividade e em certas profisses predominantemente mal remuneradas. Em algumas sociedades como a brasileira, para empregos
semelhantes com o mesmo grau de exigncia em termos de
qualificao, comum as mulheres receberem salrios menores
em comparao com os homens.
No estado de So Paulo, em 2006, 55,4% das mulheres entre
15 e 59 anos estavam no mercado de trabalho. A renda mdia
feminina era R$ 869,00, enquanto a masculina era R$ 1.291,00.
Entretanto, a jornada mdia de trabalho era menor para as mulheres em torno de 39 horas ao passo que para os homens
a jornada mdia era de 45 horas. Assim, a comparao mais
adequada atravs do valor da hora trabalhada. Novamente o
valor menor para as trabalhadoras: R$ 5,21 contra R$ 6,70 dos
trabalhadores.
O valor da hora sempre menor para as mulheres, qualquer
que seja a insero no trabalho. Em 2005, para a posio de
empregador, as mulheres ganharam R$ 9,01 por hora, enquanto
os homens ganharam R$ 13,14. Entre os trabalhadores autnomos, a diferena foi de R$ 3,94 a hora feminina para R$ 5,77 a
hora masculina. O trabalho assalariado no setor privado remunerou a hora feminina em R$ 5,24 e a masculina em R$ 6,10.
Finalmente, o trabalho assalariado no setor pblico pagou R$ 9,52
a hora de trabalho das mulheres e R$ 11,09 a dos homens. No
caso do setor pblico, em funo das caractersticas do emprego, em que para mesma funo a remunerao obrigatoriamente a mesma, a diferena na remunerao mdia s pode ser
atribuda ao fato das mulheres ocuparem predominantemente
postos pior remunerados.
[ 83
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O censo britnico de 2001 tambm mostrou maior proporo

de percepo de sade regular ou ruim entre as mulheres nas
diferentes condies de classe ocupacional. As condies no
estado de sade so piores para mulheres em praticamente todas
as classes, exceto para as ocupaes intermedirias na hierarquia
gerencial, pequenos empregadores e autnomos com negcio e
ocupaes semiqualificadas. Nas demais, o estado de sade referido foi pior entre as mulheres. A diferena na proporo de
indivduos com sade regular ou ruim, entre os extremos do
espectro de posies na ocupao, foi mais acentuada entre os
homens, com razo de prevalncias de 2,7 vezes entre os trabalhadores em ocupaes no qualificadas e os profissionais e altos
executivos. Para as mulheres essa diferena foi de 2,2 vezes,
principalmente pelo excesso de risco apresentado pelas profissionais e ocupantes de postos executivos de alta hierarquia, sugerindo maior presso sobre as mulheres em posies de status
social mais elevado.
Os empregos femininos, alm dos salrios menores, geralmente so mais montonos, com pequeno ou nenhum grau de
autonomia na execuo das tarefas, menores perspectivas de
progresso, vnculos trabalhistas mais precrios, movimentos
repetitivos, contato com o pblico e outras caractersticas de
desgaste psicolgico e emocional. Eventualmente as trabalhadoras ainda esto sujeitas a assdio psicolgico ou sexual, agravando as condies de precariedade e desgaste.
s condies muitas vezes nocivas no trabalho remunerado
acrescem-se s demandas do trabalho domstico no pago. Karen
Giffin chama a ateno para o fato de que para grande parte das
mulheres a dupla jornada, representada pela somatria entre
trabalho domstico e trabalho remunerado desqualificado e mal
84 ]
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pago, acaba por anular os potenciais benefcios que eventualmente o trabalho fora das atividades domsticas poderia representar.
Distrbios psiquitricos menores esto associados com a
dupla jornada das mulheres pobres e tambm com jornadas
de trabalho de mais de dez horas dirias. A maioria delas tinha
o trabalho domstico fora de casa como ocupao principal.
A associao entre ter dupla jornada, ser casada e ter filhos em
idade pr-escolar dobrou o risco de apresentarem sintomas
psiquitricos. Esta relao desaparece para mulheres sem a
dupla jornada. Os dados reforam a hiptese de que o trabalho
remunerado pode representar uma sobrecarga para a sade das
mulheres quando a qualidade do emprego baixa e se associa
com o trabalho domstico para a prpria famlia.
H maior risco para transtornos mentais comuns em mulheres desempregadas ou trabalhadoras do setor informal, donas de
casa ou inativas, em comparao a mulheres empregadas no setor
formal. Entre os homens, a prevalncia tambm maior para os
desempregados e inativos, mas no h diferena entre trabalho
formal e informal. Comparando a prevalncia de transtornos
mentais entre homens e mulheres, com a mesma posio no
mercado de trabalho, observa-se prevalncia sempre maior para
as mulheres.
A insero da mulher no mercado formal desempenhou papel
protetor em relao sade mental, entretanto, comparativamente com os homens inseridos no mercado formal ou informal, a
situao de sade mental das mulheres se mostrou pior, refletindo provavelmente o efeito da dupla jornada de trabalho.
Como para a maioria dos processos sociais, a insero feminina no mundo do trabalho contraditria. Por um lado,
pode representar a oportunidade de construo da autoestima,
[ 85
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independncia financeira, confiana na capacidade decisria e de

liderana, rede de suporte social extrafamiliar, realizao profissional, maior poder nas relaes de gnero; por outro, pode
significar exposio a situaes de desgaste biopsquico e acmulo de desvantagens. Esse jogo contraditrio entre aspectos
positivos e negativos para a sade acaba por definir e modelar o
perfil epidemiolgico no qual as mulheres geralmente apresentam
maior frequncia de doenas e agravos sade e menor mortalidade, em comparao com os homens.
As desigualdades na autopercepo do estado de sade indicam que as mulheres tendem a considerar sua sade pior em
comparao com a percepo que os homens tm de sua prpria
sade. Os dados empricos reforam o conceito de gnero com
construto social que determina como homens e mulheres experimentam os eventos vitais de modo particular.
Inqurito realizado em amostra representativa da populao
brasileira, exceto para a populao rural da regio Norte do pas,
mostrou diferena significativa na autopercepo do estado de
sade entre homens e mulheres. As mulheres apresentam maior
proporo de sade regular ou ruim, em todos os grupos de
idade, estratos de renda e nveis de escolaridade.
As diferenas entre o estado de sade de homens e mulheres
se tornam ainda mais acentuadas aps o ajuste por variveis socioeconmicas, como escolaridade e renda, sugerindo que os
determinantes estruturais no so capazes de explicar a variao
encontrada. Do mesmo modo, a cor da pele e a idade no modificam essa relao.
As quatro variveis mencionadas explicam pouco mais de
10% da desigualdade observada no estado de sade entre homens
86 ]
23/05/2012 17:37:22
e mulheres. Portanto, outros aspectos, alm das condies diretamente materiais e biolgicas (expressas pela idade), interferem
na determinao do estado de sade de homens e mulheres,
sendo necessrio recorrer a outras dimenses da vida social para
compreender as desigualdades de gnero.
Um problema de sade com importncia crescente e no qual
a determinao das relaes de gnero ocupa uma posio central
a violncia. Por um lado, a violncia urbana afeta de maneira
desproporcional os homens; por outro, a violncia domstica
afeta desproporcionalmente as mulheres. Alm de vrios determinantes socioeconmicos, polticos e culturais, as relaes de
gnero desempenham papel fundamental na produo desses
agravos sade.
As mortes e traumatismos decorrentes da violncia vm aumentando de maneira alarmante a partir da dcada de 1980,
convertendo-se em problema de sade pblica, seja por sua
magnitude e transcendncia social, seja pelo volume de gastos
que o atendimento das vtimas representa para o setor sade. A
mortalidade por homicdios representa uma das facetas do crescimento da violncia urbana, ocupando lugar de destaque entre
as causas bsicas de bito, principalmente entre adolescentes e
adultos jovens do sexo masculino, em muitos pases da Amrica,
constituindo, ao lado dos acidentes de trnsito, os principais
motivos das mortes por causas externas.
Na cidade de So Paulo, no perodo de 1996 a 2005, a taxa de
mortalidade por homicdio para homens apresentou valores
extremamente altos at 2003, quando ento comeou a declinar.
Em 1999 a taxa atingiu seu valor mais alto: 129,07 bitos por 100
mil habitantes. Em 2005 foi registrado o valor mais baixo: 49,85
[ 87
23/05/2012 17:37:22
bitos por 100 mil habitantes. Para as mulheres, no mesmo perodo, as taxas foram em mdia 14 vezes menores. O valor mais
alto tambm foi registrado em 1999, chegando a 9,20 bitos por
100 mil habitantes, e o valor mais baixo em 2005 foi de 3,95
bitos por 100 mil. Durante esse perodo, a razo de mortalidade
por homicdios variou entre 12,62 em 2005 e 15,66 em 2001.
Estudo que realizamos em amostra de homicdios ocorridos
em 1998 mostrou que a razo entre os bitos por homicdio de
homens e mulheres varia segundo os estratos socioeconmicos
das reas de residncia das vtimas. No estrato de melhores condies de vida, a relao observada foi de cinco bitos masculinos para cada bito feminino, enquanto no estrato de piores
condies de vida a relao foi de 32 bitos masculinos para cada
bito feminino.
Estas marcadas diferenas no risco para homens e mulheres
no podem ser explicadas exclusivamente pelos processos macrossociais. Os fenmenos sociais e econmicos, que esto na
gnese do crescimento da violncia urbana e que se traduzem no
aumento sem precedentes dos bitos por homicdio, so mediados
pelas relaes de gnero, determinando riscos bastante diferenciados para homens e mulheres nas mesmas condies sociais.
Para as camadas da populao vivendo em condies de excluso social, os comportamentos violentos aparecem muitas
vezes como reafirmadores de identidade. A frustrao das expectativas, associada ao desemprego crnico e falta de participao na vida social, acaba por produzir sentimentos de marginalizao e diminuio da autoestima, potencializados pela
vivncia da extrema situao de desigualdade, concorrendo para
maior exposio e vitimizao dos moradores das reas perifricas mais pobres.
88 ]
23/05/2012 17:37:22
Nessas reas os homicdios ocorrem majoritariamente no

espao pblico, geralmente na rua ou em bares ou sales de
baile, e esto relacionados com brigas e desavenas e tambm
com o trfico de drogas. O consumo de lcool e outras drogas
ilegais esto frequentemente associados com essas mortes, sendo
comum que a vtima e o agressor estejam sob o efeito do lcool
ou de outras drogas quando o homicdio praticado.
No estrato mais pobre predominam, como circunstncias em
que os homicdios so cometidos, as brigas entre conhecidos ou
amigos e em boa parte dos casos so utilizadas armas brancas.
Nos trs estratos intermedirios no espectro socioeconmico so
mais frequentes as execues relacionadas com o trfico de drogas na cobrana de dvidas, disputa por pontos de vendas e diversas situaes relacionadas com vingana. Na quase totalidade
dos casos, os homicdios foram cometidos com armas de fogo e
as pessoas foram alvejadas na cabea, havendo pouca ou nenhuma chance de sobrevida.
Nas camadas da populao vivendo em melhores condies
de vida, os homicdios esto mais relacionados a situaes de
assaltos seguidos de homicdio ou a crimes passionais. Parte
significativa dos casos ocorre no domiclio da vtima, explicando
assim o aumento proporcional do risco para as mulheres.
Os homens se tornam vtimas de homicdio mais frequentemente do que as mulheres, tanto por apresentarem maior
exposio a situaes de risco, quanto pelo maior consumo de
lcool e drogas ilcitas. Mas provavelmente h outros aspectos
mais diretamente relacionados construo do papel masculino
na sociedade que acabam por favorecer a maior exposio dos
homens.
[ 89
23/05/2012 17:37:22
Do mesmo modo a vitimizao das mulheres mediada pela

construo do papel feminino na sociedade. Exemplar desse tipo
de situao o homicdio praticado pelo companheiro, seja como
vingana por abandono ou traio amorosa, seja como decorrncia de situaes de crescente violncia na relao de casal.
Alguns estudos realizados no mbito da psicologia social tm
demonstrado que homens e mulheres apresentam diferentes
atitudes em relao igualdade nas relaes de gnero e que
estas atitudes podem influenciar a qualidade da relao entre
casais. As mulheres tendem a endossar atitudes mais igualitrias
nas relaes de gnero, independentemente de terem ou no sido
vtimas de agresses fsicas ou psicolgicas. Nos homens a ideologia do papel de gnero parece estar mais vinculada s prprias
experincias. Homens que no foram vtimas de agresses tendem
a aprovar atitudes mais igualitrias do que aqueles que foram
vitimizados em algum momento da vida.
No Brasil, em dois inquritos nacionais representativos da
populao urbana, os pesquisadores encontraram alta prevalncia de violncia sexual praticada por companheiro ou companheira (8,6%). O risco para as mulheres foi duas vezes maior
do que para os homens. A prevalncia foi extremamente alta
para indivduos de ambos os sexos, com prtica homo ou bissexual, correspondendo ao dobro da observada entre as mulheres heterossexuais e cinco vezes maior do que para os homens
heterossexuais.
Os dados revelam que, alm das relaes de gnero, a preferncia sexual dos indivduos tambm atua como mediadora nas
questes de violncia domstica por parceiro ntimo. A prevalncia de violncia sexual foi maior nos indivduos mais velhos,
90 ]
23/05/2012 17:37:22
com menor renda e menor grau de escolaridade, mostrando assim

a influncia da posio social nesse tipo de violncia.
As
questes de gnero e o uso
de servios de sade
A utilizao dos servios de sade apresenta um conjunto de

determinantes, dentre os quais a necessidade de sade ou a existncia de um problema de sade aquele que impulsiona o indivduo a busc-los. H uma srie de fatores predisponentes que
alteram a percepo das necessidades de sade e, portanto, desempenham papel decisivo na concretizao da demanda por
servios. Estes fatores incluem a idade, o gnero, a etnia e a
condio socioeconmica. A partir da demanda, a utilizao dos
servios ir se realizar na dependncia da disponibilidade de
servios e recursos humanos, da facilidade de acesso, das formas
de financiamento e remunerao aos prestadores.
A utilizao de consulta mdica, em todos os estratos de
renda familiar, apresenta maior frequncia entre as mulheres,
tanto para os indivduos com bom estado de sade, quanto para
aqueles com sade regular ou ruim, segundo os dados das pesquisas nacionais por amostra de domiclios.
O uso de consulta mdica aumenta proporcionalmente com
a renda familiar, tanto para homens quanto para mulheres, havendo reduo progressiva da desigualdade relativa entre eles
medida que se vai da faixa de menor para a de maior renda e com
o aumento da idade. A maior desigualdade por gnero observada entre os jovens com bom estado de sade e com renda familiar de at dois salrios mnimos. Observa-se maior desigualdade de gnero entre as pessoas com bom estado de sade, em
[ 91
23/05/2012 17:37:23
todos os grupos de idade, sugerindo utilizao diferencial de

consultas preventivas segundo gnero. Entre as pessoas com
estado de sade regular ou ruim, as desigualdades entre gneros
so menores, tendendo a desaparecer para os grupos com maior
renda. Este comportamento sugere que, em face da necessidade
sentida, essas diferenas tendem a exercer menor influncia no
comportamento de busca por servios de sade.
A taxa de utilizao de consultas mdicas no ltimo ano tambm aumentou com a idade e com o nvel de escolaridade, tanto
para homens quanto para mulheres. As desigualdades entre homem e mulheres quanto a este dado apresentam-se mais altas
entre os mais jovens e entre aqueles com menor escolaridade e
bom estado de sade. Para as pessoas com condies de sade
regulares ou ruins, as desigualdades no se alteram em funo
dos nveis de escolaridade, reproduzindo os achados relativos aos
nveis de renda.
Para o estado de sade, a desigualdade indica desvantagem
relativa das mulheres que sempre apresentam pior estado de
sade autorreferido, enquanto para a utilizao de servios
de sade a desigualdade se mostra favorvel s mulheres que
sempre referem maior consumo, em consonncia com a autopercepo do estado de sade.
A desigualdade de gnero na prevalncia de estado de sade
regular ou ruim foi observada tambm para a presena de doena crnica, restrio de atividades e procura por servios de
sade nos ltimos 15 dias, nesta mesma populao.
Dados do inqurito nacional de sade do Canad mostram
que parcela maior das variaes no estado de sade dos homens
e mulheres explicada por determinantes estruturais (19,23% e
92 ]
23/05/2012 17:37:23
19,47% respectivamente) mais do que por determinantes comportamentais (14,95% e 10,92% respectivamente), reforando a
concepo de gnero como uma construo social. Homens e
mulheres tm suas experincias de vida diversificadas em um
mesmo contexto, conforme indicado pela diferena entre determinantes estruturais bem menor do que a diferena entre os
determinantes comportamentais, ainda que os primeiros sejam
preditores mais importantes do estado de sade.
Homens e mulheres diferenciam-se marcadamente nos papis
sociais dentro da famlia e na sociedade em geral. Diferentes
sociedades tambm podem produzir diferentes graus de desigualdade entre homens e mulheres.
Tendo em vista que as necessidades de sade constituem o
principal determinante do uso de servios de sade, e que a autoavaliao do estado de sade das mulheres tende a ser pior do
que a dos homens, a frequncia maior de utilizao de consultas
mdicas pelas mulheres poderia ser explicada apenas por esta
maior necessidade percebida. Entretanto, a diferena nas taxas
de utilizao de consultas entre homens e mulheres mais acentuada para as pessoas com bom estado de sade do que para
aquelas com sade regular ou ruim.
O nmero mdio de consultas/ano tambm maior para as
mulheres, e elas utilizam proporcionalmente mais consultas para
preveno ou exames de rotina e menos consultas por motivo
de doena do que os homens. O consumo de consultas mdicas
mostra padro inverso necessidade de sade nos diferentes
estratos socioeconmicos, e parte dessa utilizao diferencial
decorrente do maior uso de consultas preventivas pelos estratos
sociais privilegiados, denotando maior preocupao com a sade,
[ 93
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incorporao da ideia de risco no como fatalidade, mas como

uma possibilidade de ocorrncia evitvel atravs de intervenes
preventivas.
Para as internaes hospitalares o sistema de sade parece
propiciar maior equidade, visto que as taxas de utilizao tm
distribuio coerente com a do estado de sade, sugerindo que
o maior determinante da utilizao a necessidade de sade.
As desigualdades de gnero no estado de sade e na utilizao
de servios resultam da ao complexa de diversos determinantes que incluem desde a dimenso biolgica, com a carga de
problemas relacionados funo reprodutiva, at a dimenso
poltica relacionada diviso do poder na sociedade.
Gnero, como construo social, consiste em um sistema
multinvel, incluindo arranjos econmicos e polticos e crenas
culturais na dimenso macrossocial, padres de comportamento
na dimenso intermediria e aspectos ligados identidade individual na dimenso microssocial. Esta estrutura multidimensional
se traduz para os indivduos em identidades de homens e mulheres que esto engajados em papis familiares e sociais diversos.
A equidade de gnero no implica a igualdade entre homens
e mulheres, seja no estado de sade, seja no consumo de servios
de sade, mas o atendimento equitativo das necessidades de
homens e mulheres. Para a populao brasileira no parece haver
discriminao dos servios de sade quanto ao gnero, visto que
a maior utilizao pelas mulheres parece acompanhar o estado
de sade e a maior ateno que elas costumam dar sua sade.
Entretanto, caberia investigar at que ponto a existncia de polticas de sade voltadas principalmente para a sade reprodutiva
das mulheres pode estar influenciando essa maior utilizao.
94 ]
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6 Polticas para o Enfrentamento

das D esigualdades
A abordagem coletiva ou populacional do processo sade-
doena na perspectiva da epidemiologia social implica fazer algumas perguntas bsicas sobre como so produzidas as doenas na
populao, que foras determinam sua distribuio, por que alguns
indivduos adoecem e outros no, e quais so as maneiras pelas
quais as polticas pblicas podem interferir nesses processos.
Para compreender o processo de determinao das doenas
e ter elementos para a interveno atravs de polticas pblicas
desenhadas para alcanar a modificao das condies de produo e de distribuio dos problemas de sade, necessrio
inicialmente tratar dos modelos de causalidade em uso pela epidemiologia.
Na abordagem convencional dos modelos multicausais, cada
varivel ou fator de risco analisado inicialmente em sua associao com o desfecho de interesse, ou seja, com a doena ou
problema de sade em estudo. Na pesquisa anteriormente citada
da associao entre idade materna, hbito de fumar das mes e
classe social como fatores de risco para baixo peso ao nascer, a
abordagem multicausal que no foi a adotada pelos autores,
mas que podemos utilizar apenas a ttulo de exemplificao
indicaria ao final dos ajustes a importncia de cada uma dessas
variveis (Tabela 7).
[ 95
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Tabela 7 Incidncia de baixo peso e risco relativo segundo

caractersticas maternas. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Fatores de risco
Idade materna
< 20 anos
20 anos
Incidncia
(casos por 100)
RR
9,38
6,15
1,52
1,00
9,62
5,43
1,77
1,00
7,35
3,13
2,35
1,00
Hbito de fumar da me
Fumante
No fumante
Pobreza
Pobres
No pobres
A anlise dos dados permite afirmar que as mes adolescentes

que fumam e so pobres apresentam maior risco de ter recmnascidos com baixo peso quando comparadas a mes com 20
anos ou mais de idade, no fumantes e no pobres. Consequentemente, se a idade materna um fator de risco, as polticas para
reduo do baixo peso ao nascer devem incluir aes visando a
diminuir a gravidez na adolescncia. Do mesmo modo, se o
hbito de fumar um fator de risco, ser necessrio que as mes
deixem de fumar para reduzir a incidncia de baixo peso e, finalmente, se a pobreza tambm est relacionada, ser preciso usar
polticas compensatrias que possibilitem melhor alimentao
durante a gestao para evitar o baixo peso. Teramos assim um
conjunto de intervenes educativas, de controle da gravidez na
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adolescncia, reduo do hbito de fumar e de suplementao

alimentar para enfrentar o problema.
Sabemos que na realidade as mesmas mes podem apresentar as trs caractersticas analisadas, e que trat-las separadamente pode no ser a melhor estratgia para o enfrentamento do
problema.
Segundo Leonard Syme, do Departamento de Epidemiologia
Social de Berkeley (EUA), h trs problemas principais na prtica em sade pblica. Primeiro, gastamos muito tempo tentando
identificar fatores de risco, mas todos somados explicam menos
da metade da ocorrncia das doenas. Alm disso, mesmo quando as pessoas conhecem os fatores de risco, elas tm dificuldade
em mudar seu comportamento e, ainda que algumas delas mudem
o comportamento, haver sempre outras pessoas entrando na
populao. Em segundo lugar no podemos imaginar que a promoo de sade seja possvel com enfoque exclusivo nos fatores
de risco e nas doenas. O terceiro aspecto que a tarefa mais
importante a identificao dos determinantes de sade, e o
principal determinante a classe social.
No modelo de determinao social do processo sade-doena, as variveis seriam tratadas atravs de um modelo hierrquico,
no qual o principal determinante a classe social (em vez do
nvel de pobreza). A insero de classe determina igualmente as
chances de ocorrncia de uma gravidez na adolescncia (idade
materna) e a de ser fumante, e ambas as variveis intermedirias
determinam a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo
peso. Deste modo, as variveis so tratadas de maneira articulada
(Tabela 8).
[ 97
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Tabela 8 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe

social e o hbito de fumar maternos. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979
Classe social
Burguesia
Proletariado
Subproletariado
Mes fumantes
Mes no fumantes
4,36
9,52
12,77
2,67
5,93
6,27
Ambos os fatores so considerados determinantes, entretanto, se observarmos a combinao de ambas as variveis,

veremos que a determinao exercida pela classe social subordina a atuao do hbito de fumar como fator de risco. Assim,
mesmo que todas as mes deixassem de fumar, continuaria
havendo desigualdade no risco de ter recm-nascidos de baixo
peso, na medida em que as diferenas de classe social continuariam a existir.
Comparando os resultados obtidos em cada uma das abordagens, verificamos que ambas apontam os fatores analisados como
fatores de risco, mas o modelo multicausal no permite detectar
a hierarquia entre eles e induz adoo de medidas que no sero
totalmente eficazes, exatamente por ignorar a complexidade das
relaes entre as variveis.
Dentre os modelos de determinao social do processo
sade-doena, duas formulaes atuais merecem destaque pela
abordagem complexa dos distintos nveis de organizao da vida
social que representam: o modelo do modo de vida elaborado
por Naomar de Almeida Filho e o proposto pela comisso de
Determinantes Sociais em Sade da Organizao Mundial da
Sade (OMS).
98 ]
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O primeiro modelo rene as esferas de produo e da reproduo material e simblica da sociedade, o modo de vida dos
grupos sociais, o processo de trabalho, a estrutura de classes, as
prticas cotidianas e a construo cultural como determinantes
das configuraes de risco que se acoplam ao perfil de sadedoena-cuidado no mbito populacional.
O segundo modelo destaca cada um dos aspectos mais relevantes das dimenses apontadas no modelo do modo de vida,
visando a facilitar a identificao de possveis reas de interveno para as polticas sociais que busquem a reduo das
desigualdades.
A Comisso de Determinantes Sociais em Sade define estes
determinantes como o conjunto das condies sociais nas quais
as pessoas vivem e trabalham e que podem ser alteradas pela
ao das polticas pblicas. Uma sociedade justa aquela que
capaz de prover a todos os cidados um alto grau de liberdade
para escolher dentre as opes de vida aquelas que se ajustem
concepo de vida boa. A meta de qualquer poltica equnime
no deve ser simplesmente igualar o estado de sade para os
diferentes grupos sociais, mas sim buscar igualdade de oportunidades de sade.
O contexto social determina a cada indivduo sua posio e
esta, por sua vez, determina as oportunidades de sade segundo
exposies a condies nocivas ou saudveis e segundo situaes
distintas de vulnerabilidade.
H pelo menos trs nveis distintos de ao poltica para a
reduo das desigualdades, dependendo do contexto poltico e
social em cada pas. O enfrentamento das desigualdades sociais
em sade pode incluir polticas macrossociais, tais como polticas
[ 99
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econmicas e sociais que modifiquem a estratificao social;

polticas que modifiquem as condies de exposio e vulnerabilidade dos grupos sociais; ou polticas de sade que atuem
sobre as consequncias negativas das desigualdades, buscando
minimizar o impacto de seus efeitos.
Navarro e colaboradores demonstram que, dependendo da
durao dos governos e das caractersticas dos partidos no governo, nos pases europeus, entre 1950 e 2000, os gastos sociais
e com sade, bem como as consequncias sobre o nvel de sade
das populaes foram bastante diversos (Tabela 9).
Tabela 9 Concentrao de renda, gasto social e gasto em sade
dos pases europeus segundo partidos que permaneceram por
mais tempo no governo. Europa 1950-2000
Governos
Coeficiente Gasto social

Gini
(%)
Social-democratas
Democracia crist
Liberal
conservadores
Ditatoriais
Gasto em
sade (%)
0,225
30,0
7,2
0,306
28,0
6,4
0,320
24,0
5,8
0,420
14,0
4,8
Fonte: Navarro et al., 2006.
As polticas redistributivas, praticadas principalmente

pelos governos social-democratas, esto positivamente associadas com menor mortalidade infantil e maior esperana de
vida. A taxa de mortalidade infantil apresenta correlao negativa com a quantidade de anos de governo social-democrata
e com o nvel de distribuio da renda; a implementao de
polticas sociais desenhadas para reduzir desigualdades est
100 ]
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associada com baixas taxas de mortalidade infantil; e existe

correlao negativa entre desigualdade de renda e esperana
de vida para homens e mulheres.
Os princpios para a ao poltica devem ser o compromisso
tico com a equidade; a abordagem baseada em evidncias cientficas; a preocupao com todo o gradiente de desigualdades, e
no apenas com os extremos da distribuio ou com as diferenas individuais; a atuao na vida cotidiana, pois nela que experimentamos o impacto da estrutura social; e a conscincia de
que as evidncias so importantes, mas h outros ingredientes na
tomada de deciso, dentre as quais talvez a mais relevante seja a
vontade de transformar as evidncias disponveis em estratgias
para a ao.
As experincias levadas a efeito para promover a equidade em
sade incluem polticas de reduo da desigualdade de renda e
de reduo da pobreza, polticas fiscais progressivas, controle
sobre o capital voltil, perdo da dvida e novas frmulas de
clculo baseadas na ateno s necessidades bsicas, polticas de
reduo da vulnerabilidade e investimentos em sade.
A definio da sade como bem pblico significa que o consumo dos servios e prticas de sade no exclusivo de um
indivduo, nem seu uso por um indivduo rivaliza com o consumo
por outros. H inmeros exemplos de bens pblicos nas aes
de sade, tais como os programas de controle das doenas transmissveis, a produo de conhecimentos cientficos em sade, a
regulao de produtos com impacto sobre a sade, e a organizao de sistemas universais de sade.
No nvel de atuao intermedirio, esto as intervenes que
tm como objetivo a modificao das condies de exposio e
vulnerabilidade dos diferentes grupos sociais. Como exemplo de
[ 101
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atuao setorial para reduzir a vulnerabilidade social dos grupos

em piores condies socioeconmicas, podemos analisar o efeito dos investimentos realizados no Programa de Sade MaternoInfantil, tanto na ateno primria quanto na assistncia hospitalar, pela prefeitura de Belo Horizonte, visando a reduzir os
diferenciais intraurbanos na mortalidade infantil (Tabela 10).
Tabela 10 Gastos do oramento participativo e administrativo,
diferenciais de mortalidade infantil (MI) segundo distritos de
sade (DS) ordenados por condies de vida. Belo Horizonte
1994 e 1997
DS
Gasto per Oramento Oramento Diferenciais

capita
participativo administrativo
de MI
(R$)
per capita
per capita
1994 1997
(R$)
(R$)
Pampulha
23,00
21,00
02,00
0,61
Nordeste
Barreiro
Venda
nova
33,00
47,00
17,00
14,00
16,00
33,00
0,74
0,78
0,00*
0,64*
0,06*
34,00
21,00
14,00
0,90
0,09*
* Taxa de referncia
Fonte: Junqueira et al., 2002.
Os dados apresentados na Tabela 10 referem-se exclusivamente a quatro dos distritos sanitrios. Os diferenciais de
mortalidade infantil foram calculados com relao taxa de
mortalidade infantil observada no distrito da Pampulha em 1997
(taxa de 17,7 bitos por 1.000 nascidos vivos). Os diferenciais
calculados para 1994 mostram gradiente ntido entre os distritos segundo as condies de vida. Com vistas a reduzir essas
102 ]
23/05/2012 17:37:23
brechas, o governo municipal optou por realizar investimentos

diferenciados, destinando mais recursos para os distritos com
maiores necessidades (oramento administrativo). Simultaneamente, a distribuio de recursos para as diferentes polticas
sociais foi objeto de discusso e deliberao pelo oramento
participativo. Chama a ateno o fato de que no oramento participativo foram destinados mais recursos para o Programa
Materno-Infantil, tanto no distrito com piores condies de
vida quanto naquele com as melhores condies de vida.
Aps quatro anos, houve reduo nas brechas de mortalidade
para os dois distritos com piores condies de vida e tambm
para o distrito com melhores condies de vida, enquanto o
distrito em situao intermediria mostrou pequena reduo. Este
tipo de poltica setorial redistributiva logrou reduzir as desigualdades sociais em sade, diminuindo a vulnerabilidade de grupos
sociais que apresentavam insero social mais precria.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) pode ser tomado como outro exemplo de poltica setorial voltada para esse fim.
Ele associa uma atuao universal atravs do fornecimento de
vacinas de forma continuada nos servios de ateno primria
com a realizao de dias nacionais de vacinao, promovidos
para abranger parcelas da populao que, por diferentes motivos,
no conseguem utilizar de maneira apropriada os servios regulares de sade.
O programa fornece gratuitamente vacinas contra dez doenas atravs de uma ampla rede de servios distribudos em todo
o territrio nacional. Apesar do PNI ser bastante abrangente e
totalmente gratuito, a cobertura vacinal apresenta diferena entre
os estratos socioeconmicos da populao. Ela satisfatria para
[ 103
23/05/2012 17:37:23
os estratos B, C e D, com valores mdios acima de 95%, mas

significativamente menor nos extremos da distribuio, ficando
abaixo de 90% nos estratos A e E.
No estrato A, mais da metade das crianas vacinada em
servios privados de sade, sugerindo que a menor cobertura no
motivada por dificuldades de acesso. Nesse estrato os pais escolhem as vacinas que desejam aplicar nos filhos, ponderam
entre o risco de adquirir a doena e o risco de efeitos colaterais
aps a aplicao da vacina. Alm disso, tm acesso a informaes
pela Internet ou em revistas de vulgarizao do conhecimento
cientfico e geralmente valorizam negativamente as vacinas tradicionais, considerando-as desnecessrias em sua classe social.
No estrato E, as razes para a menor cobertura so muito
diferentes. Parte das famlias constituda por migrantes, recm-chegados cidade, com insero social precria, o que
dificulta o uso dos equipamentos sociais existentes, sem documentao das crianas, sem conhecimento sobre os direitos
sociais e a gratuidade dos servios. Uma parte dessas famlias
chefiada por mulheres que necessitam trabalhar para o prprio
sustento e o de seus filhos, no dispondo de tempo para frequentar os servios de ateno primria e manter os filhos
adequadamente vacinados.
Assim, mesmo um programa de ampla abrangncia como o
de imunizaes no consegue em sua execuo superar todas as
desigualdades geradas na estrutura social. O fato de pertencer a
uma determinada classe ou estrato social significa no apenas
poder desfrutar de determinadas condies materiais, mas tambm acaba por moldar toda uma viso de mundo com complexas
implicaes para a sade.
104 ]
23/05/2012 17:37:23
Finalmente, preciso considerar iniciativas que, no tendo

abrangncia suficiente para modificar a estratificao social, nem
para modificar as condies de vulnerabilidade dos diferentes
grupos, destinam-se a mitigar as desigualdades sociais atravs da
oferta de servios de sade.
H uma preocupao crescente no apenas em desenhar e
implementar sistemas de sade capazes de proteger as famlias
dos efeitos catastrficos das doenas, mas tambm em que a
atuao dos servios e profissionais de sade no aumentem
ainda mais as desigualdades sociais, atravs de aes que estigmatizem ou discriminem grupos de indivduos segundo idade,
sexo, etnia, preferncia sexual, religio, condio econmica ou
outras caractersticas.
Na pesquisa mundial de sade realizada no Brasil, a proporo
de indivduos que disse haver sido vtima de comportamentos
discriminatrios nos servios ambulatoriais de sade foi relativamente pequena, exceto para discriminao de classe social ou
econmica. Cerca de 11% das pessoas atendidas em servios do
SUS e 5% das pessoas atendidas em servios privados de sade
mencionaram ter sofrido discriminao por falta de dinheiro,
enquanto 9% e 5%, respectivamente, citaram discriminao de
classe social.
A discriminao relacionada cor da pele, idade, sexo ou tipo
de doena foi referida por menos de 2% dos indivduos nos dois
grupos, no apresentando diferenas significantes entre eles.
Apenas 0,3% dos entrevistados mencinou haver sido discriminado por sua nacionalidade.
A existncia de um sistema nacional de sade com acesso universal uma precondio para buscar a reduo das desigualdades
[ 105
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sociais atravs do atendimento s necessidades de sade de todos

os grupos da populao.
O Grfico 2 mostra a proporo de mulheres que iniciaram
o atendimento pr-natal no primeiro trimestre de gestao segundo a cor da pele, no Brasil e na frica do Sul. Pode-se notar
que, embora no Brasil existam diferenas nas propores observadas para brancas, negras e mulatas, elas so bem menores do
que aquelas observadas na frica do Sul. Aps o ajuste por variveis sociodemogrficas, disponibilidade de servios e necessidades percebidas, as diferenas por cor deixam de ser significantes no Brasil.
Grfico 2 Incio do pr-natal no primeiro trimestre segundo
cor. Brasil e frica do Sul 1996
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Brancas
Negras
Mulatas
Cor
Brasil
frica do Sul
Fonte: Adaptado de Burgard, 2004.
106 ]
23/05/2012 17:37:24
Alm do sistema nacional de sade com acesso universal,

preciso que exista distribuio adequada de servios e de equipamentos no territrio, para que os mesmos possam ser utilizados pelos indivduos que deles necessitam independentemente
das condies socioeconmicas, gnero, etnia e outras particularidades.
Os profissionais de sade precisam estar adequadamente
habilitados para garantir a qualidade tcnica e humana do atendimento, e os servios precisam estar organizados para responder
s necessidades de sade.
[ 107
23/05/2012 17:37:24
23/05/2012 17:37:24
Consideraes Finais
A reduo das desigualdades sociais em sade no uma
tarefa fcil, e nem sempre as boas intenes resultam em intervenes com o impacto esperado. Como afirma Fernando Lolas,
diretor do programa de biotica da Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS) e professor da Universidade do Chile,
embora cada indivduo separadamente no possa conseguir ou
garantir a equidade, valor que se realiza e aperfeioa no coletivo,
pode no obstante reconhecer e estimular sua manifestao
(...) e assim encontrar um sentido para ser feliz, de ordem
superior e distinto daquele que nos d a satisfao de nossas
prprias necessidades.
Reconhecer as desigualdades sociais em sade, buscar compreender os processos que as produzem e identificar os diferentes aspectos que estabelecem a mediao entre os processos
macrossociais e o perfil epidemiolgico dos diferentes grupos
sociais uma condio indispensvel para que seja possvel buscar formas de enfrentamento, sejam elas no mbito das polticas
pblicas, sejam elas no mbito da vida cotidiana.
A epidemiologia apenas uma das disciplinas do campo da
sade coletiva a se preocupar com a temtica das desigualdades
sociais. H diversas abordagens dessa mesma temtica no mbito das cincias sociais em sade e tambm relativas ao financiamento e organizao dos servios de sade.
[ 109
23/05/2012 17:37:24
A confluncia desses saberes de distintas fontes, aliada ao

imperativo tico de buscar a construo de uma sociedade mais
justa, na qual os indivduos no sejam inferiorizados em funo
de qualquer diferena que apresentem em relao norma, pode
resultar em maior comprometimento dos profissionais da sade
coletiva com a formulao e implementao de polticas de sade mais equnimes.
H inmeros desafios relacionados com a questo das desigualdades sociais em sade. Em primeiro lugar, podemos assinalar o desafio, no plano terico, de formular explicaes consistentes para os dados empricos obtidos em nossas pesquisas. Em
segundo lugar, podemos mencionar o desafio metodolgico.
Todas as categorias de anlise utilizadas no estudo das desigualdades sociais em sade classe social, estratificao ocupacional,
educacional ou de renda, etnia, gnero necessitam permanente
desenvolvimento conceitual e aprimoramento em sua operacionalizao para utilizao em pesquisas empricas.
Ainda enfocando desafios relacionados com a produo de
conhecimentos, constata-se a necessidade de desenvolver indicadores apropriados, seja para mensurar os fenmenos sociais,
seja para mensurar os resultados deles sobre a sade, bem como
de elaborar tcnicas de anlise estatstica capazes de refletir a
complexidade e a estrutura hierrquica desses processos.
No mbito das prticas, os desafios so ainda maiores em
decorrncia da natural limitao do campo de atuao do setor
sade. Evidentemente, a superao das desigualdades sociais em
sade requer um conjunto de polticas e processos de transformao social que vo muito alm do escopo de atuao do setor.
No entanto, possvel iniciar pela prpria poltica de sade, a
110 ]
23/05/2012 17:37:24
transformao necessria visando pelo menos a minorar os efeitos danosos da desigualdade gerada na organizao social.
A implementao e o aprimoramento contnuo do SUS, com
o fim de tornar realidade os princpios da universalidade, integralidade e equidade, fazem parte deste esforo para minorar as
desigualdades sociais em sade
Como cidados, entretanto, outras frentes de luta podem-se
abrir com o objetivo de repudiar todas as formas de preconceito e discriminao. A atuao poltica desde o plano cotidiano
at o exerccio do direito do voto, na escolha de dirigentes comprometidos com princpios verdadeiramente democrticos e de
respeito s diferenas, e que considerem inaceitvel o perpetuar
das enormes desigualdades sociais na populao brasileira
tambm uma forma de tentar realizar o ideal expresso na citao de Fernando Lolas com a qual iniciamos estas consideraes finais.
[ 111
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23/05/2012 17:37:24
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Leituras
BARATA, R. B. Desigualdades sociais em sade. In: CAMPOS,

G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio de
Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2006.
Apresenta de forma didtica as principais questes relativas
s desigualdades sociais em sade. Cada tpico ilustrado com
exemplos, e o carter didtico do texto facilita a compreenso de
questes tericas e metodolgicas para aqueles que esto fazendo uma primeira aproximao com o tema.
BREILH, J. La Inequidad y la Perspectiva de los Sin Poder: construccin de lo social y del gnero-cuerpos, diferencias y desigualdades. Bogot:
Utpica Ediciones, 1998.
Aborda a questo da determinao social do processo sadedoena, destacando principalmente os desequilbrios de poder
entre as distintas classes sociais e entre gneros.
CASTELLANOS, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao
de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In:
BARATA, R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade. Rio
de Janeiro: Abrasco, 1997.
Discute aspectos conceituais centrais para questo das desigualdades em sade, no apenas em sua dimenso descritiva, mas,
principalmente, na dimenso interpretativa. O autor apresenta
claramente a diferena entre uma abordagem populacional e a
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abordagem individuada, que tem predominado nas pesquisas

epidemiolgicas
HOFRICHTER, R. (Ed.) Health and Social Justice. San Francisco: John Wiley & Sons, 2003.
Pode ser visto como um tratado de epidemiologia social em
que as vrias dimenses das desigualdades so abordadas por
diferentes autores. um balano da produo nos pases desenvolvidos selecionando pesquisadores mais crticos. Num certo
sentido pode ser considerado como um contraponto ao livro
organizado por Kawachi e Berkman.
KAWACHI, I. & KENNEDY, B. P. The Health of Nations: why
inequality is harmful to your health. New York: New Press, 2002.
Escrito numa linguagem acessvel e agradvel, apresenta dados
muito interessantes sobre o processo acelerado de crescimento
das desigualdades entre pases a partir da dcada de 1990.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. Social Determinants of
Health. London: Oxford Press, 1999.
um clssico do tema dos determinantes sociais em sade,
embora haja algum desequilbrio entre seus captulos. De todo
modo, tenta abarcar, com uma viso pragmtica, as vrias dimenses da determinao da sade e da doena.
PAIM, J. S. Abordagens terico-conceituais em estudos de condies de vida e sade: notas para reflexo e ao. In: BARATA,
R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 1997.
Escrito para um seminrio da Comisso de Epidemiologia
da Abrasco, este captulo um excelente material sobre questes conceituais no campo dos determinantes sociais em sade.
A leitura densa, mas bastante clara.
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POULANTZAS, N. As Classes Sociais no Capitalismo de Hoje.

So Paulo: Zahar Editores, 1978.
Embora relativamente antigo, um clssico da discusso das
classes sociais nas sociedades ocidentais. Este texto tem iluminado a produo no campo da sociologia e tambm foi muito
utilizado por autores da epidemiologia social latino-americana,
nas diversas tentativas de operacionalizao do conceito para uso
em estudos epidemiolgicos
SAMAJA, J. A Reproduo Social e a Sade: elementos tericos e
metodolgicos sobre a questo das relaes entre sade e condies de vida.
Salvador: Casa da Sade, 2000.
Estimulado por uma reunio realizada na cidade de Salvador
com o objetivo de aprofundar aspectos tericos e metodolgicos
dos estudos de desigualdades sociais em sade, Juan Samaja
escreveu esta pequena jia para compreender o conceito de reproduo social. Alm de um filsofo muito culto e inspirado,
era tambm um excelente metodlogo. A leitura densa mas
vale a pena.
WILKINSON, R. G. Unhealthy Societies: the afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.
Outro clssico dos estudos de determinao social, este livro
traz uma srie de evidncias que ajudam a compreender por que
as desvantagens relativas so to importantes para a sade quanto o nvel de privao econmica e social.
WHO (World Health Organization). Commission on Social
Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the
Social Determinants of Health. Discussion Paper, 2007.
Este documento da Comisso de Determinantes Sociais em
Sade da WHO/OMS, embora no constitua uma publicao
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formal, acessvel no site da organizao e apresenta a discusso

mais conceitual que orientou os trabalhos da mesma. Alm disso,
traz a discusso das alternativas de polticas pblicas possveis no
enfrentamento das desigualdades.
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Formato: 12,5 x 18 cm
Tipologia: Letter Gothic e Garamond
Papel: Off Set 75g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Imos Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, maio de 2012
No encontrando nossos ttulos em livrarias,
contactar a Editora Fiocruz:
Av. Brasil, 4036 trreo sala 112 Manguinhos
Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
http://www.fiocruz.br/editora
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Como e por que as desigualdades sociais fazem mal sade

Rita Barradas Barata

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FUNDAO OSWALDO CRUZ

Nsia Trindade Lima

Ricardo Ventura Santos

RITA BARRADAS BARATA

Copyright 2009 da autora

Barata, Rita Barradas

CDD - 21.ed. 617.601

1. O que queremos dizer com desigualdades

2. A posio social e seus reflexos sobre a sade

3. Ser rico faz bem sade?

4. As desigualdades tnicas necessariamente

5. Relaes de gnero e sade: desigualdade

6. Polticas para o enfrentamento das desigualdades

interesse pela temtica das desigualdades sociais em

Gasto Campos, Maria Ceclia Minayo, Marco Akerman, Marcos

de gnero e produo da sade e da doena. O sexto captulo

1 O Que Queremos Dizer

Embora a resposta parea bvia, na verdade, no bem as-

sim... Muitos tentam esvaziar o contedo poltico e as conotaes

importante ento que comecemos esclarecendo o sentido

so as explicaes mais frequentes

para as desigualdades sociais em sade ?

Entre aqueles que admitem a influncia do contexto, ou seja,

Assim, fica clara a necessidade de possuir teorias ao invs de

so as teorias disponveis para

entendermos as desigualdades sociais em sade?

Podemos identificar quatro teorias principais que pretendem

estresse e desencadeador de doenas. Nos pases e grupos sociais

alta e semelhante entre os pases, mas no o que ocorre. A

social, o conceito de modo de vida rene em um mesmo marco

as pessoas vivem e seu contexto ecolgico e, desse modo, acabam

apresentam maior vulnerabilidade em decorrncia da sua posio

As explicaes scio-histricas das desigualdades em sade

baseiam-se na idia de que sade um produto social e algumas

Adotar este tipo de explicao terica significa romper com

marxista de classe social

Fonte: Adaptado de Silva et al., 1992.

Os dados mostram que em cada classe social o risco de baixo

dcada de 1980, tambm revela clara influncia da posio de

Fonte: Monteiro, Freitas & Baratho, 1989.

prestgio e poder poltico. Os estratos sociais so compostos por

auxiliando na especificao de relaes particulares que possam

posio na hierarquia de trabalho, ou seja, segundo a ocupao

As desigualdades sociais em sade podem se manifestar em

e a renda, variando em funo do estado de sade e da presena de problemas crnicos de sade.

Enquanto o uso de servios de sade em geral, por pessoas

relacionadas aos locais

posio dos indivduos na estrutura produtiva da sociedade.

Nova Brasil Egito ndia

*IDH ndice de Desenvolvimento Humano

Tabela 5 PIB per capita e mortalidade infantil para cinco capitais

PIB per capita

Tabela 6 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a sade

Casa Campo Parelheiros

A Tabela 6 mostra diferenas muito significativas entre as

ro insatisfatrio de consultas de pr-natal muito menor duas

3 Ser Rico Faz Bem

A maioria das pessoas responderia afirmativamente per-

gunta, baseadas na observao de que indivduos e pases mais

H vrios aspectos a considerar no chamado paradoxo entre