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ANEXO E - FORMULRIO DE HISTRICO DE DISPENSAO ATENO

FARMACUTICA
Unidade:

DIVISO DE FARMCIA

Data:

HISTORICO DAS DISPENSAES

Dispensao

Data

ARV

Posologia

Quant/dia

Sobra/casa

Total
dispensado

( )30 dias
( )60 dias
Obs:

Dispensao

( )30 dias
( )60 dias
Obs:

Data

ARV

Posologia

Quant/dia

Sobra/casa

Total
dispensado