DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

oleh
Ahmad Nasrullah
NIM 132310101010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

ASKEP
diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Dasar Keperawatan Medikal Bedah

oleh
Ahmad Nasrullah
NIM 132310101010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2016

KASUS 1
I. Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Umur
: 46 tahun
Jenis
:Perempuan
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat

:Semboro

No. RM
:97218
Pekerjaan
:ART
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal MRS
: 21 Oktober 2015
Tanggal
: 26 Oktober 2015
Pengkajian
Sumber Informasi :Keluarga pasien dan
Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Stroke Infark, Diabetes Melitus, Hipertensi
2. Keluhan Utama: kejang-kejang
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien merasa lemas selama 3 hari dirumah, kemudian dibawa ke puskesmas. Pasien
menginap di puskesmas selama 3 hari kemudian dibawa pulang. Pasien minum obat
dari puskesmas dan jamu-jamuan. Setelah 4 hari dirumah, pasien tiba-tiba tidak bisa
berjalan, pingsan, dan kejang-kejang. Pasien dilarikan ke IGD pada tanggal 21
Oktober 2015. Pasien menjalani rawat inap pada tanggal 21 Oktober 2015 di Ruang
Melati.Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kanan dan hanya dapat berbicara satu-dua kata saja. Keluarga pasien
mengatakan 2 hari yang lalu pasien mengalami kejang-kejang.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga pasien
mengatakan baru kali ini mengalami stroke.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan.
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan tidak ingat mendapat imunisasi apapun
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: keluarga pasien mengatakan pasien senang makan
makanan berlemak
e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga mengatakan pasien sebelumnya jika sakit
langsung pergi ke puskesmas namun keluarga pasien lupa nama obat-obatan yang
pernah digunakan pasien
f. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan ibu dan ayah pasien memiliki riwayat hipertensi
Genogram:

Ket:

: laki-laki

: meninggal

: perempuan

: tinggal serumah

: pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan sehat adalah saat dimana bisa beraktivitas sehari-hari. Jika ada
anggota keluarga yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan.
Interpretasi :persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan cukup baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Interpretasi:
Dari tinggi dan berat bedan dapat dapat dikatakan cukup, pasien tidak
tergolong kurus ataupun obesitas

Biomedical sign : GDS tgl 21 Oktober 300 mg/dL, GDS tanggal 26 Oktober
206 mg/dL,
Trigliserida
227
Kolesterol total
271
Kolesterol HDL
28
Kolesterol LDL
212
Hasil abnormal ditemukan terjadinya peningkatan kadar gula darah dan

kolesterol
Clinical Sign :
TD: 140/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 20x/mnt, S:36,3derajat celcius, pasien
sadar.
Interpretasi:
Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal, menunjukkan perbaikan dari

sebelumnya.
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk dan
sayur dan minum 5-6 gelas/hari, setelah masuk rumah sakit pasien mendapat
makanan dari rumah sakit yaitu bubur kasar dan cairan infus. Pasien habis satu
porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien minum teh tawar yang

diberikan oleh keluarga.

Balance Cairan:
Input:
Infus 500 cc
Injeksi 20 cc
Minum 700 cc
WM 171, 5
Total: 1391, 5
Output:
BAK 700 cc
WM 343 cc
Feses 250 cc
Total : 1293
Balance: input-output = 1191 1293 = + 98,5
Interpretasi :
Pola nutrisi dan metabolik pasien tidak mengalami gangguan
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
: Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAB
-

sehari 2-3 kali. Saat sakit : selama sakit pasien BAK di pampers
Jumlah
: 1500 ml/hari
Warna
: merah
Bau
: khas urin
Karakter
: encer
BJ
: tidak terkaji
Alat Bantu
: Pampers

BAB
-

Kemandirian : dibantu
Lain
: urea 41 gr, BUN 19 mg/dl
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
BJ
Alat Bantu
Kemandirian
Lain

:: 250 ml
: padat
: hitam
::tidak terkaji
: memakai pampers
: dibantu
:-

Interpretasi: pasien tidak mengalami gangguan pada sistem perkemihan

4. Pola aktivitas & latihan

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas normal
sebagai ibu rumah tangga dan asisten rumah tangga, namun setelah masuk rumah
sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas apapun
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Nafas tidak spontan, wheezing -, cuping hidung , ronchi 5. Fungsi kardiovaskuler :
CRT< 2 detik, konjungtiva merah muda
Terapi oksigen :
Pasien tidak mendapat terapi oksigen
Interpretasi :
Fungsi kardio baik, pasien dapat bernapas spontan
6. Pola tidur & istirahat
Durasi: sebelum MRS pasien tidur kurang lebih 6-7 jam, 2 jam pada siang hari 5-6
jam pada malam hari. Saat MRS pasien pola tidurnya berubah, sehari bisa 12 jam
tidur.
Gangguan tidur: saat MRS keluarga pasien mengatakan pasien sering bangun
dimalam hari
Keadaan bangun tidur: tidak terkaji

Lain-lain :Interpretasi :
Pola tidur pasien berubah

7. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tidak bisa bicara.
8. Fungsi dan keadaan indera :
Pasien dapat melihat dengan jelas,
9. Pola persepsi diri
Gambaran diri :pasien tidak dapat berbicara, tapi pasien selalu dimotivasi untuk
berdoa oleh suaminya.
Identitas diri :tidak terkaji
Harga diri :tidak terkaji
Ideal Diri :tidak terkaji
Peran Diri :tidak terkaji
Interpretasi:
Pola persepsi diri positif
10. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Hubungan pasien dengan suami baik, tampak suami mendampingi pasien di RS.
Fungsi reproduksi
Pasien saat ini berstatus menikah, dan memiliki 3 anak. Anak pertama sudah
berkeluarga, sedangkan anak kedua masih kelas 6 SD, dan anak ketiga kelas 2 SD.
Interpretasi:
Pola seksualitas dan reproduksi tidak mengalami gangguan
11. Pola peran & hubungan
Pasien setiap hari selalu didampingi oleh suami dan ibunya serta keluarganya yang
lain.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien tidak mengalami gangguan ditunjukan hubungan
pasien tidak mengalami gangguan ditunjukan hubungan pasien dengan orang-orang
dekatnya baik
12. Pola manajemen koping-stress
pasien selalu berdoa di dalam hati meskipun tidak dapat berbicara dan melakukan
ibadah sholat. Keluarga pasien selalu membimbing pasien untuk terus menyebut nama
Allah,
Interpretasi:
Pola manajemen koping-stres baik

13. Sistem nilai & keyakinan

Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien melakukan ibadah dengan baik namun
setelah pasien masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan ibadah karena keadaan
pasien yang lemah. Keluarga mengatakan keadaan pasien sekarang adalah cobaan dan
keluarga hanya bisa berdoa.
Interpretasi:
Sistem nilai dan keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
- Lemah
- GCS : 4-x-6
Tanda vital:
-

Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

:140/80 mm/Hg
: 86x/mnt
: 20 x/mnt
: 36,3 derajat celcius

Interpretasi :
Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,

2.
3.
4.
5.
6.

tidak ada jejas.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis, sklera putih
Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, tampak kotor
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Hidung
Inspeksi : Bentuk normal, menggunakan masker oksigen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir kering, gigi kotor
Leher
Bentuk normal, simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

7. Dada
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada jejas, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Aukultasi : vesikuler
Jantung:
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan

8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
9. Urogenital
Pasien saat ini memakai pampers.
10. Ekstremitas
Pasien mengalami kelemahan otot pada tangan dan kaki sebelah kanan, ada luka di
kaki kanan dengan panjang 4cm, diameter 3cm
Kekuatan otot:
2

11. Kulit dan kuku

Kulit warna sawo matang dan kuku bersih, CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal
Pasien terlihat terpasang infus di tangan kanannya.
V. Pemeriksaan Refleks
Refleks oppenheims (-) | (+)
Refleks chaddoks (-) | (+)
Refleks babinski (-) | (+)
VI. Terapi
Infus NaCl 20 tpm
Injeksi Ceftazidime 2x1 gr
Injeksi antrain 3x 2 ml
Injeksi aticolin 2x250 mg
Injeksi mecobalamin 2x1 a
Injeksi actrapid 3x8 mg
Simuastin 20 mg
Gemfibrosil 300 mg
VII. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Oktober 2015
No Jenis Pemeriksaan

Hematologi
Hemoglobin

Hasil
Pemeriksaan

Nilai normal

Satuan

15,2

12-16

gr/dL

2
3
4

Leukosit
11,1
4,5-11
Hematokrit
43,8
36-46
Trombosit
352
150-450
Faal Hati
5
SGOT
22
10-31
6
SGPT
13
9-36
7
Albumin
3,6
3,4-4,8
Elektrolit
8
Natrium
145,3
135-155
9
Kalium
3,74
3,5-5,0
10 Chlorida
114
90-110
11 Calsium
2,18
2,15-2,57
12 Kreatin serum
1,2
0,5-1,1
13 BUN
19
6-20
14 Urea
41
26-43
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Oktober 2015
No Jenis pemeriksaan

2
3
4

Gula Darah
Glukosa Sewaktu
Lemak
Trigliserida
Kolesterol total
Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

109/L
%
109/L
U/L
U/L
gr/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
gr/24 h

Hasil
Pemeriksaan

Nilai normal

Satuan

300

<200

mg/dL

227
271
28

<150
<220
Low <40 High
>60
<100

mg/dL
mg/dL
mg/dL

212

mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Oktober 2015

No Jenis pemeriksaan
1

Gula Darah
Glukosa Sewaktu

Hasil
Pemeriksaan

Nilai normal

Satuan

206

<200

mg/dL

ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1

DATA PENUNJANG
DS:Keluarga

MASALAH

mengatakan

klien Gangguan

mengalami kejang-kejang.
DO:

Klien

datang

dalam

jaringan
kondisi

Perfusi

DIAGNOSA
Gangguan
jaringan

perfusi
serebral

berhubungan dengan

pingsan. Tingkat ketergantungan

tidak

klien

suplai darah serebral

total,

klien

mengalami

kelemahan pada ekstermitas kanan.

yang

TD: 140/80 mm/Hg

dengan

N : 86 x/menit

kejang

RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.

adekuatnya
di

tandai
kejang-

Glukosa sewaktu: 206 mg/dL

DS: Keluarga klien mengatakan klien Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas
tidak bisa berjalan, pingsan dan fisik

fisik

kejang-kejang.

dengan

DO: Tingkat ketergantungan klien total,

klien mengalami kelemahan pada

berhubungan
kerusakan

neuromoskuler,
kelemahan, paralisis.

ekstermitas kanan.
TD: 140/80 mm/Hg
N : 86 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.
3

Glukosa sewaktu: 206 mg/dL

DS: Keluarga klien mengatakan klien Gangguan
mengalami

kelemahan

anggota komunikasi verbal

Gangguan
komunikasi

verbal

gerak sebelah kanan dan hanya

berhubungan dengan

dapat berbiara satu dua kata saja.

kerusakan

DO: Klien tampak kesulitan berbicara.

serebral,

sirkulasi
kerusakan

Tingkat ketergantungan klien total,

neuromuskuler,

klien mengalami kelemahan pada

kehilangan

ekstermitas kanan.

tonus/kekuatan otot,

TD: 140/80 mm/Hg

kelemahan/kelelahan

N : 86 x/menit

umum.

RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.

Glukosa sewaktu: 206 mg/dL

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN & KRITERIA

HASIL

Gangguan

Tujuan:

perfusi

perfusi

jaringan

tetap adequat

dengan

intrevensi.

serebral

Kriteria Hasil :

keadaan/penyebab

Kerusakan/kemun

berhubungan

a. Mempertahankan

khusus

dengan

tidak

Mempertahankan
jaringan

tingkat

serebral

kesadaran

adekuatnya

biasanya

suplai

fungsi kognitif, motorik

darah

serebral yang
di

tandai

dengan
kejang-kejang

mebaik,

dan sensorik
b. Mendemonstrasikan
tanda-tanda vital stabil
dan tak adanya tandatanda peningkatan TIK
c. Menunjukkan
tidak
adanya
defisit

kekambuhan

INTERVENSI

RASIONAL

1. Tentukan faktor-faktor 1.
yang

Mempeng

berhubungan aruhi

penetapan

selama duran tanda/gejala

koma/penurunan

neurologis

perfusi serebral dan memerlukan

potensial

terjadinya

tindakan

peningkatan TIK
pembedahan dan
2. Pantau/catat
status
atau pasien harus
neurologis
sesering
dipindahkan
ke
mungkin
dan
ICU
untuk
bandingkan
dengan
melakukan
keadaan normalnya.
pemantauan
3. Pantau
dan
catat
terhadap
tanda-tanda vital:
peningkatan TIK.
a. Adanya
2.
Mengetah
hipertensi
atau

hipotensi.
b. Frekuensi
irama

ui kecenderungan
dan
jantung,

auskultasi adanya

tingkat kesadaran
dan

potensial

peningkatan

TIK

murmur.
dan
mengetahui
Catat pola dan
lokasi luas dan
irama
dari
kemajuan
pernafasan
SSP.
4. Evaluasi pupil, catat kerusakan
c.

ukuran,
kesamaan,
reaksinya
cahaya
5. Kolaborasi
oksigen
indikasi

bentuk, Dapat
dan menunjukkan TIA
terhadap yang

merupakan

tanda

terjadi

pemberi

thrombosis CVS
sesuai baru.
3.
a.
Variasi
tekanan

darah

mungkin terjadi
karena
tekanan/trauma
serebral

pada

daerah
vasomotor otak.
Hipotensi dapat
terjadi

karena

syok,
peningkatan TIK
dapat

terjadi

karena

edema,

adanya

formasi

bekuan

darah,

dan
tersumbatnya
arteri subklavia
dapat dinyatakan
dengan

adanya

perbedaan

tekanan

antara

kedua lengan
b.
Perubahan
terutama adanya
bradikardi dapat
terjadi

sebagai

akibat

adanya

kerusakan otak.
Disritmia/murm
ur mencerinkan
adanya penyakit
jantung

yang

mungkin
menjadi
pencetus stroke.
c.
Ketidakteraturan
pernafasan dapat
memberikan
gambaran lokasi
kerusakan
serebral/peningk
4.

atan TIK.
Reaksi

pupil

diatur oleh saraf

cranial
okulomotorius
(III) dan berguna
dalam menentukan
apakah
otak

batang
tersebut

masih

baik.

Ukuran

dan

kesamaan

pupil

ditentukan

oleh

keseimbangan
antara
simpatis

saraf
dengan

parasimpatis.
Respon

terhadap

refleks

cahaya

merupakan fungsi
dari saraf optikus
dan
okulomotorius.
5.
Menurunkan
hipoksia

yang

dapat
menyebabkan
vasodilatasi
serebral

dan

tekanan
meningkat/terbenu

Gangguan

1. Kaji

Tujuan:

mobilitas fisik Mampu

mempertahankan

kemampuan

knya edema.
1. Mengidentifika

secara

si

berhubungan

kekuatan otot

fungsional/luasnya

kekuatan/kele

dengan

Kriteria Hasil :

kerusakan awal dan

mahan

dengan

dapat

kerusakan

1. Mempertahankan

neuromoskule

posisi optimal dan

r, kelemahan,

fungsi

yang

paralisis.

dibuktikan

oleh

tidak

adanya

kontraktur
meningkatkan
dan

fungsi bagian tubuh

yang terkena atau
kompensasi
3. Mendemonstrasika
n

yang

teratur.

memberikan

2. Ubah posisi setiap 2

teknik/perilaku

yang

informasi

jam

mengenai

(terlentang/miring),

pemulihan

jika kemungkinan bisa

2. Mempertahankan/
kekuatan

cara

dan

lebih

sering

2. Menurunkan
resiko

diposisikan

pada

terjadinya

bagian

yang

trauma/iskemi

terganggu.
3. Lakukan
rentang

jaringan
latihan

gerak

pasif

3. Meminimalkan
atrofi

dan aktif pada semua

menaikkan

ekstremitas

sirkulasi,

4. Anjurkan pasien untuk

membantu

memungkinkan

membantu pergerakan

mencegah

melakukan aktifitas

dan

kontraktur

latihan

dengan

otot,

4. Mempertahankan
integritas kulit

4. Dapat berespon

menggunakan
ekstremitas yang tidak

dengan

sakit

jika

untuk

baik
daerah

menyokong/menggera

yang

sakit

kkan

tidak

menjadi

tubuh

yang

mengalami kelemahan
5. Kolaborasikan dengan

lebih terganggu
dan

ahli fisioterapi secara

memerlukan

aktif, latihan resistif,

dorongan serta

dan ambulasi pasien

latihan aktif.
5. Program yang
khusus

dapat

dikembangkan
untuk
menemukan
kebutuhan
yang

berarti/

menjaga
kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan,
koordinasi, dan

1. Kaji

kekuatan.
tipe/derajat 1. Menentukan

Gangguan

Tujuan:

komunikasi

Mampu

verbal

metode komunikasi yang

berhubungan

dapat dipahami

menulis nama/kalimat

kerusakan

dengan

Kriteria Hasil:

yang pendek

serebral

kerusakan

a.

menciptakan

pemahaman

serebral,

masalah komunikasi
b.

daerah

2. Minta pasien untuk

3. Berikan

Mengindikasikan

sirkulasi
kerusakan

disfungsi

tentang

metode

komunikasi alternative
4. Bicaralah dengan nada

Membuat

metode

normal

neuromuskule

komunikasi

dimana

percakapan yang cepat

r,

kebutuhan

dapat

5. Kolaborasikan dengan

kehilangan

tonus/kekuata
n

otot,

kelemahan/kel

diekspresikan
c.

dan

hindari

ahli terapi wicara

dan

derajat
yang

terjadi

dan

kesulitan
pasien
beberapa
seluruh

dalam
atau
tahap

komunikasi.
Pasien

Menggunakan

mungkin

sumber-sumber

mempunyai

elahan umum.

dengan tepat

kesulitan
memahami
kata

yang

diucapkan
(afasia
sensorik/kerusa
kan pada area
wernick);
mengucapkan
kata-kata
dengan

benar

(afasia
ekspresif/area
broca)

atau

mengalami
kerusakan pada
kedua

area

tersebut.
2. Menilai
kemampuan
menulis
(agrafia)

dan

kekurangan
dalam
membaca yang
benar

yang

juga
merupakan
bagian

dari

afasia sensorik
dan motorik
3. Memberikan
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarkan
keadaan/deficit

yang
mendasarinya.
4. Pasien

tidak

perlu merusak
pendengaran,
dan
meninggikan
suara

dapat

menimbulkan
marah pasien.
Memfokuskan
respons

dapat

mengakibatkan
frustasi.
5. Pengkajian
secara
individual
kemampuan
bicara

dan

sensori,
motorik

dan

kognitif
berfungsi
untuk
mengidentifika
si
kekurangn/keb
utuhan terapi.

NO
1

DIAGNOSA
Gangguan

IMPLEMENTASI

perfusi 1. menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan

jaringan

serebral

keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi

berhubungan

dengan

serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

2. memantau/catat status neurologis sesering mungkin dan

tidak adekuatnya suplai

bandingkan dengan keadaan normalnya.

3. memantau dan mencatat tanda-tanda vital:
tandai dengan kejanga. Adanya hipertensi atau hipotensi.
b. Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya
kejang
murmur.
c. mencatat pola dan irama dari pernafasan
4. mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan
darah serebral yang di

Gangguan
fisik
dengan

reaksinya terhadap cahaya

5. mengkolaborasikan pemberian oksigen sesuai indikasi
mobilitas 1. mengkaji
kemampuan
secara
fungsional/luasnya
berhubungan
kerusakan

kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

2. mengubah posisi setiap 2 jam (terlentang/miring), jika

neuromoskuler,

kemungkinan bisa lebih sering diposisikan pada bagian

kelemahan, paralisis.

yang terganggu.
3. melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada

semua ekstremitas
4. mengnjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan

latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

untuk menyokong/menggerakkan tubuh yang mengalami
kelemahan
5. mengkolaborasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif,

Gangguan komunikasi

latihan resistif, dan ambulasi pasien

1. mengkaji tipe/derajat disfungsi

verbal
dengan

berhubungan
kerusakan

sirkulasi

serebral,

kerusakan

4. Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang

5. mengkolaborasikan dengan ahli terapi wicara

kehilangan
otot,

kelemahan/kelelahan
umum

3. memberikan metode komunikasi alternative

cepat

neuromuskuler,
tonus/kekuatan

2. meminta pasien untuk menulis nama/kalimat yang pendek

NO
1

DIAGNOSA
Gangguan

EVALUASI

perfusi S: Klien menulis bahwa klien merasa sedikit nyaman

jaringan

serebral

berhubungan

dengan

tidak adekuatnya suplai

O: Pasien sudah sadar. Pasien tidak lagi kejang. TD:

140/80. N: 86. RR: 20. S: 36.3

darah serebral yang di A: Masalah teratasi sebagian

tandai

dengan

kejang-

kejang
2

Gangguan mobilitas fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

P: Lanjutkan Intervensi 2,3,4 & 5

S: Klien menuliskan bahwa kien sulit mengerakkan
ekstermitas bagian kanan.
O: Klien tampak kesusahan menggerakkan ekstermitas

neuromoskuler,

kanan. Klien hanya berbarring di tempat tidur.

kelemahan, paralisis.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 & 5
3

Gangguan
verbal

komunikasi S: Keluarga mengatakan klien hanya bisa mengucapkan

berhubungan sepatah dua kata.

dengan
sirkulasi

kerusakan
serebral,

A: Masalah belum teratasi

kerusakan
neuromuskuler,

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 & 5

kehilangan
tonus/kekuatan
kelemahan/kelelahan
umum

O: Klien kesulitan dalam berbicara

otot,