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CASO CLNICO

Nome: Artur Gabriel da Costa Sexo: masculino Idade=5 ano e 3 meses


Pais- Marina Rezende da Costa e Antonio pereira da Costa
Procedente da prpria residencia
Endereo: Rua das flores, Bairro: matinha- Belm-PA.
Informante= pais
Queixa Principal- dor ao urinar
HDA: Me refere que o filho mantm quadro de disria (h 10 dias) e nos ltimos 3 dias
comeou a ter febre. Nega dor abdominal, vmitos, edemas e outras queixas. Aceita dieta. Me
relata que levou seu filho na UPA, sendo realizado a administrao de antitrmico e solicitado
uma urina rotina e a mesma j traz hoje o resultado. Nega uso de outros medicamentos.
ISDA
Nega tosse e dificuldade para respirar, nega convulso, diarreias e dores. Hbito intestinal = 1
vez ao dia, fezes firmes, sem muco ou sangue. Sono preservado.
Antecedentes Pessoais:
Gestao me 32 anos, G2P2A0, grupo sanguneo A+, pre-natal com 5 consultas mdicas,
teve ITU, tratada com cefalexina, nega HAS, DM, ameaas de aborto, trauma e vcios durante a
gestao. Fez VDRL, sorologia para HIV e toxoplasmose=negativos. Gravidez no planejada,
mas desejada, ganhou 12 kg durante a gravidez. Nega edema, proteinria, convulso e febre.
Parto- Parto vaginal (hospitalar), bolsa rota 4 h antes do parto, liquido amnitico claro e com
grumos, nega intercorrncias (hemorragia, febre, convulso, hipertenso, sofrimento fetal,
circular de cordo).
Nascimento- Peso=2,9 kg Estatura=49 cm, PC=34 cm e PT=32 cm Pabd=32 cm, Apgar 9/10,
idade gestacional de 37 semanas, nega necessidade de reanimao, chorou ao nascer, no teve
problemas relacionado 1 mamada .
Histria Patolgica Pregressa-Nega pneumonias, teve 2 infeces urinria(a ltima h 4
meses), tuberculose. Nega alergias (rinite, eczema, asma), teve resfriado comum duas vezes.
Nega acidentes. Nega doenas da quadra infantil, do corao, sangue, rins e nega alergias
medicamentosa.
Histria alimentar: LME= at 6 meses; Dieta atual: 7h= leite,caf, po e margarina; 9hiogurte; 12h= arroz, farinha, macarro, feijo e carne; 16h= frutas; 18h=repete o almoo; no
faz ceia.
Historico vacinal: realizado as vacinas BCG (presena de cicatriz), 1, 2 e 3 dose da
Pentavalente, 1 e 2 dose da Rotavrus, 1 e 2 da meningoccica e 1 , 2 e 3 da pneumo. Febre
amarela; 1 dose da trplice viral. Nega outros eventos adversos a vacina, alm de febre e dor
local.
Crescimento e DNPM= sorriso social aos 2 meses, firmou a cabea aos 3 meses, sentou aos 7
meses, engatinhou aos 10 meses, andou e falou com 1 ano. Tem 6 dentes- o primeiro surgiu
aos 7 meses.
Hbitos de vida-criana calma, dorme bem a noite, cuidado pela me. No frequenta creche.
Frequenta escola pela manha e a tarde, fica em casa com a me.

Antecedentes familiares
Pais= Me-32 anos de idade, nenhum grau de parentesco com marido, nega doenas
cardiovasculares, infectocontagiosas, alrgicas e nega diabetes. Pai- 32 anos, nega cardiopatias,
HAS, DM e doenas infectocontagiosas.
Condies socioeconmico-ambientais e culturais-Casa de alvenaria situada em permetro
urbano, terreno no alagado, 5 cmodos, 4 moradores, arejada, rua asfaltada e sem saneamento
bsico (gua encanada, esgoto, coleta de lixo), gua de consumo da torneira, luz eltrica, sem
animal de estimao, banheiro dentro de casa. Pai- 2 grau completo, motorista de nibus,
me- 2 grau completo, do lar. Renda familiar= em mdia 4 salrios.
Ao exame fsico:
PESO= 14 kg Est=108 cm
BEG, eupneico, eucardico, hidratado, afebril, pcp-2seg, plido 2+/4+, anictrico, ativo, reativo.
Pele e gnglios=pele ntegra; ausncia de linfonodomegalias.
AC=BCNF, RITMICO, 2T, S/SOPROS FC=90 bpm
AP=MV + S/RA FR=22 ipm
ABD= sem distenso, flcido, sem megas, sem massas, RHA +.
Extremidades= sem edemas
Resultados de exames:
Hb-10 Hmt-30,3 Leuccitos-14,2 mil Segmentados-70% Plaquetas-190mil
PPF(Direto, Faust e Baermann)- presena de ovos de Ascaris lumbricoides e cistos de girdia
lamblia
Urina I- nitrito +; protenas- ausentes; Hemcias-ausentes; glicose-ausente
Urocultura- E. coli ( >100.000 UFC/ml)
DIAGNOSTICO VACINAL=
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO=
DIAGNOSTICO ALIMENTAR=
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL=
DIAGNOSTICO SINDROMICO=
DIAGNSTICO ETIOLGICO=
CONDUTA