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Cuidados com a farmacoterapia na UTI

Marcelo Alcantara Holanda


Prof Adjunto de Medicina Clnica Terpia Intensiva, UFC
Hospital Universitrio Walter Cantdio - HUWC
UTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE
O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao
paciente a medicao adequada a suas necessidades
clnicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e
ao menor custo possvel para si e para a comunidade.

Organizao Mundial da Sade, Nairobi, 1985


O problema do uso Irracional de medicamentos

Cerca de 50% de todos os medicamentos so:


- Prescritos
- Dispensados
- Vendidos
de forma inadequada.

1/3 da populao mundial no tem acesso a


medicamentos essenciais.
OMS, 2003
Como selecionar a melhor droga para uma situao clnica
especfica?

1 - Eficcia - evidncias cientficas


2 - Segurana - efeitos adversos
3 - Comodidade
4 - Custo - efetividade
5 - Acessibilidade
UTI e reaes adversas a medicamentos

Prescrio de mltiplas drogas


Gravidade dos pacientes
Disfuno de mltiplos rgos
Idosos
So much to do, so little time
UTI e reaes adversas a medicamentos

9900 pacientes
83.200 exposies a drogas
3600 eventos adversos
234 (6,5%) problemas de interao

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


Interaes medicamentosas em pacientes de terapia
intensiva

De um modo geral
Cirrgicos: 17%
Clnicos: 22%
PACIENTE
DROGAS
Na UTI*:
44,3%

*Sierra et al. Potential and real drug interactions in critical


care patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
O paciente de UTI
Fatores potencializadores de interaes
medicamentosas

Idade avanada
Nmero de drogas prescritas
Gravidade da doena
Tempo de internao

*Sierra et al. Potential and real drug interactions in critical


care patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
Alteraes na absoro de medicamentos por via
enteral em pacientes crticos
Nutrio enteral
Dismotilidade
- (opiides)
- (metoclopramida, cisaprida, macroldeos) -
ex.: ciclosporina
Mudanas no fenmeno de primeira passagem
Mudanas na flora intestinal (ATB)
- ao do coumadin
Mudanas do pH mucoso
Profilaxia de lcera de estresse (ranitidina)
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
Interao medicamentosa
Alterao nos efeitos faramacolgicos de uma droga
devido a admisnitrao concomitante de outra.
Farmacocinticas: absoro, distribuio, metabolismo
ou excreo
Farmacodinmicas: efeitos agonistas ou antagonistas

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


Comparao dos padres de prescrio mdica de pacientes
internados em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil

200 pacientes
HGF e So Mateus
201 drogas prescritas: 14 a 18 frmacos/paciente
Menor nmero de drogas UTI pblica
ATB > vasoativas > sedativos/analgsicos

Fco Albano Menezes, Helena Serra Azul Monteiro


Rev Bras Ter Int, 2000
Incompatibilidade entre drogas de administrao IV

Heparina + amiglicosdeos
Dopamina + anfotericina B
Hidantona + SG
Anfotericina B + SF
Clcio + fosfato

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


Problemas de distribuio das drogas

Combinao com protenas:


- varfarina, hidantal
- cido valprico: hidantal
Uso treraputico:
-Bicarbonatos diminuem a toxicidade cardaca de
antidepressivos tricclicos
Efeito da hipoalbuminemia?

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


Relaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dos
ATB

Cmx = Concentrao srica


mxima
Concentrao (mg/l)

ASC = rea sob a curva


aminoglicosdeos, quinolonas, 1x/d

CIM = Concentrao
T>CIM inibitria mnima
-lactmicos, glicopeptdeos e macroldeos, mltiplas doses

Tempo (h)
Craig. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.
Drusano et al. J Chemother 1997;9(Suppl 3):S38-S44.
Valores-
Valores-Alvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos das
Quinolonas

Relao Cmax:CIM
1 2
De 5 a 12
Relao ASC:CIM
1 3
De 100 a 125

1
Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998 42(3):521-7.
2
Preston et al. JAMA 1998; 279(2):125-9.
3
Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37(5):1073-81.
Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:
Altas concentraes teciduais

Boa penetrao, lipossolveis:


Quinolonas
Novos macroldeos: azitromicina, claritromicina
Tetraciclina
Clindamicina
Sulfametoxazol-Trimetropim
Pouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente de
processo inflamatrio subjacente:
Aminoglicosdeos
B-lactmicos: penicilinas, cefalosporinas,
monobactmicos e carbapenmicos
Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

Aquecimento e humidificao
 Podem reduzir a deposio em at 40%. Lange. AJRCCM
2000;161:1614.
Tamanho do tubo traqueal
 Impactao do aerosol no tubo reduz sua deposio pulmonar

Presena de cateter para aspirao contnua


 Pode reduzir a deposio pulmonar. Manthous. Chest 2000;118:884.

Densidade do ar inspirado
 Heliox melhora a deposio pulmonar. Goode. AJRCCM
2001;163:109.
Administrao de BD em pacientes ventilados
Estudos in vivo

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3-10.


Terapia broncodilatadora em VM
Marik P. Chest 1999;115:1653.
30 pacientes em ventilao mecnica

Administrao de salbutamol

Nebulizao 2,5mg/3ml, a 30 cm do Y, com fluxo de 6-8l/min

MDI 450 mcg, com espaador no ramo inspiratrio do circuito

MDI 450 mcg, adaptado ao trachcare

Recuperao do salbutamol na urina

Nebulizao 409+515 mcg (16%)

MDI (espaador) 169+219 mcg (38%)

MDI (trachcare) 41+61 mcg (9%) indetectvel em 4


Terapia broncodilatadora em VM

Errado Certo
Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

Parmetros do ventilador

Volume corrente acima de 500 ml em adultos

Tempo inspiratrio prolongado fluxo inspiratrio


reduzido
Sincronizar a oferta com o incio da inspirao

Pausa inspiratria (?)


Dose-reposta da broncodilatao

No jatos Resposta
5 (0,5) 9/10
15 (1,5) 9/9
30 (3,0) 4/9

Dhand. Chest 1995; 107:210-213.


Administrao do BD com nebulmetro

Ajustar VT > 500 ml (em adultos)


Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de
pausa)
Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito
Suspender a humidificao minutos antes
Administrar a dose no incio da inspirao
Ajustar pausa de 3-5 s (sem comprovao)
Repetir aps 30 s
Retornar a ventilao para os parmetros habituais

Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.


Administrao do BD por nebulizao

Diluies adequadas para o nebulizador (2-6 ml)

Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito

Fluxo para nebulizao de 6-8 l/min

Ajustar VT > 500 ml compensar o volume adicional do


fluxo para nebulizao
Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de
pausa)
Administrao do BD com nebulmetro na VNI
Administrao do BD por nebulizao na VNI

6 a 8 L/min
Anlise das curvas fluxo x volume e volume x presso
Toxicidade

Hipopotassemia
Taquicardia

Extra-sstole Tremores

Hipotenso Acidose lctica

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.


Leatherman. Physiological Basis of Ventilatory Support, 1998
Administrao do BD por nebulizao

Verificar a gerao de aerossol

Manter a nebulizao at que todo o volume tenha sido

ofertado ou no haja mais formao de aerossol

No manter o nebulizador conectado ao circuito entre as

nebulizaes

Retornar a ventilao para os parmetros habituais

Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.


Nem sempre preciso intubar o paciente!

UTIrespiratria - Hospital de Messejana


Em torno de 42% dos pacientes
internados em UTI referem como as piores
recordaes a dor, o medo e a ansiedade.

( Rev. Bras. Anestesiol. 2003;53: 680-693)


Opiides- Efeitos cardio-vasculares
Bradicardia Hipotenso Liberao de
histamina
Agonistas
Morfina +/- +/- ++++
Meperidina +/- ou FC +++ ++++
Fentanil +++ +++ +
Sufentanil +++ +++ +
Alfentanil +++ +++ -
Agonistas parciais
Buprenorfina +/- +/- ?
Agonista-
Agonista-antagonista

Nalbufina - - ?
Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991
Opiides - Graus relativos de efeitos no SNC

Sedao Distrbios do Nuseas e vmitos


sensrio
Agonistas
Morfina +++ + +++
Meperidina ++ ++ ++
Fentanil +++ + ++++
Sufentanil +++ + ++++
Alfentanil +++ + ++++
Agonistas parciais
Buprenorfina +++ +/- +++
Agonista-
Agonista-antagonista

Nalbufina +++ +/- ++

Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991


Fatores relacionados Ao sofrimento na UTI

Dispositivos: cateteres,
sondas, drenos, TOT, VM...
Cuidados: aspirao traqueal,
banhos, mobilizao, coleta de
sangue...
Ambiente: rudos , frio,
imobilizao prolongada,
luminosidade...
79 anos, asmtica em crise grave, fratura de mero h um dia, osteoporose, peso:50kg
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Resp: Em VM, A/C, VCV, Renal-metablico:
FIO2:40%, IO2: Diurese: 1ml/kg/h
Neurol: Ramsay 3, pupilas OK VC:500mL Fluxo:40L/min Cr: 0,8
Sedao: midazolam F:15 (total 15 irpm) Ur: 40
Analgesia: morfina IV S/N P. de presso:50cmH2O K+: 3,0mEq/L
Sem deficits neurol P pausa: 25cmH2O Na+:140mEq/L
pH: 7,40 Ca++:10mEq/L
Cardiovasc:Estvel, FC:90 bpm
PaCO2:41 Rx:Hiperinsuflao Mg++:1,8mEq/L
Sem drogas vasoativas
PaO2: 100 Glicemia:200mg/dl
AC:Normal
SaO2: 98% Albumina:3,0 g/dL
PAM: 80mmHg
AP: Sibilos expiratrios Sem edema
PVC: 10cmH2O
Sem secreo
ECG: Normal TGI:
Metilprednisolona: 60mg IV 6/6h
Hemato-infeccioso: Inalao: Fenoterol 4 gts + Dieta por SNE
Temp.:37o C Ipratrpio 20 gts cada 4h RHA+
Hb:10g/dL Confortvel na VM Abdome flcido
Leu: 15000 sem desvios
Plaquetas: 150.000/mm3 Problema: Sbita piora respiratria aps
TAP: Normal
TPTA: Normal analgesia devido a dor no brao, com aumento
Heparina profiltica do p. de presso de v area. Causa?
Opiides- Efeitos cardio-vasculares
Bradicardia Hipotenso Liberao de
histamina
Agonistas
Morfina +/- +/- ++++
Meperidina +/- ou FC +++ ++++
Fentanil +++ +++ +
Sufentanil +++ +++ +
Alfentanil +++ +++ -
Agonistas parciais
Buprenorfina +/- +/- ?
Agonista-
Agonista-antagonista

Nalbufina - - ?
Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991
70 anos, pneumonia hospitalar grave, DPOC. Etilista. HAS. Peso:70kg, D4 UTI
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Resp: Em VM, A/C, VCV, Renal-metablico:
FIO2:30%, IO2: Diurese: 1ml/kg/h
Neurol: Ramsay 6, pupilas VC:500mL Fluxo:40L/min Cr: 1,7
miticas F:15 (total 15 irpm) Ur: 90
Fentanil P. de presso:50cmH2O K+: 5,0mEq/L
Sem deficits neurol P pausa: 25cmH2O Na+:140mEq/L
PEEP:5cmH2O Ca++:8 mEq/L
Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpm
pH: 7,32 Mg++:0,8 mEq/L
Sem drogas vasoativas
PaCO2:60 Rx: Infiltrado em Glicemia:150mg/dl
AC:Normal
PaO2: 70 base D Albumina:2,5 g/dL
PAM: 70mmHg
SaO2: 98% Sem edema
PVC: 16 cmH2O
AP: Normal
ECG: Normal TGI:
Sem secreo
Hemato-infeccioso: Metilprednisolona: 30mg IV 6/6h Dieta por SNE
Atb: Cipro + Imipenem IV Aminofilina: 0,8 mg/kg/h RHA diminudos
Temp.:36o C Inalao: Fenoterol 8 gts + Abdome distendido
Hb:12g/dL Ipratrpio 40 gts cada 6h
Leu: 15000 sem desvios Confortvel na VM
Plaquetas: 150.000/mm3
TAP: Prolongado Problema: Crise convulsiva generalizada de
TPTA: Normal difcil controle
Heparina profiltica
40 anos, miastenia gravis, pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria, D8
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Resp: Em VM, CPAP + PS Renal-metablico:
FIO2:30%, IO2: Diurese: 1ml/kg/h
Neurol: Ramsay 2, pupilas OK PS;18cmH2O VC:600mL Cr: 1,0
Sem deficits neurol F:15 (total 15 irpm) Ur: 40
Fez uso de pancurnio P. de presso:25cmH2O K+: 4,0mEq/L
Anti-colinestersico P pausa: 17cmH2O Na+:140mEq/L
PEEP:7cmH2O Ca++:8 mEq/L
Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpm
pH: 7,43 Mg++:1,0 mEq/L
Sem drogas vasoativas
PaCO2: 35 Rx:Infiltrado Glicemia:120mg/dl
AC:Normal
PaO2: 90 bibasal Albumina:2,5 g/dL
PAM: 70mmHg
SaO2: 98% Sem edema
PVC: 16 cmH2O
AP: Normal
ECG: Normal TGI:
Secreo abundante
Hemato-infeccioso: Metilprednisolona: 30mg IV 6/6h Dieta por SNE
Atb: Amicacina + Ceftriaxona IV Confortvel na VM RHA normais
Temp.:37o C Abdome flcido
Hb:10g/dL
Leu: 15000 sem desvios
Plaquetas: 150.000/mm3
TAP: Prolongado
Problema: Fraqueza muscular generalizada
TPTA: Normal Difcil desmame
Pharmacists participation on Physician rounds and adverse
drug events in the ICU.

Interveno: Participao do farmacutico nas visitas e

acesso disponvel todas as manhs ou por telefone

Reduo de eventos adversos prevenveis de 10% para 3%

99% das recomendaes (366) do farmacutico foram

aceitas

Leape et al. JAMA, 1999


Farmacoterapia na UTI - Desafios

Abordagem da complexidade do doente grave

Pensar em frmacos como pensar em fisiopatologia

Trabalho em equipe, incluindo farmacutico no time

Informatizao inteligente

Vigilncia permanente