TERMO DE ADESO PLANO DE SADE

DADOS DO EMPREGADO (TITULAR)

Nome:
Matrcula:
Nome da Me:
Data de Nascimento:

CPF:

Endereo:
Setor/Unidade:
Estado Civil:
TIPO DE ACOMODAO

(....) Unipart Enfermaria

Admisso:

(....) Unipart Apartamento

INCLUSO DE:
(....) Plano Odontolgico Odontoprev
(....) Plano Odontolgico Rede Dental
DEPENDENTES:
DEPENDENTE 1
NOME: _______________________________________________________________________________________
SEXO: (____) M (____) F ESTADO CIVIL: ___________________________________________________________
DT. NASCIMENTO: ______ / ______/ _____ CPF: ________._________.________-_____
NACIONALIDADE: _______________________ PARENTESCO: _______________________
NOME DA ME:______________________________________________________
PLANO ODONTOLOGICO: ( ) REDE DENTAL ( ) ODONTOPREV ( ) NO OPTO PELO PLANO ODONTOLGICO
DEPENDENTE 2
NOME: ______________________________________________________________________________________
SEXO: (____) M (____) F ESTADO CIVIL: __________________________________________________________
DT. NASCIMENTO: ______ / ______/ _____ CPF: ________._________.________-_____
NACIONALIDADE: _______________________ PARENTESCO: _______________________
NOME DA ME:_______________________________________________________
PLANO ODONTOLOGICO: ( ) REDE DENTAL ( ) ODONTOPREV ( ) NO OPTO PELO PLANO ODONTOLGICO
DEPENDENTE 3
NOME: _____________________________________________________________________________________
SEXO: (____) M (____) F ESTADO CIVIL: _________________________________________________________
DT. NASCIMENTO: ______ / ______/ _____ CPF: ________._________.________-_____
NACIONALIDADE: _______________________ PARENTESCO: _______________________
NOME DA ME:_______________________________________________________
PLANO ODONTOLOGICO: ( ) REDE DENTAL

( ) ODONTOPREV ( ) NO OPTO PELO PLANO ODONTOLGICO

Ao assinar este termo,declaro estar ciente das caractersticas de cada plano e ainda:
1. Para incluso de meu(s) dependentes(s) no plano de sade ou opcionais,estes,obrigatoriamente,devem seguir o mesmo
plano/modalidade que eu possuo como empregado (titular).
2. Arcarei com o valor integral da mensalidade do plano de sude de meu(s) dependente(s) ,bem como das mensalidades
dos opcionais aeromdico e odontologia,caso opte pela incluso destes.
3. Sendo meu plano co-participativo,a incluso de meus dependentes tambm acontecer nessa modalidade,onde arcarei
com os valores de co-participao referentes s suas utilizaes.
4. Assumo o compromisso que,ao me desligar da empresa procederei com a devoluo do carto Unimed,em meu nome e de
meu(s) dependente(s),visto ser sabedor de que a sua utilizao somente autorizada para os empregados do
GRUPO NIMA DE EDUCAO,na vigncia do contrato de trabalho.Estou portanto ciente ainda que,caso ao me desligar no proceda a
devoluo do carto,ou faa posteriormente uso indevido dele, poder o GRUPO NIMA DE EDUCAO me acionar
judicialmente, para cumprimento do termo ora firmado.
5. Para incluses de dependentes (filhos e cnjuge) devero ser anexados ao termo a cpia do CPF, Identidade e documento
que comprove o parentesco (Certido de Casamento,Certido de Nascimento).
6.

Caso a solicitao de incluso ao plano, seja feita aps 30 dias de admisso, o titular/dependente arcar com todas as carncias previstas no contrato UNIMED.

_______,_____de ________________ de _______

__________________________________________
Assinatura do empregado