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MANIFESTAES OCULARES DE DOENAS SISTMICAS

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
1

Ricardo Evangelista Marrocos de Arago


2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

Conhecer os fa tores de ri s co e a fi s i opa tol ogi a ;


Identi fi ca r pa ci entes com perfi l de ri s co a tra vs de hi s tri a e exa mes cl ni cos ;
Reconhecer a s a l tera es fundos cpi ca s , rea l i za ndo o di a gns ti co di ferenci a l com outra s reti nopa ti a s ;
Entender os pri ncpi os do tra ta mento cl ni co e a s compl i ca es .

RELEVNCIA
A reti nopatia hipertensiva est entre as principais ca usas de retinopatia e ma i s s ens vel que a hi pertrofi a ventri cul a r
es querda no reconhecimento da leso de rgos-alvo da doena arterial hipertensiva s i s tmi ca , a cometendo cerca de 15% dos
pa ci entes. Uma vez que alteraes va sculares da retina costumam progredir de modo semelhante a rg os como crebro, ri m e
cora o, el a s podem s er de pa r metro pa ra es ti ma r a s i tua o des s es rg os .

INFORMAES BSICAS
A reti nopatia hipertensiva representa uma l es o de
rg o-alvo da hipertenso. Cl inicamente, pode-se dividi-la em
forma s crni ca (decorrente da el eva o pers i s tente da
pres so arterial sistmica) e a guda (s ecund ri a el eva o
a brupta da press o a rteri a l ). Apes a r da nomencl a tura , a
coroi de e o nervo ptico ta mbm podem s er a cometi dos ,
pri nci pa l mente na forma a guda .
FISIOPATOLOGIA
As a l teraes vasculares da retinopatia hi pertens i va
s o cons equnci a da l es o hi pertens i va di reta e da
a rteri os cl eros e res ul ta nte.
Ini ci a l mente , ocorre va s ocons tri c o refl exa a o
a umento pressrico. Se esse aumento persistir, pode ocorrer
perda da barreira hematorretini a na (epi tl i o pi gmenta r e
va s culatura retinianos). Esse processo causa extravasamento
de pl asma e sangue, resultando em exsudatos duros, es trel a
ma cular e hemorragias em chama de vel a na ca ma da de
fi bra s nervos a s .

O processo final envolve esclerose e obl i tera o do


va s o por necros e fi bri ni de. Os exs uda tos a l godonos os
res ul ta m da i s quemi a de cl ul a s ga ngl i ona res .
FATORES DE RISCO
Cerca de 90% dos ca s os ocorre em pa ci e ntes com
HAS. Os pri ncipais fatores de ri sco da retinopatia hipertensiva
i ncl uem ra a negra , i da de a ci ma de 60 a nos e PA n o
control ada. Hi pertensos com PA no controlada tm 2 vezes
ma i s chance de desenvolver sinais de retinopatia (respondem
por 25% dos ca s os ).
QUADRO 1.

CONDIES ASSOCIADAS RETINOPATIA HIPERTENSIVA

RH crnica

RH maligna

Arteriolosclerose

Leso parenquimatosa renal

Ocluses venosas

Eclmpsia/pr-eclmpsia
Feocromocitoma

ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAES CLNICAS
A reti nopa ti a hi pertens i va crni ca per se
a s sintomtica. Queixas oculares ocorrem a penas na vi gnci a
de complicaes . Di s trbi os vi s ua i s , ta i s como cefa l i a ,
es cotomas, diplopia, borramento vi s ua l , meta morfops i a e

1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR


2. ACADMICO DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

fotopsia podem estar presentes na RH maligna (i mporta nte


fa tor de risco para encefalopatia hipertensiva e edema agudo
de pulmo), auxi l i a ndo a di ferenci -l a da forma crni ca .
Mui ta s classificaes tm sido utilizadas para estagiar
a reti nopa ti a hi pertens i va QUADRO 2. Entreta nto a
des crio da fundoscopia mais i mporta nte que qua l quer

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

s i s tema de cl a s s i fi ca o.
QUADRO 2.
Grau

DIAGNSTICO

CLASSIFICAO DE KEITH-WAGENER-BARK ER (ADAPTADA).

Alteraes fundoscpicas

Alteraes clnicas

Vasoconstrico
Tortuosidade
Aumento do reflexo arteriolar

Paciente assintomtico

Grau 1 associado :
Cruzamento AV patolgico
Fios de prata/ouro

Funes cardaca, renal e


cerebral so satisfatrias

Grau 2 associado :
Exsudatos algodonosos
Hemorragias

Funes cardaca, renal e


cerebral podem estar
comprometidas

Grau 4 + Edema de papila

Funes cardaca, renal e


cerebral comprometidas

O di a gns ti co precoce da RH permi te a va l i a r a


gra vi da de da HAS e a compa nha r a evol u o da s l es es
org nicas hi pertens i va s . Deve s er fei to correl a ci ona ndo
a cha dos ca ractersticos da fundoscopia com a presso a rterial
do pa ci ente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Outra s doenas ta mbm podem a presentar os
a cha dos observa dos no fundo de olho de pacientes com RH.
Em vi rtude disso, deve-se s empre fazer diagnstico
di ferencial.
QUADRO 5.

Al tera es na ci rculao retiniana na fa s e a guda da


hi pertenso primariamente envolve a rterol a s termi na i s e,
em s eguida, as arterolas retiniana s pri nci pa i s (res pos ta
hi pertens o s i s tmi ca crni ca ).
QUADRO 3.

Comentrio

Exsudatos
duros

Observados na hipertenso arterial maligna. Consistem


em leses retinianas pequenas, ovaladas e brancas. So
as primeiras leses na hipertenso maligna. Ocorrem
em decorrncia da barreira hematorretiniana por
aumento da presso sangunea. A resoluo ocorre
sem danos em 2-3 semanas. Na camada plexiforme
externa, podem formar estrela macular.

Exsudatos
algodonosos

Leses brancas encontradas na topografia da camada


de fibras nervosas, correspondentes a reas
isqumicas. Localizam-se mais comumente no plo
posterior e ao redor da papila. Desaparecem em 3-6
semanas.

Hemorragias

Esto tambm associadas hipertenso maligna.


Geralmente so superficiais e lineares (na camada de
fibras nervosas), adquirindo aspecto de chama de
vela, entretanto podem ser puntiformes ou
arredondadas.

Edema de
papila

QUADRO 4.

ALTERAES ARTERIOSCLERTICAS NO FUNDO DE OLHO.


Comentrio

Vasoconstrio

Ocorre como resposta primria ao aumento da presso


arterial, reduzindo a relao de 2:3 do dimetro
arterola/vnula.

Cruzamentos
AV patolgicos

Achados comuns

Hemorragias e exsudatos

Retinopatia diabtica e AIDS

Edema de papila

Hipertenso
intracraniana
inflamatria ou tumoral

CONDUTA
N o h tra ta mento es pecfi co. Deve-s e vol ta r a
a ten o pa ra a norma l i za o da PA, a fi m de evi ta r
progresso da doena e mel hora r a s quei xa s vi s ua i s . As
medi das teraputicas incluem mudana no es ti l o de vi da e
us o de a nti -hi pertens i vos .
O a companhamento deve s er feito a travs de exames
ofta l mol gi cos regul a res com a cui da de vi s ua l e
ofta l moscopia, encaminhando ao oftalmologista na presena
de compl i ca es ou qua ndo jul ga r neces s ri o.
RH maligna
A retinopatia hipertensiva maligna deve ser interpretada como um achado
de uma emergncia mdica. Sem tratamento, a mortalidade atinge 50%
em dois meses e at 90% em um ano.

a marca registrada da crise hipertensiva, resultando


da isquemia aguda ou do aumento da presso
intracraniana (encefalopatia hipertensiva).

Alterao

Reflexo
arteriolar
aumentado

Achado

ALTERAES HIPERTENSIVAS NO FUNDO DE OLHO.

Alterao

a alterao mais precoce de arteriolosclerose. Com a


progresso da leso, o reflexo torna-se maior que 1/3
do dimetro do vaso, podendo adquirir aspecto de fio
de cobre ou fio de prata. bastante sugestiva de
hipertenso crnica.

Principais diagnsticos diferenciais da RH.

COMPLICAES
S o a s complicaes da RH as responsveis pela baixa
vi s ual ness es pa ci entes . As pri nci pa i s i ncl uem ocl us es
venosas, a neurismas, hemorragias vtreas, descola mento de
reti na e atrofia de papila (secundria a edema prol onga do).
QUADRO 6.

Principais causas de baixa visual na RH.

Aguda

Crnica

Hemorragias intraoculares

Atrofia ptica

Descolamento de retina
Ocluses venosas

A arterola e a vnula compartilham a adventcia no


local onde se cruzam. O espessamento arteriolar na
hipertenso
causa
alteraes patolgicas nos
cruzamentos. O sinal mais precoce o ocultamento da
vnula. Com a progresso, podem ocorrer apagamento
(sinal de Gunn), deflexo (sinal de Salus) e dilatao
(sinal de Bonnet) venosos.

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DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

Ocluso venosa
uma desordem vascular ocular comum, principalmente acima dos 50
anos, atrs apenas das retinopatias hipertensiva e diabtica em
incidncia. Pode ser de veia central (25%) ou de um de seus ramos (75%).
HAS e arteriosclerose esto associados em 60% dos casos. Pode ser
isqumica (30%), se a ocluso for total, com achados fundoscpicos mais
exuberantes, ou no isqumica (70%), se a ocluso for parcial. A maioria
das ocluses de ramo venoso ocorre em regio supratemporal da retina,
possivelmente por haver mais cruzamentos arteriovenosos. O paciente
geralmente apresenta baixa visual sbida indolor unilateral. Podem ser
notados hemorragias retinianas, exsudatos algodonosos, dilatao e
tortuosidade venosa nos quatro quadrantes, e edemas de papila e mcula.
A maioria das alteraes tm resoluo em 6-12 meses. Deve-se
encaminhar o mais breve possvel ao oftalmologista para tratamento.

REFERNCIAS
1.

KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

2.

REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

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ROGERS, A. H. Hypertensive retinopathy. In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009.

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YANOFF, M. Prtica oftalmolgica no dia-a-dia: Diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

5.

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6.

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SILVA, A. P. B.; SILVA, A. V. B.; HERKENHOFF, F. L. Retinopatia hipertensiva: reviso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 65, n. 4, Ago.
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OH, K. T.; MOINFAR, N. Ophthalmologic Manifestations of Hypertension. Medscape, 2012. Disponvel em


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