5.

SEPSIS ABDOMINAL POSTQUIRRGICA

5. 1. MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA (30)
En el postoperatorio de ciruga abdominal, la aparicin de un
cuadro sptico o su recurrencia requiere una aproximacin
cuidadosa para diagnstico y tratamiento definitivo.
La sepsis intrabdominal postoperatoria aparece cuando menos en
un 2% de todos los pacientes a quienes se les practica laparotoma
e incluso en el 23% de los sujetos que fueron operados
inicialmente por sepsis intrabdominal. Cuando surgen los abscesos
postoperatorios, son mltiples en el 15-30% de las veces. La tasa
de mortalidad despus de una laparotoma de repeticin por sepsis
intrabdominal es del 29 al 71% si el sujeto que tambin muestra
signos de sepsis sistmica. Las cifras de mortalidad despus de la
laparotoma de repeticin en individuos con un absceso aislado en
cavidad abdominal pero sin sepsis sistmica es de 3% a 13%.
5. 2. EVALUACIN CLNICA (31) Y FASES CLNICAS
La evaluacin de complicaciones spticas en un abdomen operado
es un problema diagnstico difcil, ya que, el dolor postoperatorio,
leo y el soporte ventilatorio y hemodinmico pueden enmascarar
los signos de un abdomen agudo.
Despus de una ciruga electiva, una taquicardia sinusal persitente
( >120 lpm), disfuncin respiratoria e hiperglucemia junto a un
leo paraltico despus del 7 da de la ciruga debe de hacer
sospechar una sepsis intrabdominal.
La monitorizacin posible en la UCI, proporciona la mejor
oportunidad para detectar la sepsis de forma precoz.
La fiebre, es probablemente el hallazgo ms comn que pone en la
sospecha de una infeccin, aunque no todos los pacientes son
capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo
especfico de sepsis en el paciente crtico. Esto es especialmente
cierto en pacientes debilitados, ancianos o los que estn bajo
tratamiento inmunosupresor como los esteroides.
El primer signo puede ser una taquicardia sinusal persistente (>120
lpm) a pesar de un tratamiento analgsico correcto y una adecuada
reposicin de volumen. Por norma general la hipotensin suele

acompaar a este cuadro.

Tambin debe de drsele importancia como posible signo de sepsis
a la desorientacin y la alteracin del estado mental.
Otro signo de sepsis puede ser una insuficiencia respiratoria
persistente o imposibilidad de desconectarse del respirador. La
ciruga abdominal produce una insuficiencia respiratoria
restrictiva, que unido al dolor de la incisin, puede requerir apoyo
ventilatorio. Sin embargo, si entre el 4-5 da persiste la taquipnea
o ha sido imposible retirar el respirador, la causa puede ser una
sepsis persitente.
Por otra parte, la hiperglucemia difcil de controlar puede aparecer
como signo de una sepsis oculta.
La mayora de los pacientes realizan un balance hdrico positivo
durante las primeras 24 horas que siguen a la ciruga. El grado de
balance positivo depende de el tipo y la extensin de la ciruga.
Los pacientes operados de forma electiva, normalmente requieren
un balance positivo de 2 - 3 litros / da. Los cambios fisiolgicos
que resultan en la formacin de un tercer espacio, normalmente se
resuelven entre el 3 y 4 da postoperatorio y, el balance se hace
aproximado a cero entre el da 5 - 7, por ello la persistencia de
balances hdricos positivos pasados el 4 - 5 da, es otro signo
precoz de sepsis (1).
El leo postquirrgico, se resuelve normalmente entre el 5 - 7 da
postoperatorio, aunque el leo prolongado es un hallazgo comn en
las operaciones por sepsis intrabdominal. Sin embargo, un leo > 7
das en una ciruga electiva, puede significar la existencia de una
sepsis abdominal.
La evaluacin de una posible sepsis comienza por una revisin
cuidadosa de la historia del paciente, incluyendo el tipo de
intervencin y el tiempo desde que se realiz.
Cuando se presentan signos de sepsis, debe de procederse a un
examen fsico global del paciente los ms cuidadoso posible,
buscando posibles focos de infeccin. Un cambio en los hallazgos
abdominales como la prdida de ruidos intestinales o la aparicin
de signos de irritacin peritoneal puede apuntar a un foco
abdominal. La produccin de un esputo purulento, puede ser la
evidencia inicial de una infeccin neumnica. Adems, se deben
de examinar todos los accesos vasculares (centrales y perifricos)

ya que estos son un foco frecuente de sepsis en los pacientes

ingresados en UCI. La induracin o el eritema alrededor de una
lnea central indica que hay que retirarla. Un cultivo de la punta
del catter puede ayudar en el diagnstico de sepsis.
Cuando se sospecha una sepsis, pueden ser de ayuda algunos test
de laboratorio. Las infecciones sistmicas, con frecuencia causan
elevacin del recuento de la serie blanca celular por encima de
12.000 cel/mm3. Sin embargo, en algunos casos no hay
leucocitosis sino leucopenia, lo que es un marcador de gravedad.
An con leucopenia, suele existir una desviacin a la izquierda y
clulas inmaduras > 10%.
Otros estudios diagnsticos, incluyen cultivos de orina, de esputo
y hemocultivos. Puede estar indicado el cultivo de liquido pleural
y liquido peritoneal. Los hemocultivos se deben tomar por puncin
percutnea con tcnica estril. Cuando sea posible, deben de ser
extrados de dos zonas diferentes. Se tomarn dos frascos, aerobios
y anaerobios. La sangre no se debe de extraer de una lnea vascular
de forma ordinaria porque los resultados positivos podran slo
indicar una colonizacin de la lnea.
La extensin de la evaluacin inicial est determinada por el
tiempo desde la ciruga y la situacin clnica del paciente. Las
complicaciones catastrficas precoces como la gangrena gaseosa,
la fascitis necrotizante, la necrosis intestinal o la dehiscencia
completa de suturas, generalmente se presentan de una forma tan
dramtica que requieren una intervencin quirrgica inmediata sin
necesidad de ms exploraciones complementarias. Sin embargo, la
mayora de los problemas spticos intrabdominales no se
presentan de esta manera, sino que la forma ms frecuente de
presentacin es un fracaso de rganos que evolucionar a fallo
multiorgnico a no ser que se resuelva el problema subyacente
(32,33).
Como axioma general, podemos decir que los test diagnsticos
iconogrficos realizados antes de la primera semana de evolucin
con frecuencia son incapaces de confirmar una sospecha clnica de
sepsis, por lo que un TAC realizado en el postoperatorio precoz
puede ser de ningn beneficio incluso habiendo una fuerte
sospecha de complicacin infecciosa. Por lo tanto, hay que buscar
el momento adecuado para cada estudio, aumentando as su
sensibilidad y especificidad..
En la evolucin de una sepsis postquirrgica, se distinguen varias

fases, en las que la aproximacin al problema es diferente.

Clsicamente, se distinguen tres fases (1):
LAS PRIMERAS 48 HORAS
La fiebre en las primeras 48 horas, pueden indicar una sepsis
intrabdominal pero su confirmacin es difcil, y siempre ha de ser
excluida una causa extrabdominal que es ms frecuente en esta
fase.
Es crucial un examen fsico cuidadoso, especialmente de la
incisin quirrgica.
No son necesarias pruebas especficas para excluir una
sepsis intrabdominal.
DIAS 2 HASTA 7 :
En esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de
sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con
antibiticos y soporte en ciudados intensivos ; en tal caso las
pruebas imagenolgicas, no son tiles durante esta fase y la
conducta correcta consiste en una cuidadosa observacin,
reevaluacin, soporte agresivo y tratamiento con antibiticos.
Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes
de sepsis de origen no abdominal.
Sin embargo, en esta fase, un progresivo deterioro del paciente
puede significar que sus defensas no son suficientes para prevenir
al FMO a pesar del soporte en UCI, antibiticos y apoyo
nutricional. En tal situacin algunos autores (33, 34, 35)
recomiendan valorar seriamente una reexploracin abdominal
antes de que se deteriore ms, porque los estudios radiogrficos y
TAC aportan poco en cuanto al diagnstico y pueden introducir
escasos cambios en cuanto al tratamiento.
As, Ferraris (33) afirma que la laparotoma exploradora estara
indicada si : 1- el paciente tiene un abdomen agudo, 2- Si se
desarrolla un fallo de un slo rgano sin causa clara, 3.- Si en
situacin de FMO ste empeora sin explicacin, 4- si aparece
algn signo de sepsis intrabdominal como dehiscencia de la
herida, aire libre en las radiografas o bacteriemia causada por
flora intestinal. En el 80% de los pacientes que cumplen criterios
de laparotoma exploradora, se encontrar alguna causa de FMO
en dicha exploracin, mientras que en un 20% no se identificar

causa intrabdominal del FMO.

DAS 7 A 14 :
Si los signos sistmicos de sepsis persisten 7 das despus de la
ciruga y no se encuentran focos extrabdominales, deben de
iniciarse estudios imagenolgicos.
Toda prueba positiva para localizar una infeccin intrabdominal,
debe abocar a una actitud teraputica (drenaje de la coleccin
purulenta, correccin de la fuga anastomtica ...). De otra forma,
la prueba no debera ser realizada.
Frecuentemente, las pruebas son negativas o no diagnsticas. En
esta situacin, debe de realizarse una valoracin crtica del estado
del paciente en trminos de enfermedad subyacente y grado de
disfuncin multiorgnica antes de continuar con un soporte
agresivo y repeticin de pruebas que son de escaso o nulo
beneficio. Esto es especialmente cierto en pacientes operados de
cncer. Si el pronstico de supervivencia se considera an
aceptable se deben de mantener las medidas de soporte hasta que
la fuente de la sepsis haya sido identificada.
Se debe realizar una reevaluacin de los focos extrabdominales de
sepsis cada 48 horas. Puede repetirse el TAC a los 7 - 10 das, si la
situacin clnica del paciente lo permite.
5. 3. LA INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA.
La exploracin fsica del postoperado con signos de sepsis, incluye
la exploracin de la incisin abdominal para excluir una infeccin
de la herida quirrgica.
Las infecciones ms comunes que ocurren despus de una ciruga
electiva son las producidas por estafilococos o enterobacterias
gramnegativas (36).
El perodo de incubacin para las infecciones por estafilococos es
de 4-6 das. Se presentan como infecciones con un rea bien
definida y, generalmente, no afectan a toda la incisin. La
supuracin de la herida es espesa, cremosa y no maloliente. Estas
infecciones, de forma habitual responden al drenaje local,
retirando varios puntos de sutura. En la mayora de los casos la
cura local soluciona el problema y, en ausencia de celulitis
perincisional o sepsis sistmica no son necesarios antibiticos por

va intravenosa.
La infeccin por gramnegativos, normalmente resulta de una
contaminacin de contenido entrico durante la ciruga. Pueden
tratarse de infecciones mixtas , con estreptococos anaerobios y
bacteroides frgilis. El periodo de incubacin mnimo de estos
organismos es de 7- 14 das. Las infecciones por gramnegativos,
producen menos inflamacin local y ms signos sistmicos de
sepsis. Para el tratamiento, a parte del desbridamiento quirrgico
del tejido necrtico, se requiere la administracin de antibiticos
por va sistmica.
Los pacientes con fiebre alta y dolor incisional severo en las
primeras 48 horas, pueden estar manifestando una infeccin por
estreptococos del grupo A o Clostridios. Estas infecciones son
raras despus de una ciruga electiva, pero ambos organismos se
cultivan ocasionalmente en el rbol biliar y en las heces, por lo que
son ms frecuentes despus de ciruga biliar y colon. Un
diagnstico temprano y un tratamiento radical con desbridamiento
quirrgico amplio del tejido necrtico junto a altas dosis de
penicilina, son necesarias para prevenir la muerte que podra
ocurrir, sin tratamiento, en 18-24 horas .
Las infecciones por estreptococos beta-hemolticos, y las
infecciones bacteriana sinrgicas, producidas por cocos
grampositivos y bacilos gramnegativos, pueden producir
infecciones rapidamente progresivas del tejido subcutneo, las
fascitis necrotizantes.
Las infecciones por clostridios pueden dar lugar a la gangrena
gaseosa. Suele comenzar a las pocas horas que siguen a la
contaminacin. El primer signo de infecin suele ser un dolor
severo y, a la inspeccin, puede solo haber un edema moderado,
con piel engrosada y fra a pesar de que el paciente refiera
sensacin de calor. La crepitacin puede estar ausente en las fases
iniciales y es inequvoco el olor ptrido. La infeccin pude
extenderse en cuestin de horas, hasta envolver a toda la pared
abdominal. Se puede desarrollar un cuadro sptico grave con
fiebre alta.
La gangrena gaseosa y la fascitis necrotizante, son verdaderas
emergencias quirrgicas. Si se sospechan, debe de procederse a un
desbridamento quirrgico inmediato (38, 39).
5. 4. TCNICAS ICONOGRFICAS EN INFECCIONES DEL

PACIENTE QUIRRGICO.
Aunque la reexploracin quirrgica temprana puede ser til en
algunos individuos recin operados que presentan insuficiencia de
mltiples rganos o insuficiencia inexplicada de un slo rgano,
las indicaciones en estos casos no se han establecido con precisin
y es preferible el uso de tcnicas radiogrficas sin penetracin
corporal que en la mayora de los casos, constituyen la base para
decidir una actitud teraptica.
5.4.1. Radiologa simple (40, 41)
La radiografa simple de abdomen pueden localizar abscesos
incluso en 50% de los pacientes. Esta tcnica sin embargo tiene
menos utilidad en el postoperatorio complicado ya que el leo que
se genera da lugar a imgenes confusas.
El signo cardinal de un absceso es un acmulo anormal de gas
extraluminal ya sea en forma de nica burbuja o bien en forma de
un patrn moteado, o la imagen de interfase hidroarea. Por otra
parte deben de valorase signos indirectos de absceso intrabdominal
como el derrame pleural reactivo o la elevacin del
hemidiafragma. En otras ocasiones puede incluso identificase una
masa si sta provoca desplazamiento de una asa intestinal llena de
aire.
Sin embargo, estos signos sutles pueden detectarse slo
retrospectivamente y, an estando presentes, debido a su baja
especificidad se necesitan ms pruebas u otra orientacin
iconogrfica antes de emprender un drenaje percutneo o
exploracin quirrgica, por lo que la radiografa simple, no se
considera una prueba de gran utilidad en el diagnstico de la sepsis
intrabdominal postquirrgica.
El estudio con contraste de bario es un complemento de la
radiografa simple. Sin embargo, los estudios con bario pueden
poner en peligro las lneas de sutura realizadas recientemente, y la
diseminacin libre del sulfato de bario en la cavidad peritoneal
podra poner al paciente en peligro de sufrir todos los efectos
aadidos del material de contraste. Por otra parte , hay que tener
en cuenta que el bario interfiere y mengua las posibilidades del
ultrasonido y la TAC, exploraciones mucho ms tiles que la
radiografa con constraste y, por esta razn, debe de evitarse en los
pacientes crticos. Los efectos dainos del Bario han hecho que
algunos investigadores recurran a material de contraste

hidrosoluble, pero se ha demostrado que esto es , de manera

semejante inaceptable a causa de la mala resolucin visual que se
logra con sustancias como gastrografn
La radiografa con material de contraste puede ser til en el
paciente operado que tiene una va de drenaje, ya que la
trayectoria del drenaje puede ser la va para introducir material de
contraste hidrosoluble y, por tanto, identificar el absceso. Este
mtodo tiene su mayor utilidad en el individuo que se ha sometido
a procedimientos abdominales mltiples, o en el cual se ha
utilizado un drenaje para vaciar un absceso previo. El mtodo del
sinograma identifica las zonas no drenadas del absceso, lo que
puede reflejar la colocacin del propio dren original en un sitio
que no es bajo. En ocasiones, la entrada de contraste por la
trayectoria del dren puede identificar incluso una comunicacin
fistulosa hacia la luz del intestino.
5.4.2. Ecografa abdominal (40, 41)
La ecografa permite una valoracin rpida del abdomen sin
necesidad de traslado del paciente ya que se realiza fcilmente a
pi de cama.
Dado que el haz de ultrasonido no es trasmitido por el gas de las
asas intestinales y el hueso subyacente, la utilidad del estudio
puede estar limitada si el leo posoperatorio produce distensin por
gases.
Es muy eficaz en el cuadrante superior derecho, donde el hgado
constituye una ventana sonora para estudiar los cmulos de lquido
dentro, alrededor y debajo de dicha vscera, en el rin y bazo, que
tambin son buenas ventanas sonoras y en la pelvis, donde,
distendiendo la vejiga se puede crear una buena ventana. En la
zona media del abdomen, el ultrasonido es eficaz slo si el absceso
est en contacto con la pared del abdomen y constituye por s una
ventana sonora.
Los abscesos muestran diversos patrones ecogrficos, la imagen
suele ser la de acmulos de lquido redondos u ovales por lo
comn hiperecoicos , pero a menudo tiene mltiples ecos internos
de bajo nivel o ser completamente ecgeno. Pas por un periodo
en el que estuvo muy en boga para el diagnstico de los abscesos
intrabdominales . En manos experimentadas tiene una tasa de
precisin del 90% . Tiene la ventaja de ser barata en comparacin
con los mtodos alternativos de diagnstico y que el equipo de

ultrasonidos es pequeo y se puede transportar hasta la cabecera

del paciente, en vez de hacer que ste viaje a la sala de radiologa.
Adems es repetible (seguimiento de lesiones) y permite la
aspiracin con aguja bajo gua ecogrfica con lo que ser posible
conocer si el lquido est infectado o es estril. Sin embargo es una
tcnica que cuenta con desventajas graves, sobre todo en el
paciente recin operado. Los signos ecogrficos se superponen a
veces con los de hematomas, seromas, ascitis loculadas. Es
adems una tcnica no fcilmente realizable en pacientes con
grandes incisiones abdominales que precisan amplias curas,
heridas infectadas, estomas o, incluso abdomen abierto. Adems la
interpretacin es difcil cuando hay grandes cantidades de aire en
el abdomen, situacin frecuente en los pacientes postoperados. Por
ltimo hay que tener en cuenta que la utilidad de la ecografa vara
bastante entre unos y otros hospitales por ser un mtodo que
depende en grado sumo del operador, del intrprete y del equipo.
5.4.3. TAC Abdominoplvico (40, 41)
La TAC constituye la principal modalidad radiogrfica para la
deteccin de abscesos en la mayora de las instituciones y se
seala una precisin mayor del 95%.
Es una tcnica que depende tambin , aunque en menor grado, de
las habilidades del operador y del intrprete. Los aparatos ms
antiguos sufren limitaciones como son los artefactos por
movimiento, sin embargo los de tercera y cuarta generacin, dan
lugar a una imagen en menos de 5 segundos y logran imgenes
excelentes.
Es importante planear y practicar la TAC en la mejor forma
posible a fin de obtener la mejor imagen y la mxima informacin.
Hay que preparar al paciente administrando contraste por la boca
y/o recto y aade gran informacin la administracin de contraste
endovenoso (42). El contraste intraluminal e intravascular son de
gran ayuda en la TAC. El intraluminal permite distinguir entre los
tejidos extraluminales llenos de lquido y el intestino normal. El
contraste puede identificar extravasacin, lo que facilita el
diagnstico de fstulas y dehiscencias de suturas. El contraste
intravenoso puede intensificar la imagen del absceso al
concentrarse el material dentro de la pared de ste a manera de
corteza alrededor del acmulo de pus (signo del anillo). A pesar de
la gran ayuda y mejora de la interpretacin de las imgenes con
contraste intraluminal, en los pacientes operados, la presencia de
leo puede hacer que el paciente no tolere la administracin de

todo el volumen que se precise o ste puede no progresar hacia el

intestino distal de manera eficiente, restando ambas circunstancias
calidad a la imagen.
Es importante rastrear todo el abdomen, desde la snfisis del pubis
hasta la cpula diafragmtica, ya que si no se hace as, fcilmente
se pasarn abscesos por arriba y por debajo del plano de cualquier
secuencia limitada.
La TAC da una imagen panormica de todo el tronco, explorando
tambin otros sitios posibles de sepsis, como abscesos en los
glteos, infecciones en la pared abdominal u osteomielitis por
lceras de decbito en la zona sacra.
Los signos de absceso incluyen (40): masa redonda u oval bien
circunscrita y con poca atenuacin con una densidad propia de
lquido , obliteracin de planos grasos vecinos, cmulos
inapropiados de gas (hasta en un 40-50% de los abscesos),
desplazamiento de vsceras vecinas y "signo del anillo" tras la
inyeccin de contraste intravenoso, como resultado de la
hipervascularidad de la pared inflamada que lo rodea .
La infeccin o inflamacin sin formacin de abscesos ocasiona
slo edema de gran atenuacin de la grasa vecina sin densidad
propia de lquidos que cuando es focal, recibe el nombre de
flemn.
Los resultados de la TAC en la valoracin de los abscesos
abdominales han sido excelentes con una sensibilidad y
especificidad del 95 %. En pacientes postoperados, no es
razonable esperar esa misma tasa de precisin, debindose esperar
una tasa del 10% de falsos negativos y 10% de falsos positivos de
los abscesos intrabdominales en pacientes con peritonitis
postoperatoria o politraumatizados, a acusa de la inflamacin de
tejidos blandos y la distorsin anatmica acompaantes que se
crean en estas circunstancias. Por esta razn, hay que tomar una
actitud precavida y el juicio clnico puede requerir reoperacin
aunque la TAC no sea diagnstica (41).
Como los pacientes traumatizados y los que se han sometido a
procedimientos quirrgicos mayores tienen acumulaciones de
lquido no supurante durante el postoperatorio inmediato
constituidas por sangre vieja, suero y soluciones de lavado que se
utilizaron durante la intervencin (43), se recomienda con firmeza
que no se efecte estudio de TAC hasta que haya pasado el 8 da

del postoperatorio (44). Este intervalo permite la resorcin de estas

acumulaciones de lquido no infectado y propicia la resolucin del
estudio con reduccin obligatoria del edema tisular. Por otra parte,
cualquier proceso inflamatorio precisa de este tiempo para que se
organice como infeccin y adquiera la forma de masa identificable
por TAC.
Norwood y Civetta (44) hicieron algunas observaciones tiles en
el enfermo sptico en la UCI :
1.- La TAC no debe realizarse antes del 8 da ya que en fechas
ms tempranas no aportan informacin y adems se necesita algn
tiempo para que se organice una infeccin y asuma la forma de
masa definida e identificable por TAC.
2.- En pacientes con FMO y sepsis, la TAC rara vez aporta datos
tiles.
La eficacia de la tomografa computarizadora para los pacientes
operados significa, en general, que tienen muy poca funcin o
ninguna en ellos los otros mtodos de imgenes. Aunque muchos
estudios comparativos (45, 46) con ultrasonografa, radionclidos
y tomografa, muestran grados notables de precisin de todas las
tcnicas, la TAC cuenta con mayor resolucin anatmica, es
fcilmente realizable y ofrece la oportunidad de efectuar el drenaje
percutneo en el postoperado complicado, por lo que se ha
constituido como la tcnica de eleccin en este tipo de pacientes.
Cuando una tomografa no ha arrojado datos positivos a pesar de
ser tcnicamente satisfactoria, se recomiendan gammagrafa con
leucocitos marcados.
5.4.4. Gammagrafa con radionclidos (40, 41)
Los radionclidos ms usados para localizar las infecciones son el
galio-67 y el Indio-11.
El Galio-67 es el que se usado durante ms tiempo. Las primera
investigaciones se centraron sobre el diagnstico del cncer ya que
el Citrato de Galio se concentraba de preferencia en los tumores
malignos. Fue un hallazgo casual observar que el Galio se
concentraba dentro de los abscesos.
El Galio 67 tiene una vida media de 3 das tras la inyeccin
intravenosa. Las gammagrafas usualmente se realizan a las 48, 72

y 96 horas. Se excreta por via renal en las primeras 24 horas y,

despus de ese momento el aparato gastrointestinal es la principal
va de eliminacin, lo cual suele limitar su utilidad en el
diagnstico de la sepsis intrabdominal.
El citrato de galio parece concentrarse en sitios inflamados y, de
ah el valor potencial para el diagnstico de abscesos. Concentran
el citrato de galio la peritonitis difusa en resolucin, zonas de
diseccin quirrgica reciente e incluso la herida quirrgica.
Debido a esta baja especificidad, los estudios falsos positivos
plantean pues un problema especial para el individuo operado.
Hay problemas adicionales que han limitados los estudios con
galio. El estudio requiere un periodo de 48 horas para permitir la
concentracin adecuada del istopo en el abdomen, lo cual es un
retraso inaceptable para los pacientes operados spticos cuando es
necesario tomar decisiones de importancia crtica sobre la
reoperacin. Adems es necesaria la preparacin mecnica del
intestino para eliminar la radioactividad intraluminal de fondo que
puede oscurecer el diagnstico del absceso lo cual puede ser
perjudicial para el leo y las lneas de sutura recientes.
A pesar de ello, los estudios con galio siguen mostrando abscesos
pequeos que podran pasar inadvertidos con otros mtodos.
En los ltimos aos ha llamado la atencin el estudio con
leucocitos marcados con Indio-111. Se ha observado que esta
sustancia tiene mayor especificidad y mejor resolucin de imagen
que la gammagrafa con galio. Se prefiere adems el Indio-111
para valorar el abdomen en abscesos y enfermedad inflamatoria
porque en condiciones normales los leucocitos no estn en el
abdomen en tanto que el galio se excreta por el colon. Una vez
inyectados los leucocitos marcados con Indio-111 al paciente, la
distribucin normal de las clulas devueltas se efecta hacia
hgado, bazo y mdula sea. La captacin del agente isotpico
fuera de esta regin se considera estudio positivo.
Los leucocitos marcados pueden administrarse al enfermo en su
cama, sin embargo, las tcnicas de gammagrafa deben de hacerse
en el departamento de Medicina Nuclear, donde deben de hacerse
diversas proyecciones anteriores y posteriores de todo el cuerpo,
necesitando unos 10-15 min para que cada imagen tenga el
nmero necesario de centelleos para integrarla. En este lapso el
individuo debe de colaborar y estar inmvil. El estudio completo
puede durar hasta 3 horas, lo cual hace la tcnica poco factible en

pacientes graves.
Por otra parte, son muchas las pruebas de funcin deficiente de los
neutrfilos en el paciente quirrgico gravemente sptico, y han
planteado preocupacin por la capacidad funcional del "neutrfilo
sptico" para brindar una localizacin apropiada.
5.4.5. Resonancia magntica nuclear (40, 41)
Constituye una de las tcnicas ms nuevas de la radiologa. En
trminos generales la RMN es excelente para detectar procesos
inflamatorios de tejidos blandos alrededor de un absceso, pero la
utilidad de esta tcnica est muy limitada en los pacientes graves,
ya que la aplicabilidad de dicha tcnica en el paciente crtico es
complicada debido a dificultades que surgen con los movimientos
respiratorios , largo tiempo de realizacin y necesidad de equipo
de apoyo (monitores, respiradores, bombas de infusin)
ferromagnticos.
Por otra parte, hasta ahora la experiencia en los casos de infeccin
intrabdominal es muy limitada (47).
5. 5. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ABDOMINAL
POSTQUIRRGICA.
Todo paciente con un peritonitis generalizada o abscesos no
drenados morir si no se hace un drenaje adecuado, ya sea
quirrgico, ya sea percutneo (33).
La sepsis intrabdominal persistente tras la ciruga para la
erradicacin de un foco sptico o como complicacin de una
ciruga abdominal reglada es una causa comn de Fracaso
Multiorgnico (FMO). Los cuidados intensivos, soporte
nutricional y antibiticos, ha mejorado la supervivencia pero, el
diagnstico y la localizacin precoz del foco sptico y su drenaje,
es la clave para la mejora y curacin.
Cuando la cavidad peritoneal es contaminada, se desarrolla un
proceso inflamatorio y se ponen en marcha los mecanismo de
defensa abdominal, si estos consiguen contener al proceso
inflamatorio, dar lugar a la formacin de un absceso, si no dar
lugar a la formacin de una peritonitis difusa. Aunque los
mecanismos de defensa consigan localizar la infeccin mediante la
formacin de un absceso evitando la sepsis sistmica, la capa de
fibrina que forman las paredes, progresivamente ms gruesa forma

una barrera cada vez mayor entre el microrganismo infectante y las

clulas fagocticas y antibiticos. Las defensa del husped puede
crear an ms problemas como fallo respiratorio y heptico.
La localizacin y extensin de la infeccin intraperitoneal depende
del tipo de intervencin previamente realizada y la localizacin del
lquido peritoneal y su flujo. Los abscesos, normalmente se
localizan en las reas dependientes, comnmente en las gotieras
paraclicas derecha e izquierda. Los abscesos de la gotiera
parietoclica derecha tienden a migrar de forma ceflica hacia los
espacios subheptico y subfrnico o caudalmente en la pelvis. Los
abscesos de la gotiera parietoclica izquierda tienden a quedar
localizados por la limitacin ceflica del ligamento frenoclico y
la limitacin caudal del colon sigmoides. Otros espacios donde se
forman abscesos son el saco menor, periesplnico, mesocolon,
estmago y omento menor. Los abscesos que se forman entre las
asas de intestino delgado son frecuentemente mltiples y siguen a
una peritonitis difusa .
El tratamiento acostumbrado de un absceso ha sido el drenaje
quirrgico eficaz y la utilizacin de antibiticos como
complemento. Existen adems, casos publicados de curaciones de
abscesos viscerales con slo antibioterapia (48). Clsicamente el
drenaje de abscesos se ha hecho mediante laparotoma. A pesar de
que con la intervencin, se contaminaban zonas que haban estado
indemnes, se consideraba que el benficio de identificar y drenar
mltiples abscesos e identificar y corregir la causa si la haba,
tena importancia suficiente para compensar tal inconveniente y se
aceptaba que los antibiticos bastaban para evitar las
complicaciones de la contaminacin peritoneal (49).
En los ltimos aos, se ha reconocido que el drenaje de abscesos a
travs de tubos o drenajes introducidos por va percutnea
constituye una forma eficaz de tratamiento y, en el momento actual
se empieza aceptar como el tratamiento ptimo (50, 51).
5.6.1. Descripcin (52):
Mediante una tcnica radiolgica (Ecografia o TAC) se localiza la
lesin sospechosa . Se prepara la piel y se colocan los campos
estriles. Se infiltra con lidocana la piel y el espacio subcutneo.
Se realiza incisin en la piel de 2-4 mm. Se escoge la va que
permita la penetracin segura e inocua del absceso. Se introduce
una aguja de 20 G con funda de teflon hasta el plano medio y
calculado previamente. Se extrae la aguja y se aspira un pequeo

volumen del absceso para muestra microbiolgica, sin vaciarlo

para evitar colapsar el absceso antes de colocar el drenaje.
Posteriormente se introduce la gua metlica y se extrae la funda
de tefln. Sobre la gua se introduce un catter de drenaje, se
extrae la gua y se evacua el absceso por aspiracin suave.
Posteriormente se fija a la piel con sutura para evitar los
desplazamientos. Una vez colocado, el drenaje acta como sistema
cerrado. No necesita lavados con grandes volmenes de lquido,
sin embargo a veces puede necesitar lavado con pequeo volumen
de 5-10 ml de solucin varias veces al da para que conserve su
libre trnsito. Debe de registrase el volumen diario drenado. Por lo
comn, el catter se deja hasta que se muestran los signos de
resolucin de la infeccin, en ese momento, el volumen de
drenado debe de ser mnimo y los estudios radiogrficos repetidos
(aunque no estn indicados sistemticamente) demuestran colapso
completo.
Hay dos aspectos tcnicos de gran importancia :
1.- el catter debe de ser fijado de manera que conserve su
posicin dentro de la cavidad, ya que el desalojamiento y
migracin del catter (2-7%) pueden dar lugar al fracaso de la
tcnica.
2.- el calibre del catter debe de ser adecuado. Los drenajes ms
gruesos (14 F) no tienen por qu drenar mejor la cavidad y
conllevan una morbilidad mayor. Se considera que a partir de un
calibre de 8.5 F depende ms del nmero de orificios distales,
drenando mejor los que poseen mltiples orificios.
5.6.2. Indicaciones y resultados
Las comunicaciones iniciales sobre la utilidad del drenaje
percutneo en infecciones intrabdominales eran muy optimistas.
Los autores cautelosos sealaron que el drenaje percutneo tena
cuanto menos tanta eficacia como el quirrgico y no produca gran
parte de las complicaciones que conlleva la operacin (53), en
tanto que los ms entusiastas sugirieron que el drenaje percutneo
poda sustituir a las tcnicas quirrgicas en caso de abscesos
abdominales. El menor dao y estrs al paciente con el drenaje
percutneo frente a las tcnicas abiertas, cosntituyen a esta tcnica
como de primera eleccin en el tratamiento del absceso
intrabdominal (50, 51). Por otra parte el uso de la laparotoma para
identificar el lugar de los abscesos ha sido desplazada por el uso

de la TAC que puede identificarlos con una sensibilidad del 90%.

La verdad es que, a pesar del escepticismo que ha generado en
algunos grupos de mdicos que se ocupan del cuidado de pacientes
crticos y en algunos cirujanos, el empleo de sondas percutneas
en una cavidad abscesificada tiene una base quirrgica firme. Las
nuevas tcnicas radiogrficas son fiables para identificar el sitio,
nmero y va ms fcil de acceso a los abscesos abdominales. Si el
absceso est perfectamente localizado y contenido, la introduccin
del catter logra la descompresin y obliteracin de la cavidad. La
respuesta clnica suele ser impresionante, con mejora sintomtica
incluso antes de que se oblitere toda la cavidad. Las
complicaciones son menores que las que ocurren con la
intervencin quirrgica por el pequeo calibre de catter, porque
no contamina zona "limpia" y la poca anestesia necesaria.
Cuales son los pacientes que se deben de considerar para drenaje
percutneo cuando se diagnostica absceso abdominal mediante
TAC ? (41)
Se podr realizar si la va de acceso es directa sin tener que pasar
otra estructura anatmica del abdomen. Es prudente no atravesar el
colon o el intestino delgado para efectuar el drenaje. Debe de
evitarse hacerlo pasar a travs de hgado o bazo para el drenaje de
un absceso subyacente a causa de los riesgos de hemorragia
aunque se ha efectuado esta tcnica con buenos resultados.(54). Es
conveniente el drenaje percutneo cuando los pacientes toleran
bien la infeccin. Sin embargo el que experimenta el leo paraltico
grave y sepsis bacterimica puede requerir la evacuacin rpida y
amplia de pus y de los deshechos inflamatorios acompaantes que
solo puede ofrecerles la intervencin operatoria. En la actualidad
son candidatos al drenaje percutneo ms del 50% de los pacientes
con absceso intrabdominal (41).
Los buenos resultado iniciales del drenaje percutneo en el
tratamiento de abscesos uniloculados bien circunscritos con vas
inocuas y seguras de drenaje permitieron que se ampliaran los
criterios para incluir a pacientes con abscesos mltiples y
comunicacin con el intestino. Por supuesto los resultados
esperados no eran como los aplicados al absceso sencillo, y as fu
. Gerzof et al (55) describen que el 82% de los abscesos simples
fueron tratados con xito mediante drenaje percutneo, aunque
slo el 45% de los abscesos complejos se resolvieron con esta
tcnica.

La experiencia clnica debe de usarse para saber cuando recurrir al

drenaje con catter percutneo en una infeccin intrabdominal y
cuando se necesita una intervencin quirrgica ms intensiva para
lograr una cura adecuada. El drenaje quirrgico debe de
emprenderse cuando el absceso est en un plano muy profundo o
cuando no exista una va segura e inocua. De manera semejante,
los abscesos poco demarcados o mltiples a menudo necesitan
exploracin quirrgica completa por laparotoma para lograr el
drenaje y controlar el proceso subyacente. Si persiste la fiebre, el
individuo no mejora despus de utilizar el catter percutneo y no
existen fuentes de infeccin extrabdominales conviene una
exploracin dentro del abdomen ; en tales casos, a veces se
identifican flemones que no se evacuar adecuadamente por el
catter percutneo.
La frecuencia de complicaciones que conlleva el drenaje de
abscesos por tcnica percutnea es baja, del 5% al 15% (49), y
difiere segn la experiencia de los centros. Entre ellas se citan : 1septicemia transitoria, 2- hemorragia, 3- lesin de vsceras huecas
o macizas, 4- salida o migracin del catter.
El efecto adverso ms predecible es la septicemia transitoria (56)
debido a la manipulacin del absceso; esta complicacin puede
aminorarse en gran medidad con la experiencia del operador y la
aspiracin suave del contenido purulento.
La hemorragia surge en menos del 5%, tasa no diferente de la
sealada en las series quirrgicas (57), se puede producir por
perforacin de un vaso, erosin tarda de un vaso por el catter o
por traumatismo de un parnquima durante la colocacin del
dispositivo (por lo comn, el hgado).
Una circunstancia corroborada ha sido la erosin o transgresin de
espacios indemnes como pleura y peritoneo u rganos vecinos
como vescula, colon, intestino delgado o colon (49). Muchas de
estas complicaciones pueden ser tratadas al colocar de nuevo el
catter y administrar antibiticos.
La salida o migracin del catter de la cavidad del absceso ha sido
poco frecuente (52). Ms frecuente es la obturacin del catter con
deterioro sintomtico (hasta un 37%), que se puede prevenir con el
lavado diario con volmenes pequeos de solucin salina.
5.6.3. Abscesos viscerales

Los abscesos viscerales han podido ser tartados por drenaje

percutneo con catter.
El drenaje de abscesos hepticos pigenos se realiza con buenos
resultados globales en el 85% de los casos (58). La evidencia
radiogrfica de que un absceso heptico es multiloculado no debe
disuadir al cirujano de introducir un slo catter ya que muy a
menudo los abscesos multiloculados tiene interconexiones y
pueden ser drenados correctamente con un slo catter (49). En los
abscesos hepticos secundarios (hematomas o tumor necrtico
infectado) no tienen el mismo ndice de resolucin satisfactoria
(59).
El drenaje percutneo de los abscesos esplnicos puede ser
conveniente en el absceso solitario esplnico de origen
hematgeno pero los abscesos complejos obligan a menudo a la
esplenectoma (60).
La colecistotoma con catter percutneo se ha utilizado en casos
de colecistitis aguda y colangitis supurativa (61). Aunque existe
poca experiencia con el drenaje de colecististis por catter
percutneo, los resultados iniciales son alentadores y hay que
considerar tal tcnica en pacientes de alto riesgo quirrgico.
El drenaje de los abscesos pancreticos merece una especial
atencin (62). La infeccin es la causa princial de muerte en los
pacientes con pancreatitis severa. La posibilidad de infeccin es
tan alta que se recomienda la vigilancia de rutina con TAC. La
TAC puede identificar colecciones de fluido peripancretico que
puede ser estril y resolverse sin ninguna medida, o bien infectado
y dar lugar a un absceso que comprometa seriamente la evolucin
del paciente. Cuando una coleccin liquida sea identificada en un
sitio accesible, debe de realizarse una aspiracin guiada con TAC
para tomar una muestra y examinarla (tincin de GRAM para
determinar la presencia de clulas inflamatorias y bacterias) y
definir la existencia o no de infeccin. Si el lquido est infectado,
debe de ser drenado, aunque el lquido estril no tiene por qu
drenarse. El drenaje percutneo es el tratamiento de eleccin e las
colecciones de lquido infectado y de los abscesos
peripancreticos.
5. 7. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.
Se han utilizado otras tcnicas quirrgicas para prevenir y tratar la

sepsis intrabdominal.
El lavado peritoneal postoperatorio contnuo se ha utilizado como
medio de reducir la reincidencia de infecciones tras una ciruga
por sepsis intrabdominal (63). Se dejan drenajes peritoneales in
situ tras terminar la laparotoma inicial y se inicia el lavado
durante el postoperatorio inmediato con grandes volmenes de
recambio (ms de 2 litros) durante un perodo de tres horas para
garantizar la dispersin del lquido por todo el peritoneo. La
cavidad peritoneal se lava de manera contnua durante 48-72 horas
o hasta que el lquido salga limpio. Washintog y colaboradores
(64) demostraron que se reduca la formacin de abscesos desde
16 hasta 0% en pacientes sometidos a lavado postoperatorio con
una mezcla de cefamandol, eritromicina y heparina. Sin embargo
esta serie no seleccion al azar el grupo testigo, por lo tanto no
permite concluir que el lavado haya sido beneficioso. El lavado
peritoneal contnuo es muy engorroso, requiere asistencia en una
unidad de cuidados intensivos y se ve complicado en potencia por
la aparicin de fstulas intestinales a causa de erosin por la cnula
e interferencia con la cicatrizacin de la suturas (65). Est claro
que se requiere una prueba prospectiva al azar bien efectuada para
identificar la eficacia de esta modalidad teraputica (65).
Tambin se han utilizado para prevenir la recidiva de la infeccin
intrabdominal la laparotoma planeada y el tratamiento abierto
(66).
La laparotoma planeada es la ejecucin de laparotomas repetidas
a intervalos fijos (por lo general cada 24-72 horas)
independientemente del estado clnico del paciente. De esta
manera se previene la formacin de nuevas colecciones
supurativas antes de que se manifiesten los efectos sistmicos. Sin
embargo, como consecuencia del edema de la pared abdominal y
las vsceras, el cierre se vuelve cada vez ms difcil, lo que
produce presiones intrabdominales cada vez ms altas y
complicaciones relacionadas con necrosis de la pared abdominal.
Estas dificultades hicieron que se ideara el acceso de abdomen
abierto o laparostoma. Consiste en dejar abierta la fascia y taponar
el defecto con gasa empapada en solucin salina. Un posible
beneficio de esta tcnica es la ventaja conceptual de tratar toda la
cavidad peritoneal como una sola acumulacin de lquido y que, al
dejarla abierta, permita el drenaje. Otras posibles ventajas son la la
mejora en la ventilacin y del riego renal. Las complicaciones de
sta tcnica consiste en evisceracin, prdidas masivas de lquidos,
fstulas espontneas y contaminacin de la herida abierta. Por otra

parte, a pesar de los beneficios, el criterio de abdomen abierto no

impide la necesidad de exploracin abdominal repetida.
En vista a las dificultades que acompaan las tcnicas
mencionadas, se ha decidido recurrir a una tcnica semiabierta en
la cual se aplican diversos mtodos de cierre abdominal temporal
que permitan la laparotoma repetida a la vez que hacen mnimas
las complicaciones relacionadas con el cierre. La redecilla o malla
Marlex o Dexon con cremallera incorporada o no, permite un
acceso fcil a la cavidad peritoneal y tiene varias ventajas, entre
ellas la prevencin de la evisceracin, reduccin del riesgo de
evisceracin espontnea, adems permite el drenaje de lquido y
pus a travs de sus intersiticios . Se efctan las laparotomas a
travs de incisin a travs de malla o apretura de la cremallera. Se
desbridan y eliminan los exudados fibrinosos, los lquidos o los
desechos necrticos mediante aspiracin suave. Se pueden repetir
las laparotomas con tanta frecuencia como se requiera para
garantizar el tratamiento de los nuevos focos spticos y el
reconocimiento oportuno de fstulas intestinales. Se interrumpen la
exploraciones una vez que han desaparecido los signos de sepsis y
que se ve limpia la cavidad peritoneal. La redecilla se puede retirar
en el plazo de 7-9 das una vez que las adherencias eliminan la
posibilidad de evisceracin. El defecto cutneo se cierra con un
injerto.
Aunque han sido muy favorables los informes en los que valora
esta tcnica, es difcil interpretar los estudios clnicos debido a la
heterogeneidad de los pacientes. Walsh y Colaboradores (67)
aplicaron esta tcnica en pacientes que tenan peritonitis difusa. La
mortalidad en los individuos en los que se coloc una redecilla en
el momento de la reoperacin por peritonitis postoperatoria fu la
tercera parte de la esperada de acuerdo con el sistema de
estratificacin de gravedad APCHE II. Sin embargo, Schein y
colaboradores (68) despus de recopilar 642 pacientes de 22
series, concluyen que no se cuenta con pruebas insuficientes por el
momento para saber si el tratamiento abierto o la relaparotoma
planeada mejoran los resultados en caso de peritonitis
postoperatoria. Igualmente en un estudio observacional
prospectivo de la Surgical Infection Society, realizado entre 1988 y
1992, en el que recogieron datos de 239 pacientes con peritonitis y
APACHE II mayor de 10 (69), se encontr que no haba
diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre los
pacientes tratados con tcnica cerrada (31%) y aquellos tratados
con la tcnica de abdomen abierto (44%). Los autores sugirieron
que la mortalidad en la sepsis intrabdominal podra no estar tan

influenciada por el inculo intraperitoneal o la sensibilidad del

grmen aislado sino por la respuesta del paciente a la infeccin y
su reserva cardiovascular.
Sin embargo, algunas revisiones (69) sugieren que una aplicacin
cuidadosa y restrictiva de estas tcnicas encaminadas a un mejor
drenaje de la cavidad peritoneal es una innovacin importante en
el manejo de la sepsis abdominal y que podra reservarse estas
tcnicas para pacientes con alto riesgo de infeccin postoperatoria
como pacientes con trauma abdominal con lesiones de mltiples
rganos complicados con una contaminacin fecal, pacientes con
peritonitis difusa que se han operado tardamente as como
pancreatitis necrotizantes, en las cuales son frecuentes la necesidad
de desbridamientos adicionales.
Dado que el lavado peritoneal contnuo y las laparotomas
repetidas pueden ser eficaces en reducir la mortalidad en un grupo
seleccionado de pacientes con peritonitis, se deberan perfilar
recomendaciones para decidir la aplicacin de estas tcnicas tan
costosas.
5.7.1. Laparoscopia en la sepsis abdominal
La laparoscopia constituye un progreso reciente de primera
importancia para el diagnstico y el tratamiento del abdomen
agudo (66). La colecistectoma laparoscpica en caso de
colecistitis aguda es un procedimiento seguro (70). La
apendicectoma laparoscpica ha surgido como extensin lgica
de la laparoscopia diagnstica para el dolor de la parte baja del
abdomen (71).
La laparoscopia juega un papel importante y cada vez ms
prometedor en el diagnstico traumatismo abdominal, abdomen
agudo, dolor abdominal de origen desconocido y en el abdomen
agudo de los pacientes ingresados en UCI.
Numerosos estudios sugieren que la laparoscopia no produce dao
ni mortalidad al paciente y permite reconocer precozmente
complicaciones postoperatorias.
En el mbito de los cuidados intensivos, ha sido utilizada para la
valoracin del paciente con traumatismo abdominal cerrado
hemodinmicamente estable con evidencia de lesin abdominal
como puncin lavado peritoneal o TAC positivos; as mismo, es
una tcnica excelente para la valoracin de los traumatisos

abdominales penetrantes (72), en el diagnstico de la colecistitis

aguda alitisica (73), en la evaluacin de un potencial abdomen
agudo en pacientes que han requerido ingreso en UCI por otros
problemas mdicos o quirrgicos concurrentes, en los cuales que
el examen fsico y los test diagnsticos auxiliares resultan
ambiguos, en estos pacientes la laparoscopia diagnstica demostr
ser segura (morbilidad del 8%) y muy precisa gua para el manejo
de pacientes de UCI con una sospecha de abdomen agudo (74).
Aunque con menor extensin, tambin se ha estudiado su
aplicabilidad en el diagnstico de la sepsis intrabdominal primaria
o postquirrgica (75, 76).
Sin embargo, la laparoscopia presenta mayor ndice de fracasos
diagnsticos en las lesiones profundas o en la distensin intestinal,
por lo que se tiende a contraindicar la tcnica en los abdmenes
dilatados, hecho muy frecuente en la sepsis de origen abdominal
(72). Por otra parte, los cambios respiratorios y hemodinmicos
(aumento de la postcarga debido a un aumento de las resistencias
vasculares sistmicas y disminucin de la precarga como resultado
de la disminucin del retorno venoso al corazn), puede tener
efectos deletreos en pacientes con funcin cardiovascular
comprometida (77). De igual modo, la insuflacin bajo presin del
abdomen con pus podra favorecer el paso de bacterias y detritus
en el torrente sanguneo (78).
En resumen (78), la laparoscopia podra estar recomendada como
tcnica diagnstica en el abdomen agudo de origen no traumtico
ya que ha demostrado su capacidad para disminuir el nmero de
laparotomas innecesarias, sin embargo, no es muy recomendable
en los casos de ileo masivo e inestabilidad hemodinmica severa,
lo cual la hace aplicable en slo muy precisos casos de sepsis
postquirrgica . Por otra parte, la tcnica requiere que sea realizada
por un cirujano experimentado.