IV.

PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

A. Ruangan Pemeriksaan Umum
NO
JENIS PERALATAN
Puskesmas Non Rawat Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
1.
Anuskop
2.
Baki logam tempat
alat steril bertutup
3.
Bingkai uji-coba
untuk
pemeriksaan
refraksi
4.
Buku Ishihara Tes
5.
Corong
telinga/Speculum
telinga ukuran
kecil, besar,
sedang
6.
Emesis basin
/Nierbeken besar
7.
Garputala 512 Hz,
1024 Hz, 2084 Hz
8.
Handle kaca laring
9.
Handle kaca
nasopharing
10.
Kaca laring
ukuran 2,4,5,6
11.
Kaca nasopharing
ukuran 2,4,5,6
12.
Kaca pembesar
untuk diagnostik
13.
Lampu
kepala/Head Lamp
+ Adaptor AC/DC
14.
Lampu senter
untuk periksa/pen
light
15.
Lensa uji-coba
untuk
pemeriksaan
refraksi
16.
Lup binokuler
(lensa pembesar)

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
3 buah
2 buah

3 buah
2 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 set

1 buah
1 set

1 buah

1 buah

1 set

1 set

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 set

1 set

1 set

1 set

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 set

1 set

1 buah

1 buah

17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.

24.

25.
26.
27.
28.

29.

30.

31.
32.
33.

3-5 Dioptri
Metline ( pengukur
lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit
kapas/Cotton
applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2
jenis (E Chart +
Alphabet Chart)
Spekulum vagina
(cocor bebek)
sedang
Spekulum hidung
dewasa
Sphygmomanomete
r untuk dewasa
Stetoskop untuk
dewasa
Sudip lidah
logam/spatula
lidah logam
panjang 12 cm
Sudip lidah
logam/spatula
lidah logam
panjang 16,5 cm
Tempat tidur
periksa dan
perlengkapannya
Termometer untuk
dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

3 buah

3 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

4 buah

4 buah

4 buah

4 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

14.

15.

Baki logam tempat

alat steril tertutup
Collar Brace/Neck
Collar anak
Collar Brace/Neck
Collar dewasa
Corong
telinga/Spekulum
telinga ukuran
kecil, besar,
sedang
Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/
Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway
(Oropharingeal
Airway)
Gunting bedah
standar, lengkung
Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung
tajam/tajam
Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung
tajam/tumpul
Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung
tumpul/tumpul

3 buah

3 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 set

1 set

1
1
1
2

1
1
1
2

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

3 buah
3 buah
2 buah

3 buah
3 buah
2 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

16.

17.

18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

31.

32.

33.

Gunting bedah
standar, lurus
ujung
tumpul/tumpul
Gunting bedah
standar, lurus,
ujung
tajam/tajam
Gunting bedah
standar, lurus,
ujung
tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka
jahitan lurus
Handle kaca
laring
Handle kaca
nasopharing
Hooked probes
Kaca laring
ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing
ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret
serumen
Kanula hidung
anak
Kanula hidung
dewasa
Klem arteri 14 cm
(Kocher)
Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan
gigi 1x2 (HalsteadMosquito)
Klem arteri, 12 cm
lengkung, tanpa
gigi (HalsteadMosquito)
Klem arteri, 12 cm
lurus, dengan gigi
1x2 (HalsteadMosquito)
Klem arteri, 12 cm

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

1 buah
3 buah

1 buah
3 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 set

1 buah
1 set

1 set

1 set

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

34.
35.

36.

37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.

55.
56.

lurus,tanpa gigi
(HalsteadMosquito)
Klem arteri, lurus
(Kelly)
Klem/pemegang
jarum jahit, 18 cm
(Mayo-Hegar)
Korentang,
lengkung, penjepit
alat steril (23 cm)
Korentang,
penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Laringoskop anak
Laringoskop
dewasa
Laringoskop
neonatus bilah
lurus
Magill Forceps
Nebulizer
Otoskop
Palu reflex
Pinset alat,
bengkok (Remky)
Pinset anatomis,
14,5 cm
Pinset anatomis,
18 cm
Pinset bedah, 14,5
cm
Pinset bedah, 18
cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi
Hordeolum/
Chalazion
Resusitator anakanak & sungkup
Resusitator
dewasa &
sungkup

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

2 buah

2 buah

2 buah

2 buah

1
1
1
1

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1 buah

1 buah

3
1
1
1
3

3
1
1
1
3

buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

57.

58.

59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.

74.

75.
76.

77.
78.
79.
80.

Resusitator
neonatus &
sungkup
Retraktor,
pembuka kelopak
mata
Semprit gliserin
Silinder korentang
steril
Skalpel, tangkai
pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung
Spekulum mata
Sphygmomanomet
er untuk anak
Sphygmomanomet
er untuk dewasa
Stand lamp untuk
tindakan
Standar infus
Steteskop anak
Steteskop dewasa
Steteskop
janin/Laenac
Suction pump
(alat penghisap)
Sudip lidah
logam/Spatula
lidah logam
panjang 12 cm
Sudip lidah
logam/Spatula
lidah logam
panjang 16,5 cm
Tabung oksigen
dan regulator
Tempat tidur
periksa dan
perlengkapannya
Termometer anak
Termometer
dewasa
Timbangan anak
Timbangan

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

3 buah

3 buah

1
1
1
1

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1
1
1
1

2
1
1
1

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1 buah

1 buah

4 buah

4 buah

4 buah

4 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

81.
82.
83.

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

dewasa
Tissue Forceps
Torniket karet
Usungan (brankar
)

1/2 Klem Korcher

Anuskop
Bak Instrumen
dengan tutup
Baki Logam
Tempat Alat Steril
Bertutup
Doppler
Gunting Benang
Gunting Verband
Korcher Tang
Mangkok untuk
Larutan
Meja Instrumen /
Alat
Meja Periksa

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
3 buah
1 buah

1 buah
3 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.
23.
24.
25.
26.
27.

28.

29.
30.
31.
32.

Ginekologi dan
kursi pemeriksa
Palu Refleks
Pen Lancet
Pinset Anatomi
Panjang
Pinset Anatomi
Pendek
Pinset Bedah
Silinder Korentang
Steril
Sonde mulut
Spekulum Vagina
(Cocor Bebek)
Besar
Spekulum Vagina
(Cocor Bebek)
Kecil
Spekulum Vagina
(Cocor Bebek)
Sedang
Spekulum Vagina
(Sims)
Sphygmomanomet
er Dewasa
Stand Lamp
untuk tindakan
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin /
Fetoscope
Sudip lidah logam
/ Spatula Lidah
Logam panjang 12
cm
Sudip lidah logam
/ Spatula Lidah
Logam panjang
16,5 cm
Tampon Tang
Tempat Tidur
Periksa
Termometer
Dewasa
Timbangan
Dewasa

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
3 buah

1 buah
3 buah

2 buah

2 buah

5 buah

5 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

2 buah

2 buah

2 buah

2 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

33.
Torniket Karet
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1.
Alat Pengukur
Panjang Bayi
2.
Flowmeter anak
(high flow)
3.
Flowmeter
neonatus (low
flow)
4.
Lampu periksa
5.
Pengukur lingkar
kepala
6.
Pengukur tinggi
badan anak
7.
Sphygmomanomet
er dan manset
anak
8.
Stetoskop
pediatric
9.
Termometer Anak
10.
Timbangan Anak
11.
Timbangan bayi
III. Set Pelayanan KB
1.
Baki Logam
Tempat Alat Steril
Bertutup
2.
Implant Kit
3.
IUD Kit

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

2.
3.
4.

Bein Lurus Besar

Bein Lurus Kecil
Bor Intan
(Diamond Bur
Assorted) untuk
Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi)
(round, inverted
dan fissure)

1 Buah
1 Buah
1set

1 Buah
1 Buah
1set

1.

Analitical Balance
(Timbangan

1 buah

1 buah

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.
10.
11.
12.

Mikro)
Batang Pengaduk
Corong
Cawan Penguap
Porselen (d.515cm)
Gelas Pengukur
10mL, 100mL dan
250mL
Gelas Piala
100mL, 500mL
dan 1L
Higrometer
Mortir (d. 5-10cm
dan d.10-15cm) +
stamper
Pipet Berskala
Spatel logam
Shaker
Termometer skala
100

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1
1
1
1

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1.

Ari Sound Timer

1 buah

2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.

18.

19.

Baki Instrumen
Bertutup
Bak Instrumen
Bertutup 30 X 30
Cm
Bisturi No 10
Brankar
Gunting Lengkung,
Ujung Tajam
(Metzenbaum) (18
Cm)
Gunting Lengkung,
Ujung Tumpul
(Metzenbaum) (18
Cm)
Gunting Lurus,
Ujung Tajam
(Metzenbaum) (18
Cm)
Gunting Lurus,
Ujung Tumpul
(Metzenbaum) (18
Cm)
Gunting Mayo
Lurus/Lengkung
Gunting Pembuka
Jahitan, Lurus
Kaca Pembesar
Kanula Hidung
Kateter, Selang
Penghisap Lendir
Bayi
Kauter
Klem Agrave, 14
Mm (Isi 100)
Klem Arteri, 12 Cm,
Lengkung Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm,
Lengkung Tanpa
Gigi (HalsteadMosquito)
Klem Arteri, 12 Cm,
Lurus Dengan Gigi

1 buah
1 buah

1 kotak
1 buah
3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

3 buah
3 buah
3 buah

3 buah

3 buah

20.

21.
22.

23.

24.
25.

26.

27.

28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

1 X 2 (HalsteadMosquito)
Klem Arteri, 12 Cm,
Lurus Tanpa Gigi 1
X 2 (HalsteadMosquito)
Klem Arteri, Lurus
(Kelly)
Klem/Pemegang
Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
Klem/Pemegang
Jarum Jahit
(Mathieu Standar)
Klem/Pemegang
Silet (Barraquer)
Klem/Penjepit Kain
(KocherBackhaus)/Duk
Klem
Klep Pengatur
Oksigen Dengan
Humidifer
Korentang,
Lengkung, Penjepit
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)
Korentang, Penjepit
Sponge (Foerster)
Inkubator Bayi
Lampu Periksa
Lampu Senter
Manset Anak;
Dengan Velecro
Manset Dewasa
Meja Instrumen,
Mayo Berstandar
Meja
Instrumen/Alat
Nebulizer
Pinset Anatomis,
14,5 Cm
Pinset Anatomis, 18
Cm

3 buah

3 buah
3 buah

3 buah

3 buah
3 buah

3 buah

3 buah

3 buah
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

58.

59.
60.
61.
62.
63.
64.

Pinset Anatomis
(Untuk Specimen)
Pinset Bedah, 14,5
Cm
Pinset Bedah, 18
Cm
Resusitator Untuk
Dewasa
Resusitator For
Infant
Selang Oksigen
Skalpel, Tangkai
Pisau Operasi
Spalk
Sphygmomanomete
r
Standar Infus
Standar Waskom,
Tunggal
Standar Waskom,
Ganda
Stetoskop Infant
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Suction Pump
Sonde Dengan
Mata, 14,5 Cm
Sonde Pengukur
Dalam Luka
Tabung Oksigen 6
Meterkubik Dan
Regulator
Tabung Oksigen 1
Meterkubik Dan
Regulator
Tabung/Sungkup
Untuk Resusitasi
Termometer Infant
Termometer Dewasa
Tempat Tidur Rawat
Inap
Tempat Tidur Rawat
Inap Untuk Anak
Torniket Karet

2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
2 buah
sesuai jumlah
tempat tidur
1 buah
1 buah
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah

1 buah

2 buah
1 buah
1 buah
5 s.d 8 buah
2 buah
1 buah

65.

66.

67.
68.
69.
70.

Tromol Kasa/Kain
Steril (125 X 120
Mm)
Tromol Kasa/Kain
Steril (150 X 150
Mm)
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Waskom Cuci
Wing Needle

1 buah

1 buah

1
1
1
3

buah
buah
buah
buah

Batang Pengaduk

3 buah

3 buah

Beker, Gelas

3 buah

3 buah

Botol Pencuci

1 buah

1 buah

Corong Kaca (5
cm)

3 buah

3 buah

Erlenmeyer, Gelas

2 buah

2 buah

Fotometer

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

7.

Gelas Pengukur
(100 cc)

1 buah

1 buah

8.

Gelas Pengukur
(16 Oz / 500 ml)

1 set

1 set

9.

Hematology
Analizer (HA)

1 set

1 set

10.

Hemositometer
Set /Alat Hitung

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Manual
Lemari Es

1 buah

1 buah

Mikroskop
Binokuler

1 buah

1 buah

Pipet Mikro 5-50,

100-200, 5001000 ul

1 buah

1 buah

3 buah

3 buah

14.

Pipet Berskala
(Vol 1 cc)

3 buah

3 buah

15.

Pipet Berskala
(Vol 10 cc)

12 buah

12 buah

16.

Pipet Tetes (Pipet

Pasteur)

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

17.

Pot Spesimen
Dahak Mulut
Lebar

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

18.

Pot Spesimen
Urine (Mulut
Lebar)
Rotator Plate

1 buah

1 buah

Sentrifuse Listrik

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

21.

Sentrifuse
Mikrohematokrit

3 buah

3 buah

22.

Tip Pipet (Kuning

dan Biru)

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

23.

Tabung Kapiler
Mikrohematokrit

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

24.

Tabung Reaksi
(12 mm)

11.

12.

13.

19.

20.

25.

26.

Tabung Reaksi
dengan tutup
karet gabus

12 buah

12 buah

Tabung Sentrifus
Tanpa Skala

6 buah

6 buah

Telly Counter

1 buah

1 buah

Termometer 0
50 Celcius

1 buah

1 buah

Urinometer (Alat
Pengukur Berat
Jenis Urine)

1 buah

1 buah

Wadah Aquades

1 buah

1 buah

Westergren Set
(Tabung Laju
Endap Darah)

3 buah

3 buah

27.

28.

29.

30.

31.