CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

Oleh:
Ni Made Dian Hartaningsih (1002005063)
Lindia Prabhaswari (1002005075)

Pembimbing:
dr. IB Putrawan, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
MEI 2015
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
Nama DM: Ni Made Dian Hartaningsih (1002005063)
Lindia Prabhaswari (1002005075)
Pembimbing: dr. IB Putrawan, Sp.PD

A.

Identitas

Nama Pasien

: IKS

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jln. Diponegoro Gang II No 5 Denpasar

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar/31-12-1936

Umur

: 78 tahun 4 Bulan 27 Hari

Care Giver

: Ketut Rebong (Anak Pasien)

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal MRS

: 21 Mei 2015 (23.38 WITA)

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2015 (11.00 WITA)

B.

Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan terus menerus sejak tiga hari SMRS dan dirasakan memberat
sejak dua jam SMRS. Sesak napas dikatakan muncul mendadak pada pagi
hari saat pasien bangun tidur dan dirasakan memberat saat pasien berjalan.
Sesak napas dirasakan seperti tertekan pada kedua dada dan sulit untuk
menarik napas. Saat sesak berlangsung, pasien kesulitan untuk melaksanakan
aktivitas jenis apapun termasuk berbicara. Sesak napas membaik apabila
pasien dalam posisi duduk atau apabila pasien tidur dengan menggunakan
bantal. Sesak dirasakan sepanjang hari dan dipicu oleh aktivitas bahkan hanya
saat berjalan ke kamar mandi sesaknya dikatakan muncul kembali. Sesak juga
diperberat dengan adanya batuk. Pasien belum mengonsusmi obat untuk
menghilangkan sesaknya sebelum masuk rumah sakit. Selama perawatan
pasien mengatakan sesaknya masih namun sudah berkurang.
Pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk sudah dirasakan sejak lima hari
SMRS, namun memberat sejak dua hari SMRS. Batuk awalnya kering,
kemudian berisi dahak kental berwarna kekuningan dengan volume dahak

sekali batuk - sendok makan. Batuk berdahak dikatakan semakin

memberat pada pagi hari dengan jumlah dahak yang lebih banyak. Riwayat
batuk disertai darah disangkal oleh pasien. Selama perawatan batuk dikatakan
masih ada namun sudah berkurang.
Pasien merasa mengalami penurunan berat badan sejak mengalami sesak
pertama kali yaitu empat tahun yang lalu. Namun besar penurunan berat
badan tidak diketahui pasti oleh pasien karena pasien tidak pernah
menimbang berat badannya. Nafsu makan pasien dikatakan menurun selama
sakit yaitu sejak satu minggu yang lalu. Pasien tidak mengeluh adanya
demam, hanya dirasakan badan terasa sumer-sumer. Pasien menyangkal
adanya berkeringat pada malam hari tanpa aktivitas. Pasien juga menyangkal
adanya batuk yang memberat pada malam hari maupun batuk darah. BAK
pasien dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam
sehari, volume tiap berkemih hingga 1 gelas, warna jernih kekuningan.
BAB normal dengan frekuensi 1 kali sehari dengan warna kuning kecoklatan
dan konsistensi padat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan telah mengalami keluhan sesak napas yang hilang timbul
sejak tahun 2011. Pasien pernah dirawat di RSUD Wangaya selama satu
minggu karena sesak napas pada tahun 2011, namun pasien mengatakan tidak
mendapatkan penjelasan tentang penyakitnya tersebut. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat asma, hipertensi, TB paru, diabetes mellitus, dan
penyakit jantung. Riwayat alergi obat maupun makanan juga disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama. Riwayat
penyakit sistemik dalam keluarga seperti penyakit jantung, kencing manis,
asma, disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal anak, menantu, dan cucunya. Pasien saat ini sudah tidak
bekerja dan hanya membantu mengasuh cucunya di rumah. Pasien dulunya
3

bekerja sebagai buruh bangunan. Ia mengatakan sering menghirup serbukserbuk serutan kayu maupun debu-debu yang berasal dari debu semen dan
tanah saat bekerja karena ia tidak menggunakan masker. Pasien bekerja
sebagai buruh bangunan selama puluhan tahun.
Pasien juga mempunyai riwayat merokok sejak berusia 20 tahun dan
sudah berhenti sejak empat tahun yang lalu. Pasien menghabiskan 1-2
bungkus rokok setiap harinya. Selain itu pasien juga sering minum kopi pahit
sejak usia 20 tahun sebanyak tiga hingga empat gelas perhari dan berhenti
sejak empat tahun lalu. Riwayat penggunaan alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat Medis
1. Keluhan utama

: Sesak napas

2. Keluhan penyerta

a. Pusing-pusing

: Tidak ada

b. Nyeri kepala

: Tidak ada

c. Kesadaran menurun

: Tidak ada

d. Selera makan berubah

: Ada

e. Berat badan menurun

: Ada

f. Demam

: Tidak ada

g. Sulit tidur

: Ada

h. Mudah marah / tersinggung

: Tidak ada

i. Sakit tenggorokan

: Tidak ada

j. Gangguan pendengaran

: Ada

k. Gangguan penglihatan

: Ada

l. Batuk / pilek / influenza

: Ada

m. Batuk-batuk lama

: Tidak ada

n. Sesak nafas

: Ada

o. Sakit gigi / lidah / gusi

: Tidak ada

p. Mual / perut perih/ sakit maag

: Tidak ada

q. Mencret / diare

: Tidak ada

r. BAB berdarah

: Tidak ada

s. Mengompol

: Tidak ada

t. Jatuh

: Tidak ada

u. Sakit tulang sendi

: Tidak ada

v. Lainnya

: Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang

Sesak napas, batuk, nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Gang. pemb. darah otak / stroke

: Tidak ada

b. Katarak

: Ada

c. Nyeri jantung (Angina)

: Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI)

: Tidak ada

e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma)

: Ada

f. Kolesterol tinggi

: Tidak ada

g. Trigliserida tinggi

: Tidak ada

h. Kegemukan (obesitas)

: Tidak ada

i. Kencing manis / diabetes melitus

: Tidak ada

j. Tekanan darah tinggi

: Tidak ada

k. Batu saluran kencing

: Tidak ada

l. Prostat

: Tidak ada

m. Sakit ginjal (ISK/CRF)

: Tidak ada

n. Tulang keropos / Osteoporosis

: Tidak ada

o. Rematik / Osteoatritis

: Tidak ada

p. P. Gout Pirai

: Tidak ada

q. Kurang darah / anemia

: Tidak ada

r. Kanker

: Tidak ada

s. Gangguan lambung

: Tidak ada

t. Sakit liver

: Tidak ada

u. Batu empedu

: Tidak ada

v. Lainnya

: Tidak ada

5. Riwayat pembedahan

: Tidak ada

6. Riwayat rawat inap

: Ada, 1 kali pada tahun 2011

7. Riwayat kesehatan lain

: Tidak ada

8. Riwayat Alergi

: Tidak ada

9. Obat obatan saat ini

a. Dengan Resep Dokter

: Ada

b. Tanpa Resep Dokter

: Tidak ada

10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

a. Rekreasi

: Jarang

b. Kegiatan keagamaan

: Sering

c. Silahturahmi dengan keluarga

: Sering

d. Silahturahmi dengan sesama lansia

: Jarang

e. Olah raga

: Tidak pernah

11. Analisa Finansial

a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Buruh
b. Menerima pensiun

: Tidak

c. Pekerjaan saat ini

: Tidak bekerja

d. Penghasilan rata-rata perbulan

:-

e. Menerima bantuan dalam bentuk uang

: Ada

f. Menerima bantuan selain uang

: Ada

g. Masih menanggung orang lain

: Tidak

h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran

: Tidak cukup

C. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum

: Baik

2. Sistem kardio vaskular

a. Nyeri / rasa berat di dada

: Tidak ada

b. Sesak nafas pada waktu kerja

: Tidak ada

c. Terbangun tengah malam karena sesak

: Tidak ada

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal : Ada

e. Bengkak pada kaki / tungkai

: Tidak ada

3. Pulmo
a. Sesak Napas

: Ada

b. Demam

: Tidak ada

c. Batuk berdahak / kering

: Ada

4. Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun/meningkat : Ada

b. Berak hitam

: Tidak ada

c. Sakit perut

: Tidak ada

d. Mencret

: Tidak ada

e. Perut terasa kembung

: Tidak ada

f. BAB berdarah

: Tidak ada

5. Saluran Kencing
a. Gangguan BAK

: Tidak ada

b. Nyeri BAK

: Tidak ada

c. Pancaran air seni kurang

: Tidak ada

d. Menetes

: Tidak ada

e. Bangun malam karena BAK

: Tidak ada

6. Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit

: Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti

: Tidak ada

c. Benjolan (di tempat KGB)

: Tidak ada

7. Rematologi
a. Kekakuan sendi

: Tidak ada

b. Bengkak sendi

: Tidak ada

c. Nyeri otot

: Tidak ada

8. Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
b. Gemetaran

: Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin

: Tidak ada

d. Banyak keringat

: Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas

: Tidak ada

f. Rasa haus bertambah

: Tidak ada

g. Mudah mengantuk

: Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah

: Tidak ada

i. Tidak tahan dingin

: Tidak ada

9. Neurologi
a. Pusing / Sakit kepala

: Ada

b. Kesulitan mengingat sesuatu

: Tidak ada

c. Pingsan sesaat

: Tidak ada

d. Gangguan penglihatan

: Ada

e. Gangguan pendengaran

: Ada

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan

: Tidak ada

g. Kesulitan tidur

: Ada

h. Kelemahan anggota tubuh

: Tidak ada

i. Lumpuh

: Tidak ada

j. Kejang-kejang

: Tidak ada

10. Jiwa
a. Sering lupa

: Ada

b. Kelakuan aneh

: Tidak ada

c. Mengembara

: Tidak ada

d. Murung

: Tidak ada

e. Sering menangis

: Tidak ada

f. Mudah tersinggung

: Tidak ada

D. Penapisan
1. Penapisan Status Fungsional
a. ADL Barthel (BAI)

No.
01

Mengontrol BAB

Skor
0
1
2
0

02

Mengontrol BAK

03

04

05

Fungsi

Membersihkan diri
(lap muka, sisir
rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet
pergi ke dalam
dari WC (melepas,
memakai celana,
menyeka,
menyiram)
Makan

2
0

Keterangan
Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan beberapa aktivitas
tetapi dapat mengerjakan sendiri
aktivitas yang lain

1
2

Mandiri

Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong
makan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri (naik turun)
Tergantung orang lain
Mandiri

1
2
0

06

Berpindah tempat
dari tidur ke duduk

07

Mobilisasi/berjalan

08

Berpakaian
(memakai baju)

09

Naik turun tangga

10

Mandi
Total Skor

1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
18

Skor ADL (BAI)

20
: Mandiri
1219 : Ketergantungan ringan
9

9 11 : Ketergantungan sedang
5 8 : Ketergantungan berat
0 4 : Ketergantungan total
b. IADL
No

Aktivitas

1 Telepon

2 Belanja

Persiapan
makanan

Independen (tidak perlu

bantuan orang lain) Nilai = 0
Mengoperasikan telepon
sendiri
Mencari dan menghubungi

nomer
Menghubungi beberapa
nomer yang diketahui
Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi

Mengatur semua
kebutuhan belanja sendiri

Perawatan
rumah

5 Mencuci baju
6 Transport

Dependen (perlu
bantuan orang lain)
Nilai = 1

Nilai

Tidak bisa
menggunakan
telepon sama sekali

Perlu bantuan untuk

mengantar belanja
Sama sekali tidak
mampu belanja
Menyiapkan
makanan jika sudah
disediakan bahan
makanan
Merencanakan,
Menyiapkan
menyiapkan, dan
makanan tetapi tidak
menghidangkan makanan
mengatur diet yang
cukup
Perlu disiapkan dan
dilayani
Merawat rumah sendiri
Perlu bantuan untuk
atau bantuan kadangsemua perawatan
kadang
rumah sehari-hari
Mengerjakan pekerjaan
Tidak berpartisipasi
ringan sehari-hari
dalam perawatan
(merapikan tempat tidur,
rumah
mencuci piring)
Mencuci semua pakaian Mencuci hanya
sendiri
beberapa pakaian
Mencuci pakaian yang
Semua pakaian
kecil
dicuci oleh orang lain
Berpergian sendiri
Perjalanan terbatas
menggunakan kendaraan
ke taxi atau
umum atau menyetir
kendaraan dengan
sendiri
bantuan orang lain

10

0
1

 Mengatur perjalanan
sendiri
Tidak melakukan
Perjalanan menggunakan
perjalanan sama
sekali
transportasi umum jika
ada yang menyertai
Meminum obat secara
Tidak mampu
7 Pengobatan
tepat dosis dan waktu
menyiapkan obat
tanpa bantuan
sendiri
Mengatur masalah
finansial ( tagihan, pergi
Tidak mampu
ke bank)
Manajemen
mengambil
8

Mengatur
pengeluaran
keuangan
keputusan finansial
sehari-hari, tapi perlu
atau memegang uang
bantuan untuk ke bank
untuk transaksi penting
TOTAL

Skor IADL :
0
: Independen
1
: Kadang-kadang perlu bantuan
2
: Perlu bantuan sepanjang waktu
3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain
2. Penapisan Kognitif
a. AMT (Abreviated Mental Test)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Umur: 78 tahun
Waktu/jam sekarang: 11.00 WITA
Alamat tempat tinggal: Denpasar
Tahun ini: 2015
Saat ini berada di mana: di rumah sakit
Mengenali orang lain di RS (dokter,
perawat,dll)
g. Tahun kemerdekaan RI
h. Nama presiden RI
i. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)
Skor AMT:
0 3 : Gangguan kognitif berat
4 7 : Gangguan kognitif sedang
8 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik
oLabil
oDepresi
oAgitasi

0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah

1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar

Total Skor :8

oCemas

11

b. MMSE (Mini Mental State Examination)

SKOR

Skor

Maks
Lansia
ORIENTASI
5
5
5

Jam Mulai :14.15

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa,

(musim) apa?
Sekarang kita berada di mana?
(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI
3
3

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,,

1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda
tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (baju, bola,
lemari)
Jumlah Percobaan : 1
ATENSI DAN KALKULASI
5
1
Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100,
kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar,
berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)
kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal
(a-i-n-u-d)
MENGINGAT
8
6
Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9
7
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari
arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi.
(1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar
kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di atas tempat tidur . (3
angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN
MATA ANDA, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Tirulah gambar ini (1 angka)
.:. Total skor: 27 Kognitif: normal

12

3. Penapisan Depresi
GDS (Geriatric Depression Scale)
No
.
01
02

Keterangan
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
dan minat atau kesenangan anda?

YA

TIDAK

03

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

04

Apakah anda sering merasa bosan?

05

Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan?

06
07
08
09

Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran

bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda?

10

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

11

Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?

12
13
14
15

Apakah anda lebih senang berada di rumah

daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal
yang baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
menyenangkan?

16

Apakah anda sering merasa sedih?

17

Apakah saat ini anda merasa tidak berharga?

18
19
20
21

Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu

anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
yang baru?
Apakah anda merasa penuh semangat?

13

22
23
24
25
26
27
28
29
30

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
kecil?
Apakah anda sering merasa ingin menangis ?
Apakah anda mempunyai masalah dalam
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi
hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
Apakah mudah bagi anda untuk membuat
keputusan?
Apakah pikiran anda secerah biasanya?
TOTAL

Skor antara 0-9

Skor antara 10-19
Skor antara 20-30

1
5

: Normal
: Mild depression
: Severe depression

4. Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0
1,0
2,5
4,0
5,0
5,5
6,5
8,0
10
10,5
11,5

Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat
bantu untuk berkemih &BAB
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadangkadang kehilangan kontrol BAB
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan
kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0
: Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5: Inkontinensia sedang
8
: Inkontinensia berat
14

5. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No.
1
2
3

5
6
7

9
10
11

12

Penilaian
Nilai
2
Indeks masa tubuh : BB/TB (m )
a.
< 19 = 0
c.
21-23 = 2
0
b.
19-21= 1
d.
>23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
a.
< 21 = 0
c.
>22 = 1
0
b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
0
a.
31 = 0
b.
>31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a.
Kehilangan > 3kg = 0
b.
Tidak tahu = 1
1
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
1
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
1
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln
terakhir :
1
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
2
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a.
Demensia berat dan depresi = 0
2
b.
Demensia ringan =1
c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
0
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
1
b.
2 x makan = 1
c.
3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu,
keju, yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,
3
tempe, susu kedelai) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
15

13
14

15

16

17

18

Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari

Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari.
a.
< 3 cangkir = 0
b.
3 - 5 cangkir = 0,5
c.
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL

Interpretasi:
Skor > 24
Skor 17-23,5
Skor < 17

1
1

1
19

: Gizi baik
: Berisiko malnutrisi
: Malnutrisi

6. Penapisan Insomnia (Insomnia Severity Index)

Keterangan
Sulit
memulai
tidur
Sulit
mempertahankan
tidur
Bangun dari tidur
terlalu awal
Kepuasan
terhadap
pola
tidur saat ini
apakah gangguan
tidur
ini
mempengaruhi
kualitas
hidup

tidak
ada (0)
tidak
ada (0)

ringan
(1)
ringan
(1)

Nilai
sedang
(2)
sedang
(2)

tidak
ringan
ada (0) (1)
sangat
puas (1)
puas (0)

sedang
(2)
sedikit
puas (2)

tidak
sedikit
jelas (0) (1)

kadangkadang
(2)

berat
(3)
berat
(3)

sangat berat
(4)
sangat berat
(4)

berat
(3)
tidak
puas
(3)
jelas
(3)

sangat berat
(4)
sangat tidak
puas (4)
sangat jelas
(4)

16

anda
apakah
anda
mengkhawatirkan
gangguan tidur
anda saat ini
apakah gangguan
tidur
anda
mempengaruhi
aktivitas/fungsi
anda sehari-hari
Skor antara 0-7
Skor antara 8-14
Skor antara 15-21
Skor antara 22-28

tidak
(0)

sedikit
(1)

kadangkadang
(2)

khawati sangat
r (3)
khawatir (4)

tidak
(0)

sedikit
(1)

kadangkadang
(2)

banyak sangat
mengga menggangg
nggu
u (4)
(3)

: Tidak insomnia
: Borderline Insomnia
: Insomnia sedang
: Insomnia berat

E. Pemeriksaan Fisik (27 Mei 2015)

1.
2.

Kesadaran
: E4V5M6
Tekanan darah/nadi:
Berbaring TD: 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit
Duduk
TD: 120/80 mmHg, nadi 84x/menit
Berdiri
TD: 120/80 mmHg, nadi 84x/menit

3.

Laju respirasi

: 22 x/menit

4.

Suhu Axilla

: 36,7 0C

5.

Antropometri
Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 167 cm

BMI

: 17,86 kg/m2

Tinggi lutut

: 44/44 cm

Lingkar lengan atas

: 18 cm (kanan dan kiri)

Kesimpulan: Gizi kurang

6.

7.

Kulit
Kekeringan

: Biasa

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Curiga keganasan

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

Pendengaran

17

8.

9.

Dengar suara nomal

: Tidak

Pakai alat bantu dengar

: Tidak

Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata

: Ada

Katarak

: Ada

Temuan funduskopi

: Tidak dilakukan

Anemis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Refleks pupil

: +/+ Isokor

Edema palpebra

: Tidak ada

Mulut
Hygiene mulut

: Baik

Gigi palsu

: Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik

: Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu

: Tidak ada

Kelainan yang lain

: Tidak ada

10. Leher
Derajat gerak

: Normal

Kelenjar tiroid

: Normal

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfa membesar

: Tidak ada

JVP

: PR + 0 cmH2O

11. Thorax
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

12. Paru
Inspeksi

: Simetris, barrel chest (+), sela iga

melebar (+)

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi suara dasar

: Vesikuler +/+

18

Auskultasi suara tambahan : Wheezing -/- rhonki -/13. Jantung dan pembuluh darah
Irama

: Reguler

Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

batas atas : ICS II

batas bawah : ICS V
batas kiri : 2 cm medial dari MCL kiri
batas kanan : PSL kanan
Bising

: Tidak ada

Gallop

: Tidak ada

Bising A. Karotis

: Tidak ada

Bising A. Femoralis

: Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis

: Teraba

Edema pedis

: Tidak ada

Edema tibia

: Tidak ada

Edema sacrum

: Tidak ada

14. Abdomen
Bising

: Normal

Hati membesar

: Tidak ada

Massa perut

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

Nyeri Epigastrium

: Tidak ada

15. Otot dan kerangka

Deformitas

: Tidak Ada

Gerak terbatas

: Tidak Ada

Nyeri

: Tidak Ada

Benjol/ radang

: Tidak Ada

16. Saraf
Penghidu

: Kesan normal

Ketajaman penglihatan

: Kesan normal

19

Lapangan penglihatan

: Kesan normal

Fundus

: Kesan normal

Pupil

: Kesan normal

Ptosis

: Kesan normal

Nistagmus

: Tidak ada

Gerakan bola mata

: Kesan normal

Sensasi kulit occuli

: Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis

: Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris

: Kesan normal

Otot mengunyah

: Kesan normal

Refleks kornea

: Normal

Jerk jaw

: Normal

Saraf muka simetris

: Normal

Kekuatan otot wajah

: Normal

Pendengaran

: Normal

Uvula

: Normal

Refleks trapesius

: Kesan normal

Otot trapesius

: Normal

Sternokleidomastoideus

: Normal

Lidah

: Normal

17. Motorik
Anggota tubuh atas

Kekuatan

Tonus

Refleks

Bahu

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Siku

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan tangan

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Anggota tubuh bawah

Paha

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Lutut

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan kaki

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

18. Sensorik
Anggota tubuh atas
Tajam (Nyeri)

kanan (+) kiri (+)

Anggota tubuh bawah

kanan (+) kiri (+)

20

Raba

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Getar

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Suhu

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

19. Koordinasi
Jari ke hidung

: Normal

Tumit ke lutut

: Normal

F. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (22 Mei 2015)
Parameter
WBC
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW

Hasil
12
10,3
0.755
0,952
0,007
0,044
4,83
13,7
40,7
84,3
28,4
33,7
336
4,75

Satuan
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^6/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
10^3/L
%

Nilai Rujukan
4.1 11.0
2.5 7.5
1.0 4.0
0.1 1.2
0.0 0.5
0.0 0.1
4.50 5.90
13.5 17.5
41.0 53.0
80.0 100.0
26.0 34.0
31.0 36.0
150 440
12,6 14,8

Remarks
H
H
L

Kimia Klinik (22 Mei 2015)

Parameter
Natrium (Na)
Kalium (K)
Albumin
Bs Acak
BUN
Creatinin
SGOT
SGPT

Hasil
133
3,9
3,23
136
18
0,93
27
40,4

Satuan
mmol/L
mmol/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

Nilai Rujukan
136-145
3,50-5,10
3.4-4.8
70-140
8-23
0.7-1.2
11-33
11,0-50,0

Satuan

Nilai Rujukan
7,35-7,45
35.00-45.00
80.00-100.0
-2 2

Remarks
L
L

Analisa Gas Darah (22 Mei 2015)

Parameter
pH
pCO2
pO2
BEecf

Hasil
7.45
39
124
3.1

mmHg
mmHG
mmol/L

Remarks
H

21

HCO3SO2c
TCO2

27.1
99
28.3

Foto Thorax AP (22 Mei 2015)

mmol/L
%
mmol/L

22.00-26.00
95%-100%
24.00-30.00

Cor: besar dan bentuk kesan normal, tampak

kalsifikasi aortic knob
Pulmo: tampak honeycomb appearance dengan
infiltrat di parahiler kanan, paracardial kanan
kiri
Tampak area luscent tanpa jaringan paru di
hemithorax kanan atas
Sinus pleura kanan tajam, kiri terpotong
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan:
Susp. infected bronchiectasis
Susp. localized pneumothorax di hemithorax
kanan atas
Aortosclerosis

G. Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki
masalah sebagai berikut :

Bronkiektasis

terinfeksi,

Penyakit

Paru

Obstruktif

(PPOK)

eksaserbasi

Kronis
akut

ADL Barthel

Ketergantungan ringan

IADL

: Kadang-kadang

perlu bantuan

AMT

MMSE : Normal

: Normal

GDS

: Normal

Penapisan inkontinensia

: Tidak ada inkontinensia

MNA

: Berisiko malnutrisi

22

ISI

: Borderline insomnia

H. Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease:
Bronkiektasis terinfeksi
PPOK eksaserbasi akut
b) Impairment:
Impairment of vision
c) Disabilitas:
Moderate dependency

Pasien mengalami kesulitan dalam bernapas dan beraktivitas akibat

bronkiektasis dan PPOK

Pasien

masih

memerlukan

bantuan

orang

sekitarnya

untuk

membantunya dalam melakukan beberapa

d) Handicap:
Sosial
I. Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi Farmakologik
MRS
IVFD NS 20 tetes per menit
Oksigen 4 liter per menit
Diet 1200 kkal
Ambroxol syr 3 x CI
Paracetamol 3 x 500 mg PO prn
Cefoperazone sulbactam 2 x 1 gr iv
Levofloxacin 1 x 750 mg iv
b. Terapi Non Farmakologik
Rehabilitasi
Chest physiotherapy
Drainase postural
Edukasi
a. Terhadap Pasien
Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap
Berikan edukasi tentang obat yang diminum dan gaya hidup
sehat

23

 Hindari paparan asap, debu, dan polutan lainnya.

Mengisi waktu dengan mendengar musik atau mengobrol
dengan keluarga jika pasien sedang dalam waktu luang
Olahraga aerobik ringan secara teratur.
Sebaiknya mengurangi pekerjaan atau aktivitas yang berat atau
bila melakukan aktivitas berat ditemani oleh orang lain.
Menjaga kebersihan diri.
Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang,
mengurangi konsumsi daging dan lemak serta memperbanyak
konsumsi buah dan sayuran.
Kontrol kesehatan secara teratur.
b. Terhadap Keluarga Pasien
Keluarga pasien dihimbau agar ada yang selalu mengawasi
pasien.
Keluarga

pasien

dihimbau

untuk

selalu

menjaga

dan

memperbaiki kualitas tempat tinggal dan lingkungan pasien.

Keluarga pasien sebaiknya lebih sering meluangkan waktu
bersama pasien untuk bersilaturahmi sekaligus memberikan
dukungan kepada pasien untuk hidup lebih baik dan
mempertahankan fungsionalitas pasien selama mungkin.
c. Planning Diagnostik
Kultur sputum
Spirometri
EKG
d. Planing Monitoring
Vital sign
Keluhan
e. Prognosis
At Vitam
At Functionam
At Sanasionam

: dubius ad bonam
: dubius ad malam
: dubius ad malam

24