Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ncruciarea dintre evantaiul de sustentaie i curentul principal de tensiune d natere unei zone
foarte rezistente la implantarea materialului de osteosintez. La polul opus se afl triunghiul
Ward, o zon sensibil, situat ceva mai jos i delimitat ntre evantaiul de sustentaie i traveele
de tensiune.
Traveele secundare de compresiune i cele de tensiune se intersecteaz, formnd sistemul ogival.
Odat cu naintarea n vrst i n cazuri patologice se produce resorbia trabeculelor osoase ale
epifizei proximale femurale. ntre 45 i 60 de ani procesul se desfoar n special n zona
trigonului Ward, ceea ce explic frecvena mare a fracturilor medio-cervicale la aceast grup de
vrst.
Dup 60 de ani sunt mai frecvente fracturile pertrohanteriene, fapt explicat prin resorbia, uneori
pn la dispariie, a traveelor sistemului ogival.
De aceste fenomene nefaste este rspunztoare, n majoritatea cazurilor, osteoaporoza. La femei,
n afar de osteoporoza de involuie de tip I, contribuie i osteoporoza de menopauz, de tip II.
Dei lent, pierderea masei osoase prin osteoporoz este foarte periculoas ntruct, n
majoritatea cazurilor, este silenioas. De cele mai multe ori prima manifestare clinic este
fractura.
1.2. Acetabulul (acetabulum): este o cavitate hemisferic situat pe faa lateral a coxalului,
inferior de aripa iliac, superior de gaura obturat, mai aproape de marginea anterioar a osului,
la unirea celor trei oase componente.
Marginea sa, proeminent mai ales n partea superioar, se numete sprnceana sau creasta
acetabulara i lipsete n dreptul incizurii acetabulare situat inferior.
Fundul cavitii, numit fosa acetabulara (fossa acetabuli) este nearticular, lipsit de cartilaj, dar
conine esut fibroelastic bogat, larg acoperit de membrana sinovial. Spre periferia sa, acetabulul
prezint o suprafa articular numit faa lunat(facies lunata), absent i ea la nivelul incizurii
acetabulare, evideniat mai clar cnd presiunea exercitat de greutatea corpului se transmite
articulaiei n ortostatism. n jurul acetabulului se afl un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mri
adncimea pn la 2/3 dintr-o sfer labrul acetabular.
El are form triunghiular n seciune i ader strns de periferia cavitii, traverseaz incizura
acetabular ca ligament transvers acetabular, completnd cercul. Astfel, incizura este
transformat ntr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural. Marginea liber a
labrului acetabular are o deschidere mai mic dect ecuatorul capului femural, participnd la
meninerea lui n acetabul. Kurrat i Oberlander au msurat grosimea cartilajului articular la
nivelul capului femural i al cavitii cotiloidiene i au gsit o valoare maxim n ptrimea
antero-superioar a acetabulului i n ptrimea antero-lateral a capului femural.
b) Ligamentul pubofemural este aezat anterior avnd de aseamenea form triunghiular. Baza
sa se inser pe eminena iliopectinee, creasta iliopectinee, ramura superioar a pubisului, iar
vrful su se prinde anterior de micul trohanter.
El limiteaz abducia i rotaia lateral. Fibrele sale se amestec distal cu capsula i cu faa
profund a fasciculului vertical din lig. iliofemural formnd un N ligamentul lui Welcker.
c) Ligamentul ischio-femural ntlnete posterior capsula. El pornete de pe ischion, posteroinferior de acetabul i se dispune n spiral supero lateral, n spatele capului femural. O parte
din fibrele sale se pierd n capsul, n zona orbicular, altele se inser anterior de fosa
trohanteric, profund de ligamentul ilio-femural. El limiteaz rotaia intern i adducia coapsei.
d) Ligamentul capului femural este o band triunghiular cu vrful inserat n partea antero
superioar a fosei capului i cu baza inserat pe coxal prin trei fascicule: pe ligamentul transvers
al acetabulului, pe partea anterioar i posterioar a incizurii acetabulare. El este rezistent,
suportnd la aduli greuti de 45 de kg, i conine vase pentru capul femural. Fiind intraarticular,
este cuprins ca ntr-o teac de membrana sinovial. Ocazional, teaca sinovial este singura
prezent, lipsit de miez; foarte rar, att teaca, precum i ligamentul lipsesc. Rolul acestui
ligament este de suspensor si hrnitor al capului femural dar i de limitator al adduciei i
rotaiei laterale cnd coapsa este flectat.
2. Zona orbicular (ligamentul inelar Weber) este o condensare a fibrelor circulare profunde
ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de dou feluri:
fibre cu origine osoas care pleac inferior de spina iliac antero-inferioar, nconjoar ca o
ans polul femural inferior i posterior;
fibre semicirculare paralele cu spnceana acetabulului.
3. Membrana sinovial ncepe de la marginea suprafeei articulare a femurului, acoper partea
intracapsular a capului femural, apoi trece pe partea intern a capsulei, pentru a acoperi labrul
acetabular, ligamentul capului femural i fosa acetabular. Ea este subire la nivelul suprafeei
profunde a ligamentului ilio-femural unde este comprimat de capul femural, iar uneori poate fi
chiar absent la acest nivel. Articulaia poate comunica cu bursa subtendinoas a psoasului,
printr-o deschiztur ntre ligamentul pubo femural i poriunea vertical a ligamentului iliofemural.
4. Raporturile articulaiei oldului:
anterior: cu muchii pectineu, iliopsoas, drept femural i mai superficial cu coninutul
trigonului femural i nervul femural;
posterior: cu muchii piriform, obturator intern, gemeni, ptrat femural i mnunchiul vasculonervos infrapiriform;
medial: cu muchiul obturator extern;
lateral i superior: cu muchii fesier mic i mijlociu.
5. Vascularizaia i inervaia articulaiei oldului:
arterele au originea n artera iliac intern(a. obturatorie, a. ischiadic, a. fesier
superioar) i n artera femural profund(aa. circumflexe medial i lateral);
limfaticele se vars n ganglionii inghinali profunzi, hipogastrici, obturatori i iliaci
externi;
Pe faa sa profund trece ramura superficial a a. fesiere superficiale, iar n partea sa inferioar
muchiul acoper prima arter perforant i ramurile terminale ale a. circumflexe femurale
mediale. Prin faa profund el este separat de trohanterul mare prin bursa trohanteric a m.
fesier mare(bursa trochanterica m. glutaei maximi); ntre tendonul m. fesier mare i m. vast
lateral se afl bursa gluteofemural(neomologat n N.A.). Tot ntre tendonul su i tegument se
afl bursa trohanteric subcutan(bursa subcutanea trochanterica); inconstant ntre muchi i
tuberozitatea ischiadic se afl bursa ischiadic a m. fesier mare, neomologat n N.A.
Marginea superioar este subire i vine n raport cu m. tensor al fasciei lata; marginea
inferioar, liber, este ncruciat de plica fesier. Fibrele musculare au o direcie inferolateral,
cele superioare, mpreun cu fibrele superficiale inferioare, se continu cu o lam tendinoas,
care trece peste marele trohanter i se inser pe tractul iliotibial. Fibrele profunde se inser pe
linia de bifurcaie lateral a liniei aspre i pe al treilea trohanter al femurului, ntre m. vast lateral
i m. adductor mare.
Vascularizaie: ramura superficial a a. fesiere superioare i uneori ramuri din a. ruinoas
intern.
Inervaie: n. fesier superior din plexul sacrat(L5 S2).
Vasele i nervul ptrund pe faa sa profund.
Aciune: cnd ia punct fix pe bazin este rotator lateral, adductor i extensor al coapsei. n raport
ns cu axul sagital al micrii de adducie-abducie, fibrele situate superior de aceasta intervin n
abducie, iar cele situate inferior n adducie. Cnd puctul fix este pe femur redreseaz bazinul,
avnd rol n meninerea staiunii bipede. n mersul obinuit se pare c muchiul este inactiv, ns
devine activ n salt, fug, dans, urcu. n poziie vertical el este relaxat, deoarece centrul de
gravitate trece posterior de linia bicondilian. El se contract ns cnd corpul tinde s cad
nainte; deci este un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Contracia simultan a celor doi
mm. fesieri mpinge bazinul nainte i ajut aciunea m. sfincter anal extern.
Muchiul fesier mijlociu(m. gluteus medius) este un muchi lat i triunghiular, situat sub m.
fesier mare, care l acoper n 1/3 posterioar. Originea sa este pe faa lateral a osului iliac ntre
linia fesier anterioar i cea posterioar, pe spina iliac anteriosuperioar, n 1/3 anterioar a
buzei laterale a crestei iliace i pe faa profund a fasciei fesiere. El este acoperit posterior de m.
fesier mare, anterior de m. tensor al fasciei lata, iar ntre ei de fascia fesier. Faa profund
acoper m. fesier mic i faa lateral a osului iliac. Marginea anterioar vine n contact cu
marginea anterioar a m. fesier mic. Marginea posterioar este separat de marginea anterioar a
m. piramidal prin mnunchiul vasculo-nervos fesier posterior.
Muchiul este alctuit din trei fascicule musculare anterior, mijlociu, posterior. Fasciculele
anterioare sunt oblice n jos i napoi, cele mijlocii sunt verticale, iar cele posterioare sunt oblice
n jos i nainte. ntre tendonul lit de inserie i marele trohanter peste care el alunec se gsete
o burs seroas bursa trohanteric a m. fesier mijlociu(bursa trochanterica m. glutaei medii).
Inseria se face pe faa lateral a trohanterului mare.
Vascularizaie: rr. din a. fesier superioar.
Inervaie: n. fesier superior din plexul sacrat.
Aciune: cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin el este abductor i rotator medial
al coapsei, iar cnd punctul fix este pe femur, nclin lateral bazinul dac se contract unilateral.
Fasciculele anterioare, puternice, produc abducia i rotaia medial; cele mijlocii fac doar
abducie, iar cele posterioare fac abducia i rotaia medial a coapsei. M. fesier mijlociu cnd se
contract menine capul femural n cavitatea acetabular, devenind astfel principalul stabilizator
lateral al oldului. El intervine i n mers, mpreun cu m. fesier mic, nclinnd bazinul de partea
membrului de sprijin i permind astfel membrului imobil s nainteze.
Muchiul fesier mic(M. gluteus minimus) este mai mic ca precedentul, dar tot de form
triunghiular i este aezat sub m. fesier mijlociu. Originea sa este pe faa lateral a osului iliac
ntre linia fesier anterioar i cea inferioar. La origine el acoper tendonul reflectat al m. drept
femural, capsula articulaiei coxo-femurale de care uneori poate s adere i o parte a feei laterale
a osului iliac. El este acoperit de m. fesier mijlociu. ntre cei doi muchi trec ramura profund a
a. fesiere superioare i n. fesier superior. Fibrele sale au o direcie orizontal spre lateral, iar
tendonul su trece peste trohanterul mare, ntre el i os interpunndu-se bursa seroas a
fesierului mic(bursa trochanterica m. glutaei minimi). Inseria este pe marginea anterioar a
trohanterului mare al femurului.
Vascularizaie: ramura profund a a. fesiere superioare.
Inervaie: n. fesier superior din plexul sacrat.
Aciune: este identic cu a m. fesier mijlociu.
Muchiul piriform(m. piriformis) este un m. triunghiular cu baza n pelvis, pe sacru i vrful pe
trohanterul mare. Originea sa este pe faa anterioar a sacrului, ntre i lateral de orificiile sacrate
anterioare II-IV. Unele fibre pornesc inconstant de pe marginea superioar a incizurii ischiadice
mari i faa anterioar a lig. sacrotuberos. La origine n pelvis el are posterior sacrul, iar anterior
plexul sacrat, rectul i vasele iliace interne. De la origine muchiul se ndreapt lateral, iese din
pelvis prin marea incizur ischiadic, pe care o mparte n dou orificii suprapiriform prin
care trece mnunchiul vasculo nervos fesier superior, i infrapiriform strbtut de n.
ischiadic, a. comitant a n. ischiadic, n. femural cutanat posterior, mnunchiul vasculo nervos
fesier i ruinos intern. Prin aceste dou orificii se pot produce hernii ischiadice. Extrapelvin,
anterior, muchiul este n raport cu faa posterioar a ischionului i capsula articulaiei oldului,
iar posterior, cu m. fesier mare. Marginea superioar este n raport cu m. fesier mijlociu i
mnunchiul vasculo nervos fesier superior. Marginea inferioar intr n raport cu m. coccigian,
m. gemen pelvin superior i cu elementele vasculonervoase ale spaiului infrapiriform. Inseria sa
este pe vrful trohanterului mare al femurului.
Vascularizaie: ramuri din a. fesier inferioar i a. ruinoas intern.
Inervaie: o ramur proprie din plexul sacrat(S1 S2), care intr n muchi pe faa sa anterioar.
Aciune: cnd ia punct fix pe bazin el devine rotator lateral al coapsei fiind sinergist cu mm.
gemeni pelvini i mm. obturatori. Atunci cnd coapsa este flectat el devine abductor al acesteia;
ca i obturatorul intern, el este un stabilizator posterior al oldului.
Muchiul obturator intern (m. obturatorius internus) are originea pe conturul intern al gurii
obturatoare(faa medial a ischionului, a corpului i ramurii superioare a pubisului), pe faa
medial a membranei obturatoare, faa medial a coxalului n poriunea care corespunde
acetabului, pe fascia obturatoare i pe arcul obturator tendinos care completeaz canalul
obturator. n pelvis m. obturator intern formeaz peretele lateral al fosei ischiorectale. ntr-o
dedublare a fasciei obturatoare se afl canalul pudendal prin care trece mnunchiul
vasculo nervos ruinos intern. Fibrele muchiului obturator au direcie spre posterior i lateral
i trec prin mica incizur ischiadic lund marginea acesteia drept hipomochlion. Aici, sub
muchi se afl bursa ischiadic a m. obturator intern(bursa ischiadica musculi obturatorii
interni). Extrapelvin el acoper faa posterioar a articulaiei oldului i este profund de m. fesier
mare, fiind ncruciat de n. ischiadic. Inseria se face superior i anterior de fosa trohanteric, pe
faa medial a trohanterului mare, printr-un tendon comun cu cei doi mm. gemeni pelvini,
alctuind astfel m. triceps coxal (MacAlister).
Vascularizaie: ramuri din a. ruinoas intern i din ramura posterioar a a. obturatorie.
Inervaie: ramur a plexului sacrat(S1-S2) n. obturator intern.
Aciune: este rotator lateral al coapsei mpreun cu cei doi gemeni pelvini i devine stabilizator
posterior al oldului.
Muchiul gemen posterior(m. gamellus superior) are originea pe marginea superioar i faa
lateral a spinei ischiadice. El se gsete superior de m. obturator intern, tendonul su fuzionnd
cu al acestuia, iar inseria se face pe faa medial a trohanterului mare. Uneori muchiul poate
lipsi.
Muchiul gemen inferior(m. gemellus inferior) are originea pe tuberozitatea ischiadic, superior
de capul lung al m. biceps femural. El este situat inferior de m. obturator intern cu al crui
tendon fuzioneaz i el(cel al gemenului superior pe marginea superioar, iar cel al gemenului
inferior pe marginea inferioar). Inseria este comun pe faa medial a trohanterului mare.
Fibrele celor doi muchi gemeni formeaz un an pentru m. obturator intern. Ei acoper faa
posterioar a articulaiei oldului, iar posterior sunt n raport cu m. fesier mare i elementele
vasculonervoase ale orificiului infrapiriform. Inferior, se afl m. ptrat lombar.
Vascularizaie: ramuri din a. ruinoas intern pentru cei doi mm. gemeni.
Inervaie: pentru m. gemen superior ramuri din plexul sacrat sau din n. obturator intern(L5 S1
S2); pentru m. gemen inferior ramuri din n. muchiului ptrat femural
(L4 L5 - S1).
Aciune: mm. gemeni sunt rotatori laterali ai coapsei.
Muchiul ptrat femural(m. qudratus femoris) este un muchi mic, situat profund n regiunea
fesier. Originea sa este pe tuberozitatea ischiadic, medial de m. semimembranos. Muchiul
trece peste faa posterioar a capsulei articulaiei coxofemurale i colul femural de care este
separat prin tendonul m. obturator extern i ramura ascendent a a. circumflexe femurale
mediale. Superficial muchiul este acoperit de m. fesier mare i de elementele vasculonervoase
ale orificiului infrapiriform exceptnd mnunchiul vasculonervos ruinos intern, care reintr n
bazin prin mica incizur ischiadic. Inferior, se gsete m. adductor mare. Fibrele musculare au
direcie transversal, iar inseria sa este pe un mic tubercul de pe extremitatea superioar a crestei
intertrohanterice.
Vascularizaie: ramuri din ramura posterioar a a. obturatorie.
Inervaie: - o ramur proprie n. muchiului ptrat femural din plexul sacrat(L5 S1).
Aciune: - muchiul este puternic rotator lateral al coapsei. Direcia transversal a fibrelor sale
explic fora mare a acestui muchi scurt, care nu este depit dect de cea a m. fesier mare.
Muchiul obturator extern(m. obturatorius externus) este un muchi lat, triunghiular. Originea
sa este pe faa lateral a cornului extern al gurii obturatoare, la 2/3 medial a feei laterale a
membranei obturatoare. Direcia fibrelor musculare este napoi, lateral i superior, trecnd pe sub
colul femural ca o ching, ncrucind partea inferioar a feei posterioare a capsulei articulaiei
oldului. Vasele obturatoare se gsesc ntre muchi i membrana obturatoare, iar uneori, ramura
anterior a n. obturator trece anterior de el, iar cea posterioar l poate perfora. Inseria se face
printr-un tendon n fosa trohanteric, de pe faa medial a trohanterului mare al femurului.
formeaz marginea lateral a trigonului femural Scarpa, raport folosit ca reper pentru
descoperirea i ligatura a. femurale. Muchiul croitor este satelit a. femurale, pe care o
ncrucieaz n X la vrful trigonului, dinspre lateral spre medial. n 1/3 inferioar a coapsei el
acoper membrana vastoadductorie cu care formeaz mpreun peretele anterior al canalului
adductorilor Hunter. Tot aici, suprafascia trece v. safen mare, iar n. safen devine i el superficial
dup de a perforat membrana vasto adductorie i se aeaz anterior de v. safen mare, trecnd
printre tendoanele mm. croitor i gracilis. M. croitor, nvelit ntr-o dedublare a fasciei lata, este
strbtut dinspre profunzime spre suprafa de ramuri ale n. femural.
El se inser n 1/3 superioar a feei mediale a corpului tibiei, anterior i inferior de condilul
medial, dar i pe acesta. La locul de inserie, mpreun cu tendoanele mm. semitendinos i
gracilis formeaz un complex aponevrotic denumit laba de gsc(pes anserinus). El se
dispune n dou planuri superficial , format de m. croitor, i profund alctuit de tendoanele
celorlali muchi. Planul profund este separat de condilul medial al tibiei i ligamentul colateral
tibial prin bursa labei de gsc(bursa anserina). ntre tendoanele mm. croitor i gracilis se afl
bursele subtendinoase ale m. croitor(bursae subtendinae m. sartorii).
Vascularizaie: - ramuri din a. circumflex femural lateral(din a. femural profund).
Inervaie: - ramuri musculare din n. femural(L2 L3 L4); ele intr n muchi pe faa sa
profund.
Aciune: - este un flexor al gambei pe coaps i al coapsei pe bazin, face o slab abducie i
rotaie lateral a coapsei, realiznd poziia de lucru a vechilor croitori, de unde i denumirea sa;
poate fi i rotator medial al gambei. Cnd punctul fix este pe tibie, devine flexor al bazinului pe
coaps i rotator al su de partea opus.
Muchiul cvadriceps(m. cvadriceps femoris) este un muchi puternic, situat pe faa anterioar a
coapsei, pe care o acoper n ntregime. Denumirea sa este dat de faptul c este constituit n
partea sa superioar din patru fascicule musculare, distincte, cu origini diferite, care inferior, la
baza rotulei, se unesc ntr-un tendon comun. Dintre cele patru fascicule, cel situat mai anterior
are originea pe ilion i se numete muchiul drept femural; celelalte trei fascicule, situate n plan
posterior, cu originea pe corpul femural pe care l acoper, se numesc mm. vast lateral, vast
intermediar i vast medial.
Muchiul drept femural(m. rectus femoris) are originea pe spina iliac anteroinferioar, prin
tendonul direct i pe anul situat superior de acetabul prin tendonul reflectat. El are o structur
bipenat, i printr-un tendon lat se inser pe baza rotulei(buza sa superioar).
adductor lung i mare i pe faa medial a femurului(pe care o acoper). n 1/3 inferioar a
coapsei, ntre m. vast medial i mm. adductori mare i lung se gsete membrana vasto
adductorie care delimiteaz mpreun cu ei canalul adductorilor(Hunter). Tendonul su se inser
pe marginea medial a rotulei i pe tendonul cvadricepsului femural. Uneori, o prelungire
fibroas a tendonului su ntrete capsula articular a genunchiului i poate s ajung pe
condilul medial al tibiei. Inferior, tendoanele celor patru fascicule musculare ale cvadricepsului
femural formeaz un tendon unic, constituit din trei lame
tendinoase
superficial a m. drept femural, mijlocie, rezultat din unirea tendoanelor mm. vast medial i
lateral i profund a m. vast intermediar. Tendonul m. cvadriceps femural se fixeaz pe baza i
marginile rotulei pe care o nglobeaz, astfel nct rotula devine un os sesamoid. El se continu
cu tendonul rotulian(lig. patellae) care se inser pe tuberozitatea tibiei. ntre tendonul m.
cvadriceps femural i fascia lata se gsete bursa subfascial prepatelar(bursa subfascialis
prepatellaris); ntre tendon i periostul rotulei se afl bursa subtendinoas prepatelar(bursa
subtendinea prepatellaris); n partea inferioar a m. cvadriceps, ntre el i femur se gsete bursa
suprapatelar(bursa suprapatellaris), iar superficial sub tegument se afl bursa subcutan
prepatelar(bursa subcutanea prepatellaris). Tot anterior de articulaia genunchiului, dar inferior
de rotul se afl trei burse sinoviale: dou dintre ele se gsesc anterior de tendonul rotulian
bursa subcutan infrapatelar(bursa subcutanea infrapatellaris) i bursa subcutan a
tuberozitii tibiale(bursa subcutanea tuberositas tibiae), iar o a treia, posterior de el bursa
infrapatelar profund(bursa infrapatellaris profunda).
Vascularizaie: - ramuri din a. circumflex femural lateral(din a. femural profund) i aa.
perforante.
Inervaie: - ramuri musculare din n. femural(L2-L3-L4).
Aciune: - este extensor al gambei pe coaps, intervenind n meninerea staiunii bipede.
mpreun cu mm. fesier mare i triceps sural face parte din lanul triplei extensii. El mai
contribuie, accesor, prin m. drept femural, la flexia coapsei pe bazin sau a bazinului pe coaps,
dac coapsa este fixat. Are importan i n mers, ridicnd coapsa i deplasnd nainte, prin
extensie brusc, gamba membrului oscilant, stabiliznd genunchiul membrului de sprijin n
extensie.
Muchiul drept intern(m. gracilis) este cel mai superficial muchi din grupul medial al coapsei,
fiind i cel mai lung dintre ei. Originea sa este printr-un tendon lit pe buza lateral a ramurii
inferioare a pubisului. Tendonul su de inserie trece peste condilul medial al femurului i al
tibiei i se inser n 1/3 superioar a feei mediale a corpului tibiei, sub condilul medial al
acesteia. La inseria tendonului su este situat sub cel al m. semitendinos mpreun cu care
formeaz planul profund al lui pes anserinus. El este separat de lig. colateral medial tibial i
condilul medial prin bursa anserin.
Vascularizaie: - ramuri din a. circumflex femural lateral(din a. femural profund) ramura
transvers.
Inervaie: - ramura anterioar a n. obturator(L1-L4) care ptrunde n muchi pe faa sa
profund.
Aciune: - este flexor al gambei cnd aciunea a fost iniiat de mm. posteriori ai coapsei; pe
gamba flectat devine i rotator medial; este adductor al coapsei cnd membrul este ntins.
Muchiul pectineu(m. pectineus) are originea pe creasta pectinee, pe ligamentul pubian superior,
pe fascia pectinee, pe buza anterioar a anului obturator i pe lig. femural. Muchiul formeaz
partea medial a planeului trigonului femural i acoper faa anterioar a capsulei articulaiei
oldului, mm. adductor scurt, obturator extern i ramura anterioar a n. obturator. Vena safen
mare trece anterior de muchi pe fascia cribriform. Pe marginea sa lateral trec vasele
circumflexe femurale mediale. M. pectineu este format din dou straturi incomplet delimitate
superficial sau medial, care este inconstant, i profund sau lateral. Fibrele musculare au direcie
inferolateral, iar inseria se face pe linia mijlocie de bifurcaie superioar a liniei aspre linia
pectinee.
Fascicolul profund este inervat de n. femural sau, n lipsa acestei ramuri, de n. obturator accesor,
cnd el exist; nervul ptrunde n muchi pe faa sa anterioar.
Aciune: - n principal el este un flexor al coapsei, dar i adductor i rotator lateral. Cnd ia
punct fix pe femur devine flexor al bazinului.
Muchiul adductor lung(m. adductor longus) are form triunghiular i este cel mai superficial
dintre cei trei adductori; el se afl situat n acelai plan cu m. pectineu. Are originea pe faa
lateral a ramurii inferioare a pubisului. Fibrele musculare au direcie inferolateral i formeaz
n 1/3 superioar a coapsei marginea medial a trigonului femural. Are anterior vena safen
mare(suprafascial); n 1/3 inferioar a coapsei, mpreun cu m. adductor mare el formeaz
peretele posterior i medial al canalului adductorilor. Muchiul adductor lung acoper m.
adductor scurt, ntre cei doi trecnd ramura anterioar a n. obturator. Inseria (printr-o
aponevroz) se face pe 1/3 mijlocie a interstiiului liniei aspre a femurului, ntre mm. vast medial
i adductor mare(cu care poate fuziona).
Vascularizaie: - a. circumflex femural medial(din a. femural profund) ramura transvers.
Inervaie: - ramura anterioar a n. obturator(L2-L3-L4); ramurile nervoase ptrund n muchi
pe faa sa profund. Inconstant el poate fi inervat i de ramuri ale n. femural.
Aciune: - este adductor, flexor i rotator lateral al coapsei.
Muchiul adductor scurt (m. adductor brevis) este un muchi triunghiular, situat napoia m.
adductor lung i a m. pectineu. Originea sa este pe ramura inferioar a pubisului(faa ei lateral)
ntre m. gracilis i m. obturator extern. Fibrele sale au direcie inferolateral acoperind parial i
m. adductor mare, ntre cei doi mm. trecnd ramura posterioar a n. obturator. La marginea sa
superioar, nervul obturator se mparte n cele dou ramuri terminale anterioar(superficial)
i posterioar(profund). Inseria se face prin dou fascicole, pe creasta adductorului scurt n
apropierea liniei pectinee i napoia mm. pectineu i adductor lung(fascicolul superior) i pe 1/3
superioar a interstiiului liniei aspre(fascicolul inferior).
Vascularizaie: - a. circumflex femural medial, aa. perforante(din a. femural).
Inervaie: - ramura anterioar a n. obturator.
Aciune: - este adductor, flexor i rotator lateral al coapsei. mpreun cu mm. adductor lung i
pectineu flecteaz coapsa pn la orizontal.
Muchiul adductor mare(m. adductor magnus) este cel mai posterior dintre muchii adductori i
are form triunghiular. Originea sa este pe ramura inferioar a pubisului i ischionului(faa
lateral) sub inseriile m. obturator extern, i pe poriunea inferolateral a tuberozitii ischiadice.
Anterior de muchi trece ramura profund a n. obturator, iar posterior, ntre el i muchii
posteriori ai coapsei(muchii ischiogambieri) se afl n. ischiadic. Muchiul adductor mare n 1/3
inferioar a coapsei particip la formarea peretelui anterior i medial al canalului adductorilor.
Fibrele musculare care au originea pe ramura pubisului sunt scurte, formeaz fasciculul superior
al m. adductor mare, avnd direcie orizontal i se inser pe linia de bifurcaie lateral a liniei
aspre, sub trohanter tertius, care servete pentru inseria unor fibre ale m. fesier mare. Alte fibre
musculare, cu originea pe ramura ischionului, care reprezint fascicolul mijlociu, m. adductor
mare, au direcie oblic, inferolateral i se inser printr-o lam aponevrotic pe interstiiul liniei
aspre a femurului, ntre mm. adductor lung i capul scurt al bicepsului femural. Fibrele cu
originea pe tuberozitatea ischiadic coboar vertical i se inser pe tuberculul adductorului mare
de pe faa posterioar a extremitii inferioare a femurului, superior de condilul medial; ele
reprezint fascicolul inferior al m. adductor mare. La acest nivel tendonul de inserie al marelui
adductor delimiteaz medial un orificiu osteofibros hiatusul tendinos(hiatus tendineum) sau
inelul celui de-al III adductor prin care trec vasele femurale. La nivelul inseriilor muchilor
adductori, dar n special la nivelul adductorului mare, se afl orificiul prin care trec aa.
perforante spre regiunea posterioar a coapsei.
Vascularizaie: - ramuri din a. femural profund i din ultima a. perforant.
Inervaie: - ramura posterioar a n. obturator pentru fascicolele superior i mijlociu; pentru
fascicolul inferior, care deriv din masa muchilor flexori ai gambei, nervul provine din n.
ischiadic.
Aciune: - este adductor al coapsei i mpreun cu ceilali doi adductori sunt antagoniti mm.
fesieri mic i mijlociu. El este i extensor al coapsei deoarece trece posterior de axul de flexie
extensie al articulaiei oldului. Prin fascicolele superior i mijlociu este rotator lateral al
coapsei, iar prin cel inferior rotator medial. n sprijin uniped cei trei muchi adductori devin
stabilizatori ai bazinului n plan anteroposterior, nelsnd bazinul s se ncline napoi. De
asemenea, cnd se contract simultan cei trei muchi adductori de ambele pri, apropie i lipesc
coapsele.
6.3.2 Muchii regiunii posterioare a coapsei
Sunt muchi lungi i biarticulari, ntini de la ischion la oasele gambei, de aceea se mai numesc
i muchi ischiogambieri; sunt inervai de ramuri din n. ischiadic. Ca aciune intervin n static
i mers fiind antagoniti m. cvadriceps femural.
Muchiul biceps femural(m. biceps femoris) este ntins de la ischion la fibul, avnd originea
prin dou capete:
- Capul lung(caput longum) pe partea lateral a tuberozitii ischiadice printr-un tendon comun
cu al m. semitendinos, i pe poriunea inferioar a lig. sacrotuberos.
- Capul scurt(caput brevis) pe jumtatea inferioar a interstiiului liniei aspre, ntre buza lateral
i mm. adductor mare i vast lateral, pe bifurcaia lateral a liniei aspre i pe septul intermuscular
lateral.
Capul lung deriv din masa muchilor flexori ai gambei, iar capul scurt din musculatura fesier.
Cele dou corpuri musculare se unesc n partea superioar a coapsei, avnd o direcie
inferolateral. Muchiul biceps femural formeaz cu m. semitendinos planul superficial al
regiunii posterioare a coapsei, fiind acoperit de fascia coapsei, iar superior, de m. fesier mare.
Nervul ischiadic se gsete ntre faa profund a m. biceps femural i mm. adductor mare i vast
lateral. Poriunea terminal a muchiului i tendonul de inserie formeaz marginea
superolateral a fosei poplitee. Tangent la marginea medial a tendonului su trece n. peronier
comun(n. sciatic popliteu extern). Inseria tendonului su este pe vrful capului fibulei(apex
capitis fibulae). De la aceast inserie pornesc dou expansiuni fibroase, una spre fasciile gambei
i alta spre condilul lateral al tibiei, n raport cu ligamentul colateral fibular. ntre tendonul
bicepsului i capul fibulei se afl bursa subtendinoas a m. biceps femural(bursa subtendinea
m. biceps femoris inferior).
Vascularizaie: - ramuri din a. fesier inferior, a. circumflex femural medial i aa.
perforante.
Inervaie: - n. ischiadic cte o ramur pentru fiecare poriune.
Aciune: - cnd se contract el devine flexor al gambei pe coaps i rotator lateral al acesteia
cnd genunchiul este semiflectat. Capul lung este extensor al coapsei pe bazin.
Trabeculele pelvice care traverseaz acetabulul formeaz dou sisteme majore n interiorul
femurului: sistemul trabecular medial i sistemul trabecular lateral. Sistemul trabecular
medial se distribuie de-a lungul cortexului medial al extremitii proximale femurale, avnd un
traiect curb n sus, ajungnd n partea superioar a capului femural. Acest sistem se consider a fi
de-a lungul forelor verticale de ncrcare. Suprafaa de ncrcare acetabular se evideniaz
radiologic trasnd o linie ntre marginile madial i lateral de densitate crescut. La oldul
normal aceast linie este aproape orizontal i se gsete imediat deasupra centrului de rotaie al
capului femural. Sistemul trabecular medial se continu distal cu o arie ngroat de os cortical
spre partea medial a diafizei femurale. Astfel diafiza femural medial suport n special forele
de compresiune ca cele ale greutii corpului.
Sistemul trabecular lateral al femurului pornete de pe cortexul lateral al extremitii proximale
femurale, avnd o direcie curb n sus, intersecteaz sistemul medial i se termin n partea
inferioar a capului femural.
Sistemul lateral este creat ca o reacie la forele create de contracia muchilor adductori i la
forele de tensiune, determinate de tendina de ndoire a capului i colului femural pe diafiz
atunci cnd greutatea corpului ajunge pe capul femural.
Cele dou sisteme trabeculare accesorii se gsesc n aria trohanteric i a colului femural.
Sistemul trabecular accesor medial pornete din partea medial a diafizei proximale femurale,
intersecteaz sistemul trabecular lateral pentru a se termina n regiunea trohanterului mare.
Sistemul trabecular accesor lateral se gsete oarecum paralel cu marginea lateral a
trohanterului mare. Regiunile extremitii proximale femurale n care se ntretaie trabeculele
osoase n special la 90 confer osului o mare rezisten. La nivelul colului femural exist ns i
o zon de slab rezisten, acolo unde trabeculele sunt relativ subiri, iar sistemele nu se
intersecteaz. Aceast zon este sensibil la forele de ndoire locale, predispunnd la fracturi
dac femurul este mare sau esutul osos nu mai este capabil s reziste n timp la fore normale.
2.2 Artrocinematica
Mobilitatea articulaiei oldului este cel mai uor vizualizat ca micri ale capului femural
convex nuntrul concavitii acetabulare. Capul femural va aluneca n interiorul acetabului, ntro direcie opus micrii captului distal al femurului.
Articulaia oldului este o articulaie specific de ncrcare, femurul fiind relativ fixat, i de fapt
micarea articulaiei oldului fiind produs de micarea pelvisului pe femur. n aceast situaie
concavitatea acetabular se mic n aceeai direcie ca cea a hemipelvisului opus.
MICRILE ARTICULAIEI OLDULUI
Articulaia oldului este o articulaie sfenoidal cu trei grade de libertate i cu o conducere
ligamentar. Marea dezvoltare a ligamentelor sale economisete fora muscular, mpiedicnd
cderea trunchiului, n special posterior. Din punct de vedere biomecanic, oldul se comport ca
un segment aezat ntre trunchi i membrul inferior, permind acestuia s participe att la
oscilaie, n faza de pendulare a mersului, ct i la stabilizare n faza de propulsie. Mrirea
diametrului transvers al pelvisului i lungimea mare a colului femural au dus la ndeprtarea
celor dou tuberoziti ischiadice de capul femural ceea ce a permis creterea braului prghiei i
a forei de aciune, ducnd astfel la econoimia de for muscular. Lungimea i oblicitatea colului
intervin, de asemenea, n asocierea micrilor de rotaie la celelalte micri.
Micrile care se fac n aceast articulaie sunt: flexia i extensia, abducia i adducia, rotaia
intern i extern, circumducia. Dac micrile ar fi pure, axul ar fi transversal i ar trebui s
treac prin trohanterul mare i prin fosa capului femural, el corespunznd astfel axului anatomic
al colului i capului. Dar, flexia se asociaz cu o micare de rotaie medial, iar extensia cu
rotaie lateral, fapt care face ca axul s corespund axului central al acetabulului.
1. FLEXIA EXTENSIA
Se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transveral ce trece prin marele trohanter(reper
clinic) i foseta ligamentului rotund.
a). Flexia const n ridicarea i apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului. Dac
flexia coapsei se asociaz cu extensia gambei, amplitudinea primeia este de 90, pe cnd dac
gamba este flectat, amplitudinea flexiei coapsei ajunge la 130. n flexia coapsei se relaxeaz
fibrele anterioare ale capsulei i ale ligamentului iliofemural, pe cnd fibrele posterioare ale
capsulei i ale ligamentului capului femural i muchii posteriori ai coapsei se opun micrii.
Flexia este limitat de ischiogambieri i de contactul feei anterioare a coapsei cu faa anterioar
a peretelui abdominal, prin comprimarea esuturilor moi.
Muchii flexori sunt lungi i puternici. Cu cea mai mare eficacitate intervin muchii
iliopsoas(fiind cel mai puternic flexor al coapsei), tensorul fasciei lata, croitorul i dreptul
femural. Muchiul psoas intervine n special prin componenta de lungime, pe cnd muchiul
iliac, prin cea de for. Datorit ponderii mari pe care o are fa de ceilali muchi, n paraliziile
sale mersul este greoi, sinergitii lui fiind mai slabi. Din muchii enumerai el este singurul care
ridic coapsa i pe orizontal. La ridicarea coapsei peste orizontal mai particip muchiul
pectineu i fibrele anterioare ale muchilor fesieri mijlociu i mic. n flexia pn la orizontal
mai particip muchii adductori i gracilis.
b). Extensia este micarea invers flexiei, amplitudinea ei medie fiind de 15-20. Ea este
limitat de fibrele anterioare ale capsulei, de ligamentul iliofemural i chiar de ligamentul
iliocapsular. Ligamentul iliofemural are n aceast privin o comportare deosebit, el fiind cel
mai puternic din corp, mpiedicnd orice ncercare de extensie a coapsei dincolo de
vertical(hiperextensie). n micrile de patinaj i balet, hiperextensia coapsei este numai
aparent, deoarece n realitate este vorba doar de o flexie a bazinului opus i de o accentuare a
lordozei lombare.
Muchii extensori sunt: fibrele posterioare ale fesierului mijlociu i muchii posteriori ai
coapsei. participare mai slab au muchii pelvitrohanterieni, iar muchii adductori se comport
ca extensori din flexia fcut dincolo de orizontal.
2. ADDUCIA ABDUCIA
Micarea se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax antero posterior care trece prin centrul
capului femural(reper clinic = n plica inghinal, la 1 cm. lateral de artera femural).
a). Adducia are amplitudune mai redus, de 10, este limitat de ntlnirea coapselor, iar dup
ncruciarea acestora de ctre ligamentul capului femural i de ligamentul ischiofemural, de
fibrele superioare ale ligamentului iliofemural i de muchii adductori. Dac coapsa este flectat,
se poate depi linia median. Muchii adductori sunt relativ lungi, dar foarte puternici i sunt
reprezentai de: cei trei muchi adductori, muchii pectineu, iliopsoas, gemeni, obturator
intern, ptrat femural fibrele inferioare situate sub axul micrii ale fesierului mare i
muchiul gracilis la membrul extins.
b). Abducia are amplitudinea de 45 cnd coapsa este extins i de 50-65 cnd se asociaz cu
flexia genunchiului. Ea este limitat de ligamentul pubo femural(n special cnd coapsa este
flectat), de fibrele superioare ale ligamentului ilio femural(cnd coapsa este n extinsie), de
muchii adductori i de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Muchii abductori
sunt: fibrele anterioare ale fesierului mijlociu, muchii fesier mic, tensor al fasciei lata,
croitor, drept femural, fibrele superioare ce se inser superior de axul micrii pe tractul
ilio-tibial ale fesierului mare, iar la coapsa flectat muchiul piriform. n general, abductorii
sunt muchi scuri i relativ puternici.
3. ROTAIA INTERN ROTAIA EXTERN
Micarea se realizeaz n plan transversal n jurul unui ax ce trece prin centrul capului femural.
a). Rotaia extern atinge o amplitudine de 45 la coapsa extins i ajunge la 100 la coapsa
flectat i abdusa, cu ligamentele relaxate. Ea este frnat de ligamentul capului femural, de
ligamentul iliofemural i ligamentul pubofemural i de muchii antagoniti. Agenii ei motori,
mai puternici ca cei ai rotaiei interne sunt: muchii fesier mare, pectineu, adductor , croitor,
muchii pelvitrohanterieni, muchiul iliopsoas, datorit fibrelor sale spriralate i fesierii
mijlociu i mic prin fibrele lor posterioare.
b). Rotaia intern este de 35-45 dac coapsa este ntins. Ambele tipuri de rotaii ale
coapsei antreneaz i micri ale restului membrului inferior prin intermediul genunchiului.
Astfel, dac gamba este flectat este i ea antrenat n rotaia coapsei. Dac gamba este extins,
piciorului i se impun micri de lateralitate. Rotaia intern este limitat de ligamentul
ischiofemural, ligamentul iliofemural i de muchii antagoniti. Agenii motori sunt: muchii
fesier mijlociu i mic prin fibrele lor anterioare, muchii gracilis i adductorul mare prin
fibrele inserate pe membrana vastoaductorie, dreptul femural i bicepsul. Ultimii doi se
comport ca rotatori mediali sau laterali dup poziia medie n care se afl coapsa.
4. CIRCUMDUCIA
Circumducia este micarea care le nsumeaz pe toate celelalte. n circumducie, capul femural
se nvrtete n acetabul, epifiza distal descriind un cerc, iar diafiza un con.
Dac linia gravitaional trece anterior de articulaia oldului se creaz momentul de flexie i este
necesar intervenia muchilor ischiogambieri i a muchiului fesier mare pentru a preveni flexia
oldului printr-o blocare anterioar a pelvisului pe trohanter.
ele pot scpa inspeciei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiecie nainte a spinei iliace
anterosuperioare i n fazele mai avansate o lordoz lombar, care este cu att mai accentuat cu
ct gradul de flexie este mai mare. Cnd membrul inferior bolnav este ntins pe planul patului,
lordoza se accentueaz i coloana lombar se arcuiete, dar pe msur ce coapsa se flecteaz,
lordoza dispare. Abducia determin o coborre a crestei iliace i a spinei iliace anterosuperioare
de partea interesat i o scolioz lombar cu convexitatea de aceeai parte, iar adducia determin
o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace anterosuperiore i o scolioz cu concavitatea de partea
bolnav. Rotaiile, la rndul lor, sunt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei
vertebrale.
Atitudinea vicioas de flexie pur, cu coapsa la 90, se ntlnete foarte rar i poate fi semnul
unei psoite(semnul Motte).
Atitudinea vicioas de uoar flexie, abducie i rotaie extern se ntlnete n artritele acute de
old, n prima faz a osteoartritei tuberculoase de old, n oldul poliomielitic i n coxa valga a
adolescenilor.
Atitudinea vicioas de flexie, abducie i rotaie intern se ntlnete n faza a doua a osteoartritei
tuberculoase de old(atitudine inversat Kirmisson) i n coxa vara a adultului.
1.2.2. Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase i pot fi reale
sau aparente. Scurtri reale ntlnim n luxaiile oldului i n distruciile ntinse ale extremitii
superioare a femurului din artritele acute, osteoartrita tuberculoas, diverse atrofii sau tumori etc.
Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infeciilor latente ale regiunii, care
au ca efect excitarea cartilajului de cretere.
Scurtrile sau alungirile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase. Adducia, care
compenseaz dup cum am vzut printr-o ridicare a crestei iliace de partea bolnav, se
nsoete i de o scurtare aparent, iar abducia este compensat de o coborre a crestei iliace de
partea bolnav i se nsoete de o alungire aparent.
1.2.3. Atrofia muscular, n special a regiunii fesiere, cu tergerea plicii fesiere i a coapsei,
nsoete de regul afeciunile oldului(osteoartrita tuberculoas, osteocondrita, coxa vara, luxaia
congenital de old la copilul care a umblat, sechele de poliomielit etc.). Ea este cu att mai
marcat, cu ct afeciunea este mai veche. n sechelele de poliomielit, atrofia este att de mare,
nct aproape toate reliefurile musculare sunt disprute.
n locul reliefurilor musculare normale apar astfel mult mai evidente reliefurile osoase i n
special relieful marelui trohanter. n osteoartrita tuberculoas trohanterul proemin extern i
posterior, la aceasta adugndu-se i infiltraia esuturilor periarticulare posterioare. n coxa vara
trohanterul este proeminent pe faa extern a coapsei, din cauza inflexiunii gtului femural. n
coxa valga oldul interesat este ters i mai puin proeminent dect cel de partea sntoas. n
subluxaie proeminena este mai puin marcat i n caz de leziune bilateral se remarc doar o
lrgire a bazinului la nivelul liniei bitrohanteriene. n luxaii(cel mai des posterioare) oldul
proemin posterior i mai rar nainte i n afar. n osteocondrita de old(boala Legg-CalvPerthes) marele trohanter apare situat mai sus i mai proeminent, fosa este lit, cu anul fesier
mai ters, iar coapsa, de asemenea, atrofiat.
1.2.4. Contractura muscular, n special a adductorilor, apare n artritele acute, iar retraciile
musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de poliomielit.
1.2.5. Tumefacia regiunii poate fi rezultatul:
- infiltrrii esuturilor moi(osteoartrita tuberculoas, staz de decubit etc.);
- unui abces rece(osteoartrita tuberculoas);
- unei higrome a burselor seroase(higroma bursei psoasului la baza trigonului Scarpa, bursita
trohanterian tuberculoas etc.);
- unui proces tumoral.
1.2.6. Aspectul tegumentului se modific i el n aceste cazuri. n inflamaiile acute tegumentul
este rou; deasupra abceselor reci i higromelor neinfectate apare destins i alb, iar n cazul
proceselor tumorale capt o coloraie glbuie, caracteristic, iar reeaua venoas apare bine
evideniat.
Existena fistulelor ne va arta c este vorba de un proces inflamator sau micotic.
Atitudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom i se nsoete de scurtarea sau
alungirea membrului inferior. Caracteristic apar atitudinile din luxaia coxofemural traumatic.
n luxaia posterioar nalt(iliac) coapsa se afl n adducie i rotaie intern, iar membrul
inferior este scurtat. n luxaia obturatoare coapsa se afl n abducie, flexie i rotaie extern, iar
membrul inferior pare alungit. n luxaia pubian coapsa este n extensie, abducie i rotaie
extern, iar n luxaia ischiatic coapsa apare n flexie, adducie i rotaie intern.
n fracturile extremitii superioare a femurului se remarc de obicei existena unei rotaii externe
mai mult sau mai puin accentuat. n fracturile mediocervicale rotaia este mai mic(din cauza
capsulei anterioare), dar n cele cervico trohanteriene rotaia este mare i marginea extern a
piciorului st n repaus pe planul patului. Aceast rotaie extern se nsoete de o scurtare
apreciabil a membrului inferior i de o adducie moderat a coapsei.
Mai rar se observ o atitudine de extensie, adducie i rotaie extern, ca n fracturile
subtrohanteriene, n care partea superioar a coapsei se deformeaz.
Echimozele sau plgile situate n anumite zone sunt caracteristice. Asfel, n fractura cavitii
cotiloide apare o echimoz numular pe partea decliv a scrotului(semnul Destot). Situarea
plgilor n anumite zone ne poate da indicaii preioase privind diagnosticul de plag articular,
care are un prognostic mult mai sumbru dect o plag obinuit. Aceste zone dispuse frontal pe
faa anterioar a oldului sunt cunoscute sub numele de patrulaterul Delorme i triunghiul
Langenbeck. Patrulaterul Delorme este format din linia intertrohanterian anterioar, unit prin
dou linii cu treimea mijlocie a arcadei femurale. Triunghiul Langenbeck este format dintr-o linie
spinoischiadic, o linie spinotrohanterian tangent la marele trohanter i o linie orizontal,
paralel cu ischionul. Orice orificiu de intrare, ieire sau traiect al vreunei plgi prin proiectil,
situat n aceste zone, trebuie considerat ca fiind n legtur cu o plag articular coxofemural.
Depresiunea regiunii poate, de asemenea, s apar n anumite condiii. Astfel, n fracturile
cavitii cotiloide se poate observa o depresiune mai mult sau mai puin marcat a regiunii
trohanteriene, cunoscut sub numele de semnul Roux.
2. Palparea
Palparea permite s constatm modificrile de tonus muscular, raporturile reperelor osoase,
nivelul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i
fluctuen.
2.1. Modificrile tonusului muscular fie n sensul hipertoniei, fie al hipotoniei, nsoesc, de
regul, afeciunile oldului.
Hipertonia muscular, n special a adductorilor, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas,
osteocondrita de old etc. Nu trebuie confundat hipertonia cu retracia muscular a adductorilor,
care se ntlnete n luxaia congenital de old.
Hipotonia muscular este mai frecvent ntlnit i face parte, obligatoriu, din simptomele
cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale oldului. Uneori,
hipotonia anumitor muchi are valoare de semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia
tensorului fasciei lata capt numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a
coapsei de semnul Langoria.
2.2. Raporturile i formele reperelor osoase. Deosebit de importante sunt, din acest punct de
vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter: linia Nlaton-Roser, linia Schoemacher,
triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter i semnul Schwartz.
2.2.1. Linia Nlaton-Roser unete ischionul cu spina iliac anterosuperioar, trecnd prin vrful
marelui trohanter, bolnavul fiind n decubit lateral de partea sntoas, cu coapsa flectat la
unghi drept. Dac aceast linie este depit de vrful marelui trohanter, este vorba de o scurtare
a membrului inferior.
2.2.2. Linia spinotrohanterian Schoemacher unete vrful marelui trohanter cu spina iliac
anterosuperioar, prelungindu-se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus, foarte aproape
de el.
2.2.3. Triunghiul iliofemural Ogston Bryant este format de orizontala trecut prin vrful
marelui trohanter, verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste puncte,
bolnavul fiind n decubit dorsal. n mod normal este un triunghi isoscel; dac marele trohanter
este ascensionat, triunghiul se deformeaz i laturile lui nu mai sunt egale.
2.2.4. Linia bitrohanterian(simfizar superioar) Mathieu-Peter unete vrfurile marilor
trohantere, trece pe marginea superioar a simfizei pubiene i este paralel cu linia care unete
spinele iliace anetrosuperioare. Aceste linii nu vor mai fi paralele dac unul din trohantere este
deplasat n sus sau n jos.
2.2.5. Semnul Schwartz const n palparea distanei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n decubit
dorsal, se aeaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu indicele se
caut vrfurile marilor trohantere, comparativ.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter sunt pozitive n luxaiile sau subluxaiile de old,
indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau pseudartroza de col femural i n coxa vara.
Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina poziia, este capul
femurului. Acesta se palpeaz la baza triunghiului Scarpa, al crui plan dur l formeaz, centrul
lui fiind situat aproximativ la 1 cm. extern fa de artera femural. Cnd marele trohanter este
ascensionat, dar capul rmne pe loc, avem de-a face, probabil, cu o coxa vara, iar cnd marele
trohanter este ascensionat i capul femural nu se mai palpeaz la baza triunghiului Scarpa, avem
de-a face cu o luxaie coxofemural. n aceste cazuri, folosindu-ne de uoare micri de rotaie,
se va cuta s se palpeze capul femural n fosa iliac extern, sub musculatura fesier, pe care o
ridic pe clu. n fracturile de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas dur,
datorit bontului colic care dirijeaz anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut
sub numele de semnul Laugier.
n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lrgit(semnul
Gurin-Kerguistel).
2.3. Punctele dureroase.
n continuare vor fi cutate punctele dureroase ale regiunii, palpndu-se pe rnd fiecare zon.
Durerile la nivelul capului femural, accentuate la uoara flexie, adducie sau apsare pe trohanter
se pun de obicei n eviden n afeciunile oldului i n special n osteoartrita tuberculoas i n
fracturile de col femural. Unele manevre mai brutale, cum ar lovirea cu pumnul a trohanterului
sau a clciului nu sunt de recomandat. Durerea provocat la baza triunghiului Scarpa este
cunoscut sub numele de durerea inghinal Duvernay, iar durerea la presiune pe faa intern a
coapsei, imediat sub ramura ischiopubian poart numele de semnul Lannelongue.
n coxartroz, presiunea provoac durere n anumite puncte fixe, i anume: anterior (inghinal),
posterior (retrotrohanterian), sacroiliac(punctul Merklen), n lungul nervilor crural sciatic i
obturator i la ciupirea adductorilor.
2.4. mpstarea.
Rezistena mpstrii regiunii se controleaz prin tehnica Rdulescu, apucndu-se oldurile
comparativ cu ambele mini astfel ca policele s cad pe capul femural, iar palma i celelalte
degete s cuprind masa fesier. mpstarea articulaiei coxofemurale constituie un semn major
al osteoartritei tuberculoase. n faza de debut a osteoartritei tuberculoase a oldului la copil, dac
se prinde ntre dou degete pielea de la rdcina coapsei bolnave, se constat c pliul este mai
voluminos dect cel de partea opus(semnul Aleksandrov). Cnd mpstarea apare evident n
regiunea trohanterian, ne gndim la o trohanterit tuberculoas.
n cazurile n care articulaia prezint o hemartroz sau o hidartroz masiv, artera femural bate
mai puternic de partea bolnav, fiind proiectat nainte de capsula destins(semnul
Langenbeck).
2.5. Temperatura cutanat crete n osteoartritele oldului i n fracturile extremitii
superioare a femurului i scade n sechelele de poliomielit. Creterea temperaturii locale n
regiunea trohanterian indic fie o trohanterit tuberculoas, fie o bursit infectat.
2.6. Fluctuena o ntlnim n abcesele reci din osteoartrita tuberculoas de old i n trohanterita
tuberculoas. Aceste abcese trebuie bine deosebite de abcesele n bisac, cu punct de plecare
vertebral.
2.7. Semne la distan. Tot prin palpare se controleaz existena altor semne care nsoesc la
distan afeciunile oldului.
Adenopatia iliac intern se pune n eviden, bolnavul fiind n decubit dorsal, cu coapsele
flectate. Pentru a se relaxa musculatura abdominal, bolnavul trebuie s stea cu gura deschis i
s respire linitit. Cu degetele minii drepte ntinse se deprim peretele abdominal deasupra
arcadei crurale i se palpeaz fosa iliac intern; mna stng apas asupra minii drepte.
Ganglionii iliaci apar mrii n osteoartrita tuberculoas de old, cu o vechime de peste ase luni.
Totodat trebuie cutat i adenopatia din triunghiul Scarpa, care apare att n osteoartrita
tuberculoas de old, ct i n trohanterita tuberculoas.
Durerile provocate i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afeciunile oldului(osteoartrit
tuberculoas de old, fracturi de col femural, coxartroza etc.), care debuteaz frecvent printr-o
suferin la genunchi. S-a ncercat explicarea n mai multe feluri a acestui rsunet la distan a
afeciunilor oldului. Pentru Gangolphe, aceste semne la distan ar reprezenta o localizare
reflex, deoarece s-a observat i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier i Dusec consider c
se datoresc nevritei cruralului; Richet crede c este vorba de o medulit, iar Gilbert, de
manifestri nevralgice de origine periostal. n osteoartritele tuberculoase de old ar putea fi
vorba de leziuni tuberculoase discrete i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi explicaia,
aceste semne la distan nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpretate pentru a nu se comite
erori de diagnostic.
n sfrit, tot ca metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis nici tueul rectal,
obligatoriu n examenul clinic al oldului. Acesta permite cercetarea fundului cotilului, care
devine dureros n osteoartrita tuberculoas i n fracturile de cavitate cotiloid. n aceste fracturi
pot fi palpate uneori chiar fragmentele deplasate.
3. Msurtori.
Dup ce prin inspecie i palpare au fost culese semnele enumerate anterior, se trece la efectuarea
msurtorilor membrului inferior. Acestea nu sunt ntotdeauna uor de efectuat din cauza
atitudinilor vicioase ale coapsei; de aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi
aparatul lui Pierre Delbet, alctuit dintr-o tij metalic gradat, pe care alunec dou lame
metalice subiri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama transversal superioar se aplic
pe cele dou spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical trece prin haluce, lama
perpendicular inferioar ajungnd la nivelul maleolelor, n aceleai puncte. Cea mai mic
diferen de nivel se citete pe gradaie. Dac spina iliac este cobort, tija longitudinal deviaz
pe partea opus.
Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane comparativ:
distana spinomaleolar, de la spina iliac anterosuperioar la vrful maleolei externe sau
interne;
distana spinotrohanterian, de la spina iliac anterosuperioar la vrful marelui trohanter;
lungimea femurului, de la vrful marelui trohanter la interlinia aticulaiei externe a
genunchiului(pentru a se repera mai bine interlinia anteroextern, genunchiul se flecteaz la
50-60);
lungimea real a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter la vrful maleolei externe.
n acest fel ne putem da seama dac scurtarea sau alungirea membrului inferior este legat de o
afeciune a articulaiei oldului sau a restului membrului inferior.
Se mai msoar, de asemenea, circumferina coapselor comparativ, pentru nregistrarea obiectiv
a eventualei atrofii a musculaturii de pe partea bolnav.
La copiii mici, care nu au mers, aceste msurtori nu sunt ntotdeauna posibile, i n acest caz
apelm, mai ales cnd bnuim existena unei luxaii congenitale de old, la semnul
scndurii(semnul Ombrdanne)care a fost descris la inspecie, sau la semnul Savariaud: la
trecerea bolnavului din decubit dorsal n poziie eznd, diferena de lungime dintre membrele
inferioare se mrete.
Membrul inferior de partea opus oldului bolnav poate fi gsit mai lung n osteoartrita
tuberculoas de old n faza de debut(prin iritarea cartilajului de cretere) i n coxa valga. Poate
fi gsit mai scurt n osteoartrita tuberculoas de old, n fazele mai avansate, cnd capul femural
este distrus, n coxa vara, luxaia congenital de old, fractura i pseudoartroza de col femural.
4. Modificrile de mobilitate.
Urmtoarea etap de investigaie clinic o constituie evaluarea gradului de mobilitate a
articulaiei coxofemurale. Bolnavul este aezat n decubit dorsal; cu o mn se fizeaz bazinul fie
pe spina iliac, fie pe simfiza pubian, iar cu cealalt se fac micri lente de flexie, abducie,
adducie, rotaie intern i extern, pn simim c este antrenat n micare i bazinul. Pentru
fiecare direcie de micare se pleac totdeauna de la poziia iniial. Se ntoarce apoi bolnavul n
decubit ventral i se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului, pentru a se
controla amplitudinea de extensie.
n timpul micrilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor i senzaiilor dureroase provocate,
cracmente, senzaii de resort, blocaje(n coxartroza au fost descrise de Duvernay) sau chiar
luxaii de cap femural, ca n oldul balant poliomielitic.
Dac dup un traumatism, la rotaia membrului inferior, marele trohanter nu se mai deplaseaz
pe un arc nainte i napoi, ci vrful lui se rotete pe loc, ne aflm n faa unei fracturi
intracapsulare de col femural i avem de-a face cu semnul Desault.
Cu ajutorul acestor manevre putem constata existena eventualelor limitri de micare sau,
dimpotriv, a unor amplitudini exagerate de micare.
5. Examinarea sensibilitii.
Sensibilitatea tegumentului ce acoper articulaia coxo femural este asigurat de rdcinile
L1, L2, S3 i S4.
Se testeaz sensibilitatea tactil, termic, dureroas, vibratorie i propioceptiv de la nivelul
articulaiei oldului.
6. Aprecierea forei musculare se face folosind urmtoarea scal:
FOR 5
Normal
FOR 4
Bun
FOR 3
Medie
FOR 2
Mediocru
FOR 1
Slab
FOR 0
Nul
braul mobil = paralel cu linia de mijloc a feei laterale a coapsei(axul femurului), napoia
epicondilului lateral al femurului;
ntre 0 i 120 = cu genunchiul flectat.
1.2. Elementele micrii:
amplitudinea de micare: ntre 0 i 115 - 125;
factori care limiteaz micarea:
contactul coapsei cu abdomenul cnd genunchiul este flectat;
tensiunea muchilor ischiogambieri cnd genunchiul este extins;
fixarea micrii:
contracia muchilor abdominali anteriori pentru meninerea coloanei lombare i a bazinului;
greutatea corpului.
muchii principali:
muchiul psoas;
muchiul iliac;
muchii accesori:
muchiul drept anterior;
muchiul croitor;
tensorul fasciei lata;
muchiul pectineu;
muchiul adductor mic;
muchiul adductor mijlociu;
muchiul adductor mare(fibrele oblice).
1.3. Evaluarea micrii:
for (5) i (4):
poziie aezat, gambele atrnate, bazinul fixat;
subiectul flecteaz coapsa pn la captul micrii contra rezistenei opuse de examinator;
rezistena se aplic deasupra genunchiului;
for (3):
poziie aezat, gambele atrnate, bazinul fixat;
subiectul flecteaz coapsa pn la captul micrii fr rezisten;
for (2):
decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra susinut, trunchiu, bazinul i membrele
inferioare n extensie;
subiectul flecteaz coapsa pe toat amplitudinea de micare;
genunchiul poate fi flectat pentru a evita tensionarea muchilor ischiogambieri;
for (1) i (0):
decubit dorsal, cu membrul inferior susinut;
se poate decela o contracie a marelui psoas pn la ligamentul inghinal, pe marginea intern a
croitorului.
Not:
substituia prin croitor n flexia coapsei provoac rotaia extern i abducia coapsei; se poate
observa uor i palpa muchiul aproape de originea sa n cursul micrii;
substituia prin tensorul fasciei lata n flexia coapsei provoac o rotaie intern i abducie a
coapsei; se poate observa i palpa muchiul la origine.
2. Extensia oldului
2.1. Goniometrie:
definirea micrii: micarea posterioar a coapsei ntr-un plan sagital;
msurarea acestei micri se face folosind faa lateral a trunchiului ca bra fix al micrii;
poziia de start:
decubit ventral, cu ambele membre inferioare extinse;
poziia final: coapsa este micat n sus de pe planul mesei, pn la limita de micare,
genunchiul rmnnd extins;
goniometrul:
axul micrii = punctul de pe faa lateral a oldului opus marelui trohanter;
braul fix = perpendicular pe linia dintre spina iliac anterosuperioar i cea posterosuperioar
a bazinului;
braul mobil = de-a lungul axului femurului, pe faa lateral a coapsei, n linie cu epicondilul
femural;
ntre 0 i 30 = variant cu genunchiul extins.
2.2. Elementele micrii:
amplitudinea de micare:
ntre 115 i 125;
extensia de la median ntre 0 i 10-15;
factori care limiteaz micarea:
tensionarea ligamentului iliofemural;
tensionarea muchilor flexori ai coapsei;
fixarea micrii:
contracia sacrolombarului i a ptratului lombar;
greutatea trunchiului;
muchii principali:
muchiul fesier mare;
muchiul semitendinos;
muchiul semimembranos;
muchiul biceps crural(poriunea lung).
2.3. Evaluarea micrii:
for (5) i (4):
decubit ventral, cu gambele extinse i bazinul fixat;
subiectul extinde coapsa pe toat cursa de micare contra rezistenei aplicate de examinator;
rezistena se aplic pe faa posterioar a coapsei, deasupra genunchiului;
for (5) i (4)(pentru testarea separat a marelui fesier):
decubit ventral, cu genunchii flectai i bazinul fixat;
subiectul extinde coapsa, pstrnd genunchiul flectat pentru scderea aciunii muchilor
ischiogambieri;
4. Adducia oldului
4.1. Goniometrie:
definirea micrii: micarea medial a coapsei ncrucind linia median a corpului, n plan
fa de corp;
poziia de start:
decubit heterolateral;
membrul inferior de testat din decubit dorsal extins;
determinarea:
planul frontal;
a se evita substituia prin rotaia intern a oldului;
goniometrul:
axul micrii = deasupra articulaiei oldului;
variant = spina iliac anterosuperioar(de partea determinrii);
braul fix = paralel linia dintre spinele iliace anterosuperioare;
braul mobil = paralel cu linia de mijloc a femurului, pe faa anterioar a coapsei ndreptnduse naintea rotulei;
ntre 0 i 30.
4.2. Elementele micrii:
amplitudinea micrii: ntre 45 i 0;
factori care limiteaz micarea:
contactul cu membrul inferior opus;
tensionarea ligamentului ischiofemural atunci cnd oldul este flectat;
fixarea micrii: greutatea trunchiului;
muchii principali:
muchiul adductor mare;
muchiul adductor lung;
muchiul adductor scurt;
muchiul pectineu;
muchiul drept intern.
4.3. Evaluarea micrii:
for (5) i (4):
decubit lateral;
un membru inferior rmne pe mas i cellalt susinut de examinator cu o abducie de circa
25;
subiectul aduce membrul inferior n adducie pn ajunge n contact cu membrul de deasupra;
rezistena se aplic deasupra genunchiului;
for (3):
decubit lateral;
un membru inferior rmne pe mas i cellalt susinut de examinator cu o abducie de circa
25;
subiectul aduce membrul inferior n adducie pn ajunge n contact cu membrul de deasupra;
for (2):
decubit dorsal;
membrele inferioare n abducie 45, bazinul fixat;
subiectul aduce membrul inferior n adducie pe toat amplitudinea de micare, fr rotaia
coapsei;
for (1) i (0):
se poate percepe contracia fibrelor muchilor adductori pe faa intern a coapsei;
Not:
subiectul poate ncerca s foloseasc muchii flexori ai oldului, fcnd o rotaie intern a
membrului inferior i nclinnd bazinul n spate spre mas;
trebuie meninut n decubit lateral.
5. Rotaia extern a oldului
5.1. Goniometrie:
definirea micrii = micarea lateral a femurului n jurul axului su longitudinal;
poziia de start:
aezat, cu oldul flectat la 90;
genunchiul flectat la 90;
gamba atrn la marginea mesei;
variant = decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 i gamba perpendicular pe mas;
poziia final = gamba i piciorul se mic medial, n timp ce coapsa se rotete lateral, fr
flexie/abducie asociat;
determinarea:
n plan transversal;
a se evita substituia prin rotaia trunchiului sau prin ridicarea coapsei de pe mas;
goniometrul:
axul micrii = prin axul longitudinal al femurului, n mijlocul articulaiei genunchiului,
deasupra rotulei;
braul fix = paralel cu masa;
braul mobil = paralel cu linia de mijloc a gambei, de-a lungul axului tibiei;
ntre 0 i 45.
5.2. Elementele micrii:
amplitudinea de micare = ntre 0 i 45(scade dac oldul este n extensie);
factori care limiteaz micarea:
tensionarea fibrelor externe ale ligamentului iliofemural;
tensionarea muchilor rotatori interni ai coapsei;
stabilizarea micrii: greutatea corpului;
muchii principali:
muchiul obturator intern;
muchiul obturator extern;
muchiul ptrat lombar;
muchiul piramidal;
ntre 0 i 35.
6.2. Elementele micrii:
factori care limiteaz micarea:
tensionarea ligamentului iliofemural, cnd coapsa este n extensie;
tensionarea ligamentului ischiofemural, cnd coapsa este n flexie;
tensionarea muchilor rotatori externi ai coapsei.
stabilizarea micrii: greutatea trunchiului;
muchii principali:
muchiul fesier mic;
tensorul fasciei lata;
muchii accesori:
muchiul fesier mijlociu(fibrele anterioare);
muchiul semitendinos;
muchiul semimembranos;
6.3. Evaluarea micrii:
for (5) i (4):
aezat, cu gambele atrnate;
se exercit o presiune la nivelul genunchiului pentru a mpiedica adducia coapsei;
subiectul se ine de marginea mesei pentru a-i fixa bazinul;
subiectul execut rotaia intern a coapsei pe toat amplitudinea de micare contra rezistenei;
rezistena se aplic de ctre kinetoterapeut deasupra gleznei;
for (3):
aezat, cu gambele atrnate;
subiectul execut rotaia intern a coapsei pe toat amplitudinea de micare, fixnd bazinul;
for (2):
decubit dorsal, cu gambele n rotaie extern i bazinul fixat;
subiectul execut rotaia intern pe toat amplitudinea de micare;
for (1) i (0):
se poate palpa tensorul fasciei lata aproape de originea sa, n spatele i sub spina iliac
anterosuperioar;
fibrele micului fesier se afl sub cele ale fesierului mijlociu i ale tensorului fasciei lata.
Not:
trebuie fixat bazinul subiectului, dac se ridic de partea examinat pentru a ajuta rotaia
intern.