MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO IV
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL BPC

(Lei n 8.742/93)
REQUERENTE: ____________________________________________________________________________________
SEXO:

Masc.

Fem.

Pessoa com Deficincia

Pessoa Idosa

APELIDO: __________________________________________________________________ CPF: _________________

NOME DA ME: ____________________________________________________________________________________
ENDEREO: _____________________________________________ BAIRRO:__________________________________
COMPLEMENTO: _______________________ CEP______________ MUNICPIO:________________________ UF:____
DDD (

) TELEFONE: _______________ LOCAL DO DOMICLIO:

ZONA RURAL

ZONA URBANA

PONTO DE REFERNCIA: ____________________________________________________________________

COR/RAA:

TIPO DE DOMICLIO:

MORADOR DE COMUNIDADE:

PRETA

BRANCA

PRPRIO

ALUGADO

QUILOMBOLA

PARDA

AMARELA

SEM DOMICLIO

CASA LAR/Repblica

INDGENA

CEDIDO

ALBERGUE

RIBEIRINHA

INDGENA

OUTRAS POPULAES TRADICIONAIS

SITUAO DE RUA
ESTADO CIVIL:

ESCOLARIDADE:

SOLTEIRO

NO ALFABETIZADO

CASADO

ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO

ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO

UNIO ESTVEL

ENSINO MDIO COMPLETO

ENSINO MDIO INCOMPLETO

DIVORCIADO

ENSINO SUPERIOR COMPLETO

ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO

SEPARADO DE FATO

OUTROS. ESPECIFIQUE: ______________________________________________________

VIVO

POSSUI OU J POSSUIU VNCULO COM A PREVIDNCIA SOCIAL?

SIM

NO

Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____
_____________________________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE OU RESPONSVEL LEGAL

PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:

TIPO DE REPRESENTANTE: |_| Pai
|_| Diretor(a) de Instituio

|_| Me

|_| Curador(a)

|_| Administrador(a) Provisrio(a)

|_| Tutor(a)

|_| Procurador(a)

|_| Termo de Guarda

NOME:________________________________________________________________________________________
SEXO: |_|Masc. |_|Fem.

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/______

CPF:__________________

ENDEREO:_______________________________________________________________________________________
BAIRRO: _______________________________________ COMPLEMENTO: ___________________________________
MUNICPIO: _________________________________________________________ UF: ______ CEP:_______________
USO DO INSS
DATA: ______ /______ /______.

RUBRICA E MATRCULA: