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Rev.SOBECC,
SOBECC,So
SoPaulo.
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relato de experincia

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DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO:
METODOLOGIA DE ENSINO PARA APRIMORAMENTO DA
PRTICA PERIOPERATRIA
DEVELOPMENT OF AN INSTRUMENT: TEACHING METHODOLOGY FOR IMPROVING PERIOPERATIVE
PRACTICE
DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO: METODOLOGA DE LA ENSEANZA PARA MEJORAR LA PRCTICA
PERIOPERATORIA
LEMOS, Cassiane de Santana; SURIANO, Maria Lucia Fernandez

RESUMO: O sistema de assistncia de enfermagem


perioperatria (SAEP) sintetiza o plano de cuidados
elaborado para o paciente cirrgico, visando:
orientar e tranquilizar o paciente e famlia acerca
do procedimento anestsico-cirrgico; avaliar e
minimizar os riscos ligados ao ambiente do centro
cirrgico para a segurana do paciente; prever,
prover e acompanhar a assistncia de enfermagem
executada. Os objetivos deste relato de experincia
foram: discutir aspectos da implementao do SAEP
na prtica da enfermagem perioperatria e relatar
a criao de um instrumento de sistematizao
no curso de especializao em Centro Cirrgico
da Universidade Federal de So Paulo. Concluiuse que a aplicao do SAEP demonstra o papel
do enfermeiro na sala cirrgica e assistncia
perioperatria. Alm disso, a elaborao de
um instrumento de coleta de dados por futuros
especialistas permitiu a reflexo crtica sobre a
prtica, favorecendo a transformao dos processos
executados ou implementao adequada do SAEP
nas instituies de atuao destes profissionais.
Palavras-chave: Enfermagem perioperatria.
Processos de enfermagem. Planejamento de assistncia ao paciente.
ABSTRACT: The system of perioperative nursing
care (SAEP) summarizes the plan of care for the
surgical patient developed in order to: guide and
reassure the patient and family about the anesthetic
and surgical procedures, assess and minimize the
risks of the surgery center environment to patient
safety; predict, provide and monitor the nursing care
performed. The aims of the experiment were: to
discuss aspects of the implementation of the SAEP

in perioperative nursing practice and report the


creation of a systematization tool during a Surgical
Center specialization course on Federal University
of So Paulo. It was concluded that the application
of SAEP demonstrates the role of the nurse in the
operating room and perioperative care. Furthermore,
the development of an instrument to collect data
by future specialists, enabled critical reflection on
practice, favoring the transformation of running
processes or the proper implementation of SAEP in
institutions where these professionals work.
Key words: Perioperative nursing; nursing process;
patient care planning.
RESUMEN: El sistema de asistencia de enfermera
perioperatoria (SAEP) sintetiza el plan de cuidados
para el paciente quirrgico desarrollado con el fin de:
orientar y tranquilizar al paciente y su familia acerca
de los procedimientos anestsicos y quirrgicos;
evaluar y minimizar los riesgos ambientales del
quirfano para seguridad del paciente, prever,
proveer acompaar los cuidados de enfermera
ejecutada. Los objetivos de este experimento fueron:
discutir los aspectos de la aplicacin de la SAEP en
la prctica de enfermera perioperatoria y relatar
la creacin de una herramienta para sistematizar
los cuidados de enfermera en el quirfano en el
curso de especializacin de Bloque Quirrgico de
la Universidad Federal de So Paulo. Se concluy
que la aplicacin del SAEP demuestra el papel
de la enfermera en el quirfano y en los cuidados
perioperatorios. Adems, el desarrollo de un
instrumento de recoleccin de datos por futuros
especialistas permiti la reflexin crtica sobre la
prctica, favoreciendo la transformacin de los

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procesos ejecutados o implementacin adecuada


del SAEP en las instituciones en que actan esos
profesionales.
Palabras clave: enfermera; procesos de enfermera;
quirfano; planificacin de atencin al paciente.
INTRODUO
A histria da evoluo da enfermagem ocorreu de
forma emprica; o desenvolvimento e execuo de
atividades baseadas no senso-comum visavam
resoluo de problemas simples do cotidiano, da
prtica e do cuidado, sem a formulao de uma
filosofia que justificasse as aes empregadas. Entretanto, ao longo dos anos, teorias foram criadas
para classificar e qualificar o processo de cuidar,
estruturando a profisso como cincia.
O grande avano terico ocorreu a partir da dcada
de 60, quando enfermeiras buscaram estabelecer as
bases da cincia de enfermagem, com o objetivo de
direcionar a assistncia ao ser humano e questionar
as prticas dirias. O trabalho inicial das tericas visava esclarecer os domnios intelectuais e interativos
complexos que distinguem a enfermagem especializada da mera realizao de tarefas. Acreditava-se
que os modelos conceituais e as teorias poderiam
criar mecanismos pelos quais os enfermeiros comunicariam suas convices profissionais, proporcionariam uma estrutura moral e tica para orientar as
aes, favorveis a um modo de pensar sistemtico
sobre a enfermagem e sua prtica1. Alm disso,
difundiu-se que o uso da teoria oferece estrutura
e organizao ao conhecimento de enfermagem e
proporciona um meio sistemtico de coletar dados
para descrever, explicar e prever a prtica.
Dentro dos princpios tericos da enfermagem
elaborou-se um mtodo de assistncia, classificado
como processo de enfermagem, o qual buscava o
planejamento e implementao do cuidado, alm
da valorizao do relacionamento interpessoal
enfermeira e paciente2-3.
Este processo denominado de sistematizao da
assistncia de enfermagem (SAE) e juntamente com
o uso de uma teoria de enfermagem direciona a um
cuidado coordenado e menos fragmentado.
No Brasil, na dcada de 1970, Horta classificou o

processo de enfermagem em cinco fases: histrico


de enfermagem, plano assistencial, plano de
cuidados ou prescrio de enfermagem, evoluo
e prognstico.
A legitimao destas prticas s ocorreu com o art.11
da lei n 7498, de 25 de junho de 1986, que disps
sobre a regulamentao do exerccio profissional
da enfermagem, alm disso, o decreto 94.406/87
tambm regulamentou e legitimou a consulta de
enfermagem como atividade privativa do enfermeiro.
De acordo com a resoluo do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) 272/2002, a SAE deve ser
registrada formalmente no pronturio do paciente,
cliente, ou usurio e aplicada em toda a instituio
de sade, pblica e privada4.
Atualmente a consulta composta por histrico
de enfermagem, exame fsico, diagnstico de
enfermagem, prescrio e evoluo de enfermagem3.
Com isso, o enfermeiro pode sistematizar o cuidado,
individualizar o paciente, controlar a assistncia e
registrar os servios prestados. Do mesmo modo,
de competncia do enfermeiro elaborar instrumentos,
fichas e formulrios para registrar a assistncia
prestada, as intercorrncias e as medidas realizadas
para minimizar ou prevenir eventos adversos.
Os instrumentos tm como finalidade medir, mensurar,
avaliar, registrar os eventos ocorridos durante todo
o processo cirrgico do cliente, garantindo assim a
continuidade do cuidado, o registro correto de todas
as aes, de forma legal e tica.
O processo de enfermagem complementa outras
disciplinas, focalizando no apenas os problemas
mdicos, mas tambm a resposta da pessoa, sua
forma de reagir aos problemas de sade, aos planos
de tratamento e s mudanas nas atividades da vida
diria. O processo possui uma abordagem ampla e
holstica que investiga corpo, mente, esprito e de
que forma os indivduos so afetados pelos problemas com o funcionamento de rgos e sistemas.
Alm disso, o processo favorece o envolvimento
com as pessoas e grupos significativos ao paciente
que esta sendo assistido5.
Em 1978, Castellanos, apresentou o conceito de
que a aplicao do processo de enfermagem numa
unidade de centro cirrgico ajuda a assegurar um
cuidado de enfermagem personalizado, contnuo e

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integrado2. A autora estabeleceu cinco momentos


do Sistema de Assistncia de Enfermagem
Perioperatria (SAEP), sendo: visita pr-operatria
de enfermagem; planejamento da assistncia
perioperatria; implementao da assistncia;
avaliao da assistncia, visita ps-operatria de
enfermagem; reformulao da assistncia a ser
planejada, segundo os resultados obtidos e as
solues para os eventos adversos.
A avaliao pr-operatria composta por coleta
de dados e entrevista com o paciente a ser operado
e sua famlia, com a finalidade de: promover a
continuidade da assistncia de enfermagem entre a
unidade de internao e o centro cirrgico; definir os
cuidados pr-operatrios imediatos, e os cuidados
transoperatrios; reduzir a ansiedade do paciente
e da famlia; fazer a identificao de problemas;
o planejamento dos cuidados de enfermagem
atravs da anlise dos problemas de enfermagem
detectados e a elaborao da evoluo e prescrio
para o perodo intraoperatrio, considerando
a participao do paciente e famlia como um
elemento de fortalecimento do indivduo, propiciando
o autocuidado.
No perodo transoperatrio aplicada a assistncia
de enfermagem e a evoluo de enfermagem ao trmino do procedimento, garantindo subsdios para a
formulao de nova prescrio na fase de recuperao anestsica, bem como a evoluo e a prescrio
ao ser dada alta para a unidade de origem.
Durante a visita ps-operatria, o enfermeiro avalia
os cuidados propostos e compreende a efetividade
da assistncia. Assim, o profissional obtm subsdios
para avaliao da qualidade da assistncia e as
falhas a serem corrigidas no processo.
O instrumento de coleta de dados do SAEP o
registro completo da avaliao clnica do enfermeiro de centro cirrgico, com a descrio de toda
assistncia de enfermagem executada no perodo
perioperatrio. A correta aplicao do instrumento
demonstra a importncia da atuao do enfermeiro,
considerando os aspectos relacionados ao significado da sua presena na sala de operaes e de
que forma este profissional parte integrante da
equipe cirrgica.
A aplicao do processo a garantia legal do profis-

sional de enfermagem, em relao assistncia oferecida durante o procedimento anestsico-cirrgico,


documentada no pronturio do paciente.
OBJETIVO
Este relato de experincia teve como objetivos:
Discutir aspectos da implementao do SAEP na
prtica da enfermagem perioperatria;
Relatar o processo de criao de um instrumento
de sistematizao no Curso de Especializao em
Centro Cirrgico da Escola Paulista de Enfermagem,
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
DESENVOLVIMENTO: REFLEXES PARA A PRTICA CLNICA
A enfermagem perioperatria a aplicao dos
cuidados com base em evidncias cientficas, compreenso da necessidade de certos procedimentos
tcnicos; saber como e quando inici-los; ser criativa na manuteno dos procedimentos quando a
situao exige flexibilidade; e avaliar a segurana,
o custo e os resultados dos cuidados prestados6.
O modelo focalizado no paciente perioperatrio
consiste em domnios (reas) de interesse de enfermagem: diagnstico de enfermagem, intervenes
de enfermagem e resultados do paciente.
Utilizando o processo de enfermagem, as enfermeiras perioperatrias focalizam-se no paciente e, ao
mesmo tempo, usam habilidades e conhecimento
ao cuidar e tomar decises clnicas7.
O SAEP deve ser realizado para todo paciente
que for submetido a um procedimento anestsicocirrgico, desenvolvida dentro das regras da SAE e
com enfoque especfico ao paciente cirrgico.
Os principais objetivos do SAEP so: ajudar o
paciente e a famlia a compreenderem e a se prepararem para o tratamento anestsico-cirrgico proposto; diminuir ao mximo os riscos decorrentes da
utilizao dos materiais e equipamentos necessrios
para os procedimentos; prever, prover e controlar os
recursos humanos; diminuir ao mximo os riscos
inerentes ao ambiente especfico do centro cirrgico
e da sala de recuperao ps-anestsica8.

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O perodo pr-operatrio imediato compreende as 24


horas que antecedem o procedimento anestsicocirrgico at o encaminhamento do paciente para o
centro cirrgico. Neste perodo, a visita pr-operatria do enfermeiro inclui a avaliao do histrico de
sade do paciente e exame fsico. As informaes
coletadas devem englobar o tipo de cirurgia; procedimentos anestsico-cirrgicos anteriores; estado
nutricional; riscos no transoperatrio e possveis
complicaes no ps-operatrio imediato; pesquisa
de doenas associadas; alergias; uso de medicamentos, fumo, lcool, drogas; avaliao de exames
de imagem e laboratoriais, eletrocardiograma.
O exame fsico geral realiza o levantamento das
condies globais do paciente, no sentido de buscar
informaes significativas para a formulao dos
diagnsticos e prescries de enfermagem properatria. Alm disso, as prescries incluem:
orientao quanto ao jejum oral; retirada de adornos
e prteses dentrias; higiene corporal e oral prvia;
esvaziamento vesical e intestinal7.
A chegada do paciente ao centro cirrgico at
a sada da sala cirrgica engloba o perodo
transoperatrio. Nesta fase, o primeiro momento
consiste na recepo do paciente pelo enfermeiro,
o qual deve confirmar: a assinatura do termo de
consentimento do procedimento, condies clnicas
do paciente, presena do pronturio, exames
laboratoriais e imagem, realizao do preparo properatrio, exame fsico simplificado e mensurao
dos sinais vitais.
Durante o intra-operatrio, o enfermeiro prescreve
os cuidados relacionados principalmente ao posicionamento do paciente, monitorizao, preveno de
intercorrncias com o uso de dispositivos e manuteno da segurana do paciente. Ao trmino do procedimento anestsico-cirrgico, o enfermeiro registra
a evoluo de enfermagem, incluindo os cuidados
prestados durante a cirurgia, realiza a passagem de
planto das condies clnicas do paciente para o
enfermeiro da recuperao anestsica, unidade de
terapia intensiva, ou unidade de internao7-8.
O perodo ps-operatrio inclui trs fases: a fase de
recuperao anestsica, com a chegada do paciente
ao setor at sua alta para a unidade de origem; o
ps-operatrio imediato, definido como as primeiras
24 horas aps a interveno, sendo recomendada

uma visita ps-operatria pelo enfermeiro do centro


cirrgico, para a avaliao da assistncia prestada; o
ps-operatrio mediato, com incio aps as primeiras
24 horas do procedimento at a alta do paciente,
perodo em que a equipe de sade dever avaliar
a complexidade da cirurgia e programar o plano de
cuidados adequado para recuperao do paciente8.
Na elaborao de um instrumento, alguns itens so
importantes e no devem faltar como a identificao
completa do paciente, com seu nmero de registro
hospitalar, local, identificao do profissional que
prestou assistncia ao paciente, assim como o
horrio e data (dia/ms/ano) em que esta ocorreu.
Os registros temporais so importantes, porque
explicam uma srie de acontecimentos que possam
ter sido desencadeados e alimentam bancos de
dados e solicitaes para a melhoria da qualidade
do servio, alm de propiciar o respaldo legal dos
profissionais e da instituio de sade9.
Atualmente, o maior foco de ateno dos servios
de sade que executam procedimentos cirrgicos
a segurana do paciente, com a busca da reduo
de danos gerados por uma assistncia de sade
ineficaz. Em 2004, a Organizao Mundial de Sade
(OMS) lanou o manual de cirurgia segura composto
pelo programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas,
com o objetivo de melhorar a segurana cirrgica
e reduzir o nmero de mortes e complicaes
cirrgicas.
De acordo com o manual, recomendado que
as instituies de sade elaborem uma lista de
verificao cirrgica (check-list) para a utilizao
na sala de operao, composta por trs momentos
da cirurgia: antes da induo anestsica; antes da
inciso cirrgica e antes de o paciente sair da sala
de operaes10.
Antes da induo anestsica, a equipe de enfermagem e mdica deve realizar a checagem dos
aspectos relacionados identificao do paciente
e condies clnicas, a interveno cirrgica e os
materiais. Na conferncia da identificao, preciso
verificar o paciente certo, a assinatura do termo de
consentimento da anestesia e da cirurgia. As condies clnicas do paciente envolvem a verificao
de segura anestsica, buscando informaes sobre
o histrico de alergias; a presena de via area difcil; o risco de aspirao e a possibilidade de perda

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sangunea maior que 500 ml. Sobre a interveno


cirrgica, a checagem confirma o stio cirrgico a
ser operado, o procedimento proposto e a demarcao do stio cirrgico. Em relao aos materiais,
necessrio avaliar a presena e funcionamento
do oxmetro de pulso no paciente.
Anterior inciso cirrgica deve-se confirmar: a
presena de todos os membros da equipe que
realizaro o procedimento, com a apresentao de
nome e funo; a confirmao verbal do cirurgio,
do anestesiologista e equipe de enfermagem,
a identificao do paciente, stio cirrgico e
procedimento; a reviso de eventos crticos previstos
pelo cirurgio, pelo anestesiologista e equipe de
enfermagem (alm disso, os materiais disponveis,
a conferncia de indicadores de esterilizao); a
administrao da profilaxia antimicrobiana realizada
nos ltimos 60 minutos.
Na sada do paciente da sala de operaes a
checagem engloba: a confirmao verbal da
equipe de enfermagem ou mdica sobre registro
completo do procedimento no intra-operatrio,
incluindo procedimento executado; a contagem de
instrumentos cirrgicos, a conferncia do nmero
de compressas e agulhas corretas; a identificao
correta da amostra patolgica; os problemas com
os equipamentos e a necessidade de manuteno.
A elaborao de um instrumento de coleta de dados
para execuo do SAEP foi uma proposta pedaggica
no curso de especializao de enfermagem em
Centro Cirrgico da UNIFESP, como mtodo de
ensino utilizado na disciplina de gerenciamento de
enfermagem em centro cirrgico.
Os preceitos tericos da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria proposta por
Castellanos e Jouclas, na taxonomia da Nanda
internacional de diagnsticos de enfermagem, as
prticas recomendadas pela Associao Brasileira
de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao
Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC) e as recomendaes propostas pela OMS
(do manual de cirurgia segura e check-list) serviram
como base para a construo de um instrumento
composto por: visita pr-operatria, admisso no
centro cirrgico, assistncia intra-operatria e assistncia na sala de recuperao anestsica. (Anexo
1). Os diagnsticos de enfermagem selecionados

para o instrumento consideraram a classificao


da Association of Perioperative Registered Nurses
(AORN), que descreve os principais diagnsticos
para o paciente cirrgico8. Alm disso, a elaborao
das prescries e a estrutura foram baseadas nas
fichas sugeridas no manual de prticas da SOBECC
e impressos utilizados no Hospital So Paulo (HSP),
este classificado como hospital escola da UNIFESP.
O instrumento contemplou a sistematizao da assistncia de enfermagem e os tpicos de segurana
proposto pela OMS, quanto cirurgia segura. Na
visita pr-operatria realizado o histrico e exame
fsico do paciente, na busca de informaes acerca
de alergias, procedimentos anestsicos anteriores
e informaes sobre riscos potenciais; tipo de cirurgia; conhecimento do paciente sobre a interveno
programada e esclarecimentos das dvidas sobre a
cirurgia, para minimizar o medo e ansiedade.
Alm disso, nesta visita possvel orientar o preparo
pr-operatrio, como jejum, retirada de adornos e
banho, tricotomia; cuidados estes que devem ser
reforados pelo enfermeiro da unidade de internao
e checados no dia da cirurgia, antes de encaminhar
o paciente para o centro cirrgico.
A admisso no centro cirrgico visa confirmar todos
os tpicos de identificao do paciente, procedimento, termos de anestesia e cirurgia, possibilitando a
entrada do paciente no setor de forma segura e correta. A etapa do intra-operatrio inclui a identificao
da equipe, registro da assistncia prestada na sala
de cirurgia, uso e conferncia dos instrumentais e
equipamentos; registro de peas cirrgicas.
A prescrio da recuperao ps-anestsica registra
as aes executadas no intra-operatrio e permite
a continuidade da assistncia iniciada na sala
cirrgica.
O centro cirrgico um setor dinmico, o qual
exige do enfermeiro a elaborao de um processo
rpido e exato, garantindo uma assistncia correta,
individualizada e de qualidade para o paciente. Assim,
a elaborao do instrumento visou construo de
um impresso coeso e objetivo, com estrutura de fcil
preenchimento e visualizao, facilitando a coleta de
informaes rpida e comunicao precisa entre a
equipe multiprofissional, direcionadas aos perodos
cirrgicos. Com isso, este instrumento pode servir

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de base para implementao do SAEP em outras


instituies de sade ou melhoria dos processos j
utilizados.
O processo de implementao do SAEP no HSP
teve incio em 1992, como uma fase inicial de prteste, atravs da aplicao de um instrumento de
coleta de dados baseado no instrumento de coleta
do Hospital Universitrio da Universidade de So
Paulo (USP), com visitas realizadas por alunos da
graduao de enfermagem, sob a superviso do
professor responsvel pela rea de Centro Cirrgico.
Na sequncia deste perodo, 1995, ocorreu a reformulao do impresso inicial, e dados coletados nas
visitas pr e ps-operatrias de enfermagem, conduziram a elaborao de um instrumento contendo
diagnsticos e prescries de enfermagem baseados num estudo que evidenciou o perfil diagnstico
dos pacientes atendidos nesta instituio11.
Este instrumento sofreu ajustes e modificaes
importantes ao longo dos anos. Atualmente, o HSP
possui um impresso do SAEP composto por properatrio imediato (preenchido pelo enfermeiro da
unidade cirrgica), admisso do paciente, assistncia
intra-operatria e recuperao anestsica, alm do
check-list de cirurgia segura, com os diagnsticos
de enfermagem mais frequentes e as prescries
correspondentes em todas as fases, realizados
pelas enfermeiras assistenciais do Centro Cirrgico.
O enfermeiro encontra dificuldades na aplicao
do SAEP, devido s exigncias da instituio para
o cumprimento do seu papel assistencial, administrativo e gerencial. A dificuldade prevalece medida
que a administrao das instituies de sade no
compreende a importncia da atuao do enfermeiro na assistncia ao paciente cirrgico no perodo
perioperatrio, proporcionando um desvio da sua
funo assistencial para a gerencial9. O acmulo
de atividades burocrticas, em detrimento da assistncia direta ao paciente, contribui para o desejo do
enfermeiro em modificao de setor e insatisfao
quanto ao reconhecimento do seu trabalho12.
O conflito permeia as relaes entres os profissionais
do centro cirrgico, associado principalmente falta
de infraestrutura das instituies para ateno a
demanda; o desrespeito e o erro da equipe. Em
muitas instituies, a equipe mdica tem seus

honorrios vinculados produtividade, o que


aumenta o interesse em realizar procedimentos.
Com isso, a equipe de enfermagem atua de forma a
facilitar a produo cumprindo metas, sem que tenha
muitas vezes a infraestrutura para assegurar essa
conduta, trabalha em seu limite, onde o estresse, o
cansao e a pressa, facilitam o erro, a negligncia,
a imprudncia e a impercia13. A busca por metas
dificulta a atuao do enfermeiro com autonomia e
falhas no planejamento da assistncia individual e
especializada no paciente cirrgico.
CONSIDERAES FINAIS
O processo de aplicao do SAEP na enfermagem
perioperatria tornou-se cada vez mais relevante
ao longo dos anos, demonstrando a importncia da
atuao do enfermeiro na assistncia ao paciente
cirrgico e delineando um cuidado de enfermagem
mais qualificado e especializado.
A criao do instrumento de sistematizao contribuiu para o processo de ensino-aprendizagem
dos ps-graduandos e permitiu a reflexo sobre
a prtica assistencial em centro cirrgico, estimulando os alunos a implementar o SAEP no local de
atuao profissional e/ou aprimorar a sua prtica
diria, considerando a sua importncia no planejamento da assistncia aos pacientes cirrgicos e por
atender a legislao do COFEN e lei do exerccio
de enfermagem.
de responsabilidade dos enfermeiros a criao
de instrumentos, impressos, fichas que possam
contemplar o SAEP e ser um instrumento de registro
oficial na instituio, no pronturio do paciente e
para questes legais a nvel civil, tico e dos rgos
de fiscalizao dos conselhos que regulamentam a
profisso.
Algumas instituies de sade ainda no realizam o
SAEP ou encontram dificuldades para sua aplicao.
Desta forma, o impresso formulado pode servir de
modelo para utilizao e aprimoramento destes
servios.
REFERNCIAS
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2012 fev 22]. Disponvel em: http://novo.portalcofen.
gov.br/resoluo-cofen-2722002-revogada-pelaresoluao-cofen-n-3582009_4309.html#
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de hospitais macro-regionais. Rev Gacha Enferm.
2006;27(2):209-18.

Autoras
Cassiane de Santana Lemos
Enfermeira Especialista em Centro Cirrgico, Enfermeira de Centro Cirrgico do Conjunto Hospitalar do
Mandaqui.
Maria Lucia Fernandez Suriano
Enfermeira Doutora, Professora do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola Paulista
de Enfermagem da UNIFESP, Coordenadora do Curso de Especializao em Enfermagem em Centro
Cirrgico da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP.
E-mail: lucia.suriano@unifesp.br.

Recebido em 18/10/2012
Aprovado em 28/02/2013

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A
VISITA PR-OPERATRIA
IDENTIFICAO
DATA: __/__/__ HORA:_____
Paciente:__________________________________ Idade:____ Data de nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M Leito:______RH:_______________
Estado Civil:_________ Diagnstico:___________________________________
Cirurgia Proposta:_____________________________________ Anestesia proposta:________________________
Acompanhante: ( ) sim ___________ ( ) no
ANTECEDENTES
( ) diabetes ( ) hipertenso arterial ( ) dislipidemia ( ) doenas infecto-contagiosas ( )Outros:________________
Medicamentos em uso:_________________________________________________________________
Tabagismo: ( ) sim ( ) no

Alergias: ( ) sim_________ ( ) no Vacinas: ( ) hepatite B ( ) anti-tetnica

Cirurgias anteriores:___________________________________________Anestesia anterior:___________________


EXAME FSICO
1.1 Sistema respiratrio: FR:____rpm ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) ortopneico ( ) superficial
( ) profunda ( ) ruidosa
1.2 Sistema cardiovascular: FC:____bpm / PA:_______mmHg
1.3 Sistema gastrintestinal: Peso:____Kg / Jejum: ( ) Sim ( ) No Presena de prtese dentria: ( ) Sim ( ) No
1.4 Sistema tegumentar: T.:

C / Integridade cutnea: ( ) Sim ( ) No

Condies de higiene: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria


1.5 Sistema neurolgico: Acuidade auditiva e visual preservada: ( ) Sim ( ) No
Dor: ( ) Sim (local e tipo:_____________)

( ) No, alteraes no padro do sono: ( ) Sim ( ) No

1.6 Sentimentos do paciente: ( ) calmo ( ) apatia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) agitao ( ) isolamento


Houve mudana no dia-a-dia em virtude da necessidade do procedimento anestsico/cirrgico?
( ) Sim __________________________ ( ) No
1.7 Sistema msculo-esqueltico: Deambulao: ( ) preservada ( ) prejudicada
1.8 Procedimentos Invasivos:
Sondas: ( ) Sim_______________ ( ) No Acesso venoso: ( ) Sim _____________ ( ) No
Tricotomia: ( ) Sim_____________ ( ) No
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
1) risco de leso
2) mobilidade fisica prejudicada
3) risco de aspirao
4) integridade da pele prejudicada
5) risco de infeco
6) nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
7) dentio prejudicada

8) eliminao urinria prejudicada


9) padro respiratrio ineficaz
10) proteo ineficaz
11) risco de quedas
12) ansiedade
13) medo
14) padro de sono perturbado
15) percepo sensorial perturbada

PRESCRIO DE ENFERMAGEM
( ) orientar retirada de adornos/ prtese dentria
( ) orientar jejum pr-operatrio
( ) orientar/encaminhar ao banho de asperso pr-operatrio
( ) realizar tricotomia antes do procedimento cirrgico
( ) manter grades do leito elevadas aps administrao do pr-anestsico
( ) observar e anotar sinais flogsticos em acesso venoso
( ) explicar sobre o procedimento anestsico-cirrgico
( ) observar e anotar integridade da pele e mucosas

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ADMISSO CENTRO CIRRGICO


Data: ____/____/____

Horrio: ________

Encaminhado por: ____________________

Recebido por: _______________________

IDENTIFICAO
nome:______________________________________________________________________ sexo: ( ) F ( ) M RH: _____________________
data de nasc: ____/____/____
idade:_______ leito: ________
acompanhante: ( ) sim _________________________ ( ) no
INTERVENO
Cirurgia proposta:______________________________________________________________________________________________________
lateralidade:__________________________________________________________________________________________________________
demarcao: ( ) sim
( ) no
reserva de sangue: ( ) sim _______________________ ( ) no
reserva de UTI: ( ) sim: leito _____________________ ( ) no
termo de anestesia: ( )sim ( ) no
termo de ciurgia: ( ) sim ( ) no
JEJUM: ( ) sim ( ) no
PRTESE DENTRIA: ( ) sim ______________ ( ) no
ALERGIAS: ( ) sim __________________ ( ) no
TROUXE EXAMES:
( ) sim ______________________________________________________________________________________________________________
( ) no
CHEGOU AO CENTRO CIRRGICO:
( ) deambulando ( ) cadeira de rodas
( ) consciente
( ) inconsciente
( ) cateter de O2 ( ) nebulizao
CONTROLES:
PA: ______mmHg FC:_____ bpm
Peso: _____Kg Altura: _____ cm

( ) maca
( ) orientado
( ) intubado

( ) bero
( ) desorientado

FR: _____ Sat O2: ____ T:___ C

ANOTAO DE ENFERMAGEM
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Encaminhado para sala:______________

Funcionrio:_______________________________________________________________________

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CENTRO CIRRGICO: INTRA-OPERATRIO
NOME:______________________________________________________ SEXO: ( ) F ( ) M RH:___________________________________
Encaminhado por: _________________________________________ Recebido por:______________________________________________

Entrada na sala: _____________


Incio da anestesia:___________
Incio da cirurgia:____________
Trmino da cirurgia:__________
Trmino da anestesia:________
Saida da sala: _______________

Cirurgia proposta: _____________________________________________________________


Cirurgia realizada: _____________________________________________________________
Anestesia: _______________ Cirurgio:______________________________________ _____
Assistente 1: ______________ Assistente 2:________________________________________
Instrumentador: ___________________ Anestesista: ________________________________
Circulante: ___________________ Enfermeiro: ____________________________________

Diagnsticos de enfermagem
1) Risco de leso
6) proteo ineficaz
2) risco de aspirao
7) risco de desequilbrio de volume de lquidos
3) risco de queda
8) risco de desequilbrio na temperatura corporal
4) risco de dbito cardaco diminudo
9) padro respiratrio ineficaz
5) risco de infeco
10) eliminao urinria prejudicada
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Prescrio de enfermagem
Colocar coxins em: ____________________________________________________________________________
posicionar paciente em: ( )DDH ( ) DVH ( ) DLE ( ) DLD ( ) litotomia ( ) fowler modificada ( ) Trendelenburg
( ) Trendelenburg reverso
Monitorizar paciente
Realizar SVD e anotar dbito urinrio
Observar e anotar sinais flogisticos de acesso venoso; inciso cirrgica; insero de drenos
Colocar manta trmica
Manter olhos do paciente fechados e orelhas sem dobras
Colocar placa de bisturi em: _______________________
Anotar horrio e antibitico administrado: ________________________________________________
Anotar dbito de drenos, sondas e diurese
Realizar contagem de compressas
Anotar sinais vitais no incio e trmino do procedimento cirrgico
Enfermeiro: __________________________________________________________________________________________

Admisso na S.O:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Dispositivos e incises:
1) eletrodo
6) acesso venoso: perifrico (a) central (b)
2) oxmetro
7) acesso arterial
3) manguito
8) inciso cirrgica
4) coxim
9) dreno:
5) placa de bisturi port vac(a);hemovac (b); penrose (c)
Kher (d); pigtail (e)
Equipamentos:
( ) monitor
( ) garrote pneumtico
( ) bisturi
( ) manta trmica
( ) capngrafo
( ) presso invasiva
( ) int. imagem (scopia) ( ) microscpio
( )outros: _______________________________________
Degermao:
PVPI: ( ) degermante ( ) tpico ( ) tintura

clorexidina: ( ) degermante ( ) aquosa ( ) alcolica

Procedimentos intra-operatrios:
IOT: ( ) sim- cnula n____ ( ) no
puno venosa: ( )sim _______________ ( ) no Trao: ( ) sim (
Cateter O2: ( ) sim ( ) no
puno arterial: ( )sim____________ ( ) no
DVE: ( ) sim
(
Nebulizao: ( ) sim ( ) no
SNG: ( ) sim ( ) no
SNE: ( ) sim
(
SVD: ( ) sim-n_______,efetuada por:____________ ( ) no Contagem de compressas: ( ) sim- _______unid. (

) no
) no
) no
) no

Anotao intra-operatria:
Sinais vitais: PA:_______ FC: ______ sat.O2:______ FR:_____ T: ______
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Infuses intra-operatrias:
SF 0,9%:_______ml R. lactato:_______ml
SG 5%: _______ ml R.simples: ______ ml

Conc. de hemcias: ____unid. Voluven: _____ml


Plasma:_____unid.
Outros: _________________________

Saida da S.O:
Sinais vitais: PA:_______ FC: ______ sat.O2:______ FR:_____ T: ______
diurese:______ ml dreno:______ ml SNG: ____ ml Anat. Patolgico: ( ) sim: ___unid______________ ( ) no
Rx P.O: ( ) sim ( ) no
Cultura: ( ) sim________________ ( ) no
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Encaminhado: ( )RPA ( ) enfermaria ( ) UTI ( ) semi-intensiva ( ) transferido:_____________________________


Funcionrio:________________________________________________________________________________________

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Data: ___/___/___ Horrio:__________
Encaminhado:_____________________
Recebido:_________________________

RECUPERAO PS-ANESTSICA (RPA)

NOME: __________________________________________________________ SEXO: ( ) masc. ( ) fem. R.H: ________________________


ORIGEM: ___________ IDADE: _______ ACOMPANHANTE: ( ) SIM ____________ ( ) NO
CIRURGIA REALIZADA: _______________________________________________________________________________________________
CIRURGIO: ________________________________________________________________________________________________________
ANESTESIA: ( ) GERAL ( ) SEDAO ( ) RAQUI ( ) PERIDURAL ( ) BLOQUEIO_______________ANESTESISTA: ____________________________
INTERC. INTRA-OPERATRIAS:_________________________________________________________________________________________
CONTROLES
Hora
PA
FC
T
FR
Sat.O2
Dor (0-10) local
ndice Aldrete e Krolik (adulto)

ADMISSO

15

ADMISSO

ALTA

30

60

120

OBSERVAES

Profissional

ELIMINAES
Hora
SVD (volume/aspecto)
SVA (volume/aspecto)
Diurese espontnea
SNG (volume/aspecto)
DRENO
( ) port-vac ( ) hemo-vac
( ) penrose ( ) tubular

Hora

DEXTRO
mg/dl

conduta

Colostomia
Profissional

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
1) Risco de Quedas
2) Risco de Leso
3) Integridade da pele prejudicada
4) Risco de desequilbrio de volume de lquido
5) Risco de desequilbrio na temperatura corporal:
hipertermia/hipotermia
6) Risco de Infeco
7) Eliminao urinria prejudicada
8) Risco de Constipao
9) Capacidade adaptativa intracraniana diminuda
10) confuso: aguda/ crnica

11) Dbito Cardaco diminudo


12) Perfuso tissular ineficaz: _____________
13) Risco de disfuno neurovascular perifrica
14) Troca de gases prejudicada
15) Padro Respiratrio Ineficaz
16) Dor: aguda/crnica
17) Nusea
18) Percepo sensorial perturbada: ____________
19) Risco de Aspirao
20) Ansiedade
21) Comunicao verbal prejudicada

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
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Prescries de Enfermagem

Horrio

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Manter grades do leito elevada


) observar nvel de conscincia
) Monitorizar paciente
) controlar sinais vitais: FC;FR.PA;T; Sat.O2
) observar,anotar e comunicar se: Pas < 90mmHg ou > 160 mmHg; FC < 50 bpm ou > 120 bpm; T < 35 C ou > 37, 8C
) aspirar vias areas e anotar aspecto de secreo
) manter decbito elevado 30
) aquecer paciente com cobertores/ manta trmica
) observar e anotar sangramentos; secreo em inciso
) observar e anotar dbito de dreno; sonda;
) controlar e anotar eliminaes vesico-intestinais
) observar e anotar queixas de naseas/vmitos
) observar e anotar queixas e sinais de dor

(
(
(
(
(

) observar e anotar integridade da pele


) observar e anotar edema:
) observar e anotar perfuso perifrica, sensibilidade, colorao,temperatura,fora motora de:
) observar condies de curativo em:
) trocar curativo:

( ) observar e anotar sinais flogsticos em:


( ) auxiliar/realizar mudana de decbito:
( ) orientar paciente/familiar sobre cuidados de enfermagem
Enfermeiro:
Indice de Aldrete & Krolik: alta 8-10
Atividade

Movimenta os 4 membros

muscular

Movimenta 2 membros

Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

Capaz de respirar profundamente ou tossir

Dispneia ou limitao da respirao

Apneia

PA 20% do nvel pr-anestsico

PA 20-49% do nvel anestsico

PA 50% do nvel pr-anestsico

Lcido e orientado no tempo e espao

Desperta, se solicitado

Respirao

Circulao

Conscincia

Sat.O2

No responde

Capaz de manter Sat. 02 > 92% aa

Necessita de O2 para Sat > 90%

Sat.O2 < 90% com oxignio

Anotao de Enfermagem:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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