FICHA DE INFORMACIN BSICA DEL ESTUDIANTE 2015

FIBE - I
ESTUDIANTE: PRINCIPAL/DOMICILIO
DNI
Ao actual :
Distrito

Direccin
Provincia

Regi
n

COMPLEMENTARIO:

N de partida de
Nac:

Pasaport
e

N Hermanos (incluido
el ni@)

Tipo de
discapacidad

Otro

Lugar que
ocupa

Audi
tiva

Motor
a

Intelectual

Cristianacatlica

Religin

Visual

Otra

Sordoceguer
a

(X)

Otra
Cristiana

Part
o (X)

Normal

Otra

Cesre
a

Con
complicacio
nes

CONTROLES

Fecha

Control de
salud

Da

Mes

Resulta
do

Ao

Control de
salud

Peso

Tipo de sangre (RH+)

(RH-)

ACTIVIDAD
N
Psicomotriz /lenguaje

6.
7.

Da

Me
s

Ao

Talla

ESTADO
Datos del
Enfermedad
estado de
Sarampin
Asma
salud
Aos
Edad
Meses
Alergias
Experiencias traumticas

1.
2.
3.
4.
5.

Resultado
(en cm)

Fecha

Vacuna
Triple

Aos

Sarampin

Observaciones

A
B

Mese
s

Se sent
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras
palabras
Habl con fluidez
Levant la cabeza

Frank Enrique PALOMINO LEN Especialista SIAGIE UGEL - SURCUBAMBA

FAMILIA/INFORMACIN

Datos

PADRE

DNI
APELLIDOS
NOMBRES
VIVE CON EL
ESTUDIANTE (X)
Domicilio
Telfono

SI
NO

Fijo
Celular

Email
Ninguno
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta

Grado de
Instruccin
(X)

Secundaria completa
Superior No Univ.
incompleta
Superior No Univ.
Completa
Superior Univ.
incompleta
Superior Univ. Completa
Superior Post Graduado

Ocupacin
Centro de
trabajo

Religin (X)

Cristiana/catl
ica
Otra cristiana
Otra

MADRE

APODERADO