REPUBLICA DE COLOMBIA

RESOLUCIN 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO
PERSONAS JURIDICAS -FURIPS

Fecha Radicacin

15/11/2016

RG

No Radicado

No Radicado anterior(Respuesta a glosa, marcar X en RG

No Factura/Cuenta cobro:

FV

113038

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razn Social: CLINICA UROS S.A
Cdigo Habilitacin: 410010057201

Nit: 813011577

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido: VARGAS

Segundo Apellido: MANRIQUE

Primer Nombre: PAULA

Segundo Nombre: ANDREA

Tipo de Documento CC

No Documento 1075284606

Fecha de Nacimiento:

30/11/1994

Direccin Residencia:

CLL 14 SUR 13-45

Sexo:

Departamento:

HUILA

Cod. 41

Municipio:

NEIVA

Cod. 001

Condicin del Accidentado:

[ ] Ocupante

[ ] Peaton

[X] Conductor

Telefono : 3114907690
[ ] Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO.
Naturaleza del evento:
Naturales:
Terroristas:

Sismo

Accidente de transito [X] Maremoto

Erupciones volcanicas

Inundaciones

Avalancha

Deslizamieto de tierra

Incendio Natural

Explosin

Masacre

Mina antipersonal

Combate

Incendios

Ataques a municipios

Direccin de la ocurrencia:

AVE CIRCUVALAR CON CALLE 22

Fecha Evento/Accidente: 23/10/2016

Hora: 19:06:00

Departamento:

HUILA

Municipio:

NEIVA

Huracn

Cod. 41
Zona:

Cod. 001

Urbana

Descripcin breve del Evento catastrfico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
PACIENTE QUE SUFRE ACCIDENTE DE TRNSITO EN CALIDAD DE _CONDUCTOR EL DA 23/10/2016 A LAS 19:06 HORAS EN AVE CIRCUVALAR CON CALLE 22 QUI

EN SE DESPLAZABA EN LA MOTO YAMAHA DE PLACAS UIV50C POR LA VA CUANDO DE REPENTE AL ESQUIVAR UN HUECO PIERDE EL CONTROL DE LA MOTOCICLTA Y SECAE CAUSANDOSE ESCO
Y SECAE CAUSANDOSE ESCORIACIONES

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento:
Marca:

Asegurado [X]

YAMAHA

No Asegurado
Placa:

Tipo de servicio:

Particular [X]

Publico

Vehiculo de servicio diplomtico o consular

Cdigo de la aseguradora:

Poliza falsa

Vehiculo en fuga

Oficial

Vehiculo de emergencia

Vehiculo de transporte masivo

Vehiculo escolar

AT-1329

Nro. de la Poliza: 1329-32994301-4

Vigencia

V. Fantasma

UIV90C

Intervension de la autoridad:
Desde:

SI [X]

02/02/2016

Hasta:

NO
01/02/2017

Cobro Excedente:

Telefono

3208513415

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Apellido: CASTELLANOS
Primer Nombre: HERMES

Segundo Apellido: CUELLAR

Segundo Nombre: MAURICIO

Tipo documento

CC Nro. Documento 1075280194

Direccin Residencia

CLL 39A N 7W-03

Departamento

HUILA

Cod.

41

Municipio Residendia

NEIVA

Cod.

001
Total Folios:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

SI [ ] NO [X]

Primer Apellido: VARGAS

Segundo Apellido: MANRIQUE

Primer Nombre: PAULA

Segundo Nombre: ANDREA

Tipo documento

CC Nro. Documento 1075284606

Direccin Residencia

CLL 14 SUR -13-45

Departamento

HUILA

Cod.

41

Municipio Residendia

NEIVA

Cod.

001

Telefono

3114907690

VII. DATOS DE REMISIN

Tipo Referencia

Remisin[ ] Orden de Servicio [ ]

Fecha Remisin

a las

Prestador que remite

Cdigo Inscripcin
Profesional que remite

Cargo

Fecha de Aceptacin

a las

Prestador que Recibe

Cdigo Inscripcin
Profesional que recibe

Cargo

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE LA VICTIMA

Diligenciar nicamente para el transportedesde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma IPS.
Datos del Vehiculo

Placa No.

Transporto la victima desde

Hasta

Tipo de transporte

Lugar donde recoge la victima Zona

R[]

U [X]

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha ingreso

23/10/2016 a las 19:37:45

Cdigo de diagnostico principal de ingreso

Fecha Egreso

K081

25/10/2016 a las 04:19:44

Cdigo de diagnostico principal de Egreso

V298

Otro cdigo de diagnostico de ingreso

V281

Otro cdigo de diagnostico principal de Egreso

Otro cdigo de diagnostico de ingreso

V298

Otro cdigo de diagnostico principal de Egreso

Tipo documento

TORRES

OSPINA

1er Apellido del Mdico o Profesional tratante

2do Apellido del Mdico o Profesional tratante

LUIS

ALEJANDRO

1er Nombre del Mdico o Profesional tratante

2do Nombre del Mdico o Profesional tratante

CC

No. documento

Nmero de registro mdico

1075253716

RM 1075253716

X. AMPAROS QUE RECLAMA

.
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE VICTIMAS

VALOR TOTAL FACTURADO

VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

638.819

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro
del anexo tcnico numero 2.

XI. DECLARACIN DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVCION DE SALUD

Como representate legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr ser
verificada por la Direccin de Financiamiento del Ministerio de Proteccin Social, por el Administrador Fiduciario de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacioanal de Salud o
la Contraloria General de la Republica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto las concecuencias legales que produzca esta situacin.

NOMBRE

NEIDY VIVIANA JAIMES LEGUIZAMON

REPRESENTANTE LEGAL
SIIS 4 v.1.0-