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ndice neutrfilos
linfocitos como predictor de
gravedad en pacientes con
abdomen agudo
Protocolo de Trabajo de Graduacin
Erika Gabriela Granda Miriam Catalina Guilln
Cuenca, junio de 2014
Director:
Dr. Edgar Rodas Reinbach
Asesor Metodolgico:
Dr. Fray Martnez Reyes
RESUMEN
Objetivo General: Analizar el ndice neutrfilos-linfocitos (INL) como factor pronstico de gravedad en
pacientes con abdomen agudo evaluada a travs de la estancia hospitalaria, ingreso a UCI, estancia en UCI y
mortalidad intrahospitalaria en el Hospital Jos Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca.
Objetivos Especficos: Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron
estancia prolongada. ~ Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que ingresaron a
UCI y sus das de estancia en UCI. ~ Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que
murieron intrahospitalariamente. ~ Comparar el INL entre los pacientes con diagnstico de abdomen agudo
que tuvieron estancia prolongada, ingreso a UCI o muerte intrahospitalaria con el de aquellos que no lo
tuvieron.
Tipo de estudio: Estudio observacional analtico.
Universo y muestra: Se trabajar con todos los pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido cualquier
patologa comprendida dentro de abdomen agudo, tanto inflamatorio, hemorrgico, infeccioso, perforativo,
obstructivo e isqumico que hayan sido atendidos durante el ao 2013, que consten en el Informe Estadstico
de Egresos Hospitalarios del Hospital Jos Carrasco Arteaga y que concuerden con los criterios de inclusin
y exclusin del estudio.
Procedimientos y anlisis: mediante un instrumento diseado para el efecto se obtendr la informacin
general de los pacientes participantes, su diagnstico definitivo, valor de neutrfilos y linfocitos de la
biometra de ingreso, das de estancia hospitalaria, ingreso a UCI, das de estancia en UCI y mortalidad
intrahospitalaria, considerndose estos cuatro ltimos como indicadores de gravedad. Se calcular el INL
para desarrollar luego una curva ROC identificando un punto de corte para evaluar la sensibilidad de la
prueba al predecir la gravedad del paciente.
El abdomen agudo se ha descrito como una entidad en la que existen signos y sntomas de dolor y
sensibilidad abdominales que pueden ser originados tanto por problemas que requieren
resolucin mdica como quirrgica, cuya etiologa puede dividirse de manera general en causas
hemorrgicas, infecciosas, perforativas, obstructivas e isqumicas, cada una de ellas con una
gravedad y pronstico variable, que en caso de no ser diagnosticado y tratado correctamente
puede llegar a tener desenlaces fatales para el paciente (1).
Uno de los principales retos al momento de recibir a un paciente que llega con cuadro de
abdomen agudo, adems de obtener con premura un diagnstico claro y especfico, es tener la
capacidad de dar un pronstico rpido que permita anticiparse a las necesidades y cuidados que el
paciente va a requerir durante su estancia hospitalaria. En este aspecto, en los ltimos aos a nivel
mundial se ha estudiado mucho el INL como marcador de inflamacin sistmica (2) en varias
OBJETIVOS
General
-
Analizar el INL como factor pronstico de gravedad en pacientes con abdomen agudo.
Especficos
-
Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron estancia
prolongada (se tomar como estancia prolongada a los valores que superen la media de
das de estancia del total de participantes).
Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que ingresaron a UCI y
sus das de estancia en UCI.
Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que murieron
intrahospitalariamente.
Comparar el INL entre los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron
estancia prolongada, ingreso a UCI o muerte intrahospitalaria con el de aquellos que no lo
tuvieron.
MARCO TERICO
El abdomen agudo, que representa el 50% de ingresos a emergencia por causa no traumtica (3),
se define como una entidad en la que existen signos y sntomas de dolor y sensibilidad
abdominales que exigen un diagnstico precoz y lo ms especfico posible para evitar el
agravamiento del cuadro (1).
Para tener una idea clara de las etiologas comprendidas dentro de abdomen agudo podemos
clasificarlo de la siguiente manera:
Causas de abdomen agudo
1.
2.
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel
3.
Sndrome de Boerhaave
Divertculo perforado
5.
Abscesos hepticos
Abscesos diverticulares
Abscesos del psoas
4.
lceras intestinales
Fistulas aortoduodenales tras un injerto vascular artico
Pancreatitis hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Rotura espontanea del bazo
Enfermedad de Buerger
Trombosis o embolia mesentrica
Torsin ovrica
Colitis isqumica
Torsin testicular
Hernias estranguladas
Como vemos, las causas pueden ir desde patologas totalmente quirrgicas hasta etiologas
mdicas o ginecolgicas, por lo cual no siempre es fcil abordar a un paciente con abdomen
agudo, ms an cuando el cuadro no es comn o no se presenta de manera tpica.
Lo que se espera, luego de conocer el diagnstico especfico del paciente con abdomen agudo, es
poder dar un pronstico de la evolucin del cuadro y catalogarlo de acuerdo a su gravedad; para
hacer esto se necesita contar con herramientas de fcil y rpida obtencin y que sean lo
evolucin de los pacientes, mostrando que el INL es superior ante el ndice plaquetas linfocitos,
otro marcador de inflamacin sistmica estudiado anteriormente como predictor de desenlaces
en pacientes con cncer. As tambin el INL se analiz en un estudio realizado en Canad por
McNamara y cols. quienes propusieron que el INL se correlacionaba con el pronstico de pacientes
con cncer de vas biliares en donde se constat que la media de sobrevida en aquellos pacientes
que tuvieron un INL >3 fue de 12 meses vs 21.6 meses en los que presentaron un INL <3 (9). Las
investigaciones realizadas en oncologa no se limitan al cncer de origen digestivo sino que
tambin se han hecho estudios en cncer pulmonar (10)(11), renal (12), ovrico (13), prosttico
(14), entre otros, encontrndose que en la gran mayora de ellos funciona de manera muy
satisfactoria como un predictor independiente de resultados adversos.
El INL tambin ha sido estudiado ampliamente en relacin con enfermedades cadiovasculares ya
que se ha comprobado que la activacin de la respuesta inflamatoria juega un papel fundamental
en la fisiopatogenia de las mismas (15); es as que se han realizado estudios del INL como
predictor de resultados adversos en sndrome coronario agudo (16), tromboembolismo venoso
(17)(18), enfermedad arterial oclusiva perifrica (19), enfermedad arterial coronaria (20) e incluso
se ha visto que el INL debera incluirse en la escala de riesgo Framingham para mejorar la
prediccin de mortalidad por enfermedad arterial coronaria; esto ltimo se concluy tras la
investigacin realizada por Neeraj Shah y cols. en Estados Unidos en donde se incluyeron a 7363
participantes de 30 a 70 aos de edad sin historia de enfermedad coronaria, diabetes mellitus ni
enfermedad vascular perifrica a quienes se les calcul el INL y se les realiz seguimiento por 14
aos para determinar la mortalidad por enfermedad coronaria; el INL se dividi en cuatro grupos:
1.5, 1.5 a 3.0, 3.0 a 4.5 y >4.5 y se observ que las muertes por causa coronaria fueron mayores
en el grupo de INL >4.5 (11%) que en el de INL de 1.5 o menos (2.5%) concluyendo que el INL
puede predecir independientemente mortalidad por enfermedad coronaria en una cohorte de
pacientes asintomticos (21).
Los estudios realizados en enfermedades oncolgicas y cardiovasculares han abierto las puertas
para que se investigue el INL en el campo de la neumologa, endocrinologa, pediatra, entre otros,
obtenindose resultados alentadores sobre esta nueva herramienta mdica.
Es as que tambin se han comenzado a realizar trabajos que relacionan el INL con el pronstico de
pacientes ingresados con cuadro de abdomen agudo constatndose en general que mientras
mayor es el INL del paciente peor es su evolucin. En un trabajo de Vaughan y cols., en donde se
investig el INL como predictor de la evolucin de pacientes ancianos que se sometieron a ciruga
abdominal de emergencia se vio que un INL >22.85 preoperatorio funcionaba como predictor
independiente de mortalidad en estos pacientes al mes, 6 y 12 meses a partir de la ciruga,
demostrando superioridad del INL ante el valor peroperatorio de la PCR en este aspecto (4).
En otro estudio realizado por Mitsuru Ishizuka y cols. en Japn se evalu el INL preoperatorio en
relacin a apendicitis estudindose retrospectivamente 222 pacientes con diagnstico de
apendicitis aguda. El punto de corte establecido para el INL se bas en el punto ms prominente
en el anlisis de la curva ROC para sensibilidad (0.725) y especificidad (0.620); gracias a estos dos
valores se estableci un punto de corte de 8 para el INL. Se realiz un anlisis univariante para
examinar la relacin entre apendicitis gangrenosa y caractersticas clnicas como la edad (<40/>40
aos), el sexo, ndice de masa corporal (IMC), fiebre (<37/>37C), el tiempo desde el ingreso al
hospital hasta la ciruga (<1/>1 da), conteo de leucocitos, recuento de neutrfilos, recuento de
plaquetas, PCR, albmina e INL (<8/>8). A continuacin se realiz un anlisis multivariante
utilizando las caractersticas clnicas que tenan un nivel de significacin de P 0,05 en el anlisis
univariado para determinar las que estn ms estrechamente relacionadas con el hallazgo de
apendicitis gangrenosa. En los resultados se vio que el INL 8 parece ser el predictor ms valioso
de apendicitis en fase gangrenosa de entre todas las caractersticas clnicas estudiadas en
pacientes sometidos a ciruga por apendicitis aguda. Adems, en pacientes adultos mayores en los
que los sntomas de apendicitis suelen no presentarse de manera tpica, un INL preoperatorio
elevado predice apendicitis aguda severa tan bien como la tomografa axial computarizada y la
resonancia magntica (22).
Por otro lado Azab y cols. estudiaron el INL como predictor de resultados adversos en pacientes
con pancreatitis aguda. Este estudio observacional incluy a 283 pacientes que fueron organizados
en tres grupos de acuerdo con sus valores de INL y conteo de leucocitos, el mismo que se obtuvo a
partir del hemograma de ingreso de los pacientes; las variables a analizar fueron los das de
estancia hospitalaria y la necesidad de ingreso a la UCI. Se encontr que los pacientes del grupo
con valores ms altos (INL >7.6) tenan una mayor estancia hospitalaria estadsticamente
significativa (6.2 vs 4.2 das, p<0.002) comparados con los pacientes en el grupo con el menor
ndice (INL <3.6). Por otro lado, el INL predijo el ingreso a UCI con una sensibiliad de 85.2% y una
espeficidad de 47.7%, valor predictivo positivo de 14.6 y valor predictivo negativo de 96.8. De
acuerdo a la curva ROC, los valores de INL fueron superiores al predecir el ingreso a UCI
comparados con el conteo de leucocitos. Se sugiri que el INL debera ser incluido dentro de los
ndices de severidad como Balthazar o APACHE, el primero utilizado para determinar severidad en
pancreatitis aguda de acuerdo a criterios tomogrficos (23) y el segundo usado como sistema de
clasificacin de severidad en pacientes de las unidades de cuidados intensivos en el que se predice
el porcentaje de mortalidad de acuerdo a criterios clnicos y de laboratorio (24). Como ltimo
punto se sugiri que un INL >4.7 debera alertar al personal mdico sobre posibles resultados
adversos en la evolucin de los pacientes (25).
Los estudios mencionados anteriormente son slo algunos de los que se han realizado en este
mbito pero an falta mucho por investigar para comprobar la utilidad del INL y poderlo utilizar de
manera sistemtica dentro de los protocolos de atencin hospitalaria.
DISEO METODOLGICO
Universo y muestra:
Se trabajar con todos los pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido cualquier patologa
comprendida dentro de abdomen agudo, tanto inflamatorio, hemorrgico, infeccioso, perforativo,
obstructivo e isqumico que hayan sido atendidos durante el ao 2013 en el Hospital Jos
Carrasco Arteaga, que consten en el Informe Estadstico de Egresos Hospitalarios de la institucin
y que concuerden con los criterios de inclusin y exclusin del estudio.
Criterios de inclusin:
-
Pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido una patologa comprendida dentro de la
entidad de abdomen agudo, bien sea inflamatorio, hemorrgico, isqumico, infeccioso u
obstructivo quienes hayan sido hospitalizados.
Criterios de exclusin:
-
Pacientes
que
estn
recibiendo
quimioterapia
terapia
con
corticoides
Procedimientos:
En un instrumento diseado para el efecto (Anexo No. 1) se obtendr la informacin general del
paciente, su diagnstico y el valor de neutrfilos y linfocitos de la biometra de ingreso registrada
en las historias clnicas de los pacientes diagnosticados con abdomen agudo en el Hospital Jos
Carrasco Arteaga durante el ao 2013; a su vez, se recolectar la informacin sobre los das de
estancia hospitalaria, ingreso a UCI, das de estancia en UCI y mortalidad intrahospitalaria de cada
uno de los pacientes.
Consideraciones ticas:
Dado que se utilizarn nicamente datos de los registros de los pacientes de forma annima no se
requiere el consentimiento informado de parte de los mismos. Se pedir autorizacin al director
del hospital participante para permitirnos usar los registros del sistema su institucin.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014
Actividades
MAY
Presentacin y aprobacin
del protocolo
Obtencin de la muestra
Tabulacin de los datos
2015
Realizacin de tablas y
grficos estadsticos
Realizacin del manuscrito
final
Revisin con el director y
asesor metodolgico y
cambios finales
X
X
ABR MAY
JUN
X
X
RECURSOS NECESARIOS:
Recursos Humanos:
Investigadoras
Director
Asesor metodolgico
erika_granda@hotmail.com
miriam.guillen92@gmail.com
ebrodas@gmail.com
fraymartinezreyes@hotmail.com
Presupuesto:
Rubro
Movilizacin
Fotocopias
Impresiones
Artculos mdicos de revistas digitales
Imprevistos
Total
Costo
$180
$30
$50
$450
$40
$750
BIBLIOGRAFA
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25.
ANEXO No. 1
Femenino _____
Biometra de ingreso:
Neutrfilos (%): _______
Linfocitos (%): _______
INL: ______
NO ______
NO ______