Terapia motivacional

Florence Kerr-Correa
Professora Titular de Psiquiatria
Departamento de Neurologia, Psicologia e
Psiquiatria
Faculdade de Medicina de Botucatu
www.viverbem.unesp.br
UNESP

Objetivos da aula
Entender por que uma pessoa repetidamente faz uso
problemtico/nocivo de drogas/lcool
Aprender habilidades de entrevistas motivacionais
Aprender tcnicas para motivar pessoas para trocar seu
uso de lcool/droga
Aprender quais ferramentas da avaliao ajudaro a
motivar as pessoas a considerar a troca
Aprender como usar conselho/retorno e materiais para
motivar pessoas a fazer esta trocar

Estudos que validam EM

Usuarios problemticos de lcool: menos bebida, mais
adeso e poucos abandonos durante o tratamento; prognstico
melhor 1 ano (Miller er al., 1993, J Cons Clin Psych)
Pessoas em liberdade condicional: melhoraram atitudes
qdo tiveram EM (Harper e Hardy, 2000, Brit J Soc Work)
Usurios de drogas com problemas psiquitricos
Frequncia maior na primeira reunio (Swanson et al.,
1999, J Nerv Ment Dis)
Padro de frequncia melhor no tratamento, menos atraso:
1 sesso entrevista EM (Martino et al., 2000, J Addictions)
Grvidas: Reduziram bebidas & pico do nvel de lcool no
sangue (Handmaker et al., 1999, J Stud Alc)

Entrevista motivacional
Poder ser usada com...
Usurios nocivos/dependentes com problemas de lcool,
drogas, fumo e jogo
Usurios nocivos/dependentes adolescentes
Usurios nocivos/dependentes de substncia obrigados
a tratamento (p.ex. judiciario,faculdades, escolas etc)
Usurios
nocivos/dependentes
desordenados

de

substncia

Usurios nocivos/dependentes de
problemas leves, moderados e graves

substncia

com

Quando posso usar entrevista

motivacional?

Durante as avaliaes

Durante sesses de tratamento

No acohimento e triagem inicial do paciente
Em colocaes com indivduos obrigados a tratamento
(prises, tribunais, moradores de rua)
Em programas panfletos/anncios
e
Com seu companheiro/a, chefe, filhos..........................

Mitos sobre caractersticas dos pacientes e

aconselhamento efetivo
Hbitos vem da personalidade do dependente

Pesquisas mostram que h grande variedade de
personalidades diferentes
Resistncia e negao so atributos dos hbitos

Sem base cientfica tais pessoas possuem
mecanismos de defesa robustos
Confrontao um estilo de aconselhamento efetivo

Pesquisas mostram que isso faz pessoas piores
Foco nas fraquezas do paciente

Melhor resultados enfocando em foras

Quantidade contnua de bebedores

e usurios de drogas

Abstmios e
bebedores
sem
problemas

Nenhuma

Problemas de
uso nocivo,
uso coom
embriaguez

Leve

Moderado

Dependentes
graves e
usurios
problemticos
crnicos

Grave

Pirmide dos tipos de

bebedores
5 % bebedores perigosos 
Ponta do iceberg

15 % prejudicial ou de risco 
60 % No problemticos 
20 % Abstmios 

Como so os bebedores
problemticos?

Falta histria de sintomas de
abstinncia graves

Curta histria de problemas
de bebida

Situao scio-econmico
relativamente estvel

Poucas experincias
negativas

Consequncias, se
alguma, so o mais
importante...

Esto em um conflito
motivacional, pois no se
vem como sendo
alcolicos e alguns
nem mesmo reconhecem
o problema

Tratando problemas com lcool

Colocaes de cuidado
primrios

Mdicos e outros
provedores de cuidados de
sade

Identificao precoce
(mais casos)

Interveno precoce
(mais para asos leves)

Melhores resultados

Programas especiais

Uso de substncias por
especialistas tratamento

Identificao tardia
(menos, mas mais casos graves)

Interveno tardia
(secundria/terciria)

Menos sucessos

Modelo de cuidado por passos

(hierarquizado)
Similar ao modelo mdico.
Primeiro nvel do tratamento geralmente o que ...
Menos restritivo
Menos intrusivo
Menos caro
Maior probablidade de ter um bom resultado e
Deixa o consumidor satisfeito

Por que pessoas continuam a se engajar em

comportamentos auto-destrutivos?
 Voc pensaria que, com tantas consequncias
negativas e riscos de sade, isso poderia dar dicas em
favor de mudanas
 Marca caracteristica dos comportamentos com drogas
que pessoas persistem em avaliar as consequncias
negativas como no to negativas
 Para essa aula o assunto crtico
 O que deve ser feito para trazer mudanas?

Entendendo porque pessoas fazem

uso problemtico de lcool/drogas no
fcil

Por

que?

Principalmente ns vemos os aspectos

negativos (prises, divrcios) e no as
atraes

Por que pessoas continuam a usar em face
a custos to altos?

O que estamos pedindo para os

pacientes fazerem?

Desistir de seu melhor
Amigo

Desistir de alguma coisa
Muito recompensadora

Resolver sua
Ambivalncia

Encontrar novos amigos

Por que pessoas deixam de colocar

as mos no fogo?
Elas queimariam todo o tempo!
Com uso de lcool/drogas pessoas no
queimam todo o tempo. Se isso acontecesse,
parariam.

Uso de lcool e droga

Um relacionamento fechado
Um relacionamento de amor
Tem atraes
No comeo, um perodo de lua de mel
Alguns relacionamentos azedos
E ento..........?

Muitas maneira de deixar o hbito

Mltiplos caminhos para isso acontecer

Tratamento

Recuperao natural

Grupos de auto-ajuda

Respeito por diferentes aproximaes para
a recuperao

Ambivalncia
uma caracterstica crtica
dos
comportamentos com
lcool e drogas

Negao x Ambivalncia
Negao = o paciente no v seu modo de agir,
Ambivalncia = o paciente est em um conflito psicolgico
sobre trocar (fumar x no fumar)

Ambivalncia no ...
Relutar por alguma coisa, e sim
Conflito psicolgico exaltado sobre escolher entre dois
cursos de ao

p ex. Fumar x No Fumar

Ambivalncia a dificuldade para resolver cada lado
do conflito tem benefcios e custos

Para as pessoas que querem

mudar o que pode ser feito?

Exerccio de deciso equilibrado

Exerccio de deciso equilibrado

Benefcios da troca

Custos da troca

Sade melhorada

No ir a bares

Poucos problemas
familiares

Evita beber com amigos

Aumento de confiana

Benefcios de no
trocar
Meios para relaxar
Menos estresse

Encontrar outros meios para

relaxar

Custos de no trocar
Problemas financeiros
Pode ser deixado ou deixar
o companheiro/a

Razes para deixar: diferenas no

contedo emocional
Ameaa iminente de uma
consequencia
Grvida = no fumar para
sade do bebe
No grvida = volta a fumar

Ameaa potencial
No grvida = ainda fuma

Decises equilibradas: pesando os

pros e contras
As percepes de pacientes dos custos e
benefcios alcanaram um ponto onde a balana
no pesou em favor de mudana.

Exerccio de deciso equilibrado

revisitado
Avalie como os pros e contras mudaram desde o primeiro
exerccio de deciso equilibrado
H qualquer pro e contra novo
Re-avaliao de pros e contras
(percepes podem ser identificadas)
Quais aes/eventos conduziram a estas mudanas

Reconhecendo ambivalncia
(deciso equilibrada)
Quais so as
lcool/drogas?

boas

coisas

sobre

seu

uso

de

Quais so as coisas menos boas sobre seu uso de

lcool/drogas?
Se voc mantm a cabea baixa nesta estrada o que
voc imagina que acontecer?
Qual seria o melhor resultado que voc veria para si
mesmo?

Verbalizando ambivalncia
De que modo seu uso de lcool/drogas tem sido um
problema?
O que os outros tem dito?
Se voc no acha que o seu uso um problema agora,
como poderia se tornar um problema?
O que tem sido inconveniente para voc?

Adolescentes: decises balanceadas /

prontido para mudar assuntos
Por razes de desenvolvimento, adolescentes tem mais
dificuldade do que adultos, projetando consequncias do uso
para o futuro
Envolvimento curto
consequncia negativa

pequeno

com

droga,

sem

Muitos foram coagidos a procurar tratamento

Reconhecer um problema requer uma auto-perspiccia;
problemtico
para
adolescentes
com
atrasos
de
desenvolvimento

O que e como voc diz

crtico para motivar
pessoas a considerar a
mudana de seus
comportamentos

Por que ns deveramos estar falando

diferentemente para nossos pacientes?
H apoio emprico (pesquisa) para intervenes breves
Entrevista motivacional tem mostrado com sucesso
Reduz a resistncia
Aumenta a adeso ao tratamento
Estudantes abandonam menos os estudos
Diminui a o uso de bebidas

Entrevista Motivacional:
Componentes chaves

Estilo

Contedo

Estilo: Faa e No Faa

No Faa

Faa

Termo (alcoolismo)

Faa questes abertas

Confronto

Use escutas refletivas

Julgar

Descobra discrepncia

Uso de linguagem
estigmatizada

Confuso com resistncia

Conferncia

Sermo (voc deve)

Ameace (se beber..)

Deixe os pacientes proverem

os argumentos

Extraia declaraes
motivacionais

Enftico, encorajador

auto-

Contedo: Faa e No Faa

No Faa

Faa

Voc tem um problema

com bebidas?

Fale-me sobre o seu uso de

lcool

H quanto tempo voc

tem um problema com
bebida?

Quais so as coisas boas e

as menos boas sobre seu
hbito de beber

Voc
parece
estar
negando o quanto seu
modo de beber grave

Isto soa como voc se

estivesse ambivalente sobre
mudanas

Como seu hbito de beber
mudou no ltimo ano

Aconselhamento
Confrontante
Modelo de alcoolismo tradicional
Doenas, contado o que voc faz, sempre em recuperao
(papel do doente), no responsvel

Aconselhamento
Modelo colaborativo motivacional
Reconhecimento da ambivalncia,
Marca retornos para sujeitos se informarem das decises
tomada
Mostra seu interesse e responsabilidade para mudar seus
pacientes
Sujeitos tem um papel ativo no processo de mudana.

Alcoolista
O que esta palavra?

Preconceituosa/estigmatizadora

Deixa o sujeito envergonhado

Rotulado

Nada positiva

Diferenas
Aproximao confrontacional

Aproximao motivacional

Paciente em negao

Paciente est ambivalente

Paciente est rotulado

Termos nunca usados

Convencer/ persuadir o
paciente

Extrai as prprias
preocupaes do paciente

Resistncia se encontra
com argumentao

Resistncia se encontra
com reflexo

Paciente no
responsabilizado pela
mudana

Paciente tem
responsabilidade pela
mudana

Um mesmo tipo de

tratamento para todos

Olha onde o paciente est

qto a prontido p mudana

Como o termo motivao

tradicionalmente tem sido
usado no campo de
dependncia?

Entrevista Motivacional

Resolve ambivalncia

Diminui resistncia

Aumenta motivao

Melhora resultados

Princpios e Caractersticas da
Entrevista Motivacional
Expressa empatia

Paciente centrado

Evita discusses

Extrai mudanas via

resoluo de ambivalncia

Trabalha com resistncia

Apoia auto-eficcia

Paciente tem voz ativa para

Desenvolve discrepncia
trocar de processo

Empatia: um dos mais importantes

elementos da entrevista motivacional
Alto nvel de empatia durante o
tratamento tem se mostrado associado
com resultados positivos de tratamento
atravs de diferentes tipos de psicoterapia

Estilo de Empatia

Comunica cumprimentos/elogios para aceitao de
pacientes e seus sentimentos

Encoraja um no julgamento mental, colaborador,
relacionamento encorajador

Estabelece ambientes abertos para pacientes discutirem
seus problemas e preocupaes

Ouvem muito mais do que falam; induz gentilmente;
mudana para melhorar pacientes

Empatia a caracterstica
entrevista motivacional

teraputica

chave

da

Habilidades da entrevista motivacional

bsica
Questes abertas
Escutando com reflexo
Declaraes sumrias
Elaborao
Reenquadramento
Extrai declaraes auto-motivacionais
Aproximao de detetive
Declaraes de afirmaes
Trabalha com discrepncia

Poder do exerccio da palavra

Demonstrando como enquadramento
de questes podem ter uma poderosa
influncia no estabelecimento de um
relacionamento emptico

Questes em aberto

Conte-me mais sobre isso

Parece que voc tem muitos sentimentos sobre isso

Fale um pouco sobre o que est acontecendo

Parece ser difcil para voc falar sobre isso

Entrevista motivacional
requer um tipo especial de
escutar, do tipo que ns
normalmente no fazemos

Escutando reflexivamente

Modo primrio para responder os pacientes

Parafraseie comentrios de pacientes

Faa reflexes sobre declaraes onde a inflexo abaixa

Escutando reflexivamente

Soa como............

Parece como se...............

O que eu ouo voc dizer.............

Eu fico com uma sensao de que................

O que parece que estou ouvindo................

Sente como se...................

Eu estou certo em pensar assim?

Reflexo Simplificada
CL: Eu no quero parar de beber pois no sei como
relaxaria caso contrrio.
T: Voc acha que parar no funcionar para voc
porque voc no tem outros meios de relaxar.

Reflexo Simplificada

Aproximao mais simples

Reconhece o que o paciente disse e suas razes

Valida o que o paciente diz

Objetivo: Extrair outra resposta do paciente

Reflexo de Dois Lados

CL: No h dvida de que meus filhos vm em primeiro
lugar. Mas depois de coloca-los na cama, no vejo
problema em fumar uma maconha a noite toda. Eu tomo
cuidado para no ser pega.
T: Por um lado seus filhos so muito importantes para voc
eles vm primeiro. Por outro lado, voc no v qualquer
coisa errada com o uso regular e no v muito risco em
comprar.

Reflexo de Dois Lados

Reconhecendo o que o
paciente disse e ento
adicionar o outro lado da
ambivalncia

Reflexo Amplificada
CL: Eu no posso parar. Eu no teria ningum para me
encontrar depois do trabalho.
T: Parece que haver muita presso dos seus amigos se
voc tentar parar.

Reflexo Amplificada

Reflita depois do que o cliente falou, mas de uma forma
exagerada

Se praticou, pode sutilmente levar o paciente para uma
troca positiva sem resistncia

Reenquadrando
CL: Meus pais esto enlouquecidos por eu ter sido pego
fumando na escola, e querem que eu busque terapia. A
escola ia me suspender, mas meus pais intervieram e
disseram que eu poderia vir aqui.
T: Parece que voc se ressente com as reaes que seus
pais tiveram, mas o que fizeram tambm impediu a escola
de suspender voc.

Excelente exemplo de reenquadramento

com adolescentes
No

que voc seja estpido para se

embebedar e acabar preso com seus
amigos. que fcil seguir os outros e
difcil resistir.

Extraia Declaraes de AutoMotivao

Isso ajuda a aumentar a auto-eficcia do paciente
Consiga com que os pacientes falem de como esto
mudando
Mostre qualquer mudana que voc observou e pergunte
como eles fizeram isso
Exemplo: Parece que voc tem feito um progresso de
verdade. Como voc se sente com isso?

Aproximao de detetive: usada para dar

sentidos para pistas de discrepncia
Uso ligeiramente confuso, no assumindo o estilo
socrtico

Examinar o paciente

Colocar perguntas estrategicamente

Ouvir com reflexo usado para compor o que
aconteceu
 Clnicos respondem fazendo papel de detetive, tentando
resolver o mistrio, mas atuam com se estivesse difcil,
porque as pistas no se juntam

Quando terapeutas expressam confuso isso permite aos

pacientes explicarem como seu comportamentos
conflitantes se ajustam juntos
Exemplo 1: Hmm. Ajude-me a entender isto. Voc me
falou que manter a guarda de sua filha e ser um bom pai,
so as coisas mais importantes para voc agora. Como seu
uso de crack ajuda nisso?
Exemplo 2: Algumas vezes quando voc bebe durante a
semana, voc no consegue sair da cama para ir para o
trabalho e voc perdeu 5 dias do ltimo ms. Mas voc vive
do seu trabalho e seu trabalho importante para voc.

Valores da Aproximao Detetive

Pacientes colocados no lugar dos seus terapeutas lutam
com a discrepncia e tentam soluciona-la
Pacientes tendo resolvido a discrepncia minimizam a
resistncia
Refora a noo que os pacientes so peritos em seus
prprios comportamentos/valores e que eles tem um papel
ativo no processo de mudana

Conselho/Retorno
Conselho/retorno sobre os problemas
do paciente uma marca da EM
Maneira na qual informao dada
to importante quanto o material dele

Lio de Casa
Razo: Integra o tratamento
mundo externo do paciente

no

Por que? Para praticar habilidades e

retornar

Lio de Casa: Custos Drogas/lcool

_______________________________________
Insira o nome da droga
Eu uso/consumo _______________ por semana, a qual
me custa R$ _________ por semana.
O que eu poderia comprar com o dinheiro que eu estou gastando em
__________________
Tempo do quadro

Custos

1 ms

R$

1 ano

R$

5 anos

R$

10 anos

R$

Mais R$ __________

em __________

O que eu poderia Comprar?

R$ _____________

(total de 1 ano)
(outra substncia)
(total gasto em 1
ano)
Se usa outra substncia, adicione a quantia em
R$ aqui:

Auto-monitoramento
Complacncia/aquiescncia do paciente
bom provedor de procedimento
apresentado corretamente por terapeutas
O auto-monitoramento fcil e prov
retorno sobre quais comportamentos voc
pode querer mudar

Contatos

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correaf@fmb.unesp.br
Fone: +55 14 3811 6260
Fax: +55 14 3815 5965