Ministrio da Educao

Universidade Tecnolgica Federal do Paran

Diretoria de Gesto de Pessoas

PR

UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN

CADASTRO DE DEPENDENTES
_______________________________________________________________ declara, para os fins abaixo
descritos, sob as penas da lei, que:
Possui o(s) seguinte(s) dependente(s)

*Anexar cpia do documento (certido de nascimento, casamento,

etc.) conforme a situao. O CPF obrigatrio para todas as
situaes, inclusive recm-nascido.

No possui dependente

Compromete-se, tambm, a atualizar a presente declarao sempre que houver qualquer alterao na
relao e dados dos dependentes.
DEPENDENTES:

Fem.

CPF

Uso Exclusivo da COGERH

Nome do dependente

EXCLUSO (exclui o benefcio do cadastro e

encerra a dependncia)

Nome da Me

Masc.
Data de nascimento

Nacionalidade

Cert. Nascimento

Grau de parentesco

RG rgo Expedidor/UF Data Expedio

Nome do cartrio

Cert. Casamento
Cd. nico nova certido ou UF do cartrio Nr. de registro Folha Livro

FOLHA: ___/___/___R:_______

os

CAD: ____/____/___R:_______

ALTERAO (marcar apenas

benefcios que permanecem)

INCLUSO

BENEFCIOS SOLICITADOS:
Lic. trat. de sade em pessoa da famlia

Imposto de Renda

_____/______/_________
Local e data

______________________________________
Assinatura do Servidor
ALTERAO (marcar apenas
benefcios que permanecem)

INCLUSO

os

Fem.

Recebido por:
Data Recebimento:

EXCLUSO (exclui o benefcio do cadastro e

encerra a dependncia)
CPF

Uso Exclusivo da COGERH

Nome do dependente

Beneficirio de penso por morte

Nome da Me

Masc.
Data de nascimento

Cert. Nascimento

Nacionalidade

Grau de parentesco

RG rgo Expedidor/UF Data Expedio

Nome do cartrio

Cert. Casamento
Cd. nico nova certido ou UF do cartrio Nr. de registro Folha Livro

FOLHA: ___/___/___R:_______

Auxlio pr-escolar

CAD: ____/____/___R:_______

Auxlio Natalidade

BENEFCIOS SOLICITADOS:
Auxlio Natalidade

Auxlio pr-escolar

Lic. trat. de sade em pessoa da famlia

Imposto de Renda

_____/______/_________
Local e data

______________________________________
Assinatura do Servidor

Beneficirio de penso por morte

Recebido por:
Data Recebimento:

Para Plano de Sade e Plano Odontolgico, procure diretamente a COGERH do cmpus (em Curitiba
procure a DIBEN Diviso de Benefcios).