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Patologias do Abdome e da Pelve: Achados de Imagem

Neysa Aparecida Tinoco Regattieri1


Rainer Guilherme Haetinger2
1 INTRODUO

As modalidades diagnsticas utilizadas pela Radiologia para o estudo da cavidade


abdominal so a radiologia convencional (RC), a tomografia computadorizada (TC),
a ressonncia magntica (RM) e a ultrassonografia (USG). Esta, na maioria das
vezes, a primeira modalidade de exame a ser solicitada, pois oferece informaes
de qualidade, no utiliza radiao ionizante, encontrada na maioria dos servios de
imagem, alm de ser um mtodo no invasivo. Muitas vezes o exame de
ultrassonografia solicitado para complementar uma avaliao prvia. Esta pode ter
sido realizada por uma radiografia simples do abdome ou como primeiro exame
aps avaliao clnica. Apesar de ser um mtodo largamente utilizado na avaliao
da cavidade abdominal, esta modalidade de exame no ser aqui abordada, pois
no faz parte do processo de trabalho do tcnico em radiologia.

Outras modalidades diagnsticas incluem a tomografia por emisso de psitrons


associada tomografia computadorizada (PET-CT) e exames por medicina nuclear.
Estes mtodos, porm, no sero abordados neste captulo.

O mdico assistente escolher a modalidade de diagnstico por imagem a ser


utilizada, na dependncia da suspeita clnica, aps realizao de um exame fsico
criterioso.
1

Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao
Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de
Tecnologia em Radiologia.
2

Mdico Radiologista na rea de Cabea & Pescoo e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem,
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Cincias na
rea de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Professor da Ps-graduao no Departamento de
Anatomia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo.

Os exames diagnsticos obtidos tanto pela radiologia convencional quanto pela


tomografia computadorizada e pela ressonncia magntica podem oferecer mais
informaes quando utilizados meios de contraste, na dependncia da indicao
clnica.

O estudo por ressonncia magntica do abdome pode ser utilizado de maneira


complementar a alteraes encontradas previamente em um exame de tomografia
computadorizada ou ultrassom. O exame de imagem obtido pela tomografia
computadorizada realizado em menor intervalo de tempo e menos oneroso
economicamente do que aqueles obtidos pela ressonncia magntica 1.

2. MODALDADES DIAGNSTICAS

2.1 Radiologia Convencional

Os exames de radiologia convencional do abdome, com ou sem a utilizao de


meios de contraste, podem complementar o exame de ultrassonografia ou o exame
fsico.

2.2 Tomografia Computadorizada

O exame de tomografia computadorizada revolucionou a avaliao da cavidade


abdominal, constituindo o mtodo mais abrangente para a avaliao da maioria das
doenas que acomete esta regio. Muitas vezes, utilizada como mtodo
complementar de uma avaliao prvia realizada por meio de um exame de
ultrassonografia. Esta utilizada como mtodo de triagem na avaliao dos quadros
clnicos relacionados s queixas das estruturas abdominais e plvicas2,3.

Ao receber-se um indivduo para a realizao de um exame de tomografia


computadorizada, devem ser colhidas algumas informaes, tais como2:
Uma histria sucinta de seus sintomas atuais, ou seja, o que o levou a
procurar o mdico que solicitou este exame;
2

A presena de alergias que sejam alimentares ou aos meios de contraste;


Alteraes cardacas e renais;
Cirurgias abdominais j realizadas;
Exames j realizados que estejam relacionados condio atual.

Essas informaes ajudaro o mdico radiologista a tomar decises visando


realizao de um exame que responda s dvidas do mdico solicitante, como, por
exemplo2:

O contraste a ser administrado ser introduzido por que via?


Endovenosa, endorretal, endovaginal, oral?

Quais os reparos anatmicos que determinaro a extenso do exame;

Quais os parmetros tcnicos concernentes espessura e ao


incremento dos cortes.

Os agentes de contraste utilizados na tomografia computadorizada do abdome e da


pelve possuem vrias finalidades, dependendo do objetivo a ser alcanado. Assim,
por uma questo didtica, sero abordados a seguir os sistemas e estruturas que
compem as cavidades abdominal e plvica, tecendo consideraes especficas a
respeito de cada uma.

2.2.1 Trato Gastrointestinal e rgos Acessrios

Os exames de tomografia computadorizada

do trato gastrointestinal (TGI)

complementam, muitas vezes, exames prvios de ultrassonografia ou exames


contrastados realizados pela radiologia convencional. As estruturas que compem
esse sistema so demonstradas em toda sua extenso, e podem ser avaliadas
quanto ao seu grau de comprometimento, eventuais extenses a rgos
circundantes e complicaes, como abscessos e fstulas.

Para que seja realizado um estudo adequado da luz desses rgos necessria sua
distenso. Esta pode ser obtida pela administrao de contraste iodado aps
preparo adequado, ou seja, jejum e, quando necessrio, preparo intestinal. O
contraste iodado por via endovenosa reala leses e permite o estudo de estruturas
3

vasculares.

Alas

intestinais

no

distendidas

podem

simular

massas

tumorais

ou

linfonodomegalias2. Esses estudos podem ser melhorados mediante a presena de


ar, promovendo distenso adicional onde h suspeita de comprometimento
patolgico, uma vez que uma das caractersticas mais comuns encontradas nas
alteraes do TGI o espessamento parietal de seus componentes.

A espessura normal da parede intestinal, quando distendida, de um a dois


milmetros e, quando colapsadas, de trs a quatro milmetros. Exceo a essa regra
observada prximo juno gastresofgica, que pode chegar a uma espessura de
vinte milmetros, quando no distendida2.

O aspecto do espessamento parietal, quando presente, pode servir como marco de


orientao na diferenciao entre leses benignas e malignas. Geralmente, doenas
benignas apresentam espessamentos parietais de at dez milmetros de espessura
e impregnam de forma homognea pelo meio de contraste iodado. As neoplasias
malignas, via de regra, apresentam espessamentos maiores, entre dez e vinte
milmetros e sua impregnao se d de forma heterognea. As margens das
neoplasias malignas podem ter aspecto lobulado ou apresentarem espculas.

As principais doenas benignas que acometem o TGI so processos inflamatrios e


aqueles secundrios a alteraes vasculares como, por exemplo, a isquemia
intestinal e as hemorragias intramurais. As alteraes causadas por processos de
natureza maligna geralmente so produzidos por adenocarcinomas e linfomas2.

O estudo dos rgos acessrios do trato gastrointestinal pela TC otimizado pela


injeo endovenosa do meio de contraste iodado. Este deve ser precedido por uma
fase do estudo, sem contraste, visando identificao de eventuais calcificaes2.

O estudo do fgado, em geral, obedece a uma padronizao. A tcnica ideal para o


estudo desse rgo aquela obtida em trs fases. A primeira, sem a injeo do
meio de contraste, seguida de uma fase arterial inicial e uma portal. Em algumas
4

situaes especiais, faz-se uma fase tardia, como, por exemplo, na suspeita de um
hemangioma cavernoso ou na investigao de ndulos hepticos2.

Para um estudo adequado do pncreas pelo exame de tomografia computadorizada,


o enchimento do estmago e do duodeno por um meio de contraste, quer seja ele,
ar, gua ou iodo, imprescindvel para seu estudo adequado.

Deve-se injetar contraste iodado por via endovenosa, visando intensificao do


parnquima tanto pancretico quanto heptico, pois este ltimo pode estar
acometido por uma doena de origem pancretica. Os vasos localizados adjacentes
ao parnquima pancretico so avaliados, quanto ao seu envolvimento e
perviedade, aps a injeo do meio de contraste endovenoso 2.

Quanto ao acometimento das vias biliares, o exame de tomografia computadorizada


pode evidenciar a dilatao dos ductos biliares extra ou intra-hepticos. Isso ocorre
aproximadamente em 96% dos casos diagnosticados como obstruo biliar. Em
90% das vezes, permite a determinao do nvel em que a obstruo ocorreu, com
uma acuidade diagnstica de 70% em relao a sua causa.

Em casos onde h comprometimento generalizado do parnquima heptico, como


nas cirroses e fibroses periductais, uma patologia obstrutiva das vias biliares pode
passar despercebida, pois uma dilatao das vias biliares pode no ser detectada.
A dilatao das vias biliares no exame de TC vista como estruturas tubulares
ramificadas de baixa densidade que se dirigem ao hilo heptico2.

O mtodo de diagnstico por imagem de escolha para avaliao da vescula biliar


a ultrassonografia.

2.2.2 Sistema Urinrio

O exame de tomografia computadorizada do sistema urinrio, na grande maioria das


vezes, realizado em duas fases. Uma, sem a utilizao do meio de contraste
iodado por via endovenosa, visando demonstrao de calcificaes.
5

A outra, a fase contrastada, realizada com o objetivo de que leses, se presentes,


sejam evidenciadas, pois o parnquima renal concentra de modo significativo o meio
de contraste. Nessa fase, ideal fazerem-se duas varreduras. A primeira, mais
precoce, em que h realce intenso da cortical renal. A segunda, em que a
impregnao pelo meio de contraste do parnquima homognea; esta tambm
conhecida como fase nefrogrfica", na qual h concomitante eliminao do meio de
contraste, demonstrando as estruturas do sistema coletor2.

2.2.3 Glndulas Suprarrenais

A tomografia computadorizada o exame de escolha para a avaliao da maioria


das leses das glndulas supra-renais. Permite a avaliao de pequenas leses que
podem acometer essas estruturas localizadas no retroperitnio. O exame deve ser
realizado por meio de cortes finos. Isso ajuda na identificao de estruturas normais
que possam simular alteraes nessas glndulas.

A utilizao de meio de contraste por via endovenosa e por via oral pode ajudar na
diferenciao entre leses verdadeiras e pseudoleses2.

2.2.4 Cavidade Plvica

Para uma avaliao adequada da pelve pelo exame de tomografia computadorizada,


fundamental o preenchimento da luz intestinal, seja pela ingesto de gua ou um
meio de contraste radiopaco. Faz-se necessria, tambm, a injeo de contraste
iodado por via endovenosa.

Para que se obtenha um contraste timo das estruturas contidas na cavidade


plvica, alguns servios de imagem comeam seu estudo a partir da pelve em
direo ao abdome. Isto depender do equipamento de TC disponvel e da
necessidade de se afastar o comprometimento de estruturas abdominais
secundrias patologia primria dos rgos plvicos.

2.3 Ressonncia Magntica

A RM a modalidade de diagnstico por imagem que melhor avalia a infiltrao


gordurosa heptica, bem como o depsito de ferro nesse rgo. As sequncias
bsicas para a avaliao heptica so aquelas ponderadas em T1, em que o fgado
normal hiperintenso quando comparado ao bao. Nas imagens ponderadas em T2,
ele hipointenso quando comparado ao bao.

As leses focais hepticas tendem a aparecer com menor intensidade de sinal em


imagens ponderadas em T1 e com aumento de sinal naquelas ponderadas em T2.
Os exames de ressonncia magntica e de tomografia computadorizada
complementam o exame de USG no estudo das vias biliares.

Na colangiografia por RM, os ductos biliares e pancreticos so vistos como


estruturas hiperintensas e assemelham-se s imagens obtidas pelo exame de
colangiografia transheptica percutnea.

A RM cada vez mais utilizada na avaliao das patologias do TGI, devido a


diminuio do tempo nas aquisies de imagem, reduzindo os artefatos de
movimento. Deve, no entanto, ser utilizada com cuidado nos exames em que
indivduos com quadro de abdome agudo, pois possuem baixa sensibilidade para a
deteco de ar. Nestes casos a TC ainda a modalidade diagnstica de escolha.

As suprarrenais podem ser vistas como estruturas homogneas e de baixa


intensidade de sinal em todas as sequncias do exame por ressonncia magntica.
As tcnicas com supresso de gordura ajudam em alguns diagnsticos diferenciais.
Quanto ao estudo da pelve pela RM, a ponderao T1 fornece um bom contraste
entre as estruturas ali contidas e a gordura circundante. Essa sequncia excelente
tambm para o estudo da anatomia. As imagens ponderadas em T2 permitem a
avaliao da morfologia interna dos rgos plvicos, sendo fundamentais para o
estadiamento dos tumores limitados aos rgos envolvidos4.

3 PATOLOGIAS DO ABDOME E DA PELVE

3.1 Trato Gastrointestinal e rgos Acessrios

3.1.1 Cirrose Heptica

A cirrose heptica uma doena que acomete difusamente o parnquima heptico


de forma crnica e irreversvel, com formao de ndulos de regenerao 5. Possui
inmeros fatores etiolgicos determinantes, sendo os mais comuns o alcoolismo e
as hepatites virais5. O exame de ressonncia magntica de grande ajuda na
caracterizao dos ndulos de regenerao. Estes ndulos apresentam baixo sinal
nas imagens ponderadas em T2 e sinal discretamente aumentado naquelas
ponderadas em T1. Outras alteraes que podem ser observadas tanto pelos
exames de tomografia computadorizada quanto pelo de ressonncia magntica
incluem o aumento do volume heptico nos estdios inicias, com subsequente
reduo de suas dimenses nas fases mais avanadas da doena e a
heterogeneidade do parnquima6 (Figura 1).

Figura 1 - Cirrose heptica. Exame de tomografia computadorizada demonstrando parnquima


heptico difusamente heterogneo, de contornos lobulados, com reduo de suas dimenses e
hipertrofia do lobo caudado. Observa-se tambm esplenomegalia e circulao colateral (setas),
caracterizando um quadro de hipertenso portal.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

2.1.2 Carcinoma Hepatocelular


Os principais fatores de risco implicados na gnese da doena so a cirrose
heptica e a hepatite crnica. Possuem trs padres tpicos de apresentao: tumor
solitrio (a forma mais comum de apresentao), a forma difusa e o tumor
multinodular.

a neoplasia maligna primria mais comum do fgado. Nos exames por tomografia
computadorizada, sem contraste, a rea acometida pela doena hipodensa em
relao ao parnquima heptico normal. Em 25% dos casos, calcificaes podem
ser observadas. Aps a injeo do meio de contraste, h impregnao do
9

parnquima acometido. reas de necrose tumoral podem ocorrer. A degenerao


gordurosa um achado comum nesse tumor2,3 (Figura 2)
Figura 2 - Carcinoma hepatocelular multicntrico. Exame de tomografia computadorizada com
contraste evidenciando heterogeneidade do parnquima heptico com reas hipodensas de permeio.
Notar a presena de ascite.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

2.1.3 Hemangioma Cavernoso

uma neoplasia benigna constituda por vasos malformados. O fluxo sanguneo


lento no interior desses canais vasculares confere um padro de impregnao tpico
pelo meio de contraste, caracterstico dessas leses. A impregnao pelo meio de
contraste ocorre da periferia em direo ao centro (Figura 3). Decorridos alguns
minutos aps a injeo do meio de contraste, observa-se a impregnao
homognea desta alterao (o tempo varivel de acordo com o tamanho do
hemangioma). Esse padro observado tanto nos exames por tomografia
computadorizada quanto naqueles obtidos por ressonncia magntica. Na RM, o
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aspecto de imagem sem a injeo prvia de contraste paramagntico apresenta


baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e aumento na
intensidade de sinal naquelas ponderadas em T23.

Figura 3 - Hemangioma cavernoso. Tomografia computadorizada com contraste demonstrando leso


hipodensa com realce perifrico caracterstico em lobo heptico direito.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.4 Esteatose Heptica


O termo esteatose heptica refere-se a uma resposta inespecfica do fgado ao
acmulo anormal de triglicerdeos no interior de suas clulas 5. Suas causas so
vrias, entre elas a obesidade. Sua distribuio pelo parnquima heptico varivel.
A forma difusa mais comumente encontrada.

O exame de tomografia computadorizada oferece boa sensibilidade na deteco


11

dessa patologia. H hipodensidade do tecido acometido quando comparado com as


reas de tecido normal (Figura 4). A ressonncia magntica demonstra aumento de
sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2, nas regies acometidas. Quando so
aplicadas tcnicas que suprimem a gordura, reas com diminuio da intensidade
de sinal so demonstradas6.
Figura 4 - Esteatose Heptica. Exame de tomografia computadorizada sem contraste evidenciando
diminuio da densidade tecidual difusa do fgado.

.Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.5 Metstase Heptica

A possibilidade de doena metasttica heptica deve ser aventada no diagnstico


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diferencial de quase todas as massas do fgado pela grande variedade de aspectos


de imagem que podem assumir. So as leses malignas mais comuns do fgado. Os
stios de tumores primrios que mais comumente enviam metstase para o fgado
so o trato gastrointestinal, as mamas e os pulmes. O realce anelar, aps injeo
do meio de contraste, observado na fase arterial o achado de imagem mais
comum, tanto nos exames por tomografia computadorizada (Figura 5) quanto
naqueles realizados por ressonncia magntica3.
Figura 5 - Metstases de melanoma. Exame de tomografia computadorizada demonstrando leses
slidas, hipodensas, com possvel necrose central difusamente distribudas pelo parnquima
heptico, com realce perifrico pelo meio de contraste.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.6 Hiperplasia Nodular Focal

So leses slidas, lobuladas e bem definidas, que apresentam cicatriz central em


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60% dos casos. So mais comuns em mulheres e no esto relacionadas ao uso de


contraceptivos orais. So formadas por elementos histolgicos normais do fgado, s
que de maneira desorganizada e, por isto, muitas vezes difceis de serem
identificadas nas imagens sem contraste. So altamente vascularizadas e
impregnam de maneira intensa e homognea, tanto nos exames por tomografia
computadorizada

(Figura

6)

quanto

naqueles

realizados

por

ressonncia

magntica2,3 (Figura 7).


Figura 6 - Hiperplasia nodular focal. Exame de tomografia computadorizada com contraste
demonstrando ndulo heptico com cicatriz central.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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Figura 7 - Hiperplasia nodular focal. Exame de ressonncia magntica com imagem ponderada em
T1 apresenta ndulo heptico, hipointenso e com cicatriz central.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.7 Ndulo Esplnico

Em relao s leses slidas que acometem o bao, o hemangioma cavernoso


(Figura 8) e o linfoma respondem pelas neoplasias que mais acometem esse rgo.
A primeira uma leso benigna e a segunda uma doena maligna. O exame de
tomografia computadorizada, aps injeo do meio de contraste, demonstra imagem
slida e hipodensa nos casos de linfoma. Os hemangiomas esplnicos podem
apresentar calcificaes pontilhadas no exame por tomografia computadorizada. No
exame por ressonncia magntica, os hemangiomas apresentam baixa intensidade
de sinal nas imagens ponderadas em T1 (Figura 9) e aumento da intensidade de
sinal naquelas ponderadas em T23.
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Figura 8 - Hemangioma esplnico. Exame de tomografia computadorizada demonstrando leso


slida, bem definida e de baixos coeficientes de atenuao que, aps a injeo do meio de contraste,
impregnou de forma homognea na fase tardia.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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Figura 9 - Hemangioma esplnico. Exame de ressonncia magntica com imagem ponderada em T1,
aps injeo de contraste paramagntico demonstrou leso slida nodular hipointensa.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.8 Diverticulite Aguda

O termo diverticulite aguda se refere inflamao de um ou mais divertculos, que


so herniaes da mucosa atravs de regies enfraquecidas da parede colnica. Os
divertculos podem comprometer todos os segmentos colnicos, porm, so mais
freqentes no clon descendente e no sigmoide. Acometem preferencialmente
indivduos com mais de quarenta e cinco anos de idade. A tomografia
computadorizada

modalidade

de

diagnstico

por

imagem

usada

preferencialmente na avaliao dessa patologia. Os achados de imagem so o


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espessamento da parede colnica, o aumento da densidade da gordura circundante


ao segmento de ala comprometido e a presena do divertculo com suas paredes
espessadas (Figura 10), embora a ausncia desse ltimo achado no exclua o
diagnstico. Outros achados, como pneumoperitnio , que a presena de ar livre
na cavidade peritoneal; colees e trajetos fistulosos podem estar presentes quando
h complicaes. A radiologia convencional de pouca ajuda no diagnstico da
diverticulite aguda, pois seus achados so pouco especficos (Figura 11). No estudo
por ressonncia magntica, as sequncias que demonstram maior sensibilidade so
as ponderadas em T2 com supresso de gordura e aquelas ponderadas em T1 aps
injeo do contraste paramagntico, tambm com supresso da gordura. A grande
limitao deste mtodo est em demonstrar a presena de ar livre na cavidade
peritoneal6 (pneumoperitneo).

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Figura 10 Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada (reconstruo coronal) demonstrando


doena diverticular dos clons com espessamento da parede diverticular e borramento da gordura
adjacente em clon descendente, que apresenta reduo de sua luz, caracterizando quadro de
diverticulite aguda.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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Figura 11 Diverticulite aguda. Enema opaco com duplo contraste demonstrando a opacificao de
divertculos e reduo segmentar do calibre do clon sigmide com espasmos secundrios ao
processo inflamatrio

.Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.9 Apendicite

A causa da inflamao do apndice a obstruo de sua luz. A avaliao por


mtodos de imagem visa a confirmao da suspeita clnica ou visa identificar outras
causas responsveis pelo quadro clnico apresentado.

Os mtodos de diagnstico por imagem que podem fornecer informaes para a


avaliao do apndice so a radiologia convencional, por meio da radiografia
simples do abdome; a ultrassonografia, hoje em dia solicitada como primeiro exame
de imagem quando h suspeita de apendicite; e a tomografia computadorizada.
Esta, solicitada, principalmente, em casos de indivduos obesos. A radiografia
simples do abdome inespecfica em relao aos seus achados. Apenas o achado
20

de calcificao na topografia do apndice, associado a um quadro clnico e


laboratorial sugestivos, aumentam a acuidade diagnstica. Isto ocorre em
aproximadamente 10% dos casos. A tomografia computadorizada fornece
informaes sobre a densidade do tecido gorduroso que circunda o apndice.
Quando h um aumento da densidade desse tecido, secundria a uma maior
atenuao dos feixes de raios X, h indcios de um processo inflamatrio na regio
(Figura 12). Esse exame pode demonstrar a presena de calcificao no interior da
luz apendicular em 30% dos casos. Este achado ou a demonstrao de um
apndice anormal so especficos para o diagnstico de apendicite6.
Figura 12 - Apendicite aguda. Exame de tomografia computadorizada aps injeo do meio de
contraste demonstrando apndice com realce perifrico, de paredes espessadas e dimenses
aumentadas.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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2.1.10 Doena de Crohn

uma doena crnica que pode acometer toda a mucosa do trato gastrointestinal,
do esfago ao nus. Porm, apresenta predileo pelo leo terminal. Essa doena
produz ulceraes ao longo da mucosa, na qual a rea comprometida vista em
alternncia com a rea normal. Outros achados como fistulas e reas de estenose,
nicas ou mltiplas, podem ser observadas, dependendo do estdio da doena6
(Figura 13)

Figura 13 - Doena de Crohn. Trnsito de delgado. Alas intestinais apresentando reas de dilatao
entremeadas por reas de estenose, observando-se espasmo do segmento mais distal do leo
terminal.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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2.1.11 Linfoma Intestinal


a neoplasia mais comum do intestino delgado 6. No exame obtido pela radiologia
convencional contrastada, ou seja, o trnsito de delgado, pode-se observar na rea
acometida estenoses, ulceraes da mucosa e reas com falhas de enchimento. O
exame de imagem obtido por meio da tomografia computadorizada, alm de
demonstrar alteraes que comprometem as alas intestinais, pode fornecer
informaes sobre a regio circundante6 (Figura 14).
Figura 14 - Linfoma. Exame de tomografia computadorizada com contraste demonstrando
espessamento parietal do leo terminal e do ceco.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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2.1.12 Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda um processo inflamatrio reversvel do parnquima


pancretico5. Normalmente um diagnstico clnico e laboratorial, sendo que os
exames de imagem so solicitados apenas para detectar complicaes, a extenso
da doena e, tambm, quando o quadro clnico e laboratorial deixar dvidas
diagnsticas3. Os achados de imagem obtidos pela radiologia convencional so
inespecficos. O mtodo de diagnstico por imagem utilizado para a confirmao
diagnstica e o acompanhamento do indivduo com pancreatite aguda ,
preferencialmente, a tomografia computadorizada, devido a sua alta sensibilidade na
avaliao do parnquima pancretico, o que possibilita estudo na extenso de seu
comprometimento. Os achados de imagem, passveis de deteco pela TC, que
podem estar presentes no quadro de pancreatite aguda so o aumento da glndula,
quer seja difuso ou focal; aumento da densidade da gordura que circunda a
glndula, derrames pleurais, espessamento da fscia renal e da parede gstrica,
bem como colees no espao pararrenal anterior e no pequeno omento 6.

2.1.13 Pancreatite Crnica

Na pancreatite crnica, a injria imposta ao parnquima pancretico leva a


alteraes estruturais irreversveis, com consequentes danos das funes desse
rgo5. Uma caracterstica dessa patologia a presena de calcificaes em seu
parnquima3 (Figura 15).

24

Figura 15 - Pancreatite crnica. Exame de tomografia computadorizada demonstrando calcificaes


parenquimatosas difusas no pncreas.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.14 Adenocarcinoma de Pncreas

Nos estudos por ressonncia magntica, a sequncia preferencialmente utilizada


para o estudo do parnquima pancretico aquela ponderada em T1 com
supresso de gordura, pois o alto teor protico do pncreas excrino torna difcil sua
diferenciao da gordura nas sequncias ponderadas em T13. Os tumores
pancreticos slidos geralmente apresentam baixa intensidade de sinal nas imagens
ponderadas em T1. As leses csticas apresentam aumento da intensidade de sinal
25

nas sequncias ponderadas em T23. Para a avaliao do carcinoma pancretico


pela tomografia computadorizada, devem ser realizados cortes finos aps a injeo
rpida, por via endovenosa, do meio de contraste iodado3 (Figura 16).
Figura 16 - Adenocarcinoma pancretico. Tomografia computadorizada (reconstruo coronal)
demonstrando leso expansiva, slida, na cabea pancretica que impregnou de maneira
heterognea pelo meio de contraste. Observa-se dilatao do ducto pancretico principal (ducto de
Wirsung).

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

2.2 Sistema Urinrio

2.2.1 Litase

a causa mais comum de falha de enchimento do sistema coletor renal. Em sua


grande maioria os clculos so radiopacos e, portanto, identificados na radiografia
simples de abdome. A TC sem contraste evidencia todos os clculos,
independentemente de sua constituio, como estruturas de densidade superior a
26

100 unidades Hounsfield (Figuras 17 e 18). Nos exames por ressonncia magntica
aparecem como reas sem sinal3.
Figura 17 Litase Ureteral. Sequncia de cortes tomogrficos axiais, sem contraste, demonstrando a
presena de clculo no ureter distal esquerdo.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

27

Figura 18 - Tomografia computadorizada sem contraste (reconstruo coronal) demonstrando clculo


na juno ureterovesical esquerda.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.2.2 Hidronefrose

O termo hidronefrose (Figura 19) significa dilatao do trato urinrio superior e pode
ser causada por vrios mecanismos, dentre eles a obstruo - cuja causa mais
comum a litase. O refluxo vesicoureteral uma causa comum de hidronefrose em
crianas3.

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Figura 19 - Urografia excretora (imagens tardias). Dilatao dos clices renais caracterizando
hidronefrose, associada a retardo na eliminao do meio de contraste.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.2.3 Rim em Ferradura

Nessa alterao congnita, os rins esto fusionados medialmente pelos seus plos
inferiores. a anomalia de fuso renal mais comumente observada. As
complicaes so: a formao de clculos (Figura 20) e infeco secundrias
estase urinria, assim como uma maior predisposio a leses. Em decorrncia da
fuso, os rins so mal rodados. As pelves renais esto orientadas mais
anteriormente e os clices inferiores mais medialmente3 (Figura 21).

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Figura 20 - Radiografia simples de abdome demonstrando litase renal bilateral e em ureter distal
esquerdo.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

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Figura 21 - Urografia excretora do caso anterior evidenciando dilatao dos clices renais e do ureter
esquerdo. Os polos renais inferiores esto fusionados caracterizando uma anomalia de fuso
conhecida como rim em ferradura.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.2.4 Refluxo Vesicoureteral

Refluxo vesicoureteral, como o prprio nome diz, significa o refluxo de urina da


bexiga para o ureter. Nos adultos a causa mais comum a bexiga neurognica e
nas crianas, uma anormalidade na juno vesicoureteral. Essa anormalidade
confirmada pelo enchimento dos ureteres por via retrgrada da bexiga, por meio de
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uma uretrocistografia miccional3 (Figura 22).


Figura 22 - Uretrocistografia miccional demonstrando refluxo vesicoureteral do sistema pielocalicinal
direito e de ambos os ureteres.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.2.5 Carcinoma de Clulas Renais

Ocorre mais frequentemente em indivduos do sexo masculino entre cinquenta e


setenta anos. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so as
modalidades de diagnstico por imagem utilizadas para diagnstico e estadiamento
desta patologia. Esse tumor apresenta aspecto de imagem variado, porm so
achados comuns os ndulos slidos altamente vascularizados e heterogneos, que
abalam o contorno renal ou crescem em direo ao seio renal2,3.

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2.2.6 Tumor de Wilms

uma neoplasia de natureza maligna que acomete os rins de crianas entre trs
meses e seis anos de idade, sendo a neoplasia abdominal mais comum nesta faixa
etria.

Os exames de urografia excretora e de tomografia computadorizada

evidenciam massa renal e distoro do sistema coletor. Podem apresentar


calcificaes de permeio. Metstases para os pulmes e fgado podem ocorrer7,8.
Figura 23 - Tumor de Wilms. Exame de tomografia computadorizada demonstrando massa renal
esquerda, slida, heterognea, que quase no se impregnou aps a injeo do meio de contraste.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

2.2.7 Carcinoma de Clulas Transicionais

A maioria desses tumores acomete indivduos do sexo masculino com idade


superior a sessenta anos. O exame por tomografia computadorizada demonstra
massa no interior do sistema coletor. Seu aspecto de imagem tpico na urografia
excretora o de falhas de enchimento no interior do sistema coletor3.
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REFERNCIAS
1 KATZ, D; MATH, K. R.; GROSKIN, S. Segredos em Radiologia. 1 ed. Porto
Alegre, Artmed, 2000.

2 WEBB, W. R.; BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Tomografia


Computadorizada do Corpo. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

3 BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnstico por


Imagem. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008.

4 BURGENER F. A.;MEYERS S. P.; TAN R. K.; ZAUNBAUER W. Differential


Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging. 1st ed. New York, Georg Thieme
Verlag, 2002.

5 HARRISON T.R.; FAUCI A.S. Medicina Interna. 16 Ed. Rio de Janeiro,


McGraw-Hill, 2006.

SANTOS A. A.; NACIF M. S. Radiologia e Diagnstico por Imagem


Abdome. Rio de Janeiro, Rubio, 2005.

7 STIMAC G. K.; KELSEY C. A. Advanced Techniques in Diagnostic Imaging.


In: Introduction to diagnostic imaging. Seattle, WB Saunders Company, 1994.

JUHL J.H.; CRUMMY A.B.; KUHLMAN J.E.; PAUL & JUHL


R

. 7 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000.

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