Gestin del error en la etapa preanaltica a travs del

registro de Incidentes o problemas

C.Ghisolfi, S.Gatti, V.Tagliani, M.Lpez, R.Parzajuk.,S.Sebastian,L.Zea,J.Galli

Stamboulian Laboratorio (www.stamboulian.com.ar)

Introduccin
El aumento de la detectabilidad del error en la etapa preanaltica a travs
de la identificacin y registro de incidentes o problemas, es un mecanismo
efectivo en la Gestin del Error e identificacin de no conformidades y un
eslabn importante en los ciclos de mejora continua.

Objetivos

La detectabilidad de los errores totales registrados, el nmero de extracciones dificultosas, el total de pacientes atendidos, los DPM y el sigma, se describen en la Tabla 1.

Tabla 1-Perodos

N
Pacientes Pacientes
Incidente:
totales
con
extraccin
atendidios extraccin
dificultosa; %

142

45(32%)

37785

30853

1458

4,38

195
238

64(33%)
65(27%)

26964
28525

20609
22452

3105
2895

4,13
4,25

La distribucin de los distintos tipos de incidentes detectados en los 3 perodos evaluados se observa en los siguientes grficos:

TIPO DE
INCIDENTE
-emisin de
informes
pruebas (coment.
si genera nueva
extraccin, si no
ser muestral)
-errores en
solicitud
extraccin
dificultosa (coment.
ms de 1
pinchazo)
identificacin
incorrecta-sexo
informe reclamado
por demora
informe reclamado
ya impreso
(coment. muestral)
informe reeditado
instrucciones
incumplidas en
paciente
mala preparacin
muestra externa
(coment.
recoleccin,
temperatura,
tiempo de entrega)
muestra coagulada
muestra
hemolizada
muestra
inadecuada
muestra
no recibida
-obtencin de
muestra
reclamacin
resultado errneo
(coment. reclamo
externo)
repeticin
extraccin
tubo/contenedor
defectuoso
-validacin
diagnstica

Se tomaron 3 perodos de medicin enero-marzo, abril-mayo y junio-julio,

durante los cuales se registraron los incidentes o problemas. Se midi el
nmero total de incidentes o problemas en cada perodo para monitorear
la detectabilidad, se calcul el porcentaje de cada tipo de incidente y se
grafic en un grfico circular. Se identific el incidente que present mayor
porcentaje de incidencia a lo largo de los 3 perodos y se utiliz la herramienta espina de pescado para identificar la causa raz. Se calcul el
nmero de pacientes totales y con extraccin, se estim los defectos por
milln de oportunidades (DPM) y el sigma (s) del proceso de extraccin,
en los tres perodos identificados, teniendo en cuenta el incidente con
mayor frecuencia.
Defecto: Es un fallo en el cumplimiento de los requisitos de
clientes/estndares de rendimiento = extraccin dificultosa
Defectos por Milln de Oportunidades (DPM): Indican el nmero de defectos que podran producirse si hubiera un milln de oportunidades.
DPM =
N extraccin dificultosa x 1000000
Total de pacientes con extraccin
A travs de una Tabla de conversin *(1), se transforma los DPM en
escala sigma.

Resultados
El incidente con mayor frecuencia fue la extraccin dificultosa (genera
ms de un pinchazo). A travs de la utilizacin de la espina de pescado
como herramienta de mejora de procesos, se identific como la causa
ms probable del incidente, la mala red venosa y el tipo de paciente
(oncolgico, peditrico, otros).

Personal

Oncolgicos/
peditricos

evaluado

Materiales
Lotes
defectuosos

Mala red venosa

obsoletos

Tipo pacientes

Abril-Mayo

Materiales y Mtodos

calificado

DPM

Enero-Marzo
Junio-Julio

Identificar, registrar, clasificar y medir el rendimiento en forma basal de los

errores ms frecuentes y/o los de abordaje ms urgente, que ocurren en
la etapa preanaltica de nuestros Centros.

Total
Incidentes
registrados

vencidos

extraccin
dificultosa

incorrectos

Procedimientos

El 75% de los incidentes hallados como extracciones dificultosas corresponden a mala red venosa, pacientes peditricos y oncolgicos; 15 % corresponde a material defectuoso y el 10% a otras causas.

Conclusiones
El registro e identificacin de los distintos tipos de incidentes, es una herramienta que nos permite conocer el rendimiento basal de nuestro proceso de
extraccin y actuar en base a evidencia objetiva ante situaciones que modifiquen el desempeo del mismo.
*(1).Las Claves de Seis Sigma-P.Rande, P.Neuman, R.Cavanagh-2002