ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D.Y.

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

OF DEPRESIF OS PARIETAL SINISTRA
DI RUANG MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH DENPASAR
1. Pengkajian
A. Identitas pasien.
Nama

: Tn. D.Y.

TTL/Umur

: Badung,24 Februari 1996/16 Tahun.

Jenis kelamin

: Laki laki.

Alamat

: Dalung Kuta,Badung

Agama

: Hindu.

Status Perkawinan

: Belum kawin

Suku Bangsa/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pekerjaan

: Siswa

Pendidikan

: SMA

Tanggal masuk RS : 24 Februari 2012

Jam : 10.45 WITA

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2012

Jam : 15.00 WITA

No. MED. REC.

: 01.54.36.13

Dx. Medis

: CEDERA KEPALA DENGAN OF DEPRESIF OS

PARIETAL SINISTRA

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama MRS : Kesadaran Pasien Menurun Setelah Mengalami KLL

2. Keluhan Utama Saat pengkajian Pasien Mengatakan Sangat Nyeri di kepala.
3. a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasian mengalami KLL di jalan,pasien
Tergeletak dan di antar oleh pengguna jalan ke IRD rumah sakit sanglah
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga pasian mengatakan bahwa Pasien tidak pernah masuk di Rumah Sakit
Sebelumnya,bila pasian sakit hanya di rawat di rumah seperti sakit flu dan panas
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM,Jantung,HPT, dan Penyakit berat lainnya
C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum:
a. Kesadaran :KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6 = 15
b. Bangun Tubuh: Sedang

c. Postur Tubuh:Sedang
d. Gerak motorik: Normal
e. Keadaan Kulit : Warna Kulit normal warna sawo matang,turgor kuli elastic
f. Tanda- tanda vital: Suhu: 36,6C , Nadi:84x/mnt.
respirasi: 20x/mnt, tekanan darah: 100/80 mmHg.
2. Keadaan fisik
a). kepala: bentuk simetris,rambut hitam tidak ada ketombe
b). mata: pergerakan simetris konjungtiva merah mudah, refleks pupil: (+), bentuk
isokor, fungsi penglihatan baik.
c). hidung: bentuk simetris, tidak ada sekret.
d). mulut: bentuk bibir, gusi tidak berdarah, kebersihan cukup.
e). telinga: bentuk simetris, pendengaran baik pada ke dua sisi , serumen tidak
ada.
f).dada: bentuk simetris, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal reguler tidak ada suara
tambahan.
g).abdomen: bentuk simetris, tidak ada pembesaran hepar, kandung kencing tidak
ada distensi.
h. ektremitas : Atas, Terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan kanan gerak
terkordinasi.Bawah,Tidak terdapat luka atau jejas,gerak
terkordinasi, Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5555
i). genitalia: tidak ada kelainan

D. Data Bio Psiko Sosial

1.Bernapas
Sebelum pengkajian setelah pasian di rawat di RS menggunakan alat bantu
Pernapasan ,saat pengkajian pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Dan tidak mengalami gangguan pernapasan
2.Makanan dan minuman
a.Sebelum pengkajian pasian biasa makan 3x sehari dengan menu yang bervariasi
saat di kaji pasien mengatakan tidak ada nafsu makan dan bila makan porsinya
hanya yang di habiskan
b.Minum pasien Sebelum MRS biasa 2000 cc/hari,setelah di kaji 1500cc/hari
3.Eliminasi
a.BAB: sebelum mrs biasa 1x/hari,setelah mrs belum bab sampai saat di kaji
b.BAK:Sebelum mrs dan setelah mrs kencing 4-5x sehari(1400cc)
4.Gerak dan aktifitas:Sebelum mrs pasian beraktifitas setelah mrs hampir semua

kebutuhan di bantu oleh keluarga dan perawat

5.Istirahat dan tidur:sebelum mrs pasien tidur biasa 7-8 jam/hari,saat pengkajian
pasien hanya tidur 4-5 jam/hari dan selalu terbangun karena merasa nyeri.
6.Kebersihan diri:Sebelum mrs biasa mandi 2x/h menggunakan sabun dan gosok
gigi 2x/h ,keramas 3x/ minggu saat mrs hanya di lap oleh perawat
7.Pengaturan suhu tubuh:sebelum mrs dan setelah mrs tidak ada kelainan

E. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium Hematologi:
Jenis pemeriksaan
Hasil
WBC
HGB
NATRIUM
KALIUM
AGD
a. PH
b. PCO2
c. PO2
d. HCO3
e. SO2
f. BE

16,0
11,90
136
3,8

4,10-11,00
13.50-17,50
136-145
3,5-5,1

7,41
41
295
26
100
1,4

7,35-7,45
35-45
80-100
22-26
95-100
-2,00 2,00

F. Therapi yang didapatkan:

IVFD RL 20 tts/m
Inj. Cetazium 2x1 gr
Inj. Cetorolac 2x1 amp
Inj. Kalnex 3x1 amp
Lamcholin 3x500 mg

Rujukan

2. Analisa data
No
Data Subjektif
1
Pasien mengatakan

2.

Data Objektif
-Skala Nyeri 8

Interpretasi
Nyeri Akut

kepalanya sangat Nyeri dan

-Pasien terlihat meringis

pusing
Pasien mengatakan tidak ada

-pasien tampak gelisah

-Klien hanya menghabiskan

Ketidak seimbangan

nafsu makan dan rasa tidak

porsi yang di berikan RS

nutrisi kurang dari

enak bila makan

-BB 55 Kg

kebutuhan

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d asupan yang kurang

4. RENCANA KEPERAWATAN
NO

Dx.Kep

Tujuan

1.
.

Nyeri akut
b/d agen
injuri fisik

Setelah 1 x 24 jam
tindakan di berikan
nyeri terkontrol,
denganh criteria
hasil :
- Secara verbal
mengatakan nyeri
berkurang atau
hilang
- Skala nyeri < 2

Intervensi
1. Kaji nyeri klien ( P,Q,R,S,T)
2. Kaji pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
3. Ajarkan tindakan non farmakologis
untuk menurunkan respon nyeri
diantaranya:
a. Tehnik relaksasi
b. Tehnik distraksi
c. Tehnik relaksasi progresif
d. Tehnik Guide imageri
4. Eliminasi faktor-faktor lingkungan
yang dapat meningkat ambang nyeri
5. Kolaborasi untuk pemberian
analgetik

2.

Ketidak
seimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
b/d
asupan
yang
kurang

Setelah tindakan 1
x 24 jam status
nutrisi adekuat
dengan criteria:
1. Diit dari rumah
sakit dihabiskan
2. BB tetap atau
meningkat

1. Manajemen nutrisi
a. Jelaskan jenis diit yang diberikan

b. Dorong klien mengkonsumsi diit

yang disediakan

c. Catat makan kesukaan dan catat

adanya pantangan atau adanya alergi

d. Anjurkan klien makan dalam porsi

kecil dan sering dan sajikan diit dalam
keadaan hangat

Rasional
1. Nyeri diketahui
intervensi tepat
2. Budaya tertentu
berpengaruh
terhadap ambang
dan toleransi nyeri
3. Tehnik yang
diajarkan bila
dipraktekkan akan
merangsang
endorphin
endogenous tubuh
yang dapat
menurunkan nyeri
4. lingkungan yang
tak kondusif dpt
meningkatkan
ambang nyeri
5. Memblokade
prostaglandin dan
zat-zat kimia yang
lain yang
mencetuskan nyeri
a. Pengetahuan
yang cukup
motivasi
diharapkan
meningkat
b. Diit dari RS
sudah diukur dan
diteliti disesuaikan
kondisi klien
c. Meningkatkan
dorongan untuk
makan dan
mencegah akaibat
lanjut dari makanan
d. Meningkatkan
jml asupan dan
mencegah
intoleransi terhadap

makanan

2. Monitoring nutrisi:
a. Monitoring BB setiap hari
b. Monitoringlingkungan saat klien
makan

c.Jadwalkan tindakan dan terapi tidak

bersamaan dengan jam makan
d. Monitoring kekeringan kulit,
konjungtiva dan selaput mukosa
mulut
e. Monitor perasaan mual dan muntah
f. Monitor kadar Hb, hematokrit,
albumin dan protein total

a. Salah satu
indicator
kecukupan nutrisi
b. Suasana yang
nyaman
berpengaruh
terhadap selera
makan
c. Aktivitas makan
terganggu
d. Salah satu
indicator kurang
nutrisi
e. menurunkan
asupan
f. Indikator
kecukupan nutrisi

5. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TGL,JAM NO
28 Feb 2012
Jam 16.00

DX
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.Mengkaji kondisi nyeri yang dialami

oleh klien
2. Mengkaji pengaruh budaya terhadap
respon nyeri

S: Klien mengatakan Kepalanya

nyeri, nyerinya terus-menerus
O: -Klien tampak sering meringis
menahan sakit
- Skala nyeri 5

Jam 17.00

3. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan

tehnik nafas dalam
4. Menganjurkan klien untuk
menggunakan tehnik yang telah diajarkan
5. Menganjurkan pada klien untuk
melaporkan perasaan nyerinya

Jam 18.00

6. Mengkaji faktor-faktor lingkungan

yang meningkatkan perasaan nyeri
7. Meminimalisir faktor lingkungan yang
menimbulkan nyeri

Jam 17.30
S: Klien mengatakan kepalanya
sangat nyeri
O: Klien mendemonstrasikan tehnik
relaksasi menarik nafas dalam
- skala nyeri 4
Jam 18.30
S: Klien mengatakan lingkungan
yang ramai membuat nyerinya
bertambah
- Klien ingin tenang dan rasa
nyerinya mereda
O: -Klien tampak meringis-ringis
menahan sakit
- Obat telah diberikan tapi belum
ada reaksi
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

8.Mengkaji rasa nyeri klien

9.Mendorong klien untuk melakukan
tehnik relaksasi yang telah diajarkan
10. Memberikan pujian atas kemampuan
klien
11. Berdiskusi dengan klien dan keluarga
untuk mencoba cara yang lain untuk
mengatasi nyeri

12. Mengajarkan tehnik relaksasi

progresif

13. Meminta klien untuk mengingat dan

mendemonstrasikan tehnik progresif
yang telah diajarkan
14. Memberikan pujian atas kemampuan
klien terhadap tehnik yang telah
didemonstrasikan
15. Mengkaji kembali rasa nyeri yang
dialami oleh klien

29 Feb 2012
Jam 09.00

1. Mengkaji rasa nyeri klien

2. Meminta klien untuk
mendemonstrasikan tehnik mengatasi
nyeri yang telah diajarkan pada klien
3. Memberikan pujian atas tindakan yang
telah dilakukan oleh klien
4. Mendorong klien untuk
mempergunakan tehnik yang telah
diajarkan untuk mengatasi rasa nyeri
secara kontinyu

Jam 11.00

1. Mengkaji rasa nyeri klien

2. Mengingatkan klien untuk melakukan
tindakanm mengatasi nyeri dengan tehnik
yang diajarkan bila nyerinya muncul
kembali
3. Menganjurkan kepada klien untuk
melakukan latihan ROM

S: Klien mengatakan rasa nyerinya

hari ini agak berkurang dibanding
kemarin
- Klien dan keluarga menyatakan
bersedia diajarkan tehnik yang baru
O:- Ekspresi wajah terkadang masih
meringis-ringis
S: Nyeri masih dirasakan
- Klien masih tampak sering
meringis menahan sakit
Jam 20.00
S:- Nyeri masih dirasakan
- Klien akan mempraktekkan dan
menggunakan tehnik baru yang telah
diajarkan
O:- Klien tampak
mendemonstrasikan tehnik yang
diajarkan
- Ekspresi wajah kadang masih
tampak meringis dan tegang menahan
nyeri
A: - Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jam 10.00
S: Klien mengatakan Nyeri saya
sudah jauh berkurang
- Klien mengatakan akan selalu
mempergunakan tehnik-tehnik yang
diberikan
O: - Klien tampak lebih rileks
- Skala nyeri 3
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Jam 11.30
S: Klien mengatakan nyerinya jauh
berkurang, untuk menapak sudah bisa
namun kalau keras sekali masih sakit
O:- Skala nyeri 2
- Ekspresi wajah tampak rileks
- Klien mengatakan hari ini boleh
pulang
P: Dorong klien untuk selalu
mempergunakan tehnik mengatasi
nyerinya dirumah bila nyeri muncul
atau dirasakan

28 Feb 2012
Jam 16.00

Jam 17.00

29 Feb 2012
Jam 08.00

Jam 13.00

1. Menggali pengetahuan klien dan

keluarga tentang gizi
2. Mengukur BB
3. Mengkaji selera makan dan nafsu

4. Menyajikan makanan
5. Mendorong klien untuk mengkonsumsi
makanan yang disediakan
1. Menanyakan kemampuan klien
menghabiskan diit, mengukur berat
badan
2. Mengajurkan keluarga untuk
memberikan makan pada saat masih
hangat
3. Menganjurkan makan porsi sedikit tapi
sering
4. Menjelaskan diit yang diberikan
5. Menyajikan makanan
6. mendorong klien dan memberikan
motivasi agar diit dihabiskan
1. Menanyakan kemampuan klien untuk
makan menimbang BB
2. Menyajikan makanan dan mendorong
klien untuk mengkonsumsi diit mumpung
masih hangat
3. Memberikan pujian atas kemampuan
klien untuk mengkonsumsi makan yang
telah disediakan RS
1. Menanyakan kemampuan klien untuk
menghabiskan makanan yang disediakan
2. Mengukur berat badan klien
3. Memberikan pujian atas kemampuan
yang telah dicapai oleh klien
4. Mendorong klien untuk
mempertahanklan dan meningkatkan
asupan

S: Klien menyebutkan bahwa gizi itu

penting untuk kesembuhannya
- Klien mengatakan nafsu makannya
menurun
O: BB: 55 Kg
- Diit yang disajikan oleh rumah sakit
cuma dikonsumsi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Jam 17.30
S: Klien mengatakan saya cuma
makan sedikit saja, mulut saya
rasanya tidak enak
O: Diit pagi masih tersisa porsi
- BB : 55 Kg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Jam 08.30
S: Saya makan sudah agak enak
sekarang, itu lihat tinggal sedikit
O: KLien makan diit yang
disediakan, BB 55 Kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan motivasi.
Jam 13.30
S: Saya sudah cukup banyak makan,
sudah enak rasa tenggorokkan saya
O: Diit yang disediakan tinggal 1/3
- BB 55 Kg
A: Masalah teratasi
P: -