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IIdentificaodacriana
Nome
Idade:
Cor
Escola
Data
Pai
Nome
Profisso
Me
Nome
Profisso
D.N.
Sexo
Nacionalidade
Idade
Idade
IIQueixaouMotivodaconsulta
QueixaPrincipal
Hquantotempo
Outrasqueixas
Atitudefrentesqueixas
IIIAntecedentesPessoais
1.Concepo
Acrianafoidesejada?
Posionaordemdegestao
Posionaordemdenascimentos
Abortosnaturais
AbortosProvocados
Natimortos
Filhosvivos
Filhosmortos
2.Gestao
Quantotempoapsocasamento?
Enjoou?
Vomitou?
Quaisassensaespsicolgicassentidasduranteagravidez?
Comoreagiuaestasensao?
Feztratamentoprnatal?
Fezexamesdelaboratrio?
Feztransfusodesangue?
Tirouradiografias?
Levoualgumtombo?
Doenasduranteagravidez
3.Condiesdenascimento
Local
Desenvolvimentodoparto
Natural
Descriodoparto
Durao
Posiodenascimento:
Decabea
Primeirasreaes
Choroulogo?
Ficouvermelho?
Ficouroxo?
Ficoupreto?
Reaesapsoprimeiroanodevida
Ficouictrico?
4.Desenvolvimento
Sono
Dormebem?
Babanoite?
Acordavriasvezesduranteanoiteetornaadormir?
Causamortis
Quantotempo?
Quantotempo?
Idade
Toda
Toda
Forceps
Cesariana
Partoseco
Deombros
Partomido
Dendegas
Quantotempo?
Quantotempo?
Quantotempo?
Quantotempo?
APGAR
Pulaquandodorme?
Sudoresenoturna?
Faladormindo?
Dormedoladodacabeceiraeacordanospsdacama?
Temcamaindividual?
Dormesozinhonoquarto?
Alimentao
Quandofoiaprimeiraalimentao?
Mamoudireito?
Alimentaonatural
Comidadesal
Atitudenodesmame
Rejeitouaalimentaoalgumavez?
Atitudetomada
foradoacomer?
Vomitou?
Desenvolvimentopsicomotor
Sorriucomqueidade?
Ficouemp?
Primeiraspalavras
Dentio
Controledasesfncteres
Analdiurno
Vesicalnoturno
Manipulao
Usouchupeta?
Roeuouriunhas?
Arrancaoscabelos?
Qualaatitudetomada?
Tiques?
Atitudetomada?
Sociabilidade
Temcompanheiros?
Preferebrincarsoucomamigos?
Fazamigoscomfacilidade?
Dsebemcomeles?
Gostadefazervisitas?
Adaptasebemaomeio?
Doenas
Quaisasdoenas?
Comopassou?
Tevefebres?
Convulsocomfebre?
Ficouroxoalgumavez?
Ficoumole?
Comanestesias
AntecedentesFamiliares
Algumnervosonafamlia?(como)
Algumbebe?
AlgumDM?
Algumjoga?
Algumcomalergias?
AmbienteSocialeFamiliar
Tipodecasa
Localparabrinquedos
Interrelaes
Relaoentreospais
Relaoentreacrianaeospais
Religio
AmbienteSocial
Afamliafazvisitas?
Recebevisitas?
Quemsooscompanheirosdacriana?
Gritaduranteosono?
superalimentado?
Atitudetomada
Engatinhou?
Andou?
Vesicaldiurno
Atitudetomada
Chupoudedo?
Puxaasorelhas?
Mordeoslbios?
Idade
Convulsesverminticas?
Desmaios?
Ficouduro?
Sofreucirurgias?
Vacinas?
Alguminternado?
Algumfugiudecasa?
Algumcomasma?
Algumcomataques?