FORMULARIO DE VALES-ALIMENTAO/REFEIAO

CONVNIO _______________________________________________________

N. OU NOME
1 DADOS PESSOAIS
Nome do Funcionrio: ____________________________________________________
(Letra de Forma)
Matrcula: __________________
Cargo

:__________________

2 Declarao do Funcionrio
(

) Autorizo a Empresa a descontar mensalmente de meus vencimentos de acordo com a tabela

abaixo , o valor destinado a cobrir o fornecimento do Vale Alimentao/Refeio, por mim utilizados.
( ) Declaro que no desejo receber o Vale Alimentao/Refeio.
3 Tabela de Desconto
ORDEM
DE
DE
DE

REMUNERAO
0,01
276,06
441,68

ORDEM
AT
AT
AT

REMUNERAO
276,05
441,68
607,31

ALIQUOTA
01%
02%
03%

DE

607,32

AT

772,94

04%

DE
DE
DE
DE
DE
DE

772,95
938,58
1.104,21
1.269,84
1.435,47
1.601,10

AT
AT
AT
AT
AT
AT

938,57
1.104,20
1.269,83
1.435,46
1.601,09
xxxxxxx

05%
06%
07%
10%
15%
20%

4 OPO
(
(
(

) Desejo receber 50% de Vales-Alimentao e 50% de Vales Refeio.

) Desejo receber 100% de Vales Alimentao
) Desejo receber 100% de Vales-Refeio

Em: __________/_________/__________
__________________________________________
_____________________________________
Assinatura do Funcionrio
Assinatura do Coordenador