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EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Convulsiones febriles

La convulsin febril es un trastorno

dependiente de la edad, benigno,
caracterizado por la presencia de
convulsiones predominantemente
generalizadas que aparecen en el nio
en el contexto de un proceso febril sin la
evidencia de una infeccin intracraneal.
Afecta generalmente a nios con edades
comprendidas entre los 6 meses y los 5
aos, en forma de crisis generalizadas y
breves en ms del 75% de los casos.
Los exmenes neurofisiolgicos y
neurorradiolgicos aportan una escasa
informacin diagnstica, teraputica y
pronstica. Aunque el tratamiento de la
convulsin febril se ha estandarizado
con el empleo de benzodiacepinas de
administracin rectal, la profilaxis
prolongada con antiepilpticos
habituales no est indicada en la
mayora de los casos.

A. Fernndez-Jana, B. Calleja-Prezb y B. Ancionesc

a
Seccin de Neurologa Infantil. Hospital La Zarzuela.
Aravaca. Madrid. bPediatra. Atencin Primaria. rea 4
INSALUD. Madrid. cDepartamento de Neurologa.
Hospital La Zarzuela. Aravaca. Madrid.

La aparicin de convulsiones con fiebre generalmente

elevada es una circunstancia dependiente de la edad,
frecuente y alarmante que se observa especialmente en
las primeras horas de un proceso febril. La presencia
previa de convulsiones afebriles, conceptualmente excluye el diagnstico de convulsin febril en ese mismo
paciente.
Es una manifestacin determinada genticamente, posiblemente en relacin con un umbral excitatorio ms
bajo de lo habitual. La presencia de un sistema gabargico inmaduro en el nio menor de 5 aos se ha propuesto como un factor implicado en la gnesis de este
fenmeno.

Incidencia
Las convulsiones febriles afectan a un 2-5% de la poblacin infantil menor de 5 aos, y suceden ms a menudo entre los 18 meses y los 2 aos de edad, aunque
pueden presentarse entre los 6 meses y los 5 aos
(85%). Con frecuencia existen antecedentes familiares
positivos de convulsiones febriles o epilepsia (1530%). En la misma lnea, la presencia de convulsiones
febriles en hermanos supera el 10%. Se ha propuesto la
presencia de un patrn hereditario polignico o autosmico dominante con una penetrancia incompleta.
Igualmente se presupone una relacin gentica entre las
convulsiones febriles y algunos de los sndromes epilpticos generalizados y parciales ms frecuentes de la
infancia.

Clnica
Las convulsiones febriles aparecen en cualquier tipo de
proceso febril, ms frecuentemente en el de vas respiratorias o aparato gastrointestinal. La asociacin con infecciones bacterianas graves es excepcional. Generalmente aparace en las primeras 24 h de iniciado el
proceso febril, con temperaturas corporales superiores a
38 C, aunque no es infrecuente observarlas en la subida o bajada de la temperatura.
Segn las caractersticas clnicas de la propia convulsin febril, la clasificaremos en convulsin febril tpica
o atpica. Las convulsiones febriles tpicas o simples

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son las ms frecuentes (65-80%) y se caracterizan por

ser breves (menos de 15-20 min), aparecer una sola crisis por proceso febril y ser generalizadas y simtricas,
usualmente clnicas (80%), tnicas (15%) o atnicas
(5%), as como asociarse con una poscrisis corta. Las
convulsiones febriles atpicas, complejas o complicadas
son menos frecuentes (15-35%), y son prolongadas,
mltiples, focales o unilaterales, con poscrisis prolongada o asociacin con parlisis de Todd.
La inclusin de la convulsin en uno de los subtipos
mencionados se relacionar con el abordaje diagnstico que se debe realizar, as como el pronstico del paciente.

Abordaje diagnstico
El primer eslabn en el diagnstico pasa por realizar
una historia clnica detallada. En la historia debemos
recoger las caractersticas de la convulsin, as como la
sintomatologa infecciosa asociada. La historia clnica
nos aproximar de forma precisa a diagnsticos diferentes, que se inician de forma paroxstica en relacin
con la fiebre, como los delirios, temblores o sncopes
febriles (crisis anxicas).
Sumaremos a la historia clnica los antecedentes personales que puedan relacionar la convulsin febril con
factores perinatales o posnatales de riesgo neurolgico
(prematuridad, cardiopata, encefalitis, etc.), aunque
sta se complete tras la exploracin y estabilizacin del

Conducta a seguir ante una

convulsin febril
Historia clnica
Antecedentes familiares: convulsiones
febriles, epilepsia
Antecedentes personales: factores
de riesgo neurolgico
Exploracin fsica
Focalidad neurolgica
Origen de la fiebre: descartar infeccin
intracraneal
Exploraciones complementarias
Hemograma y bioqumica general:
caractersticas del proceso infeccioso
Lquido cefalorraqudeo (descartar
previamente HIC): signos menngeos
positivos, convulsiones atpicas,
lactante sin foco y edad menor
de 12 meses
Electroencefalograma: escaso valor
Tomografa axial computarizadaresonancia magntica nuclear cerebral:
convulsin con fiebre y alteracin
de la conciencia prolongada
(decaimiento-irritabilidad), no
justificada por el proceso infeccioso

paciente. Finalmente, siempre se deber estudiar los antecedentes familiares, indagando especialmente sobre la
presencia de convulsiones febriles o epilepsia en la familia.
La exploracin ser completa. sta ir encaminada
esencialmente a la deteccin del foco infeccioso y a la
constatacin de una normalidad neurolgica tras la convulsin. Siempre ser obligado descartar la presencia
de infeccin intracraneal, especialmente la meningitis y
la encefalitis. La presencia de convulsiones, focales o
generalizadas, en estos procesos supera el 10% de los
casos. Se debe realizar puncin lumbar a todo paciente
que ha presentado una convulsin febril, con signos
menngeos positivos, rigidez de nuca o alteracin de la
conciencia persistente. Ante la inespecificidad clnica
del lactante en relacin con estos procesos, se valorar
meticulosamente la realizacin de puncin lumbar en el
nio menor de 18 meses, y se realizar sistemticamente en el menor de 6 meses. Esta exploracin debe ser
valorada igualmente ante cualquier convulsin febril
compleja.
Otros exmenes analticos, como el hemograma, la bioqumica sangunea, el anlisis de la orina o el cribado
bacteriolgico, pueden tener utilidad en el diagnstico
etiolgico.
La utilidad del electroencefalograma en el diagnstico
de las convulsiones febriles es escasa. Se observan con
frecuencia trazados electroencefalogrficos de base
lentos, simtricos o asimtricos, as como descargas
focales paroxsticas en los primeros das tras una convulsin febril, especialmente si sta ha sido prolongada. No se ha demostrado una correlacin entre la presencia de alteraciones electroencefalogrficas en estos
pacientes y el desarrollo posterior de convulsiones afebriles. Por otra parte, la presencia de un trazado normal inicial no descarta la posibilidad de una futura epilepsia; as, en sndromes epilpticos tan complicados
como la epilepsia mioclnica grave del lactante es
constante la presencia de convulsiones febriles durante
la lactancia, con trazados electroencefalogrficos iniciales normales.
La realizacin sistemtica de estudios neurorradiolgicos no est indicada en los pacientes con convulsiones febriles. Como excepciones, solicitaremos una tomografa axial computarizada (TAC) craneal ante la
sospecha clnica de hipertensin intracraneal, especialmente si se va a realizar una puncin lumbar.
Igualmente recomendamos la realizacin de resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral en aquellos pacientes con convulsiones, fiebre y alteracin persistente de la conciencia, con independencia del estudio
citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR). La
normalidad del LCR no descarta la posibilidad de
diagnsticos como la encefalitis infecciosa o el sndrome de Reye.

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Pronstico
Aunque el pronstico general de las convulsiones febriles es bueno, el riesgo de recurrencia en general es del
35%, y asciende por encima del 50% tras una segunda
convulsin febril. El ndice de recurrencia es mayor en
los lactantes y en nias, cuando las convulsiones aparecen con temperaturas inferiores a 40 C, si existen antecedentes familiares positivos o si la primera convulsin
ha sido atpica.
El riesgo de epilepsia posterior es del 3-5%, tres a 10
veces mayor que en la poblacin general. Aumenta hasta el 10% en los lactantes, si las convulsiones fueron
complejas, focalidad neurolgica o retraso psicomotor
previos, antecedentes personales con factores de riesgo
neurolgico (prematuridad, cardiopata, sufrimiento,
etc.), antecedentes familiares de epilepsia o convulsin
coincidente con febrcula. El riesgo de epilepsia asciende hasta el 50% cuando varios de los factores expuestos
estn presentes (tabla 1).
En aquellos que comienzan con crisis afebriles, stas se
observan en el 75% de los casos en los primeros 3 aos
tras la primera convulsin febril, y prcticamente en todos los casos, en los primeros 5 aos.
La presencia de convulsiones frecuentes en pocas horas, as como convulsiones febriles prolongadas (superior a 15-30 min) en un paciente, pueden causar un
dao cerebral constatado, especialmente en reas temporales. Sin embargo, es difcil justificar la relacin entre las convulsiones febriles y afebriles exclusivamente
por esta circunstancia. Probablemente intervengan otros
factores en esta evolucin, como una relacin gentica
entre las convulsiones febriles y la epilepsia, o bien la
presencia de una alteracin cerebral previa que justifique ambos fenmenos.
Apoyando estas ltimas teoras, observamos cmo la
mayor parte de los pacientes que evolucionan de modo
desfavorable hacia convulsiones afebriles desarrollan
generalmente sndromes epilpticos generalizados que
tienden a desaparecer antes de la pubertad, y que se
controlan de forma adecuada con la medicacin antiepilptica habitual. En contrapartida, un grupo menor
padece posteriormente convulsiones parciales, simples
o complejas; estos pacientes a menudo han presentado
TABLA 1
Factores de riesgo en relacin con posibles recurrencias
Convulsiones complejas
Convulsiones coincidentes con febrcula
Focalidad neurolgica antes del episodio o tras el mismo
Antecedente de retraso psicomotor
Factores de riesgo neurolgico: prematuridad, cardiopata,
sufrimiento, lesiones intracraneales, encefalitis
herptica
Antecedentes familiares de epilepsia

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crisis febriles parciales y prolongadas, circunstancia

que apoya la teora lesiva de las convulsiones febriles
de larga duracin.
Finalmente, se ha asociado la presencia de convulsiones febriles con el desarrollo de dificultades escolares o
retraso mental. Prcticamente todos los estudios prospectivos al respecto revelan una escasa relacin entre
ambos fenmenos. Se ha descrito una incidencia de retraso mental en un 1% de los nios con antecedentes de
convulsiones febriles, aunque prcticamente la totalidad de estos pacientes presentaba retraso psicomotor
previo a la aparicin de las crisis o antecedentes pre o
perinatales anormales. Por otra parte, se ha constatado
una mayor frecuencia de retraso mental en aquellos pacientes que tras las convulsiones febriles presentan crisis afebriles.

Tratamiento
La convulsin febril, fuera de ser un fenmeno alarmante para la familia, es un trastorno paroxstico benigno que generalmente no requiere ms tratamiento que
el del proceso infeccioso. Debemos recordar a los padres que la posibilidad de fallecimiento durante el proceso crtico es prcticamente nula, y queda reservada a
aquellos pacientes con otros problemas neurolgicos
asociados.
El tratamiento inmediato de la convulsin febril debe
incluir la aplicacin de antitrmicos y la colocacin del
nio en semipronacin. Si la convulsin persiste por
encima de 1-2 min, se administrar diazepam rectal a
0,5-0,9 mg/kg de peso (dosis mxima 10 mg), para acudir posteriormente a un servicio mdico de urgencias.
En el supuesto de que la crisis se perpete hasta la llegada al departamento de urgencias mdicas, si no cede
con una dosis adicional de diazepam rectal, se podr
optar por la administracin intravenosa de diazepam a
0,3 mg/kg en infusin lenta (mximo 10 mg por dosis).

Tipos y caractersticas
de las convulsiones febriles
Convulsin febril tpica o simple
Breves (< 15-20 min)
Una por proceso febril
Generalizadas y simtricas
Clnicas, tnicas o atnicas
Poscrisis corta
Convulsin febril compleja, atpica
o complicada
Prolongadas
Mltiples en un proceso febril
Focales o unilaterales
Poscrisis prolongada
Parlisis de Todd asociada

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Tratamiento de una convulsin

febril
1. Tratamiento inmediato
Antitrmicos y colocacin del nio
en semipronacin
Diazepam rectal, 0,5-0,9 mg/kg
(mx. 10 mg). Si no cede con 1-2 dosis
de diazepam rectal, administracin
intravenosa de diazepam a 0,3 mg/kg
en infusin lenta (mx. 10 mg)
Ingreso: crisis prolongadas, focalidad
neurolgica, crisis mltiples o gran
angustia familiar
Neuropediatra: lactantes y mayores
de 5 aos, formas atpicas, segunda
convulsin febril tpica
2. Tratamiento preventivo intermitente
Durante el episodio febril
Indicacin: > 2 episodios tpicos o alto
riesgo de recurrencia
Pautas
Diazepam 0,6 mg/kg/dosis rectal
o 0,15-0,3 mg/kg/dosis oral,
cada 8-12 h clonazepam 0,03 mg/kg/
dosis oral, cada 8 h
3. Tratamiento preventivo continuo
No indicacin sistematizada
Indicaciones: se valorar en nios
< 10 meses, convulsiones frecuentes
en poco tiempo, convulsiones complejas
repetidas y/o antecedentes familiares
de epilepsia
Pautas:
cido valproico o fenobarbital, segn
edad, a dosis habituales
Vigilar efectos colaterales

Si no se obtiene una mejora en 10 min, se optar por

aplicar el protocolo de estatus convulsivo.
Se deber valorar el ingreso hospitalario en aquellos nios con crisis prolongadas, focalidad neurolgica, crisis
mltiples o si existe gran angustia familiar. Se remitir
al neurlogo infantil a aquellos pacientes con edad menor de 12 meses o mayores de 5 aos, a los que presenten una primera convulsin atpica o ante una segunda
convulsin febril tpica.
En ltima instancia, se valorar el inicio de un tratamiento profilctico dependiendo de las caractersticas
del paciente. Las pautas intermitentes se aplicarn durante el proceso febril, especialmente en las primeras
48 h del mismo. Nosotros recomendamos este tipo de
profilaxis en los casos que han presentado al menos
dos episodios o cuando exista alto riesgo de recurrencia. Para este propsito, podremos hacer uso del diaze-

pam a 0,6 mg/kg/dosis rectal o 0,15-0,3 mg/kg/dosis

oral, repitiendo la dosis dos o tres veces al da si la fiebre persiste, o bien clonazepam 0,03 mg/kg/dosis oral
cada 8-12 h. La aparicin de la convulsin precede en
el 25% de los casos a la fiebre, lo que implica una menor utilidad de estas medidas. Por otro lado, se ha
apuntado un pronstico similar en pacientes tratados
con profilaxis intermitente con diazepam, en relacin
con los que utilizan esta medicacin en la fase aguda
exclusivamente.
La pauta preventiva continua no est indicada de forma
sistematizada. Se valorar su empleo en los nios menores de 10 meses, convulsiones frecuentes en poco
tiempo, convulsiones complejas repetidas o antecedentes familiares de epilepsia. Se puede emplear para este
propsito el cido valproico (ms utilizado generalmente) o el fenobarbital (ms aconsejado en el lactante) a
las dosis habituales. La medicacin antiepilptica continuada se asocia a un control superior al 60-70% de las
crisis febriles, aunque su empleo no est exento de
efectos adversos que deben ser vigilados de forma peridica. Del mismo modo, no existen datos objetivos
que sealen un mejor pronstico en los pacientes tratados con medicacin antiepilptica, en relacin con el
desarrollo de una epilepsia posterior.

Bibliografa recomendada
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Med Integral 2002;39(1):4-7