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REVISTA BRASILEIRA

DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA

Deficincias de micronutrientes em crianas e adolescentes com anemia


falciforme: uma reviso sistemtica
Micronutrient deficiency in children and adolescents with sickle cell anemia: a systematic review

Pilar S. R. Mataratzis1
Elizabeth Accioly

Patrcia de C. Padilha3

A anemia falciforme a doena hemoltica crnica, de carter hereditrio mais


comum no Brasil, sendo escassas as informaes sobre o estado nutricional de
micronutrientes em portadores dessa enfermidade no Brasil. Estudos internacionais
vm demonstrando correlao positiva entre deficincia de micronutrientes e evoluo
desfavorvel da doena.O objetivo deste estudo foi realizar reviso sistemtica sobre
deficincia de micronutrientes em crianas e adolescentes com anemia falciforme.Foram
selecionadas publicaes nas bases cientficas de dados Medline e Lilacs atravs do
Pubmed e Scielo, disponveis entre os anos de 1998 e 2008. Foram includas na
anlise as publicaes realizadas com crianas e adolescentes portadores da forma
homozigtica da doena (SS). A qualidade metodolgica dos artigos foi avaliada
segundo as recomendaes de STROBE, sendo selecionados 11 estudos, sendo 2
transversais, 4 caso-controle e 5 de coorte, todos realizados nos Estados Unidos. A
avaliao da concordncia entre os avaliadores na classificao da qualidade dos
artigos demonstrou tima concordncia (k = 1,00), com um total de 90,9% de
trabalhos com classificao B. Para a maioria dos nutrientes estudados (vit. A, D,
B6, folato, clcio e zinco), observou-se estado nutricional desfavorvel entre os
portadores de anemia falciforme, exceo do ferro e vitamina B12, cujos resultados
revelaram baixo ou nenhum nvel de inadequao, seja bioqumica ou diettica. Tal
constatao refora a necessidade do cuidado nutricional no manejo desses pacientes,
garantindo qualidade de vida para os portadores da doena. Rev. Bras. Hematol.
Hemoter.
Key words: Anemia falciforme; micronutrientes.

Introduo
A anemia falciforme a doena hemoltica crnica, de
carter hereditrio mais comum no Brasil1 (http://portal.
saude.gov.br ). A doena causada por uma mutao pontual
decorrente da troca da base nitrogenada adenina (A) por
timina (T) no sexto cdon do gene da beta-globina da
hemoglobina, gerando uma hemoglobina anormal, a hemo-

globina S, no lugar da hemoglobina A (normal).1 Esta mutao


promove a substituio do resduo normal de cido glutmico
pelo aminocido valina na sexta posio das cadeias polipeptdicas da protena beta-globina. Isso gera uma alterao
bioqumica nas molculas de hemoglobina S que, quando
desoxigenadas, se polimerizam no interior do eritrcito e a
transformam em clula falciforme. A hemcia falciforme tem o
formato de foice e menor capacidade de fixar o oxignio.2

Nutricionista.
Professora Associada do Departamento de Nutrio e Diettica do INJC/UFRJ. Docente, pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade
Materna e Infantil (GPSMI)/ Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do INJC/UFRJ Rio de Janeiro-RJ.
3
Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) da UFRJ. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade
Materna e Infantil (GPSMI)/ Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do INJC/UFRJ Rio de Janeiro-RJ.
1
2

Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro-RJ.


Correspondncia: Elizabeth Accioly
R. Epaminondas Jacom, n 27 Iraj
21230-250 Rio de Janeiro-RJ Brasil
E-mail: elizabethaccioly@ig.com.br

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

A denominao anemia falciforme (SS) caracterizada


pela forma homozigtica dominante da hemoglobina S, ou
seja, o indivduo recebeu um gene da hemoglobina anormal S
do pai e o outro da me. Quando um indivduo recebe um
gene para hemoglobina normal (A) e o outro para hemoglobina anormal (S), ele portador do chamado trao falcmico (AS).1
Alm destas formas apresentadas, o gene da hemoglobina S pode sofrer combinao com outras hemoglobinas anormais tambm transmitidas de forma hereditria,
como a hemoglobina C, hemoglobina D e a combinao da
hemoglobina S com o gene da beta-talassemia. As formas
sintomticas das hemoglobinopatias relacionadas hemoglobina S, sejam em homozigose ou em combinao com
hemoglobinas anormais, so denominadas doenas falciformes.
A doena foi primeiramente reconhecida nos afrodescendentes e espalhou-se para vrias regies do mundo
atravs do trfico de negros. Sabe-se que as pessoas portadoras do trao falcmico apresentam maior resistncia
malria, o que significa maior sobrevivncia em regies endmicas da doena na frica.3
Os ltimos dados da Organizao Mundial de Sade
(http://www.who.int) revelam que, a cada ano, 200 mil crianas
africanas nascem com anemia falciforme, sendo 150 mil
provenientes da Nigria. Nos Estados Unidos estima-se que,
para cada 500 crianas afroamericanas nascidas, uma tem
doena falciforme.
No Brasil, a anemia falciforme apresenta distribuio
bastante heterognea, com maiores ndices na regio Nordeste, onde a prevalncia de pessoas afrodescendentes
alta.1 A triagem neonatal revelou que, de cada 1.200 crianas
que nascem no Rio de Janeiro, uma portadora de doena
falciforme, enquanto na Bahia, para cada 650 crianas
nascidas, uma portadora de doena falciforme.4 A partir
desses dados estima-se que nasam, por ano, cerca de 3.500
crianas com doenas falciformes no Pas (http://portal.
saude.gov.br). Portanto, a anemia falciforme considerada
um problema de sade pblica no Brasil.4
A anemia falciforme pode levar a diversas complicaes,
causadas pela vaso-ocluso das hemcias em forma de foice,
causando episdios frequentes de dor, dores abdominais,
infeces, retardo do crescimento, atraso na maturao sexual,
acidente vascular cerebral, assim como leses em certos
rgos. Por isso, estes indivduos esto sujeitos a constantes
internaes, reduo da capacidade de trabalho e de expectativa de vida.1
Devido a essa evoluo clnica, observa-se dficit de
peso e estatura nas crianas com anemia falciforme, que
associado baixa ingesto energtica observada nestes
pacientes, principalmente nas fases agudas da doena.5,6
H evidncias, ainda que escassas, da importncia do
cuidado nutricional no acompanhamento desses pacientes.
Estudos apontam que estes pacientes apresentam baixa

Mataratzis PSR et al

ingesto diettica de alguns micronutrientes, como o cido


flico, nutriente importante no processo de formao de
eritrcitos e de vitamina B6,7 assim como a deficincia de
zinco e vitamina A, que so micronutrientes essenciais para
o crescimento e maturao sexual adequados.8,9
Com intuito de abordar os aspectos nutricionais da
anemia falciforme, o presente trabalho teve o objetivo de
elaborar uma reviso sistemtica sobre os conhecimentos
disponveis na literatura acerca das deficincias de micronutrientes na anemia falciforme em crianas e adolescentes
portadores da doena.
Material e Mtodo
O presente trabalho foi conduzido sob a forma de
reviso bibliogrfica sistemtica cujo objetivo foi reunir e
avaliar, de forma criteriosa, os principais achados sobre
deficincias de micronutrientes na anemia falciforme e qual o
impacto destas na evoluo clnica da doena em crianas e
adolescentes. Foram realizadas as seguintes etapas:
Identificao dos trabalhos
Inicialmente foram identificados os trabalhos disponveis na literatura cientfica. Foram utilizadas como fonte de
dados bibliogrficos as bases de dados da Medline e Lilacs
atravs do Pubmed (http://www.pubmed.gov) e Scielo (http:/
/www.scielo.br), buscando-se as publicaes disponveis no
perodo de dez anos, entre os anos de 1998 a 2008.
Os seguintes descritores foram utilizados na busca: em
lngua inglesa, sickle cell anemia and nutrition, sickle cell
disease and nutrition, sickle cell anemia and vitamins, sickle
cell anemia and deficiency of micronutrients; e, em lngua
portuguesa, "anemia falciforme e nutrio", "anemia
falciforme e deficincia de micronutrientes". A ttulo de
complementao para discusso dos achados foram realizadas consultas aos informes e manuais tcnicos sobre anemia
falciforme publicados pelo Ministrio da Sade1,2,6 e outras
organizaes de sade internacionais, como o Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), disponvel em
www.cdc.gov, e a Organizao Mundial de Sade (OMS),
disponvel em http://www.who.int.
Avaliao preliminar dos estudos
A reviso foi realizada seguindo as etapas de colaborao da Cochrane Library (www.cochrane.org). Foram
includas na anlise as publicaes cientficas com estudos
do tipo: longitudinal, transversal, caso-controle e ensaio
clnico randomizado. Alm disso, foram selecionadas apenas
publicaes cientficas cujo estudo tenha sido realizado com
portadores da doena (forma homozigtica - SS). Foram
excludos da anlise, os estudos de reviso, estudos realizados em animais, estudos com metodologia no definida,
resumos ou "abstracts" e estudos realizados em outras faixas
etrias.

Mataratzis PSR et al

Os resultados das buscas bibliogrficas foram rastreados independentemente pela pesquisadora principal e pelos
demais pesquisadores a partir dos ttulos de publicaes na
ntegra e de abstracts/resumos. Aps a identificao dos
estudos que atenderam aos critrios da Cochrane Library,
as publicaes completas selecionadas foram adquiridas e
revisadas independentemente pelos autores a fim de
determinar a elegibilidade destas para o presente estudo.
A concordncia das escolhas entre os avaliadores foi
medida pelo coeficiente kappa tradicional (k, IC 95%), sendo
as discordncias resolvidas por consenso.
Avaliao da qualidade metodolgica dos trabalhos
A qualidade metodolgica dos artigos includos foi avaliada segundo as recomendaes do STROBE (Strengthening
the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
Statement (www.strobe-statement.org), com especial considerao no vis de seleo, vis de deteco e perda de
seguimento.
Trs categorias para avaliao da qualidade foram
estabelecidas: A quando o estudo preencher mais de 80%
dos critrios estabelecidos no STROBE; B quando 50%80% dos critrios do STROBE forem preenchidos; C quando
menos de 50% dos critrios forem preenchidos. A concordncia da avaliao da qualidade entre os avaliadores foi
novamente medida pelos resultados obtidos com a escala de
qualidade usando o clculo do coeficiente de kappa, sendo
as divergncias resolvidas por consenso.
Para avaliao foi levada em considerao a opinio de
dois avaliadores, reservando-se a opinio do terceiro autor,
para os casos de divergncia de resultados.
Anlise estatstica
As informaes foram analisadas utilizando-se o pacote
estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences),
verso 13.0. Para avaliao dos critrios de seleo dos
estudos e da qualidade dos estudos entre os revisores, a
concordncia medida pelo kappa seguiu a orientao da
literatura especializada: kappa < 0,10 ausncia de concordncia, < 0,40 fraca concordncia, de 0,40 a 0,75 boa concordncia e > de 0,75 excelente concordncia, 10 sendo
considerados significativos valores de p<0,05.
Resultados
Foram encontrados 217 estudos utilizando-se as
palavras-chave sickle cell disease and nutrition; 197 utilizando-se a palavra-chave sickle cell anemia and nutrition,
185 resultados com a palavra-chave sickle cell anemia and
deficiency of micronutrients ou "anemia falciforme e nutrio"
e anemia falciforme e deficincia de micronutrientes". No
foram encontrados estudos sobre deficincia de micronutrientes em pacientes portadores de anemia falciforme no
Brasil, tratando-se todos os estudos identificados de tra-

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

balhos realizados em outros pases. Aps anlise preliminar,


12 trabalhos foram selecionados de acordo com os critrios
de elegibilidade referentes populao de estudo adotados
no presente trabalho, sendo que um deles no foi encontrado.
Dos artigos selecionados, cinco so estudos de coorte,
quatro so do tipo caso-controle, e dois transversais. Todos
os estudos selecionados foram realizados nos Estados
Unidos (EUA). Com relao anlise da qualidade metodolgica dos trabalhos, estimou-se o coeficiente de kappa,
levando-se em conta a avaliao de dois dos pesquisadores.
A seleo independente dos artigos para incluso nesta
reviso demonstrou excelente concordncia entre as escolhas
dos avaliadores (k =1,00), no tendo sido necessria a interveno do terceiro pesquisador.
A avaliao da concordncia entre os avaliadores na
classificao da qualidade dos artigos demonstrou tima
concordncia (k =1,00). Do total de estudos analisados
nenhum foi considerado de qualidade A, dez (90,9%) e um
(9,1%) de qualidades B e C, respectivamente (Quadro 1).
Informaes sobre as perdas de seguimento e a apresentao
das limitaes do estudo foram encontradas em apenas dois
(18,2%)8,13 e trs (27,3%)7,12,13 estudos, respectivamente.
Tendo em vista o reduzido nmero de trabalhos selecionados,
optou-se por manter na anlise final o nico trabalho com
qualidade C.
Os estudos selecionados avaliaram o estado nutricional de um ou mais micronutrientes ou o impacto da suplementao nutricional em crianas e adolescentes com anemia
falciforme, a saber: estado nutricional de vitamina D e clcio
(dois estudos);11,12 ao da adequao da dieta consumida
(um estudo); 13 estado nutricional de vitamina A (um
estudo);9 estado nutricional de zinco (dois estudos);8,14
estado nutricional das vitaminas B6, cido flico e vitamina
B12 (dois estudos);7,15 estado nutricional de vitamina B6 (um
estudo);16 estado nutricional de vitamina B12 e folato apenas
(um estudo)17 e estado nutricional de ferro (um estudo).18
Destes, apenas o estudo sobre o estado nutricional de
zinco do tipo intervencional, com base na suplementao
deste mineral.10 Dez estudos realizaram a avaliao do estado
nutricional a partir de indicadores bioqumicos, e o inqurito
diettico foi empregado em oito estudos.
Dentre os estudos que realizaram avaliao do consumo
alimentar, em trs (37,5%) foi utilizado um nico recordatrio
de 24 horas; em um (12,5%) se utilizou registro de trs dias
(dois dias durante a semana e um dia ao final de semana); em
trs (37,5%) foram utilizados mais de trs recordatrios de 24
horas em perodos distintos, a fim de se avaliarem variaes
no padro alimentar, e em um (12,5%) estudo foram associadas as casusticas de dois estudos originais, um que
utilizou recordatrio de 24 horas, e outro que realizou um
registro de trs dias com pesagem dos alimentos.
Nos estudos sobre vitamina D e clcio, Rovner et al.11
e Buison et al.12 encontraram alta prevalncia de baixos nveis
sricos de vitamina D nas crianas com anemia falciforme, e

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

ingesto diettica de vitamina D e de clcio abaixo da ingesto


adequada (AI), encontrando deficincia desta vitamina em
33% e 65% das crianas com anemia falciforme, respectivamente. No estudo de Buison et al.,12 na primavera, os nveis
sricos de vitamina D foram significativamente menores,
embora as ingestes de clcio e vitamina D no tenham
apresentado diferena estatisticamente significativa, segundo
as estaes do ano.
Em relao ao zinco, Leonard et al.14 observaram baixa
concentrao de zinco plasmtico em crianas com anemia
falciforme, associado reduo significativa na variao em
escore Z para peso e estatura, reduo significativa da rea
muscular do brao, massa livre de gordura e maior atraso na
idade esqueltica em relao idade cronolgica. Zemel et
al.8 observaram maior crescimento em crianas com anemia
falciforme que receberam suplementao de zinco, comparadas
com aquelas sem suplementao, principalmente entre crianas com baixa estatura.
Em relao vitamina A, Schall et al.9 verificaram que
66% das crianas apresentavam concentrao de retinol
srico abaixo dos nveis considerados timos (30 g/dL) e,
destas, 17% encontravam-se na faixa de deficincia de vitamina A (< 20 g/dL). Kawchak et al.13 observaram que a
ingesto de vitamina A foi menor entre as crianas com idade
9 anos comparadas s crianas mais novas, enquanto Schall
et al.9 no encontraram baixa ingesto de vitamina A atravs
de um nico recordatrio de 24 horas.
No estudo que avaliou o estado nutricional de ferro,
Stettler et al.18 observaram que os nveis de ferritina srica
foram normais (26%) ou altos (74%) em todas as crianas
avaliadas. Comparados com a referncia para populao
peditrica saudvel, 11% apresentaram baixo volume corpuscular mdio (VCM), 10% baixos nveis de ferro srico e 12%,
baixos nveis de saturao de transferrina.
Dois estudos avaliaram a relao das concentraes
sricas de homocistena, folato, B6 e B12. Segal et al.7 e Balasa
et al.15 verificaram que as crianas com anemia falciforme
apresentavam menor concentrao srica da vitamina B6
comparadas s crianas saudveis.
Segal et al.7 constataram que a vitamina B12 foi um forte
preditor para concentrao de homocistena e que, embora
as crianas com anemia falciforme apresentassem maior
concentrao de homocistena comparada aos controles, a
diferena no foi estatisticamente significante. Balasa et al.15
observaram que a hiper-homocisteinemia foi mais prevalente
em pacientes com anemia falciforme do que os controles e
que a deficincia de B6 nos pacientes com anemia falciforme
foi mais comum naqueles com hiper-homocisteinemia do que
naqueles com homocistena normal.
No estudo que avaliou apenas folato e a vitamina B12,
Kennedy et al.17 observaram que 57% dos pacientes com
anemia falciforme apresentaram consumo inadequado de
folato, embora 68% tenham apresentado folato em hemcias
dentro da faixa de normalidade.

Mataratzis PSR et al

Quadro 1. Qualidade dos estudos , segundo os


critrios STROBE (www.strobe-stetement.org.)
Autor
Qualidade do estudo
1. Rovner et al.11
2. Kawchak et al.13
3. Buison et al.12
4. Schall et al. 9
5. Segal et al. 7
6. Nelson et al.16
7. Balasa et al.15
8. Zemel et al. 8
9. Kennedy et al.17
10. Stettler et al.18
11. Leonard et al.14

B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
B

No estudo que avaliou apenas a vitamina B6, os autores,


verificaram que 77% das crianas avaliadas apresentaram
concentraes de piridoxal-5-fosfato abaixo dos nveis
recomendados.16
Nos quadros 2, 3 e 4 so apresentadas informaes
resumidas dos estudos selecionados.
Discusso
Os aspectos nutricionais da anemia falciforme ainda
so pouco estudados no Brasil, embora a doena apresente
uma prevalncia significativa na populao, principalmente
nos afrodescendentes.
Nenhum dos estudos selecionados avaliou a condio
socioeconmica dos pacientes. Visto que todos os estudos
foram realizados com crianas e adolescentes em pas desenvolvido (EUA) pode-se supor que, em pases subdesenvolvidos, onde a situao socioeconmica da populao
mais desfavorvel, o estado nutricional de crianas com
anemia falciforme seja ainda mais crtico. Note-se que, nos
ltimos dez anos, no foram encontrados estudos sobre
deficincia de micronutrientes em pacientes portadores de
anemia falciforme no Brasil.
Na avaliao de qualidade dos trabalhos, nenhum
atendeu plenamente aos critrios para ser enquadrado na
categoria A da classificao STROBE, porm a quase totalidade mereceu a categorizao B (mais de 50% de atendimento
dos critrios), o que valoriza a credibilidade dos achados.
No entanto, alguns aspectos devem ser destacados.
As perdas de seguimento podem ocasionar diminuio na
validade dos resultados, e nesta reviso a maioria dos artigos
no apresentou a anlise das perdas e nem as limitaes
metodolgicas.
Com relao avaliao diettica, dentre os estudos
que utilizaram mais de trs recordatrios de 24 horas para
avaliar variaes no consumo alimentar, em dois deles as
entrevistas subsequentes primeira foram realizadas por
telefone, no permitindo contato mais prximo entre entre-

Mataratzis PSR et al

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Quadro 2. Descrio geral dos trabalhos selecionados


Autor - ano

Local

Tipo de estudo

Casustica

USA

Caso-controle

61 crianas e adolescentes de 5 a 18 anos com anemia falciforme e


89 crianas afroamericanas saudveis entre 6 e 18 anos

2. Kawchak et al, 200713

USA

Longitudinal (Coorte)
no controlado

97 crianas e adolescentes entre 1 e 18 anos iniciaram no estudo,


mas apenas 62 permaneceram ao final de 4 anos de seguimento

3. Buison et al, 200412

USA

Longitudinal (coorte)
controlado

65 crianas e adolescentes com anemia falciforme entre 5 a 18 anos

4. Schall et al, 20049

USA

Longitudinal (coorte)
no controlado

66 crianas com anemia falciforme com idade entre 2 e 9,9 anos

5. Segal et al., 20047

USA

Caso-controle

28 crianas e adolescentes entre 4 a 18 anos, 17 com anemia


falciforme e 11 saudveis

6. Nelson et al, 200216

USA

Longitudinal (coorte)
controlado

109 crianas e adolescentes entre 3 e 20 anos com anemia falciforme

7. Balasa et al., 200215

USA

Caso-controle

187 crianas e adolescentes entre 2 e 21 anos sendo 77 com anemia


falciforme e 110 saudveis

8. Zemel et al, 20028

USA

Ensaio clnico randomizado 42 crianas entre 4 e 10 anos sendo 22 no grupo controle e 20 no


(caso - controle)
grupo experimental (uso de suplemento de zinco)

9. Kennedy et al., 200117

USA

Transversal prospectivo

70 crianas e adolescentes com anemia falciforme entre 1 e 19 anos,


no entanto apenas 65 foram avaliadas em cada grupo das vitaminas
estudadas

10. Stettler et al., 200118

USA

Longitudinal (coorte)
no controlado

104 crianas e adolescentes com anemia falciforme, com idade entre


0,5 a 17,6 anos

11. Leonard et al., 199814

USA

Transversal

104 crianas e adolescentes com anemia falciforme com idade entre


0,4 a 17,6 anos.

1. Rovner et al., 2008

11

vistador e entrevistado. H de se destacar as limitaes da


utilizao do recordatrio de 24 horas j que, via de regra,
no fornece dados quantitativos precisos sobre a ingesto
de nutrientes e mais empregado para estimar o consumo de
energia e protenas, no sendo o mais apropriado para avaliar
consumo de micronutrientes.19
Adicionalmente, outras limitaes se agregam aos
estudos de inqurito alimentar, relativas s tabelas de
composio de alimentos e aos programas computacionais
de anlise de composio de dietas em razo da falta de
disponibilidade de informaes sobre o teor de alguns
nutrientes em alimentos de uso corrente. Tal dificuldade foi
apontada no estudo de Buison et al.12 a respeito da lista de
alimentos contendo vitamina D no programa utilizado pelos
autores.
No entanto, em um estudo semelhante, Rovner et al.11
encontraram resultados similares com relao aos encontrados por Buison et al.,12 69% e 78% da AI para vitamina D,
respectivamente, mesmo com mtodos de avaliao diettica
diferentes. Quanto deficincia de vitamina D constatada
atravs de exames bioqumicos, os autores observaram prevalncia de 33 e 65% de crianas com anemia falciforme.11,12
O clcio e a vitamina D esto envolvidos no metabolismo sseo. A baixa ingesto de clcio aquela que conduz
a reduo do pico de massa ssea ideal na criana e
adolescente.20 Tal fator pode agravar ou determinar a falha
de crescimento de crianas com anemia falciforme.20 A

deficincia de vitamina D leva fragilidade e a deformidades


sseas, sendo o raquitismo o quadro clssico de carncia
deste micronutriente. Os estudos analisados demonstraram
algum grau de inadequao diettica, destacando-se que
as principais fontes alimentares so comuns (laticnios, em
geral).
O impacto da deficincia de vitamina A (DVA) na sade
infantil tem sido bem documentado, uma vez que a vitamina
A requerida para manuteno dos processos de crescimento
e desenvolvimento, apresenta funes nobres como ao na
imunidade humoral e adquirida, sendo fundamental para
defesa epitelial e a integridade ocular.21,22 Os resultados de
Schall et al.,9 no nico trabalho selecionado nesta reviso
sobre deficincia srica de vitamina A, reforam que a suplementao da vitamina A pode refletir na reduo do nmero
de hospitalizaes e na melhora da sade nas crianas com
anemia falciforme.
Considerando a vulnerabilidade a infeces de que
vtima o portador de anemia falciforme, a adequao do estado
nutricional de vitamina A pode contribuir para a proteo
contra doenas infecciosas.
Em todos os estudos que avaliaram a vitamina B6 foram
observadas baixas concentraes sricas desta vitamina, e,
no estudo de Balasa et al.,15 a deficincia de piridoxina esteve
associada hiper-homocisteinemia. Vale ressaltar que
estudos in vitro demonstram que esta vitamina apresenta
propriedades antifalcizante,23 demonstrando a suma impor-

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Mataratzis PSR et al

Quadro 3. Objetivos e critrios de incluso e excluso dos trabalhos selecionados


N

Objetivo

Critrios de incluso

Critrios de excluso

Comparar o status de vitamina D das


crianas com anemia falciforme com grupo
de crianas afroamericanas saudveis
residentes na mesma rea geogrfica

Indivduos de 5 a 18 anos com


anemia falciforme (SS) com
enzimas hepticas at 2 vezes
a taxa normal e crianas
saudveis de 6 a 18 anos

Em uso de hidroxiureia ou medicaes que


afetam o estado nutricional e o crescimento;
uso de terapia de transfuso crnica; transfuso
de sangue nos 2 meses prvios; peso ou estatura
> percentil 97 para idade e sexo; presena de
intercorrncias da doena nas 2 semanas
precedentes ao estudo; histria de AVC

Avaliar adequao de consumo de


micronutrientes de um grupo de
crianas e adolescentes com
anemia falciforme ao longo de 4 anos

Indivduos de 1 a 18 anos com


anemia falciforme (SS)

Em uso de hidroxiureia ou medicaes que afetam


o estado nutricional e o crescimento; presena de
outras doenas crnicas; uso de terapia de
transfuso crnica; presena de intercorrncias
da doena nas 2 semanas precedentes ao estudo

Verificar o estado de vitamina D em


crianas negras com anemia
falciforme e avaliar a relao do
estado de vitamina D com a
estao do ano e a ingesto diettica

Indivduos de 5 a 18 anos com


anemia falciforme (SS)

Em uso de hidroxiureia ou alguma medicao que


afetam o estado nutricional e o crescimento;
hospitalizao ou episdio de doena aguda nas
2 semanas anteriores ao estudo

Determinar a prevalncia de baixos


nveis sricos de vitamina A e a
relao com condies de crescimento
e o nmero de hospitalizaes de
crianas com anemia falciforme

Crianas de 2 a 9,9 anos com


anemia falciforme (SS)

Em uso de hidroxiureia ou medicaes que afetam


o estado nutricional e o crescimento;
hospitalizao anterior por, pelo menos, duas
semanas; presena de outras doenas crnicas

Investigar concentrao de homocistena


e a relao com as concentraes de
folato, vitamina B 6 e B12 e avaliar o
consumo alimentar destes micronutrientes

Indivduos de 4 a 18 anos
portadores da anemia falciforme
(SS) e saudveis

Uso de folato (suplemento) at 4 meses antes do


estudo; gesttantes; uso de fenilbutirato, hidroxiureia
ou medicamentos que afetam as concentraes de
folato e homocistena nos 30 dias que anteriores
ao estudo

Avaliar estado de vitamina B 6 em crianas


e adolescentes com anemia falciforme e
determinar a relao da gravidade da
doena (estudo 1)
Avaliar perda urinria de vitamina B 6
em crianas com anemia falciforme
e saudveis (estudo 2)

Indivduos de 3 a 20 anos com


anemia falciforme (SS) e
saudveis

Uso de folato (suplemento) at 4 meses antes do


estudo; gesttantes; uso de fenilbutirato, hidroxiureia
ou medicamentos que afetam as concentraes de
folato e homocistena nos 30 dias que anteriores
ao estudo

Determinar a prevalncia de
hiperhomocisteinemia em
crianas com anemia falciforme

Indivduos com anemia


falciforme SS) e saudveis
entre 2 e 20 anos

Para os pacientes com anemia falciforme:


ausncia de transfuso de sangue nas 2 semanas
anteriores ao estudo e apresentar sintomas no
mnimo, 48 horas antes da incluso no estudo

Determinar o efeito da suplementao


de zinco no crescimento e composio
corporal em crianas (pr-pberes)
com anemia falciforme ao longo de
12 meses

Crianas de 4 a 10 anos com


anemia falciforme (SS) e com
estatura inferior a dois
desvios-padres acima da
mediana para idade e sexo

Presena de outras doenas crnicas; com baixo


comparecimento nas consultas (mais de 3 faltas no
ano anterior); em uso de hidroxiureia; em uso de
suplementos dietticos contendo zinco; com
histria de AVC e de terapia transfusional de longo
perodo

Avaliar o estado de folato em hemcias e


vitamina B12 srica em crianas e
adolescentes com anemia falciforme
e a ingesto diettica, crescimento e
desenvolvimento puberal

Indivduos com anemia


falciforme (SS) de 1 a 19 anos

Terapia de transfuso crnica; outra desordem


clnica significativa; uso de medicamentos que
afetem crescimento ou o estado nutricional

10

Determinar o estado de ferro em


crianas com anemia falciforme

Indivduos de 0,5 a 17,6 anos


com anemia falciforme (SS)

Histria de terapia de transfuso;


uso de suplementos de ferro

11

Determinar a relao entre zinco plasmtico


e crescimento, composio corporal e
anormalidades de maturao em
portadores de anemia falciforme

Indivduos de 0,4 a 18 anos


com anemia falciforme (SS)

Em uso de hidroxiuria ou medicaes que afetam


o estado nutricional e o crescimento; presena de
outras desordens crnicas; uso de terapia de
transfuso crnica

Mataratzis PSR et al

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Quadro 4. Principais achados, concluses e recomendaes dos trabalhos selecionados


N Autor

Principais achados

Concluses e recomendaes

Rovner et al.,
200811

33% das crianas e adolescentes com anemia falciforme


e 9% das crianas e adolescentes saudveis apresentavam
deficincia de vitamina D (P< 0,001). Os pacientes com
anemia falciforme apresentaram consumo de menos de 70%
dos valores de AI para vitamina D e para o clcio

Recomenda que os profissionais de sade que


cuidem dos pacientes com anemia falciforme
estejam atentos necessidade de educao
nutricional das famlias de portadores de anemia
falciforme. Recomenda a suplementao de
vitamina D nas situaes suspeitas de deficincia

Kawchak et al., Ingesto de vitamina D, E, folato e clcio foram abaixo dos


nveis timos para a amostra total, com 63% a 85% das
2007 13
crianas ficando abaixo da EAR ou AI. O grupo das
crianas mais velhas (14 a 18 anos) apresentou ingesto de
vitamina C, riboflavina, vitamina B12 e magnsio
significativamente mais baixas do que o grupo das crianas
mais novas (1 a 3 anos). A ingesto de vitamina A, magnsio e
fsforo foi menor nas crianas com 9 anos ou mais
(grupos 3 e 4) do que naquelas com menos de 9 anos (grupos 1
e 2). A idade no ano 1 foi negativamente associado com ingesto
de vitamina C, riboflavina, B6 e magnsio. Aps ajuste para
idade inicial, a qualidade da dieta diminuiu significativamente
atravs dos 3 anos restantes, com declnio para riboflavina,
clcio, magnsio, zinco e fsforo (8 a 16% de declnio anual e
24 a 48% de declnio atravs dos 3 anos restantes).

Os nutrientes mais crticos foram as vitaminas D e


E, folato, clcio, magnsio e zinco. Observou-se
declnio da qualidade da dieta com aumento da
idade, o que contribuiria para deficincia de
crescimento, principalmente nos adolescentes
Os autores reconhecem a necessidade de mais
estudos sobre o tema.

Buison et al.,
2004 12

A concentrao srica mdia de 25-hidroxicalciferol para


65% dos indivduos com baixo status de vitamina D foi de
18,4 5,9 nmol/L (n=42), comparado com status normal de
vitamina D de 38,611,4 nmol/L (n=23; P<0,001), tendo
predominado baixo estado de vitamina D entre crianas
mais velhas (11,7 4,6 versus 8,8 +/- 2,9 anos; P<0,01).
Crianas com anemia falciforme apresentaram ingesto
menor de clcio e vitamina D. O estado de vitamina D
esteve associado positivamente com a estao do ano
(melhores nveis no vero) e a ingesto diettica

Baixos nveis sricos de vitamina D (<27,5 nmol/L)


foram altamente prevalentes nas crianas com
anemia falciforme. O consumo mdio de vitamina
D foi abaixo do recomendado e as crianas mais
velhas apresentaram menor status de vitamina D
atribudo reduo do consumo de leite nesta
faixa etria

Schall et al.,
20049

Das 66 crianas, 66% apresentaram nveis de concentrao


de retinol srico abaixo dos nveis timos (<30 ug/dl). Um total
de 17% encontrava-se na faixa de deficincia de vitamina A.
As crianas com baixo status de vitamina A, apresentaram
maior frequncia de hospitalizaes por ano e maior tempo
de permanncia hospitalar do que as crianas com nveis
normais de vitamina A

Os resultados preliminares sugerem que a


suplementao de vitamina A pode reduzir as
hospitalizaes e promover melhora da sade
nas crianas com anemia falciforme

Segal et al.,
2004 7

Crianas com anemia falciforme apresentaram menor


concentrao plasmtica de vitamina B 6 do que as crianas
saudveis (6,4 ng/ml versus 11 ng/ml; P = 0,01). Os nveis de
folato e vitamina B12 sricos e folato em eritrcitos foram
similares nos dois grupos. Houve uma correlao positiva e
sgnificativa entre a ingesto diria de folato e a concentrao
de folato srico. A vitamina B 12 foi um forte preditor para
concentrao de homocistena

O estudo demonstrou que crianas com anemia


falciforme apresentaram concentraes de
vitamina B 6 significativamente mais baixas do que
as crianas sem a doena, embora a ingesto
no tenha sido diferente entre os dois grupos e
adequado de acordo com as recomendaes
nutricionais.
Os autores reconhecem a necessidade de mais
estudos sobre o tema

Nelson et al.,
2002 16

Grupo 1: 77% dos indivduos apresentaram baixas


concentraes sricas de piridoxal 5-fosfato (PLP). No foi
encontrada associao significativa entre medidas
antropomtricas ou estado puberal e concentrao srica de PLP
O desenvolvimento puberal nas crianas com idade > 9 anos foi
associado s concentraes sricas de PLP. O peso, IMC e
circunferncia braquial foram associados positivamente com a
PLP srica.

As crianas com anemia falciforme tiveram


baixa concentrao srica de PLP e estas
foram associadas com o estado nutricional
antropomtrico

Grupo 2: as concentraes urinrias de cido piridoxal foram


menores nos pacientes com anemia falciforme do que nos
controles

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Mataratzis PSR et al

Quadro 4. Principais achados, concluses e recomendaes dos trabalhos selecionados (continuao)


N

Autor

Principais achados

Concluses e recomendaes

Balasa et al.,
2002 15

Os nveis de folato em hemcias foram mais altos nos casos,


enquanto os nveis sricos de piridoxina foram mais altos nos
controles. Os nveis de homocistena de jejum foram maiores
nos casos comparados aos controles no grupo da faixa etria
> 10 anos
No grupo mais jovem no houve diferena.
A hiper-homocisteinemia ocorreu em 38% dos casos e 7%
dos controles. Entre os casos, a deficincia de piridoxina
foi mais comum entre aqueles com hiper-homocisteinemia
do que aqueles com nveis normais

As crianas e adolescentes com anemia falciforme


apresentaram nveis significativamente aumentados
de homocistena, principalmente associados s
deficincias de piridoxina e folato
Os autores reconhecem a necessidade de mais
estudos sobre o tema

Zemel et al.,
2002 8

As crianas do grupo suplementado com zinco (casos)


cresceram 0,66 cm a mais do que aquelas do grupo controle
ao longo de 12 meses. Dentro do subgrupo de 24 crianas
com baixa estatura as crianas do grupo caso cresceram
1,3 cm a mais na estaturado que aquelas do grupo controle ao
longo de 12 meses
A suplementao de zinco no apresentou efeitos
significativos sobre o IMC

Os achados sugerem que crianas com anemia


falciforme, no conseguem atingir os requerimentos
de zinco atravs da dieta, o que se reflete em atraso
do crescimento, beneficiando-se da suplementao
de zinco
Os autores reconhecem a necessidade de mais
estudos sobre o tema

Kennedy et al., Das 65 crianas, 68% apresentaram nveis adequados de


folato em hemcias. Um total de 57% dos indivduos
2001 17
envolvidos apresentaram consumo inadequado do folato
(<66%). No foi encontrada inadequao diettica de vitamina
B12 e cerca de 83% apresentaram valores da vitamina B 12
srica dentro da faixa de referncia

Os dados sugerem que as crianas e adolescentes


com anemia falciforme apresentam maior risco para
baixo status de folato
Os autores reconhecem a necessidade de mais
estudos sobre o tema

10

Stettler et al.,
2001 18

O ferro srico foi baixo em 10% das crianas e a saturao de No foram identificados sinais consistentes de
transferrina foi baixa em 12% das crianas. A ferritina foi
deficincia de ferro atravs dos indicadores de
normal em 26% e alta em 74% das crianas. O volume
avaliao do estado de ferro disponveis, j que os
corpuscular mdio (VCM) foi baixo em 11% das crianas e
nveis de ferritina foram adequados ou mesmo
23% apresentaram altos nveis desse ndice
elevados

Os dados sugerem que crianas com anemia


Leonard et al., Cerca de 44% das crianas tiveram baixa concentrao de
zinco plasmtico e reduo significativa na variao no escore falciforme em uso de suplementos de zinco
1998 14
Z para peso (P=0,003) e para estatura (P=0,003) comparadas demonstraram melhora no crescimento e
s de concentrao de zinco plasmtico normal. O grupo com desenvolvimento
baixa concentrao srica de zinco apresentou reduo
significativa na rea muscular do brao, massa livre de gordura Os autores reconhecem a necessidade de mais
e tambm maior atraso na idade esqueltica em relao
estudos sobre o tema
idade cronolgica
AI: Adequate Intake (Ingesto Adequada); EAR: Estimated Average Requirement (Necessidade Mdia Estimada; PLP: piridoxal 5-fosfato ;
IMC: ndice de Massa Corporal; VCM: Volume Corpuscular Mdio; AVC: Acidente Vascular Cerebral

11

tncia da manuteno dos nveis sricos adequados para


esta vitamina. Alm disso, a vitamina B6 participa no processo
normal da eritropoese;2 como nas anemias hemolticas este
processo intenso, o consumo desta vitamina bastante
elevado, o que pode levar ao quadro de deficincia da mesma.
Quanto vitamina B12, os resultados revelaram baixo
ou nenhum nvel de inadequao, seja bioqumico ou diettico. Note-se que a deficincia de vitamina B12 rara, sendo
encontrada em situaes de doenas que comprometem sua
absoro ou nos casos de supresso do consumo de produtos
de origem animal. No entanto, no estudo de Segal et al.,7
embora a ingesto mdia desta vitamina estivesse prxima
da recomendao, os autores observaram que a concentrao
de vitamina B12 foi determinada como inversamente relacionada homocistena. A hiper-homocisteinemia tem sido
associada ao risco de DCV, sendo que portadores de anemia
falciforme podem ser vtimas de tais agravos em razo da

vaso-ocluso. Note-se o grande envolvimento das vitaminas


B6, B12 e folato nas vias metablicas da homocistena.24
J para o ferro, os resultados no revelaram inadequao
bioqumica, j que a ferritina encontrou-se normal ou
aumentada, o que seria previsvel visto que, em razo da
hemlise crnica e da necessidade de transfuses de sangue
a que esto submetidos esses pacientes,1 em algumas situaes (como AVC, priapismo, anemia intensa e sndrome
torcica aguda), os estoques de ferro em portadores de anemia
falciforme podem ser normais ou aumentados.1 No entanto,
em estudo que analisou deficincia de ferro em crianas
jamaicanas, menores de 5 anos de idade, com doenas falciformes (tipo SS e SC), King e col.25 encontraram prevalncia
de anemia por deficincia de ferro de 8,5%.
Na anlise dos resultados dos estudos selecionados
observa-se, para a maioria dos nutrientes estudados, situao
alimentar-nutricional desfavorvel entre os portadores de

Mataratzis PSR et al

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

anemia falciforme, seja em estudos controlados ou no, com


inadequao diettica e bioqumica de clcio, vitamina B6,
vitamina D, vitamina A e zinco e folato.
Os resultados desta reviso sistemtica apontam que,
apesar do nmero limitado de estudos de qualidade metodolgica encontrados sobre o tema, o volume de informaes
existente sugere risco de microdeficincias nutricionais entre
portadores de anemia falciforme ainda que tenha sido
analisado um nmero restrito de trabalhos com qualidade
metodolgica e que todos os estudos sejam originrios de
um nico pas (EUA). H de se especular que a prevalncia
de deficincia de micronutrientes em indivduos brasileiros
com anemia falciforme deve ser mais alta, se consideradas
as condies socioeconmicas e acesso aos servios de
sade.

from 1998 to 2008 were selected from the Medline and Lilacs
databases. In this analysis publications about children and
adolescents with the homozygotic type (SS) of the disease were
included. The quality of the methodology used in the scientific articles
was evaluated according to the STROBE recommendations: 11
publications, all from the United States of America, were selected; 2
cross-sectional, 4 case-control and 5 cohort studies. The level of
concordance between data collected by the different researchers
showed a very good agreement (k = 1.00) with 90.9% of the studies
being classified as category B. An analysis of the results identified
an unfavorable nutritional status in respect to the majority of the
nutrients studied (vitamins A, D, B6, folic acid, calcium, zinc) with
the exception of iron and vitamin B12, with normal or near-to-normal
biochemical and dietetic levels. All the studies showed the need for
nutritional care of these patients in order to improve their quality of
life. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Concluso

Key words: Anemia, sickle cell; micronutrients.


.

Os achados do presente estudo sugerem que as


microdeficincias nutricionais representam um problema
importante entre as crianas com anemia falciforme, em funo
de suas implicaes sobre a condio clnica e do impacto
negativo das complicaes sobre o desenvolvimento infantil,
podendo contribuir para o incremento dos ndices de morbimortalidade nesse grupo. Dos estudos analisados, destacase a importncia do monitoramento da vitamina A srica, que
mostrou forte relao com aumento do nmero de hospitalizaes e permanncia hospitalar, e o zinco, que esteve
fortemente associado com crescimento e maturao sexual.
Portanto, o planejamento diettico deve ir alm da avaliao
e adequao de macronutrientes e energia.
Destaca-se que parte dos autores de trabalhos selecionados reconhece a necessidade de realizao de mais
trabalhos para identificao de microdeficincias nutricionais
nesta clientela e enfatizam a importncia da educao
nutricional envolvendo pacientes e familiares. Tendo em vista
que, dentre as complicaes clssicas da doena encontramse atraso de crescimento e desenvolvimento e ocorrncia de
infeces, h de se reconhecer que deficincias nutricionais
podem condicionar/agravar tais situaes e que o cuidado
nutricional no manejo da anemia falciforme, com nfase no
consumo de alimentos-fonte naturais e/ou fortificados e
suplementao nutricional, pode contribuir para melhorar a
qualidade de vida dos portadores da doena.
Abstract
Sickle cell anemia is a chronic hemolytic disease that is very common
in Brazil. There is little information about the micronutrient status
of individuals with sickle cell anemia in this country. International
studies have shown a positive correlation between micronutrient
deficiencies and worst evolution of the disease. The aim of this study
was to carry out a systematic review about micronutrient deficiency
in children and adolescents with sickle cell anemia. Publications

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Avaliao: Editor e dois revisores externos


Conflito de interesse: sem conflito de interesse
Recebido: 25/04/2009
Aceito aps modificaes: 11/06/2009

Mataratzis PSR et al