REPUBLICA DE COLOMBIA

RESOLUCIN 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO
PERSONAS JURIDICAS -FURIPS

Fecha Radicacin

15/11/2016

RG

No Radicado

No Radicado anterior(Respuesta a glosa, marcar X en RG

No Factura/Cuenta cobro:

FV

113173

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razn Social: CLINICA UROS S.A
Cdigo Habilitacin: 410010057201

Nit: 813011577

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido: PRECIADO

Segundo Apellido: ZUIGA

Primer Nombre: KARLA

Segundo Nombre: MELISA

Tipo de Documento CC

No Documento 1075313814

Fecha de Nacimiento:

12/09/1998

Direccin Residencia:

PENDIENTE

Sexo:

Departamento:

HUILA

Cod. 41

Municipio:

NEIVA

Cod. 001

Condicin del Accidentado:

[X] Ocupante

[ ] Peaton

[ ] Conductor

Telefono : 3108993113
[ ] Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO.
Naturaleza del evento:
Naturales:
Terroristas:

Sismo

Accidente de transito [X] Maremoto

Erupciones volcanicas

Inundaciones

Avalancha

Deslizamieto de tierra

Incendio Natural

Explosin

Masacre

Mina antipersonal

Combate

Incendios

Ataques a municipios

Direccin de la ocurrencia:

CL 75A CRA 3

Fecha Evento/Accidente: 24/10/2016

Hora: 14:56:00

Departamento:

HUILA

Municipio:

NEIVA

Huracn

Cod. 41
Zona:

Cod. 001

Urbana

Descripcin breve del Evento catastrfico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
PACIETNE EN CALIDAD DE OCUPANTE QUE S EDESPLAZABA EN LA MOTOCICLETA DE PLACAS PDF74D EL DIA 24-10-2016 POR LA CL 75A CON CRA 3 A LAS 1
4:56 LA CUAL CHOCA CON UN VEHICULO PIERDE LA ESTABILIAD Y S ECAEN

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento:
Marca:

Asegurado [X]

No Asegurado

HONDA

Placa:

Tipo de servicio:

Particular [X]

Publico

Vehiculo de servicio diplomtico o consular

Cdigo de la aseguradora:

Oficial

Poliza falsa

Vehiculo en fuga

Vehiculo de emergencia

Vehiculo de transporte masivo

Vehiculo escolar

AT-1327

Nro. de la Poliza: 1327-00190096-4

Vigencia

V. Fantasma

PDF74D

Intervension de la autoridad:
Desde:

SI

14/01/2016

Hasta:

NO [X]
13/01/2017

Cobro Excedente:

Telefono

3108993113

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Apellido: PULIDO

Segundo Apellido: PERDOMO

Primer Nombre: YILVER

Segundo Nombre: IVAN

Tipo documento

CC Nro. Documento 1075254291

Direccin Residencia

PENDIENTE

Departamento

HUILA

Cod.

41

Municipio Residendia

NEIVA

Cod.

001
Total Folios:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido: PULIDO

Segundo Apellido:

SI [ ] NO [X]

Primer Nombre: YILBER

Segundo Nombre: IVAN

Tipo documento

CC Nro. Documento 1075254291

Direccin Residencia

CALLE 15 13-46

Departamento

HUILA

Cod.

41

Municipio Residendia

NEIVA

Cod.

001

Telefono

3146371344

VII. DATOS DE REMISIN

Tipo Referencia

Remisin[ ] Orden de Servicio [ ]

Fecha Remisin

a las

Prestador que remite

Cdigo Inscripcin
Profesional que remite

Cargo

Fecha de Aceptacin

a las

Prestador que Recibe

Cdigo Inscripcin
Profesional que recibe

Cargo

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE LA VICTIMA

Diligenciar nicamente para el transportedesde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma IPS.
Datos del Vehiculo

Placa No.

Transporto la victima desde

Hasta

Tipo de transporte

Lugar donde recoge la victima Zona

R[]

U [X]

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha ingreso

24/10/2016 a las 15:41:41

Cdigo de diagnostico principal de ingreso

Otro cdigo de diagnostico de ingreso
Otro cdigo de diagnostico de ingreso

Fecha Egreso

V295

a las

Cdigo de diagnostico principal de Egreso

V295

Otro cdigo de diagnostico principal de Egreso

Otro cdigo de diagnostico principal de Egreso
ROJAS

PAVA

1er Apellido del Mdico o Profesional tratante

2do Apellido del Mdico o Profesional tratante

SEBASTIAN
1er Nombre del Mdico o Profesional tratante
Tipo documento

CC

2do Nombre del Mdico o Profesional tratante

No. documento

Nmero de registro mdico

1032427953

RM 1121882610

X. AMPAROS QUE RECLAMA

.
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE VICTIMAS

VALOR TOTAL FACTURADO

VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

306.813

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro
del anexo tcnico numero 2.

XI. DECLARACIN DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVCION DE SALUD

Como representate legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr ser
verificada por la Direccin de Financiamiento del Ministerio de Proteccin Social, por el Administrador Fiduciario de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacioanal de Salud o
la Contraloria General de la Republica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto las concecuencias legales que produzca esta situacin.

NOMBRE

NEIDY VIVIANA JAIMES LEGUIZAMON

REPRESENTANTE LEGAL
SIIS 4 v.1.0-