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Granulcitos Imaturos (IG) - Revendo conceitos

Profa. Dra. Helena Z. W. Grotto


Consultora mdica
Sysmex Amrica Latina e Caribe
helena_grotto@sysmex.com.br
www.sysmex.com/la
O hemograma com contagem diferencial de leuccitos um dos
exames mais requisitados para o diagnstico de infeco aguda.
O que voc espera encontrar para confirmar sua suspeita clnica de
infeco aguda?
Leucocitose?
Neutrofilia?
Aumento de formas imaturas de granulcitos?
Alteraes morfolgicas de neutrfilos?
Na verdade, todas essas alteraes so compatveis com um quadro
infeccioso agudo.
Essa mini-reviso tem como objetivo rever alguns conceitos e
apresentar novas alternativas interpretao do hemograma no
reconhecimento de algumas condies clnicas, em especial nos
estados infecciosos.
A leucocitose
Definio: Contagem de leuccitos > 11,0 x 109/L no adulto. Pode ser
resultado do aumento de qualquer uma das linhagens celulares, sendo
a neutrofilia a causa mais frequente, seguida pela linfocitose.
So vrios os mecanismos que levam leucocitose, como pode ser
visto no quadro abaixo:
Quadro 1. Mecanismos envolvendo a cintica das clulas que podem causar
a leucocitose
produo
Mobilizao de estoque
adeso ao endotlio vascular
migrao para tecidos perifricos
da sobrevida das clulas
Combinao desses processos

Falando mais especificamente da leucocitose causada pela neutrofilia,


importante lembrar que, alm da infeco, a neutrofilia pode estar
presente em diversas situaes, de origem reacional ou no (Quadro
2).
Quadro 2. Causas de neutrofilia, alm da infeco
(adaptado de Cerry & Rosmarin, Hematol Oncol Clin N Am 2012; 26:303319)
Inflamao crnica: doenas reumticas, doena inflamatria intestinal,
doena granulomatosa, hepatite crnica
Tabagismo
Stress: exerccio fsico, emocional, cirurgia
Uso de drogas: corticoide, ltio, citocinas recombinantes (G-CSF, GM-CSF)
Doenas malignas no hematolgicas: tumores secretores de citocinas (GCSF), como pulmo, lngua, rim, metstases medulares
Estimulao da medula ssea: Anemia hemoltica, trombocitopenia imune
Ps-esplenectomia
Etiologia hematolgica primria: Neutrofilia congnita, neutrofilia
hereditria, neutrofilia idioptica hereditria, sndrome de Down
Neoplasias hematolgicas adquiridas: Leucemia mielide aguda
Doenas mieloproliferativas: leucemia mielide crnica, policitemia vera

Lembrar que:
Algumas infeces cursam com leucopenia e no leucocitose!
Exemplos: febre tifoide, brucelose, doenas por rickettsia, erliquiose,
leishmaniose, algumas infeces pelo Staphylococcus aureus.
Reao leucemoide: leucocitose exagerada (50,0 a 100,0 x 109/L),
caracterizada pela presena de clulas imaturas (mieloblastos,
promielcitos e mielcitos) alm das formas mais maduras. Pode estar
associada a infeces graves ou crnicas, hemlise grave ou
metstases. O aparecimento de granulaes txicas e corpsculos de
Dhle auxiliam no diagnstico diferencial com a leucemia mieloide
crnica.
Aumento de formas imaturas: tambm conhecido como desvio
esquerda, indica um aumento da atividade medular, com liberao de
formas imaturas da medula ssea para o sangue perifrico.
A primeira questo sobre desvio esquerda se devemos ou no
considerar a contagem de bastonetes como indicativa de uma
neutrofilia reacional.

Dificuldades tcnicas na identificao e qualificao dessas clulas,


assim como a falta de consenso quanto aos valores de referncia, tm

levado a uma valorizao cada vez menor desse parmetro como


indicativo de inflamao e/ou infeco.
Alm da limitao tcnica, a utilizao da presena de bastonetes como
indicativa de infeco tambm questionada.
Vejamos alguns exemplos da literatura:
1. Ardron MJ et al. Band neutrophil counts are unnecessary for the
diagnosis of infection in patients with normal total leukocyte counts.
Am J Clin Pathol. 1994 Nov; 102(5):646-9.
Foram estudados 33 pacientes com infeco bacteriana (cultura +) e
contagem normal de leuccitos, comparados com 30 indivduos normais.
Foram analisadas 500 clulas por microscopia. A presena de neutrfilos mais
imaturos que os bastonetes e a contagem absoluta de neutrfilos foram os
melhores parmetros para separar os pacientes infectados dos normais.
2. Kuppermann N, Walton EA. Immature neutrophils in the blood
smears of young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999
Mar; 153(3):261-6.
Com o objetivo de verificar se as contagens de neutrfilos e bastonetes
poderiam indicar a causa (bacteriana ou viral), foram estudadas 100 crianas
febris de at 2 anos de idade com infeco bacteriana ou viral documentadas,
de 3 departamentos peditricos de emergncia. Foram determinadas as
contagens de neutrfilos, bastonetes e a relao bastonetes/neutrfilos. A
contagem de neutrfilos foi maior nas crianas com infeco bacteriana, mas
o nmero de bastonetes e a relao bastonetes/neutrfilos no auxiliaram na
diferenciao entre os 2 tipos de infeco. Os autores concluram que A
contagem de bastes no sangue perifrico no auxilia na distino entre
infeco bacteriana e infeco respiratria viral em crianas febris.
3. Gombos MM, Bienkowski RD, Gochman RF, Billett HH. The absolute
neutrophil count: is it the best indicator for occult bacteremia in
infants? Am J Clin Pathol. 1998 Feb; 109(2):221-5.
Os autores tiveram como objetivo determinar se a contagem absoluta de
neutrfilos melhor indicador diagnstico do que a contagem de leuccitos e
se a contagem diferencial manual, que inclui a contagem de bastonetes
necessria ou til. Estudaram 109 crianas entre 2 e 36 meses de vida com
febre e infeco comprovada ou no, e 61 crianas no febris. O estudo
demonstrou que: (1) a contagem de leuccitos um bom indicador de
infeco oculta; (2) a contagem absoluta de neutrfilos to sensvel quanto
a contagem de leuccitos e parece ser mais especfica; (3) as contagens
automatizada e manual so comparveis; (4) a contagem de bastonetes no
sensvel como um indicador e no adiciona nenhum valor preditivo.
4. Ward MJ, Fertel BS, Bonomo JB, Smith CL, Hart KW, Lindsell CJ,
Wright SW. The degree of bandemia in septic ED patients does not
predict impatient mortality. Am J Emerg Med. 2012 Jan;30(1):181-3.
doi: 10.1016/j.ajem.2010.08.018.
Foram analisados os dados de 96 pacientes com sepsis e a contagem de
bastonetes foi comparada entre o grupo de pacientes que sobreviveram com
o grupo que foi bito devido sepsis. No houve diferena significativa
entre as contagens dos dois grupos e os autores concluram que o nvel de
bastonetes observado durante o processo no foi associado com a
mortalidade ou com a sobrevivncia dos pacientes com sepsis.

Granulcitos imaturos ou IG: os analisadores hematolgicos da


Sysmex (Srie-XT, XE-2100, XE-5000 e da Srie-XN) contam e
reportam os granulcitos imaturos, que compreende a somatria dos
metamielcitos, mielcitos e promielcitos. Os bastonetes so
contabilizados junto com os neutrfilos maduros.

O nmero de IG pode estar elevado na circulao sangunea em


diversas situaes, como pode ser visto no quadro abaixo.
Quadro 3. Condies em que pode haver uma elevao dos IGs. Nesses
casos a neutrofilia frequente (adaptado de Buttarello & Plebani. Am J Clin
Pathol 2008; 130:104-116).
Infeces bacterianas
Doenas inflamatrias agudas
Cncer, particularmente com metstase medular
Necrose tecidual
Rejeio aguda de transplante
Trauma cirrgico
Trauma ortopdico
Doenas mieloproliferativas
Uso de esteroides
Gravidez (em especial no 3 trimestre)

ATENO: em idoso, neonatos ou em indivduos imunossuprimidos,


uma contagem de IG > 2% pode ser indicativa de infeco aguda,
mesmo que o paciente no tenha neutrofilia ou tenha neutropenia,
como acontece na sepsis (Briggs C et al. Lab Hematol 2003; 9:117124).
Granulcitos imaturos e sepsis

Segundo o Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for


Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (Critical Care
Medicine 2013;41(2): 580-637), as variveis inflamatrias abaixo
fazem parte dos critrios diagnsticos de sepsis:
1. Leucocitose (leuccitos > 12 x 10/L)
2. Leucopenia (leuccitos < 4,0 x 10/L)
3. Contagem normal de leuccitos e granulcitos imaturos > 10%
1. Nierhaus A et al. Revisiting the white blood cell count: immature
granulocytes count as a diagnostic marker to discriminate between
SIRS and sepsis - a prospective, observational study. BMC
Immunology 2013; 14:1-8.
IG como marcador que discrimina a sepsis da sndrome de resposta
inflamatria sistmica (SIRS), com sensibilidade de 89,2% e especificidade
de 76,4%, com melhor performance do que a Protena C Reativa, a Protena
ligada a lipopolissacride (LBP) e a IL-6.
2. Cimeti C et al. The predictive value of immature granulocyte count
and immature myeloid information in the diagnosis of neonatal
sepsis. Clin Chem Lab Med 2012;50(8). DOI 10.1515/cclm-20110656.
IG tem valor preditivo para sepsis em neonatos.
3. Ansari-Lari et al. Immature Granulocyte Measurement Using the
Sysmex XE-2100. Relationship to Infection and Sepsis. Am J Clin
Pathol. 2003;120:795-799.
IG significativamente mais elevado nos pacientes infectados dos no
infectados, alm de ser melhor preditor de infeco do que a contagem de
leuccitos ou neutrfilos. IG > 3% um preditor especfico de sepsis.
4. Iddles et al. Evaluation of the immature granulocyte count in the
diagnostic of sepsis using the Sysmex XE-2100 analyser. Sysmex J
Int 2007;17:20-29.
Razo IT (Total de IG/Total de neutrfilos x 100) um indicador mais sensvel
e mais especfico para a sepsis do que a razo IG (Total de IG/Total de
leuccitos x 100) ou a dosagem de Protena C reativa.

O que j foi relatado


1. A preciso da contagem de IG pelo Sysmex XE-2100: CV das
contagens menor do que as contagens manuais (Briggs C et al. Lab
Hematol 2003;9:117-124; Fernandes & Hamaguchi. Am J Clin Pathol
2007; 128:454-63).
2. Acurcia: boa correlao com as contagens microscopia e com o
uso de anticorpos monoclonais em citmetro de fluxo (Field D et al.
Lab Hematol 2006;12:11-14)

3. Valores de referncia de IG na literatura:


Autores

Valores

Populao estudada

Bernsteins & Rucinski (Clin


Chem Lab Med Epub 2011
Sep.21)
Roehrl MH et al (Arch Pathol
Lab Med 2011;135:471477)

IG# mediana 0,63 x Adultos


10/L (0,1-2,4)

IG% at 0,30%
IG# at 0,40 x 10/L
IG% at 0,90%
IG# at 0,70 x 10/L
Bruegel M et al (Sysmex J Int IG# 0-0,30 x 10/L
2004; 14:5-7)
IG% 0-0,4%

Crianas < 10 anos

Pekelharing et al (Sysmex J IG# 0-0,60 x 10/L


Int 2010; 20:1-11)
IG% 0-0,6%

n = 309 adultos

Fernandes & Hamaguchi (Am IG# 0-0,1 0,02


J Clin Pathol 2007; 128:454- IG% 0,22 0,20
463)

n = 60 adultos

Crianas > 10 anos e adultos


n = 2400
n = 153 adultos

Na prtica
A contagem das clulas imaturas pela automao mais rpida e
mais precisa, e determinada no mesmo momento em que os outros
parmetros do hemograma so liberados. Isso significa agilidade no
conhecimento das hipteses diagnsticas e no atendimento do
paciente.
A ausncia ou um nmero abaixo do indicativo de anormalidade evita
que anlises microscpicas desnecessrias sejam feitas, otimizando o
tempo do observador.
Perspectivas e desafios
1. Padronizao dos valores de referncia da populao normal.
2. Padronizao dos valores de IG indicativos da necessidade de
reviso de lmina
3. Ampliar as possibilidades do uso do IG como indicativo de atividade
medular reacional (ou no) em diversar patologias.
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