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INFECCIN DE VAS URINARIAS

EN LA INFANCIA
Juan David Gonzlez Rodrguez(1), Luis Miguel Rodrguez Fernndez(2)
(1)

Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
(2)

Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len

Gonzlez Rodrguez JD, Rodrguez Fernndez LM. Infeccin de vas urinarias en la infancia.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108

RESUMEN
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia y,
aunque el pronstico es favorable en la mayora de los casos, es necesario
identificar aquellos pacien-tes con riesgo de dao renal permanente y progresivo.
Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y tratamiento precoces,
adecuado a los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de dao renal.

Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas tambin


pueden encon-trarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas.

El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la clnica y la necesidad de


iniciar un tratamiento inmediato, realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o
me-diante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibitico.

No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el


tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable.

La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de recurrencia en nios


con tracto uri-nario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla.
En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos
miccionales y el estreimiento.
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal y la
progresin del mismo, identificando aquellas alteraciones no sospechadas
prenatalmente que predispongan al mismo en base a una indicacin
individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo de cada paciente.
Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y
osmolalidad mxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones.
Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que no se les
pueda realizar un seguimiento adecuado, as como a aquellos que presenten ITU
recurrente, alteraciones nefrourolgicas y/o dao renal posible o confirmado.

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Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia

1. INTRODUCCIN

1.2. Definicin y clasificacin

1.1. Epidemiologa

Conceptualmente, la ITU implica el crecimiento de grmenes en el tracto urinario, habitual-

La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de

mente estril, asociado a sintomatologa clni-

las infecciones bacterianas ms frecuentes en

ca compatible, debiendo distinguirse de la

Pediatra, ya que el 8-10% de las nias y el 2-

bacteriuria asintomtica (BA), que no presen-

3% de los nios tendrn una ITU sintomtica

ta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria

antes de los siete aos de edad, siendo ms

de las vas urinarias.

frecuente en varones en los primeros tres meses de vida y producindose un incremento

Desde un punto de vista prctico, podemos

progresivo con predominio de nias a partir

clasificar la ITU sintomtica en aquella que afecta

del ao de vida, con alta probabilidad de recu-

al parnquima renal (pielonefritis agu-da [PNA]) y

rrencia (>30%) por reinfecciones con grme-

la que no lo hace (infeccin urina-ria de vas

nes distintos al de la primera manifestacin,

bajas o cistitis). En la prctica clnica diaria, es

especialmente durante el primer ao tras el

frecuente utilizar el trmino de in-feccin del

episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de

tracto urinario febril para hacer referencia a la

ITU de acuerdo a la raza, diversos estudios

PNA, pero debe aclararse que esto no significa

muestran una mayor prevalencia en asiticos,

necesariamente

seguida de nios y nias de raza blanca e his-

acompaada de dao renal.

que

la

ITU

febril

vaya

panos, y por ltimo en afroamericanos.


Se considera que una ITU es recurrente si se pro-

La afectacin renal aguda se produce en el 50-

ducen dos o ms episodios de PNA, un episodio de

80% de los nios y nias con ITU febril, de los

PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o ms

cuales desarrollarn afectacin cicatricial pa-

de cistitis durante un ao. Finalmente, de-bera

renquimatosa aproximadamente un 20%, lo que

considerarse una ITU como atpica o com-plicada si

supone un 10-15% de todos los pacientes, y en

el paciente presenta sepsis, masa ab-dominal o

menor proporcin y segn el grado de afec-

vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina

tacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y

plasmtica, falta de res-puesta al tratamiento tras

progresin del dao renal. La prevalencia de re-

48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a

flujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras una

Escherichia coli.

ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mu-cho


menor la de otras uropatas subsidiarias de

1.3. Etiopatogenia

intervencin quirrgica desde la generalizacin


de los estudios ecogrficos rutinarios durante la

La va habitual de llegada de microorganismos

gestacin, si bien la repercusin de dichos estu-

al aparato urinario es la ascendente, a partir

dios con respecto al riesgo de anormalidades

de grmenes del intestino que colonizan la

nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido bien

uretra o la zona perineal, salvo en el periodo

establecida ni estandarizada.

neonatal o circunstancias concretas en las que


puede producirse por va hematgena.

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2. DIAGNSTICO DE ITU (Figura 1)

La patogenia de la ITU es compleja y existen


mltiples

factores

(bacterianos,

inmunitarios,

2.1. Anamnesis y sospecha clnica

anatmicos, urodinmicos, genticos, etc.) que


pueden influir en la localizacin, curso y pro-

Anamnesis

nstico de la misma, si bien el vaciamiento vesical frecuente y completo constituye el principal

En todos los nios con sospecha de


infeccin urinaria debe recogerse por tanto
informacin sobre los siguientes factores de
riesgo de ITU y/o de patologa subyacente:

mecanismo de defensa frente a la ITU. Actualmente se acepta la existencia de una predisposicin individual y gentica a padecer una ITU,
existiendo polimorfismos que condicionan ma-yor
susceptibilidad para presentar ITU recurren-te y

Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.

dao renal progresivo como consecuencia del


proceso inflamatorio local. En funcin de la

Disfuncin del tracto urinario inferior


y/o estreimiento.

interrelacin entre la capacidad defensiva del


husped y la virulencia bacteriana, la ITU se
manifestar de forma ms o menos grave.

Historia sugerente de ITU previa o


ITU pre-via confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre de
causa desconocida.

1.4. Factores de riesgo


Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalas del tracto urinario que

Diagnstico
prenatal
malformacin ne-frourolgica.

favorecen el enlentecimiento del flujo urina-rio,


incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en

de

lactantes varones, la disfuncin del tracto uri-

Historia familiar de RVU


enfermedad renal crnica.

nario inferior y el estreimiento, adems de la


instrumentacin de la va urinaria, la vejiga

de

neurgena y la nefrourolitiasis. Por otro lado,

Retraso pondoestatural.

en algunos trabajos se evidencia el factor protector de la lactancia materna prolongada durante ms de seis meses.

Manifestaciones clnicas

Finalmente, como factores de riesgo para la pre-

En la Tabla 1, modificada de la publicada en la

sencia de dao renal permanente se encuentran

Gua Nice de la infeccin urinaria en nios, se

la presencia de RVU de alto grado y la ITU recu-

recogen, ordenadas por su frecuencia, las ma-

rrente. Existen algunas evidencias, pero con da-

nifestaciones clnicas asociadas a la ITU del

tos contradictorios, en relacin a la edad del pa-

nio en los distintos grupos de edad. La

ciente y el retraso del inicio del tratamiento como

sospe-cha de ITU provocada por estas

factores de riesgo para la aparicin de cicatrices.

manifestacio-nes requiere, en cualquier caso,


confirmacin analtica porque tienen baja
capacidad discri-minativa.

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Figura 1. Diagnstico de confirmacin de la ITU


SOSPECHA de ITU
Factores de riesgo
Sndrome febril
Sntomas miccionales
Sntomas inespecficos

Tcnica recogida orina adecuada segn urgencia diagnstica y teraputica


Examen microscpico Tincin Gram (<2 aos) o Tira reactiva orina
Urocultivo

Resultado positivo
Resultado negativo
ITU improbable
Reconsiderar ITU segn evolucin
Recoger muestra indicada
Enviar muestra a Microbiologa
Comenzar tratamiento antibitico

ITU probable

Muestra orina
por PSP, CV o

media miccin?
NO
S

Valorar necesidad de ingreso


hospitalario y realizacin de otros
estudios analticos en sangre y/u
orina como apoyo a la localizacin

Enviar muestra a Microbiologa


y comenzar tratamiento antibitico

CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP: puncin suprapbica.

varones menores de tres meses y al


15% en nias mayores de 12 meses.

En los nios en fase preverbal los sntomas son


muy inespecficos. La fiebre sin foco es la manifestacin clnica ms frecuente en esta po-ca
de la vida y obliga a la realizacin de un anlisis

Entre los nios que tienen ms de dos aos, la

de orina cuando se presenta. La PNA es la causa

mayora de los sntomas son referidos al siste-

ms frecuente de infeccin bacte-riana grave en

ma urinario y al abdomen, por lo que es ms

nios menores de tres aos, aunque tan solo el

fcil realizar el diagnstico de sospecha.

5-7% de los cuadros febriles sin foco estn

Cuan-do estos sntomas estn presentes,

provocados por una ITU. Sin em-bargo, este

acompa-ados o no de fiebre, se recomienda

porcentaje se eleva al 18-20% en

la realiza-cin de un anlisis de orina.

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Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con ITU


Grupos de edad

Ms frecuente

Lactantes <3 meses

Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad

Prdida de apetito
Fallo de medro

Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina maloliente

Resto de nios Preverbal

Fiebre

Dolor abdominal o en el flanco


Vmitos
Prdida de apetito

Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina maloliente
Fallo de medro

Frecuencia
Disuria

Miccin disfuncional
Cambios en la continencia
Dolor abdominal o en el flanco

Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina maloliente
Orina turbia

Verbal

Menos frecuente

Cualquier nio puede presentar shock sptico secundario a ITU, pero es ms comn en lactantes.
Fiebre se define como temperatura >38 C.
Modificada de NICE, 2007.

Exploracin fsica

te el tratamiento y seguimiento correctos de


los nios con riesgo de dao renal y evita tra-

Diversos hallazgos en la exploracin pueden

tamientos y seguimientos innecesarios en el

estar presentes en nios con ITU, o motivar su

resto de los nios. Por el contrario, cuando

sospecha diagnstica. Sucede as con la pre-sin

existe un foco infeccioso alternativo claro, no

arterial elevada o la talla y el peso bajos. La

debe obtenerse una muestra de orina, espe-

puopercusin

cialmente utilizando un mtodo de recogida

renal

positiva

es

un

signo

sospechoso de PNA, pero tambin es posible

con riesgo alto de contaminacin.

demostrar dolor o la presencia de masas (vesi-

Mtodo de recogida de la orina

cal o renal) con la palpacin abdominal, observar lesiones espinales o apreciar alteraciones en
los

genitales

externos

(fimosis,

El chorro miccional limpio es la tcnica de

balanitis,

eleccin para la recogida de orina en nios

vulvovaginitis, dermatitis del paal).

continentes, porque muestra aceptables indi-

2.2. Diagnstico biolgico

cadores de validez diagnstica cuando se compara con la puncin suprapbica. En los nios

En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en

que no controlan su esfnter urinario, el mto-do

otros grupos de edad, se considera necesario

de recogida debe ser tanto ms fiable (con menor

obtener una muestra de orina para confirmar o

riesgo de contaminacin) cuanto ms urgente

descartar una sospecha de ITU, especial-

sea

mente cuando se trata de un cuadro febril. El

tratamiento.

diagnstico vlido de infeccin urinaria permi-

aceptada como mtodo de recogida fiable, au-

establecer
La

el

diagnstico

recogida

al

iniciar

acecho

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el

est

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mentando su rentabilidad con maniobras previas de estimulacin abdominal y lumbosacra.


Los resultados positivos obtenidos con muestras de orina recogidas con bolsas colectoras

Conservacin y transporte de la muestra

de orina
Preferentemente, el procesamiento de

la orina

adhesivas deben ser confirmados con una no debera retrasarse ms de 30-60 minutos
nueva nuestra de mayor fiabilidad. Un resulta- tras su recogida, para no afectar al
crecimiento

do negativo no requiere, sin embargo, confir-

bacteriano. Si esto no fuera posible, la

mues-

macin (valor predictivo negativo: 96-100%).

tra utilizada para detectar bacteriuria

debe ser

En la Tabla 2 se resumen las caractersticas de refrigerada inmediatamente. Durante


las 24

los distintos mtodos de recogida de la orina y

horas que siguen a la recogida, si fuera

impo-

el nmero de colonias necesario para conside- sible la refrigeracin, pueden emplearse


con-

rar positivos los urocultivos en funcin del m-

servantes, pero en ese caso los

parmetros del

todo elegido. Las compresas estriles emplea- perfil urinario, nitritos y glucosa no
sern valo-

das en otros pases apenas son utilizadas en


nuestro medio.

rables.

Tabla 2. Mtodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones


Urocultivo positivo Ventajas

Inconvenientes

Indicacin

Chorro miccional limpio 100 000 UFC/ml de Aceptables


un germen
indicadores de
validez diagnstica
No invasivo
Sencillo

Riesgo de
Todos los nios
contaminacin
continentes
dependiente de
higiene y medidas de
limpieza

Bolsa adhesiva

Tasa de falsos positivos


muy elevada (>50%)
Necesita muestra de
confirmacin si el
resultado es positivo

Mtodo inicial en
situaciones no
urgentes de nios no
continentes*

Cateterismo vesical De 10 000 a 50 000 Sensibilidad: 95%


UFC/ml de un germen Especificidad: 99%

Invasivo
Riesgo de trauma
uretral
Cierto riesgo de
contaminacin

Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**

Puncin suprapbica Cualquier crecimiento Tcnica de referencia


de grmenes Gram
(-) y crecimiento de
algunos cientos de
colonias de cocos
Gram (+)

Invasivo
xito variable (30-70%)
Idealmente precisa
control ecogrfico

Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**

100 000 UFC/ml de No invasivo


un germen
Sencillo

*Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo inicial en nios no continentes y
situaciones no urgentes, con indicadores de validez similares al chorro miccional limpio.

**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por ecografa.

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Anlisis de la orina

terminado de bacterias fermentadoras (la


mayora de grmenes gramnegativos) y
un tiempo mnimo de permanencia de la
orina en la vejiga de 3-4 horas.

Los resultados de algunas determinaciones


realizadas de forma rpida en la orina de los
pacientes aumentan o disminuyen la probabi

lidad de diagnosticar una ITU establecida me-

Examen microscpico del sedimento urina-

diante la sospecha clnica y ayudan a decidir

rio: la presencia de bacterias en el sedimen-

si

to, especialmente si se utiliza la tincin de

es

necesario

iniciar

precozmente

el

tratamien-to antibitico, aunque es posible que

Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico

en oca-siones se inicie tratamiento de forma

de ITU, mientras que es >6 el de la observa-

innece-saria en pacientes con leucocituria

cin de ms de diez leucocitos por campo. La

febril, causa frecuente de falso diagnstico de

tira reactiva ofrece un peor rendimiento

ITU, y/o en portadores de BA que presenten

diagnstico en nios menores de dos aos por

nitri-tos positivos y un proceso intercurrente

la presencia de falsos negativos debi-dos a

febril de otra naturaleza.

una mayor dilucin de la orina de es-tos


pacientes. Por eso, se recomienda realizar

Tira reactiva: tienen utilidad para el diag-

preferentemente un examen microscpico de

nstico la positividad de los nitritos (co-

la orina en este grupo de edad. Adems, la

ciente de probabilidad positivo [CPP]: 10-

ausencia de alteraciones no permite descar-

25) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP:

tar la existencia de ITU, por lo que en lactan-

5). La presencia combinada de ambos par-

tes con fiebre sin foco de corta evolucin (<12

metros aumenta mucho la probabilidad de que

horas) es aconsejable la repeticin del estudio

el urocultivo realizado con dicha orina sea

urinario

positivo (CPP >20), mientras que su au-sencia

valoracin.

tras

24

horas

de

su

primera

simultnea reduce mucho esa pro-babilidad

Urocultivo

(cociente de probabilidad negati-vo [CPN]:


0,20). En la Tabla 3 se presenta la actitud
recomendada segn los hallazgos de la tira

Es la prueba definitiva para el diagnstico de

reactiva en nios con sospecha clnica de ITU.

ITU, orientando el tratamiento definitivo se-gn

Debe recordarse que la pre-sencia de nitritos

el antibiograma, por lo que se recomienda su

precisa de un nmero de-

realizacin siempre que sea posible. Es es-

Tabla 3. Hallazgos en la tira reactiva y actitud recomendada


Tira reactiva

Sospecha diagnstica

Nitritos y EL (+)

ITU muy probable: tratamiento con antibiticos

Nitritos (+) y EL (-)

ITU Probable: tratamiento con antibiticos

Nitritos (-) y EL (+)

Puede ser ITU o no*: manejo basado en el juicio clnico

Nitritos y EL (-)

Prcticamente excluye ITU: no tratamiento antibitico

EL: esterasa leucocitaria.


*La presencia de leucocituria en enfermedades febriles sin foco es una causa frecuente de falso diagnstico de ITU.

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No obstante, aunque los sntomas de enfer-

pecialmente necesario en los


siguientes pa-cientes y situaciones:

medad general y las alteraciones analticas


son ms frecuentes en la PNA, tambin pue-

Pacientes que todava no han


alcanzado el control de la miccin.

den encontrarse en ausencia de lesiones parenquimatosas, siendo mucho ms precisos


para descartar afectacin renal en caso de no

Pacientes con riesgo de enfermedad grave.

presentarse (CPN <0,1). Por otro lado, si bien


los estudios analticos nos ayudan al diagns-

Sospecha clnica de PNA.

tico de localizacin de la ITU, su realizacin de


forma rutinaria no es imprescindible para el
manejo y tratamiento de la misma, aunque s

Discordancia entre la clnica y los


hallazgos del anlisis de la orina.

deberan realizarse en caso de ingreso hospitalario y podra valorarse su realizacin si los


pacientes presentan criterios relativos de in-

3.DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
DE LA INFECCIN

greso.

La localizacin de la infeccin urinaria en el

4. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

nio puede tener implicaciones teraputicas y


pronsticas, ya que solo las infecciones altas

La decisin de ingresar o no a un nio con ITU

conllevan riesgo de dao renal permanente,

no debe sustentarse de forma exclusiva en la

considerndose la afectacin gammagrfica el

presencia de fiebre o en los resultados de los

patrn oro para el diagnstico de PNA.

parmetros analticos sugerentes de pielonefritis. No obstante, dichos parmetros deben

Se ha evaluado la validez diagnstica de deter-

tenerse en cuenta a la hora de valorar la posi-

minados sntomas y signos clnicos, as como de

ble repercusin sistmica de la ITU, la altera-

datos bioqumicos en sangre y orina para el

cin de la funcin renal, el inicio inmediato de

diagnstico de PNA, tomando como referencia

antibioterapia, el tipo de tratamiento y el se-

los resultados de la gammagrafa renal, pues

guimiento.

existen pocos estudios de calidad que permi-tan


la comparacin de resultados y establecer

Se consideran criterios generales de ingreso

conclusiones, aunque se debe sospechar afec-

la presencia de alguno de los siguientes:

tacin renal aguda ante la presencia de fiebre

Edad inferior a tres meses, por el


riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.

>38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin de


la osmolalidad mxima urinaria, tras res-triccin
hdrica y/o estmulo con desmopresi-na, y si

Afectacin del estado general y/o aspecto

existe elevacin de los reactantes de fase aguda,


y/o

sptico: signos de deshidratacin, decai-

procalcitonina (PCT) >1 ng/ml, especial-mente de

miento o disminucin de la respuesta a es-

esta ltima.

tmulos, palidez, piel moteada, etc.

protena

reactiva

(PCR)

>20

mg/l

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5. ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA ITU

Intolerancia a la medicacin o a la
alimen-tacin oral.

5.1. Microorganismos responsables

Alteraciones electrolticas o de la
funcin renal.

de la ITU en nios
El germen ms frecuentemente implicado en la
produccin de ITU en nios es Escherichia coli,

Malformaciones del sistema urinario:


RVU dilatado, uropata obstructiva,
displasia re-nal, rin nico.

responsable de ms del 75% del total de las


infecciones y de casi el 90% de las infeccio-nes
no complicadas. El resto de microorganis-mos
son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a

Antecedentes de de inmunodeficiencia
pri-maria o secundaria.

causar por s solo el 5% de las ITU. Entre estos


ltimos destacan enterobacterias como
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas

Sospecha de mal cumplimiento o dificultad

aeruginosa y Enterococcus. El estafilococo coa-

para el seguimiento ambulatorio.

gulasa negativo puede originar ITU en recin

Adems, podra considerarse el ingreso


hospi-talario en los nios con infeccin
urinaria fe-bril si presentan uno o varios
de los siguientes factores:

nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en


mujeres jvenes y adolescentes. Las infeccio-nes
causadas por grmenes distintos a E. coli se
consideran infecciones atpicas y tienen ms
riesgo

Fiebre elevada (38,5 C) en nios o


nias de tres a seis meses de edad.

de

acompaarse

de

patologa

sub-

yacente. Los virus tienen un escaso papel como


causa de infecciones, aunque el adeno-virus y el
virus BK son causa frecuente de cua-dros de

Persistencia de la fiebre tras 48-72


horas de tratamiento.

cistitis hemorrgica, sobre todo en pacientes

Factores de riesgo de germen no


habitual
(antibioterapia
reciente,
hospitalizacin re-ciente, cateterismo).

5.2. Tratamiento antibitico de a ITU

inmunodeprimidos.

Los objetivos del tratamiento son la erradicacin de los grmenes, el alivio de los sntomas

Historia familiar de RVU o ecografa


prena-tal con dilatacin de la va
urinaria en estu-dio.

y la prevencin o reduccin del dao renal.

Infecciones urinarias febriles de repeticin.

Se recomienda que los nios con diagnstico de

Inicio del tratamiento

presuncin de ITU sean empricamente tratados


con antibiticos despus de que haya sido obte-

Elevacin
importante
de
los
reactantes de fase aguda (PCR >810 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).

nida una muestra apropiada para cultivo. Un


tratamiento precoz con antibiticos podra reducir la gravedad de las cicatrices renales. Nios

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sin fiebre, con buen estado general y con ex-

eleccin del tratamiento emprico de la ITU

menes de laboratorio equvocos, pueden ser

deber apoyarse en el conocimiento de que

observados clnicamente sin tratamiento hasta

las enterobacterias son los microorganismos

que se conozca el resultado del urocultivo. La

ms frecuentemente implicados y en la infor-

BA no debe ser tratada con antibiticos, dado

macin sobre las resistencias locales. La tin-

que su tratamiento no disminuye el riesgo de

cin de Gram es tambin til para la eleccin

dao renal ni de aparicin de ITU, sino que

del tratamiento emprico, sobre todo ante la

puede in-crementarlo por el cambio de flora

presencia ocasional de cocos grampositivos

intestinal y seleccin de grmenes patgenos.

en recin nacidos y lactantes pequeos. En la


Tabla 4 se presentan los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la ITU del nio, con

Va de administracin

su dosificacin, posologa y va de admiLa va de administracin habitual debe ser la

nistracin. Para el tratamiento antibitico

oral. Existe un estudio de alta calidad que de-

emprico de la ITU afebril, parece adecuado

muestra que el tratamiento con cefixima por

utilizar

va oral es seguro y efectivo en nios mayores

nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxa-zol

de tres meses de edad. Se elegir la va

(TMP-SMX) en caso de que las sensibilida-

paren-teral inicialmente en los nios con

des de nuestro laboratorio local lo permitan.

afectacin del estado general importante, que

En cambio, para el tratamiento antibitico

no toleran la va oral o en aquellos que

emprico de la ITU febril podran utilizarse ce-

cumplan alguno de los otros criterios de

falosporinas de tercera generacin por va oral

ingreso

o parenteral y como alternativa, amoxici-lina-

ya

referidos,

completndose

el

amoxicilina-clavulnico,

un

fosfomicina,

tratamiento por esta ltima va cuando el

clavulnico

estado clnico del paciente lo permita.

nistrado en una dosis nica diaria, siendo en

aminoglucsido,

admi-

ocasiones necesaria la asociacin de antibi-

Duracin del tratamiento

ticos, como en los menores de tres meses


ante la posibilidad de infeccin por enteroco-

La duracin recomendada del tratamiento an-

co. Si no se produce mejora clnica tras 48-72

tibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En

horas de tratamiento antibitico debe reeva-

nios con infeccin urinaria afebril o de vas

luarse la eficacia del tratamiento, siendo re-

bajas, son aceptables pautas cortas de trata-

comendable la recogida de un nuevo urocul-

miento de 3-5 das de duracin, salvo episo-

tivo.

dios recidivantes o en menores de dos aos


donde se recomiendan pautas de 7-10 das.

5.3. Tratamiento sintomtico de la ITU

Frmacos de eleccin

Se han utilizado corticoides y antiinflamatorios no esteroideos como tratamiento sintomtico de la ITU, pero hasta el momento no
existen evidencias claras que permitan
reco-mendar su indicacin rutinaria.

La decisin sobre el tratamiento indicado en


cada paciente debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma. La

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Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin del tracto


urinario del nio. Dosificacin, posologa y va de administracin
Frmaco

Dosis

Posologa

Cefotaxima

150 mg/kg/da

3 dosis

Ceftriaxona

50-75 mg/kg/da

2 dosis

Tobramicina

5-7 mg/kg/da

1 dosis

Gentamicina

5-7 mg/kg/da

1 dosis

Ampicilina

100 mg/kg/da

4 dosis

Cefixima

8 mg/kg/da

1 dosis

Ceftibuteno

9 mg/kg/da

2 dosis

Cefaclor

40-50 mg/kg/da

3 dosis

Fosfomicina

100-200 mg/kg/da

4 dosis

Amoxicilina-clavulnico

40-45 mg/kg/da

3 dosis

Nitrofurantoina

5-7 mg/kg/da

4 dosis

TMP-SMX

8-12 mg/kg/da de TMP

2 dosis

Va parenteral

Va oral

6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO

que deber obtenerse una muestra adecuada


de orina para realizar anlisis sistemtico o

El seguimiento de los pacientes que han pade-

tira reactiva y urocultivo si procede, y de la

cido una ITU surge ante la posibilidad de alte-

necesi-dad del tratamiento precoz y adecuado.

racin nefrourolgica o dao renal y la alta


probabilidad de recurrencias, debiendo infor-

Dado que el tratamiento de la BA no tiene in-

mar a la familia y al paciente en trminos

dicacin y que tras el inicio del tratamiento

comprensibles para su edad acerca de los sn-

antibitico adecuado, segn antibiograma, la

tomas sugestivos de ITU en los que deber

erradicacin bacteriolgica es la evolucin es-

ob-tenerse una muestra adecuada de orina

perada, aun en menores de dos aos y/o pre-

para realizar anlisis sistemtico o tira reactiva

sencia de RVU, no se recomienda la realizacin

y urocultivo si procede, as como de la

de urocultivos y/o anlisis sistemticos de ori-na

necesidad del tratamiento precoz y adecuado.

durante el tratamiento antibitico o tras su


finalizacin si la evolucin clnica es favorable,

El seguimiento de los pacientes que han pade-

aun en caso de anomalas estructurales y/o

cido una ITU surge ante la posibilidad de altera-

funcionales nefrourolgicas.

cin nefrourolgica o dao renal y la alta probabilidad de recurrencias. Es un deber informar a

Habitualmente, en nios con tracto urinario

la familia y al paciente en trminos compren-

normal y tras presentar una primera ITU febril,

sibles para su edad acerca de los sntomas su-

sobre todo en el caso de varones menores de un

gestivos de ITU. Asimismo, debe informarse

ao y con prepucio no retrable, se recomienda

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el seguimiento de los pacientes durante el pri-

los factores pronsticos ms significativos de

mer ao de evolucin, instaurando medidas

evolucin a insuficiencia renal terminal en ni-os

generales de prevencin que analizaremos pos-

con RVU primario. Finalmente, en situacio-nes de

teriormente, junto a los criterios de derivacin al

reduccin

especialista para realizar el seguimiento.

evidenciado una alteracin precoz de los par-

del

parnquima

renal,

se

ha

metros que valoran el manejo renal del agua,

Para valorar la posibilidad de alteracin nefrourlogica o dao renal, se indicarn los


es-tudios de imagen en funcin del riesgo
del paciente, que analizaremos en otro
apartado, as como determinaciones
urinarias bsicas en una muestra asilada de
orina, que describi-remos a continuacin.

como la osmolalidad mxima urinaria tras restriccin hdrica y/o estmulo con desmopresina y
en casos de hiperfiltracin un aumento pre-coz
de los valores de albmina en orina.
Por tanto, se recomienda la medida de la presin arterial (PA), as como de la proteinuria, la
albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la os-

La necesidad de seguimiento de los pacientes

molalidad mxima en la primera orina de la

con dao parenquimatoso renal se basa en la

maana como marcadores de dao renal y/o

posibilidad

complicaciones

indicadores de su progresin. Dichas determi-

como HTA, proteinuria, alteracin de la fun-

de

desarrollar

naciones se realizarn para confirmar un posi-ble

cin renal y complicaciones durante la gesta-

dao renal, siendo suficiente en este su-puesto la

cin, as como episodios recurrentes de pielo-

determinacin de albuminuria y osmolalidad

nefritis con progresin del dao renal, aunque

urinaria mxima, o durante el se-guimiento de

este riesgo no parece ser muy elevado en au-

una afectacin parenquimatosa ya establecida,

sencia de anomalas del tracto urinario.

con la siguiente periodicidad en ese caso: cada


1-2 aos en caso de afectacin leve y cada 6-12

El desarrollo tanto de HTA como de enferme-dad

meses en los pacientes con afectacin grave o

renal crnica (ERC) parece estar relaciona-do

bilateral;

con la extensin o gravedad de las cicatrices y

creatinina plasmtica para es-tos ltimos o para

con la presencia de displasia o hipoplasia re-nal,

aquellos con

con mayor riesgo en caso de afectacin grave

bsicos en orina. La monitoriza-cin ambulatoria

(tipo 3-4 de Goldraich) y/o bilateral. Ac-tualmente,

de la PA (MAPA) se reservar para los pacientes

no hay marcadores que puedan predecir el

con alteracin de la funcin renal o ante la

desarrollo de HTA. Por otro lado, la presencia de

sospecha de HTA clnica.

reservando

la

de-terminacin

de

alteracin de los parmetros

alfa-1-microglobulina y los valo-res de creatinina


(Cr) plasmtica >0,6 mg/dl en nios menores de
un ao pueden ser tiles para detectar nios con

7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS

disfuncin renal pro-gresiva y evolucin a ERC.


Del mismo modo, la presencia de proteinuria

7.1. Medidas generales

(cociente urinario protena:Cr >0,8 mg:mg) y los


valores de acla-ramiento de Cr inferiores a 40

Las medidas generales orientadas a reducir las

ml/min/1,73 m2 en el momento del diagnstico, se

recurrencias de ITU deben ser individualizadas e

consideran

incluyen un adecuado aporte de lquidos

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para conseguir un vaciado vesical frecuente,

puesto se empleara la dosis total durante tres

la correccin de los factores favorecedores

das, comenzando el da previo a la prueba.

loca-les

(mala

higiene

genitoperineal,

vulvovagini-tis, balanitis, sinequias, fimosis,

En caso de utilizacin, se recomienda tener en

etc.), evitar irritantes locales (ropas ajustadas,

cuenta los patrones de resistencias locales e

baos de espuma, cremas, etc.), la uroterapia

intentar seleccionar los antibiticos de menor

estndar para conseguir un hbito miccional

espectro de accin para evitar la aparicin de

normal con micciones completas pautadas

resistencias, como el trimetoprim o TMP-SMX

cada 3-4 horas, la correccin del estreimiento

para los mayores de dos meses de edad o la

en caso de estar presente y limitar el uso de

nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos

antibiti-cos de amplio espectro para otros

de edad. En los menores de dos meses de

procesos intercurrentes. En la disfuncin del

edad, o en cualquier situacin en la que no se

tracto uri-nario inferior se pueden precisar

puedan utilizar los previos, se recomienda

otros trata-mientos como anticolinrgicos y/o

usar como antibitico profilctico amoxicilina,

tcnicas de biofeedback.

asociada o no a clavulnico, fosfomicina y cefalosporinas de primera o segunda genera-

7.2. Profilaxis antibitica

cin.

Durante muchos aos se han usado de forma

7.3. Otras medidas

generalizada dosis nocturnas y bajas de antibiticos (un tercio o un cuarto de la dosis habi-

No existen evidencias cientficas en la infancia

tual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo

lo suficientemente slidas como para reco-

de dao renal, si bien en la actualidad se

mendar el uso generalizado de las vacunas

cono-ce que no solo no previenen la tasa de

con cepas uropatgenas, cido ascrbico,

recu-rrencia en nios con tracto urinario

zumo de arndanos o probiticos.

normal

RVU

leve,

sino

que

pueden

aumentarla y aso-ciarse con un riesgo mayor


8. ESTUDIOS DE IMAGEN EN LA INFECCIN

de grmenes resis-tentes en ITU posteriores.

URINARIA DEL NIO (Figura 2)

Su indicacin se reservara para los


pacientes con alto riesgo de desarrollar
cicatriz, como aquellos con RVU dilatado,
dilatacin de la va urinaria con sospecha
de obstruccin e ITU fe-bril recurrente.

El manejo correcto de la ITU incluye la realizacin de estudios de imagen que buscan detectar anomalas del tracto urinario que pudieran
predisponer a las recurrencias y dao renal
agudo y/o crnico. La eleccin de las pruebas

Tambin se recomienda el uso de profilaxis en

de imagen indicadas en cada paciente es, pro-

poblacin peditrica sometida a sondaje man-

bablemente, la decisin ms controvertida de

tenido temporalmente tras ciruga y puede

las que deben ser tomadas en nios con ITU.

tambin valorarse su uso en los pacientes can-

Cada
gua
ofrece
alternativas
diferentes por-que no existen estudios
que aporten eviden-cias slidas.

didatos a realizarse una cistografa y que requieren sondaje aislado; aunque en este su-

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Figura 2. Diagnstico por imagen tras ITU


ITU CONFIRMADA

ITU febril

ITU afebril

ALTA

Paciente sin control miccin ni eco previa


ITU atpica / ITU recurrente
DTUI

Ecografa renal

Normal

Alterada

Ecografa renal

ITU atpica
ITU recurrente
Sospecha dao renal
Otros criterios de riesgo

Gammagrafa renal
Cistografa

Normal

Normal

Alterada

Seguimiento

Pruebas funcin

Clnico

renal en orina

Pruebas funcin

Valorar otros

renal en orina

Estudios de imagen

Alterada

Pruebas funcin

Seguimiento

renal en orina

Nefropata
Cicatricial y/o RVU

Seguimiento
Clnico

ALTA si buena evolucin,


exploraciones normales y
ausencia de datos de
DTUI

DTUI: disfuncin del tracto urinario inferior; ITU: infeccin del tracto urinario; RVU: reflujo vesicoureteral.

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Aunque existen otros estudios de imagen que


pueden tener indicaciones en pacientes aislados (urografa intravenosa, resonancia nuclear

o antes del nacimiento pero realizada


en un centro con experiencia en
diagnstico pre-natal).

magntica, tomografa computarizada), las


pruebas cuya realizacin debe ser valorada en

ITU febril.

todos los pacientes son la ecografa abdominal, la gammagrafa renal con DMSA y la

ITU recurrente.

cisto-grafa. A pesar que las distintas guas y


proto-colos presentan algunas discrepancias

ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

en la indicacin de estos tres tipos de estudio,


ac-tualmente tienden a individualizarse dichas

Disfuncin miccional.

indicaciones en funcin de la edad y riesgo del


paciente, la experiencia y disponibilidad de
medios, y la informacin obtenida de la eco-

Niveles de creatinina elevados o

masa ab-dominal.

grafa prenatal.
Antecedentes familiares de RVU.

8.1. Ecografa renal


Algunas guas no consideran necesario practi-

Utilidad

car ecografa en nios mayores de seis meses


con ITU febril y buena respuesta al tratamien-

Aporta informacin sobre los riones (nme-ro,

to, aunque no puede considerarse injustifica-

tamao, situacin y caractersticas del pa-

da su realizacin en estos pacientes si se

rnquima), la va urinaria (dilatacin, duplici-dad)

tiene en cuenta la informacin que aporta y

y la vejiga (ureterocele, residuo miccional,

dada su inocuidad y accesibilidad.

engrosamiento de la pared, sedimento urina-rio).


Es poco sensible para detectar cicatrices renales

8.2. Gammagrafa renal con DMSA

leves, RVU y PNA, aunque puede resul-tar til el


uso de tcnicas de potenciacin (power Doppler)

Utilidad

para aumentar el rendimien-to de la ecografa en


el diagnstico de PNA, pues en el caso de estar

Es la prueba de referencia para el diagnstico

alterada por su alta especificidad evitara la

de PNA (realizada en fase aguda, despus de

necesidad de una gammagrafa renal en fase

las primeras 48 horas y dentro de los primeros

aguda.

siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial


parenquimatosa (realizada en fase tarda, al

Indicaciones

menos seis meses despus de la ITU). Aporta


informacin sobre la extensin de la lesin y la

En general, se recomienda su realizacin


en las siguientes situaciones:

funcin renal diferencial de cada rin. Una


gammagrafa patolgica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene

Paciente que no controle la miccin y que


no disponga de ecografa previa (postnatal

mayor riesgo de provocar dao renal y acompaarse de ITU recurrente, con una sensibili-

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dad y valor predictivo negativo superior al


90% en la mayora de estudios, aunque con
alto coste y radiacin global realizndola
por pro-tocolo en toda ITU febril.

CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII)


y ecocistografa. La CUMS permite el estudio
anatmico de la va urinaria. La CID tiene una
rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza menor dosis de radiacin. La CII no precisa

Indicaciones

sonda-je vesical y puede realizarse en nios


continen-tes, pero es menos sensible que las

Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin

anteriores para detectar reflujo de bajo grado.

(1mSv) por estudio, no se recomienda su reali-

La ecocis-tografa alcanza un rendimiento

zacin rutinaria en fase aguda, aunque puede

diagnstico comparable a las otras tcnicas

considerarse su uso selectivo, en funcin de su

solo con per-sonal entrenado.

disponibilidad, para decidir tratamiento y realizacin de otros exmenes complementarios.

Utilidad

Se recomienda su realizacin diferida tras

Es la prueba de eleccin para el diagnstico


de RVU y para establecer su grado. Se
detecta re-flujo en ms de un tercio de los
lactantes tras su primera ITU febril, pero en
aproximada-mente el 90% de los casos es
de bajo grado y tiende a desaparecer
espontneamente. Es tambin la prueba de
eleccin para detectar obstruccin del tracto
urinario
inferior,
espe-cialmente
la
provocada por vlvulas de uretra posterior.

una ITU febril en las siguientes situaciones:


Sospecha de afectacin renal por

alteracin
de
los
parmetros
urinarios de funcionalis-mo renal.
Evolucin atpica con persistencia de

la fie-bre ms de 48-72 horas.


ITU recurrente febril.

Indicaciones
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

No se considera indicada su realizacin


tras una primera ITU, salvo en alguna
de las si-guientes situaciones.

Septicemia.
Niveles de creatinina elevados.

Nio o nia con ITU recurrente.


Hallazgos

alterados en ecografa
abdomi-nal,
cistografa
o
gammagrafa en fase agu-da.

Disfuncin miccional con sintomatologa


durante la fase de vaciado vesical.

Hallazgos alterados en ecografa


abdomi-nal o gammagrafa renal.

8.3. Cistografa
En funcin del tipo de sustancia utilizada para
su realizacin, se dispone de los siguientes ti-

Antecedentes familiares de RVU.

pos de cistografa: radiolgica convencional o

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Algunas guas no consideran necesario practi-car

lan la miccin y a los que no se puede reali-

cistografa en ningn caso en nios que ya han

zar estudio completo en Atencin Primaria.

alcanzado la continencia urinaria, salvo que


existan alteraciones en las otras pruebas de

Infecciones urinarias recurrentes.

imagen. Conviene recordar que en modelos


animales se han evidenciado dilataciones de la

Infeccin urinaria atpica.

va urinaria leves y transitorias, producidas por


las endotoxinas bacterianas, y aunque no se ha
demostrado en pacientes humanos con-vendra
considerarlo

realizar

un

nuevo

con-trol

RVU dilatado y otras anomalas


estructura-les detectadas tras la ITU,
incluyendo los pacientes con rin nico.

ecogrfico fuera de la fase aguda antes de


indicar otras exploraciones invasivas y que

Trastornos miccionales que no responden a


la uroterapia estndar o asociados a RVU

sometan a radiacin a los nios.

y/o anomalas de la regin dorsolumbar.


En funcin de la disponibilidad se recomienda
elegir la cistografa isotpica o la ecocistogra-

Dao renal permanente confirmado en estu-dios

fa en lugar de la CUMS, salvo en nios (gene-

de imagen o mediante marcadores en sangre

ralmente varones) con riesgo de presentar

(urea,

anomalas del tracto urinario inferior.

(proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).

creatinina,

cistatina

C)

en

orina

Hipertensin arterial.
Retraso del crecimiento.

9. DERIVACIN A NEFROLOGA PEDITRICA


La derivacin al especialista estara indicada
cuando se precise enlentecer la progresin de la

Antecedentes
familiares
de
enfermedad nefrourolgica y/o ERC.

enfermedad renal detectada o se requiera su


confirmacin en aquellas situaciones con ma-yor
riesgo de asociarla: anomalas estructurales o

Ansiedad familiar y/o confirmacin


diag-nostica.

funcionales del tracto urinario, ITU atpicas o


recurrentes, paciente menor de dos aos, etc.

En definitiva, los criterios de derivacin se basan en la necesidad de realizar pruebas com-

Mencin especial al Dr. Csar


Loris Pablo, que ha realizado la
revisin externa de este captulo.

plementarias para confirmacin diagnstica o


no disponibles en Atencin Primaria, prescripcin de un tratamiento especfico, y en la necesidad de seguimiento de anomalas o complicaciones:

Los criterios y opiniones que aparecen en


este captulo son una ayuda a la toma de
decisiones en la atencin sanitaria, sin ser
de obligado cumplimiento, y no sustituyen
al juicio clnico del personal sanitario.

Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores


de dos aos o en pacientes que no contro-

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