BAB II

URAIAN KASUS
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Nama pasien
Alamat
Bentuk keluarga
No.

Nama

Status

L/P

: Tn. A
: Ny. R
: Ampelgading
: extended family

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Pasien

Ket.

klinik

1.

Tn. A

Suami

36

SMP

Swasta

Tidak

2.

Ny. R

Istri

tahun
32

SMP

Swasta

Ya

Faringitis

tahun
3.

An.

Anak I

H
4.

An.

Ny.W

SD

Pelajar

Tidak

Tidak

Tidak

tahun
Anak II

U
6.

14

akut

4
tahun

Ibu Tn.
A

75
tahun

Tabel 3. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah

Sumber: data primer, 15 September 2016
Kesimpulan:
Keluarga Ny. R adalah extended family yang terdiri atas 5 orang yang
tinggal dalam satu rumah. Diagnosis klinis pasien adalah faringitis akut. Ny. R
tinggal bersama suami, dua orang anak dan ibu Tn. A.

2.1 Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Bangsa/suku
Agama
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. R
: 32 tahun
: Perempuan
: Jawa
: Islam
: Ampelgading
: 14 September 2016

2.2 Anamnesis
Keluhan utama : Demam dan nyeri telan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PKM Ampelgading mengeluhkan badan demam dan nyeri telan
sejak kurang lebih dua hari yang lalu. Selain itu pasien mengeluhkan batuk, tidak
ada dahak dan tidak sesak. Sejak kemarin pasien mengeluhkan nyeri menelan
yang membuat pasien malas makan dan minum. Tidak ada riwayat kemasukan
benda asing sebelumnya, tidak ada sakit pada telinga, tidak ada suara serak.
Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit serupa : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga yang tinggal serumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
Riwayat Kontak
Teman yang bekerja di pasar dengan pasien mengalami batuk dan nyeri
tenggorok. Pasien bekerja di pasar yang sama dan sering berinteraksi dengan
temannya tersebut.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya saat ini, namun membeli
obat untuk demam di warung.
Riwayat Kebiasaan
Pasien sebagai penjual sayur di pasar ,jarang berolahraga, konsumsi kopi
(+) jarang, merokok (-), minum alkohol (-), gizi cukup makan 2-3x sehari.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present :
BB : 54 kg
TB : 155 cm
Sakit sedang/composmentis/gizi cukup
Tanda vital :
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Pernapasan
: 18 x/menit
Suhu
: 380C (axilla)
Pemeriksaan fisis

1. Kulit
Warna sawo matang , ikterik ( - ) , sianosis ( - )
2. Kepala
Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula
( - ) ,papula ( - ), nodula ( - )
3. Mata
Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor (-/-), reflek
cahaya (+/+), warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ), arcus
senilis ( - / - ) , radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )
4. Hidung
Nafas cuping hidung (-) , secret (-) , epistaksis (-), deformitas hidung (-),
hiperpigmentasi ( - )
5. Mulut
Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) ,
tepi lidah hiperemis ( - ) , tremor ( - )
6. Telinga
Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) ,
cuping telinga dalam batas normal
7. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( + )
8. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran kelenjar
limfe ( - ), lesi pada kulit ( - )
9. Toraks:
- Cor :
I : Ictus cordis tak tampak
P : Ictus cordis tak kuat angkat
P : Batas kiri atas
: ICS II 1 cm lateral LPSS
o Batas kanan atas : ICS II LPSD
o Batas kiri bawah : ICS 1 cm lateral LMCS
o Batas kanan bawah : ICS IV LPSD
o Batas jantung kesan tidak melebar
- Pulmo : Statis ( depan dan belakang )
Ins : simetris
Pal : Fremitus simetris
Per : DBN
Aus : vesikular
10. Abdomen
Inspeksi
: perubahan warna (-), massa (-)
Auskultasi
: BU (+)

Perkusi
Palpasi

: timpani
: supel, meteorismus (-), distended (-)

11. Sistem Collumna Vertebralis

I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( - )
P :Nyeri tekan ( - )
P : NKCV ( - )
Status Lokalis THT
Telinga

Bagian
Preaurikula

Aurikula

Retroaurikula

Kelainan
Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan
Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Helik sign
Tragus sign
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Radang
Tumor
Sikatriks

Auris
Dekstra

Sinistra

Canalis Akustikus
Eksternus

Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi

Massa
Cholesteatoma
Membrana
Warna

Timpani

Intak
Reflek cahaya
Perforasi
Kolesteatoma
Garputala
Rhinne
Weber

Tidak diperiksa

Schwabach

Hidung
Hidung
Pemeriksaan

Dextra

bentuk Dalam

Sinistra

Keadaan

Warna,

batas

Luar

dan ukuran

normal

Rhinoskopi

Mukosa

Sekret

Dalam batas normal

anterior

Concha inferior

Dalam batas normal

Septum
Polip/tumor
Pasase udara

+
+

Tenggorok
Bagian

Mulut

Tonsil

Kelainan

Keterangan

Mukosa mulut

Lembap

Lidah

Bersih

Palatum molle

Tenang

Gigi geligi

Baik

Uvula

Simetris

Mukosa

normal

Permukaan

Tidak rata

Ukuran

T1/T1

Faring

Kripta

Detritus

Mukosa

Kemerahan

Granula

Post nasal drip

Tidak diperiksa

Epiglotis
Glotis
Laring

Aritenoid

Tidak diperiksa

Pita suara

Daftar Masalah
1. Badan demam
2. Nyeri telan
3. Badan lemah
3.4 Diagnosis Holistik
a. Diagnostik biologis : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan, Ny.
R didiagnosis dengan faringitis akut.
b. Diagnosis Psikologis : Hubungan antar anggota keluarga cukup baik.
Dapat dilihat dari anak pasien yang sangat memperhatikan kesehatan
pasien dengan ikut mengantarkan pasien berobat ke puskesmas.
c. Diagnosis Sosial Ekonomi : Pasien dan keluarga memiliki hubungan
sosial dengan tetangga yang cukup bagus. Status ekonomi penghasilan
keluarga relatif cukup. Penghasilan didapat dari suami pasien dan pasien
sendiri.
2.5 Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.

Mononukleus infeksiosa
Tonsilitis difteri
Scarlet fever
Angina agranulositosis

10

5. Tonsilitis kronis
2.6 Planning Terapi
Farmakologis

1. Amoxicillin tablet 3 x 500 mg

2. Parasetamol tablet 3 x 500 mg p.r.n
Non farmakologis
1.
2.
3.
4.
5.

Istirahat cukup
Makan makanan yang bersih dan hygine
Menghindari makan makanan yang terlalu panas/dingin
Mencuci tangan sebelum makan
Menutup mulut ketika batuk

2.7 Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik bila penyakit cepat diketahui dan
diterapi dengan tepat dan dapat sembuh dengan sempurna. Akan tetapi bila pasien
datang terlambat dan penyakit sudah berlanjut maka prognosis akan kurang baik.
2.8 Resume
Pasien datang ke PKM Ampelgading mengeluhkan badan demam dan
nyeri kepala sejak kurang lebih dua hari yang lalu. Selain itu pasien mengeluhkan
batuk dan suara serak sejak tiga hari yang lalu, tidak ada dahak dan sesak. Sejak
satu hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menelan yang membuat pasien
malas makan dan minum. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing sebelumnya,
tidak ada sakit pada telinga dan tidak ada hidung tersumbat. Dari pemeriksaan
fisik diperoleh hyperemia pharynx. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan,
Ny. R didiagnosis dengan faringitis akut. Dari segi psikologis hubungan dengan
keluarga dan tetangga terjalin dengan baik. Dari segi ekonomi termasuk keluarga
yang berkecukupan.