YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: AGUSTRIATI
: 2012.C.04a.0281
: Dahlia
: 3 Oktober 2016
: 8 Oktober 2016 & 16.00 Wib

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. J
Umur
: 8 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Sekolah
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Tumbang Talaken
Tgl MRS
: 4 Oktober 2016
Diagnosa Medis
: Post Laparatomy Hari ke 3 e.c Appendisitis Perforasi
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan nyeri
P: nyeri post operasi pada abdomen
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri dibagian abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 3 (sedang)
T: nyeri dirasakan terus menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengatakan An. J awalnya sakit dengan keluhan mual muntah dan
dibawa oleh orang tua pasien ke puskesmas tumbang talaken, kemudian di rujuk ke rumah
sakit Muhammadiyah Palangkaraya. Di rumah sakit pasien diberikan terapi inf. RL
60cc/Jam, Inj. ceftriaxone 750gx2, Inj. Ranitidin A/12 jam, Inf. paracetamol 200mg.
Setelah ke rumah sakit Muhammadiyah Palangkaraya, pasien dirujuk ke BLUD RS dr.
Doris Sylvanus Palangkaraya dan di rawat inap di ruang Dahlia kamar 17.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah sakit atau dirawat inap
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga, tetapi 3 tahun yang lalu
bapak dari An. J pernah mengalami penyakit appendicitis.

GENOGRAM KELUARGA:
Ket:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien (Tn. O )
______: garis keturunan
....... : tinggal serumah
C.
1.
2.

3.

4.

PEMERIKASAAN FISIK
Keadaan Umum:
Pasien tampak lemah, terpasang infus dibagian kanan dengan RL 16tpm, terpasangan
selang drainase dibagian abdomen kanan bawah.
Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Composmethis
b. Ekspresi wajah
: Sedih
c. Bentuk badan
: Kurus
d. Cara berbaring/bergerak
: Terlentang
e. Berbicara
: Kurang jelas
f. Suasana hati
: Sedih
g. Penampilan
: Rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Pasien mengetahui pagi, siang, dan malam
Orientasi Orang
: Pasien mengenali perawat, dokter, dan keluarga
Orientasi Tempat
: Pasien mengetahui sedang berada dirumah sakit
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ........................
j. Proses berpikir : Blocking
Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya
: Tidak ada
Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
: 37,6 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR
: 95 x/mt
c. Pernapasan/RR
: 40 x/tm
d. Tekanan Darah/BP
: - mm Hg
PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Simetris
Kebiasaan merokok
: - Batang/hari
Batuk, sejak

Batuk darah, sejak

Sputum, warna

Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya

 Teratur
Tidak teratur
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya
Irama Pernafasan
Suara Nafas

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala
Palpitasi
Pingsan
Capillary refill
> 2 detik
< 2 detik
Oedema :
Wajah
Ekstrimitas atas
Anasarka
Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis
Terlihat
Tidak melihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal, lup dup
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
: 4 (Respon bola mata spontan)
V
: 5 (Orientasi baik)
M
: 6 (Menurut perintah)
Total Nilai GCS
:
15 (normal)
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent
Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Negatif
Kiri
Positif
Negatif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo Gelisah
Aphasia
Kesemutan
Bingung
Disarthria Kejang
Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: Pasien dapat mencium bau-bauan
Nervus Kranial II
: Pasien dapat melihat dengan baik
Nervus Kranial III
: Bola mata dapat bergerak dengan baik
Nervus Kranial IV
: Pasien dapat melihat ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial V
: Pasien dapat mengunyah makanan
Nervus Kranial VI
: Pasien dapat menggerakan badan ke arah samping
Nervus Kranial VII
: Pasien dapat menggerakan otot wajah

Nervus Kranial VIII

Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
:

:
:
:
:
:

Pendengaran pasien baik masih bisa mendengar suara

Pasien dapat menelan makanan dan minuman
Pasien dapat berbicara dengan jelas
Pasien dapat menggerakan leher secara bebas
Pasien dapat mengeluarkan lidah

Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh
: Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +/ Kiri +/Skala. Trisep
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Brakioradialis
:
Kanan
+/ Kiri +/Skala. Patella
:
Kanan +/ Kiri +/Skala.
Akhiles
: Kanan +/ Kiri +/Skala.
Refleks Babinski
Kanan +/ Kiri +/Refleks lainnya
: ....................................................................................................
Uji sensasi
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine
: 600 ml 2 x/hr
Warna
: Kuning
Bau
: Khas amoniak
Tidak ada masalah/lancer
Menetes
Inkotinen
Oliguri
Nyeri
Retensi
Poliuri
Panas
Hematuri
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir
: Kering
Gigi
: Bersih, tidak ada karies gigi
Gusi
: Bersih
Lidah
: Bersih
Mukosa
: Lembab
Tonsil
: Tidak ada peradangan
Rectum
: Haemoroid
: BAB
: 1 x/hr Warna : kecoklatan. Konsistensi : keras
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar Lavement
Bising usus
: 8 x/mnt

Nyeri tekan, lokasi

: abdomen bagian kanan bawah
Benjolan, lokasi
: Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
Parese, lokasi
Paralise, lokasi .............................................................................................................
Hemiparese, lokasi .......................................................................................................
Krepitasi, lokasi ............................................................................................................
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi ............................................................................................................
Kekakuan, lokasi ..........................................................................................................
Flasiditas, lokasi ...........................................................................................................
Spastisitas, lokasi .........................................................................................................
Ukuran otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5
Ekstrimitas bawah 5 5
Deformitas tulang, lokasi...............................................................................................
Peradangan, lokasi........................................................................................................
Perlukaan, lokasi luka post operasi pada abdomen kanan bawah P 10 cm, L 1 cm
Patah tulang, lokasi.......................................................................................................
Tulang belakang
Normal
Skoliosis
Kifosis
Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi
Obat..................................................................................
Makanan...........................................................................
Kosametik.........................................................................
Lainnya.............................................................................
Suhu kulit
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
Pustula, lokasi..................................................................
Nodula, lokasi...................................................................
Vesikula, lokasi.................................................................
Papula, lokasi...................................................................
Ulcus, lokasi......................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut
Halus
Distribusi rambut Banyak
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger
Lainnya......................
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS)
:.........................................................................
Selera
Normal/putih
Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva
Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri
: Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang
Berdengung
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Simetris
Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna merah muda
Integritas lembek
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna kuning
Polip
Kanan
Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa
Ya
Tidak
Jaringan Parut
Ya
Tidak
Kelenjar Limfe
Teraba
Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
Discharge, warna
Srotum
............................................................................
Hernia
............................................................................
Kelainan
Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................

Flour Albus
.....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis
............................................................................
Uretra
............................................................................
Kebersihan
: Baik
Cukup
Kurang
Kehamilan :

Tafsiran partus :
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting :
Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainnya Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
D.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang ke rumah
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 120 Cm
BB sekarang
: - Kg
BB Sebelum sakit
: 20 Kg
Diet :
Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah kalori
TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin
Lainnya.
Mual
Muntah - kali/hari
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus selalu ada
Keluhan lainnya tidak ada
Pola Makan Sehari-hari

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

3x/hari

3x/hari

Porsi

porsi

1 porsi

Nafsu makan

Berkurang

bertambah

Jenis Makanan

Susu sonde

Nasi, lauk pauk, buah

Jenis Minuman

Air putih

Es, air putih, teh

Jumlah minuman/cc/24 jam

400cc/24 jam

600cc/24 jam

Kebiasaan makan

Bubur dicampur dengan

laukpauk
Tidak ada

Nasi dicampur dengan

kecap
Tidak ada

Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

pasien istirahat dan tidur sebelum sakit pada siang hari selama 2 jam, dan pada malam hari
selama 7-8 jam.
pasien istirahat dan tidur saat sakit pada siang hari selama 2 jam, dan pada malam hari
selama 6-8 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengetahui bahwa ia mengalami penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menerima keadaannya sekarang
Ideal diri : pasien berharap sakitnya cepat sembuh
Identitas diri : pasien masih bersekolah
Harga diri : pasien tidak malu akan penyakitnya
Peran : pasien mengetahui perannya sebagai anak
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari pasien selama masih dirawat di rumah sakit hanya berbaring ditempat
tidur, dan aktivitas sehari-hari sebelum sakit selalu bermain bersama teman-temannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Jika pasien merasa sakit atau tidak enak badan selalu memberitahukan kepada orang tua
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Selama sakit pasien percaya bahwa tindakan yang diberikan oleh tenaga kesehatan tidak
bertentangan dengan keyakinannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
E.
SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Selama sakit pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, terlihat ketika orang tua pasien selalu
menemani, menjaga, dan merawat pasien saat sakit
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat baik
5. Orang berarti/terdekat :

Orang yang berarti dalam hidup pasien adalah keluarga dan orang tua
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Kebiasaan menggunakan waktu luang selama sakit tidak ada hanya berbaring ditempat
tidur
7. Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien tidak beribadah, tetapi selalu berdoa untuk kesembuhannya
F.
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Pemeriksaan pada tanggal 4 Oktober 2016
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
- Eosinofil
0
%
0-3
- Basofil
0
%
0-1
- Staf
2
%
2-6
- Segmen
87
%
40-60
- Limfosit
10
%
20-40
- Monosit
2
%
2-5
Pemeriksaan pada tanggal 4 Oktober 2016
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
13,1
g/dL
Eritrosit
4,82
juta/mm3
Leukosit
17.000
/mm3
Hematokrit
39
%
Trombosit
250.000
/mm3
CT
4 men. 00 det
BT
2 men. 00 det
Golongan Darah
A
KIMIA KLINIK
84
mg/dl
Glukosa Sewaktu
SEROLOGI
Negatif
HBs Ag

Nilai Rujukan
L = 14,0-18,0 g/dL ; P = 12,0-16,0 g/Dl
L = 4,5-6,0 juta/mm3 ; P = 4,0-5,5 juta/mm3
5-10 ribu/mm3
L = 42-54 % ; P = 36-48 %
150-400 ribu/mm3
4-9 menit
1-3 menit

Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen Tanggal 4 Oktober 2016

- Dinding usus tebal
- NT di daerah Mc Burney
-

Defance Muskulare (+)

Pankreas normal

Peritonitis Acute e.c Appendisitis Perforasi

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Infus RL 16 tpm
Ceftriaxone 2 x 750 mg
Ranitidin 2 x
Ketorolac 3 x 10 mg
PCT infuse 3 x 200 mg

< 220 mg/dl

Negatif

Palangka Raya,
Mahasiswa

( )

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
DS: Pasien mengatakan nyeri
P: nyeri post operasi pada
abdomen
Q: nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R: nyeri dibagian abdomen
kanan bawah
S: skala nyeri 3 (sedang)
T: nyeri dirasakan terus
menerus
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
meringis
- Post operasi hari ke 3
- Terpasang Infus di
bagian tangan kanan
RL 16 tpm
- Terdapat luka post
operasi pada abdomen
kanan bawah P 10
cm, L 1 cm
- TTV:
N: 95x/menit
R: 40x/menit
S:37,60C

DS: Pasien mengatakan

badannya terasa lemah
DO:
- Pasien tampak lemah
- ADL dibantu keluarga
- Pasien hanya terbaring

PENYEBAB
Peradangan pada apendiks

MASALAH
Nyeri

Perforasi
Apendiktomi
Insisi bedah
Nyeri

Peradangan pada apendiks

Perforasi

Intoleransi aktifitas

ditempat tidur
terdapat selang
drainase bagian
abdomen kanan
bawah

Apendiktomi
Insisi bedah
Nyeri
intoleransi aktifitas

Peradangan pada apendiks

DS: Pasien mengatakan nyeri
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka post
operasi pada abdomen
kanan bawah P 10
cm, L 1 cm
- TTV:
N: 95x/menit
R: 40x/menit
S:37,60C
- Demam (+) : 37,60C
- Lab:
Leukosit: 17 ribu/mm3
(N: 5-10 ribu/mm3)

Perforasi
Apendiktomi
Insisi bedah
Resiko tinggi infeksi

Resiko tinggi infeksi

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri b.d luka operasi/insisi bedah
2. Intoleransi aktifitas b.d peningkatan kebutuhan metabolik/nyeri
3. Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi/insisi bedah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. J
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria hasil)
Nyeri b.d luka operasi/insisi Setelah dilakukan tindakan
bedah
keperawatan 3x24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang/hilang,
dengan KH:
- Skala nyeri berkurang
menjadi 0
- Pasien tampak tenang
- Pasien
tampak
bersemangat
- TTV dalam batas normal
N: 60-80x/menit
R: 16-24x/menit
S:36-37,20C

1.
2.
3.
4.
5.
-

Intervensi
Kaji karakteristik nyeri dan lokasi
nyeri
Monitor TTV
Berikan posisi semi fowler
Ajarkan teknik distraksi relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi :
Pemberian analgetik

1.

2.

3.

4.

5.

Intoleransi
aktifitas
b.d Setelah dilakukan tindakan
peningkatan
kebutuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan
metabolik/nyeri
pasien dapat beraktifitas dengan
baik, dengan KH:
- Pasien
tampak

1. Kaji respon individu terhadap

aktifitas
2. Tingkatkan
aktifitas
secara
bertahap melakukan rentang
gerak 2x/hari

Rasional
Perubahan
dalam
lokasi/intensitas tidak umum
tetapi
dapat
menunjukan
terjadinya komplikasi.
Untuk mengetahui keadaan
pasien dan mempercepat proses
penyembuhan dari terapi yang
akan diberikan
Memudahkan
drainase
cairan/luka karena gravitasi dan
membantu meminimalkan nyeri
karena gerakan.
Meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan
kemampuan
koping
pasien
dengan
memfokuskan kembali perhatian
Analgetik menekan stimulasi
saraf pusat pada thalamus dan
korteks serebri

1. Menetapkan kemampuan klien

2. Melatih klien bergerak secara
periodik
3. Mencegah kelelahan fisik

bersemangat
ADL mandiri
Pasien dapat menggerakan
semua anggota tubuhnya
dengan baik
Resiko tinggi infeksi b.d luka Setelah dilakukan tindakan
operasi/insisi bedah
keperawatan 3x24 jam diharapkan
infeksi tidak terjadi, dengan KH:
- Pasien tampak tenang
- Terlihat
adanya
penyembuhan luka dengan
benar
-

3. Kurangi
intensitas,
frekuensi/lamanya aktifitas

1. Observasi
adanya
demam,
menggigil,
berkeringat,
meningkatnya nyeri abdomen
2. Lakukan pencucian tangan yang
baik perawatan luka dengan
teknik aseptik
3. Lihat insisi dan balutan, catat
adanya edema
4. Kolaborasi :
- Pemberian
antibiotik
sesuai
indikasi

1. Dugaan
adanya
infeksi/terjadinya sepsis
2. Menurunkan resiko penyebaran
bakteri dan memberikan deteksi
dini terjadinya proses infeksi
3. Mendeteksi dini terjadinya
proses infeksi
4. Diberikan
secara
profilitik/menurunkan
jumlah
organisme (pada infeksi yang
telah ada sebelumnya) untuk
menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya pada rongga
abdomen

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan

Nama Perawat

Sabtu, 8 Okt 2016, Jam

19.00 WIB

1. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi S: pasien mengatakan masih nyeri dibagian
nyeri
abdomen kanan bawah
2. Memonitor TTV
O:
3. Memberikan posisi semi fowler
- Pasien tampak lemah
4. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
Agustriati
- Pasien tampak meringis
nafas dalam
- Post operasi hari ke 3
5. Berkolaborasi :
- Terpasang Infus di bagian tangan
- Pemberian analgetik
kanan RL 16 tpm
- Terdapat luka post operasi pada
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
1 cm
- TTV:
N: 95x/menit
R: 40x/menit
S:37,60C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 8 Okt 2016, Jam

19.00 WIB

1. Mengkaji respon individu terhadap S: pasien mengatakan badannya masih lemah

aktifitas
O:
2. Meningkatkan aktifitas secara bertahap
- Klien tampak lemah
melakukan rentang gerak 2x/hari
Agustriati
- ADL dibantu keluarga
3. Mengurangi intensitas, frekuensi/lamanya
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur
aktifitas
- Terdapat selang drainase bagian
abdomen kanan bawah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 8 Okt 2016, Jam

19.00 WIB

1. Mengobservasi
adanya
demam, S: pasien mengatakan masih nyeri bagian
menggigil, berkeringat, meningkatnya abdomen kanan bawah
nyeri abdomen
O:
2. Melakukan pencucian tangan yang baik
- Pasien tampak lemah
perawatan luka dengan teknik aseptik
- Pasien tampak meringis
3. Melihat insisi dan balutan, catat adanya
- Terdapat luka post operasi pada
edema
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
4. Berkolaborasi :
1 cm
- Pemberian antibiotik sesuai indikasi
- TTV:
N: 95x/menit
R: 40x/menit
S:37,60C
- Demam (+) : 37,60C
- Lab:
Leukosit: 17 ribu/mm3
(N: 5-10 ribu/mm3)
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Agustriati

Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan

Nama Perawat

Sabtu, 9 Okt 2016, Jam

07.00 WIB

6. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi S: pasien mengatakan masih nyeri dibagian
nyeri
abdomen kanan bawah
7. Memonitor TTV
O:
8. Memberikan posisi semi fowler
- Pasien tampak lemah
9. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
Agustriati
- Pasien tampak meringis
nafas dalam
- Post operasi hari ke 4
10. Berkolaborasi :
- Terpasang Infus di bagian tangan
- Pemberian analgetik
kanan RL 16 tpm
- Terdapat luka post operasi pada
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
1 cm
- TTV:
N: 96x/menit
R: 42x/menit
S:37,40C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 9 Okt 2016, Jam

07.00 WIB

4. Mengkaji respon individu terhadap S: pasien mengatakan badannya masih lemah

aktifitas
O:
5. Meningkatkan aktifitas secara bertahap
- Klien tampak lemah
melakukan rentang gerak 2x/hari
- ADL dibantu keluarga
6. Mengurangi intensitas, frekuensi/lamanya
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur
aktifitas
- Terdapat selang drainase bagian
abdomen kanan bawah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Agustriati

Sabtu, 9 Okt 2016, Jam

07.00 WIB

5. Mengobservasi
adanya
demam, S: pasien mengatakan masih nyeri bagian
menggigil, berkeringat, meningkatnya abdomen kanan bawah
nyeri abdomen
O:
6. Melakukan pencucian tangan yang baik
- Pasien tampak lemah
perawatan luka dengan teknik aseptik
- Pasien tampak meringis
7. Melihat insisi dan balutan, catat adanya
- Terdapat luka post operasi pada
edema
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
8. Berkolaborasi :
1 cm
- Pemberian antibiotik sesuai indikasi
- TTV:
N: 96x/menit
R: 42x/menit
S:37,40C
- Demam (+) : 37,40C
- Lab:
Leukosit: 17 ribu/mm3
(N: 5-10 ribu/mm3)
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Agustriati

Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan

Nama Perawat

Sabtu, 11 Okt 2016, Jam

10.00 WIB

11. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi S: pasien mengatakan masih nyeri dibagian
nyeri
abdomen kanan bawah
12. Memonitor TTV
O:
13. Memberikan posisi semi fowler
- Pasien tampak lemah
14. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
Agustriati
- Pasien tampak meringis
nafas dalam
- Post operasi hari ke 6
15. Berkolaborasi :
- Terpasang Infus di bagian tangan
- Pemberian analgetik
kanan RL 16 tpm
- Terdapat luka post operasi pada
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
1 cm
- TTV:
N: 93x/menit
R: 42x/menit
S:37,20C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 11 Okt 2016, Jam

10.00 WIB

7. Mengkaji respon individu terhadap S: pasien mengatakan badannya masih lemah

aktifitas
O:
8. Meningkatkan aktifitas secara bertahap
- Klien tampak lemah
melakukan rentang gerak 2x/hari
- ADL dibantu keluarga
9. Mengurangi intensitas, frekuensi/lamanya
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur
aktifitas
- Terdapat selang drainase bagian
abdomen kanan bawah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Agustriati

Sabtu, 11 Okt 2016, Jam

10.00 WIB

9. Mengobservasi
adanya
demam, S: pasien mengatakan masih nyeri bagian
menggigil, berkeringat, meningkatnya abdomen kanan bawah
nyeri abdomen
O:
10. Melakukan pencucian tangan yang baik
- Pasien tampak lemah
perawatan luka dengan teknik aseptik
- Pasien tampak meringis
11. Melihat insisi dan balutan, catat adanya
- Terdapat luka post operasi pada
edema
abdomen kanan bawah P 10 cm, L
12. Berkolaborasi :
1 cm
- Pemberian antibiotik sesuai indikasi
- TTV:
N: 93x/menit
R: 42x/menit
S: 37,20C
- Lab:
Leukosit: 17 ribu/mm3
(N: 5-10 ribu/mm3)
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Agustriati