CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENGENHARIA

DE SEGURANA DO TRABALHO

M3 D4 DISCIPLINA: GERNCIA DE RISCOS I

GUIA DE ESTUDO PARTE I CONCEITOS BSICOS DE GESTO DE
RISCOS
AULA 36
PROFESSOR AUTOR: ENG JOSEVAN URSINE FUDOLI
PROFESSOR TELEPRESENCIAL: GIOVANNI MORAES
COORDENADOR DE CONTEDO: ENG. JOSEVAN URSINE FUDOLI
DIRETORA PEDAGGICA: MARIA UMBELINA CAIAFA SALGADO

10 DE ABRIL DE 2012

DISCIPLINA GERNCIA DE RISCOS I

A Disciplina Gerncia de Riscos I ser desenvolvida em 4 partes, conforme abaixo:

Parte I - Conceitos bsicos de Gesto de Riscos.

Parte II - Sistema de Gesto de Riscos (ISO 31.00O)
Parte III - Tcnicas de Anlise de Riscos.
Parte IV - Percepo de Riscos e Comportamento Humano.

CALENDRIO DA DISCIPLINA GERNCIA DE RISCOS I

2012

10abril

17abril

24 abril

08 maio

Guia de
Estudo

Parte I
Aula 36

Textos Complementares de Leitura Obrigatria

N Lista
Data
Data final
Exerccios Postagem Resposta

Anlise de Riscos nos locais de Trabalho. Autor:

Marcelo Firpo de Souza. CUT 2000. Acesso no site
http://www.medicinaetrabalho.med.br/arquivos/An
alise%20%riscos%20nos%20locais%20de%20traba
lho.pdf

Parte II
Aula 37
Parte III
Aula 38
Parte IV
Aula 39
Prova do Mdulo 3: 15 de maio de 2012

36

10 abril

24 abril

37

17 abril

30 abril

38

24 abril

08 maio

39

08 maio

22 maio

CONTEDO PROGRAMTICO DA PARTE I - AULA 36

1. INTRODUO
2. PROGRAMA ATUAO RESPONSVEL.
3. REFERNCIAS TCNICAS E LEGAIS.
4. EVOLUO DO CONCEITO DE NEGCIO.
5. LEI DE MURPHY.
6. ACIDENTES E CONSEQUNCIAS.
7. APRENDENDO COM OS ACIDENTES.
8. GESTO E GERENCIAMENTO DOS RISCOS.
8.1 - Definio de Perigo e Risco
8.2 Gerenciando os riscos
9. COMPORTAMENTO HUMANO
10. MOTIVAO EXTRNSECA E MOTIVAO INTRNSECA.
11. GESTO DE RISCOS SOB A TICA DO CDIGO CIVIL
11.1 - Introduo
11. 2 - Responsabilidade Objetiva
11. 3 - Responsabilidade Subjetiva
12. TEORIA DO QUEIJO SUIO DE REASON.
13. GESTO DE RISCOS SEGUNDO A OHSAS 18.001
13.1 - Comentrios sobre os requisitos da OHSAS:2007
14. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

PARTE I DISCIPLINA GERNCIA DE RISCOS I

1. INTRODUO
O presente Guia de Estudo trata dos conceitos bsicos do sistema integrado de
gesto de riscos, nas reas de Qualidade, Segurana, Meio Ambiente, Sade
Ocupacional e Responsabilidade Social (QSMSRS).

2. PROGRAMA ATUAAO RESPONSVEL

O programa Atuao Responsvel - Responsible Care - uma das principais
prticas aplicadas na gesto de SMS (Segurana, Meio Ambiente e Sade
Ocupacional). Comeou no Canad, com a Canadian Chemical Producers
Association (CCPA), em 1985, sendo seguido pela maioria das Entidades da indstria
qumica mundial, tornando-se um cdigo de gesto, compromisso e gesto para a
indstria qumica e petroqumica.
O programa influenciou positivamente outros pases, tais como os Estados
Unidos (1988), Inglaterra e Austrlia (1990) e passou a ser aplicado em vrios
segmentos industriais desses pases que aprimoraram tcnicas mais responsveis de
gesto.
O objetivo principal do Responsible Care era influenciar a opinio pblica que,
na poca, criticava duramente as indstrias pelo descaso com que tratavam as
questes de SMS. Para se ter uma idia da fora do Responsible Care nos Estados
Unidos, cerca de 90% das indstrias qumicas aderiram ao programa, logo no primeiro
ano. Aqueles que no assinaram o protocolo de adeso, tiveram que se retirar da
Associao Americana das Indstrias Qumicas, segundo dados retirados do artigo
Global Sustainability and the Creative Destruction of Industries (apud MORAES,
2010).
As primeiras apresentaes sobre Responsible Care no Brasil ocorreram ao final
de 1990. A Comisso de Meio Ambiente da ABIQUIM (Associao Brasileira das
Indstrias Qumicas) entendeu que o programa se aplicava indstria brasileira e
props o nome de Atuao Responsvel, com a misso de promover o
aperfeioamento da gesto das empresas qumicas brasileiras e de sua cadeia de
valor, de forma a assegurar a sustentabilidade socioambiental, bem como contribuir
para a permanente melhoria da qualidade de vida da sociedade, criando uma relao
de confiana entre indstria, trabalhadores, sociedade e governo (MORAES, 2010).
Com o aumento da conscincia ambiental em todo o mundo, fica evidente que,
dentro das estratgias empresariais, as questes ligadas sade, segurana e meio
ambiente devem assumir posio de destaque.

A indstria qumica brasileira, a exemplo da indstria em diversos outros pases,

vem desenvolvendo a melhoria contnua do programa, em suas atividades de
produo, visando a atender suas questes de riscos, tendo vrias empresas do ramo
qumico e petroqumico aderido ao programa e assinado o Termo de Compromisso de
Atuao Responsvel, na ABIQUIM.
Ao assinar o Termo de Compromisso, a empresa assume que est diretamente
ligada ao sentimento de responsabilidade individual em relao sade, segurana e
meio ambiente, como tambm ao senso de preveno de todas as fontes potenciais de
risco decorrentes das operaes e do local de trabalho de seus colaboradores,
envolvendo todos os nveis hierrquicos.
Abaixo, apresentamos o modelo do certificado da ABIQUIM:

Confira as normas da ABIQUIM, para o programa Atuao Responsvel:

a) respeitar as pessoas, trabalhando e convivendo em um ambiente de dilogo,
participao, tica, justia e integridade;
b) desenvolver adequadamente suas atividades, gerando valor para todas as
partes interessadas;
c) gerenciar os riscos inerentes a suas atividades e seus produtos, adotando as
melhores prticas, com o objetivo de eliminar acidentes e controlar os aspectos que
possam impactar a sociedade e o meio ambiente;
d) promover soluo dos impactos negativos ao meio ambiente e sade
humana decorrentes da produo e do uso de produtos, lanamento de emisses e
efluentes e do descarte de resduos;
5

e) fornecer servios e produtos seguros, social e ambientalmente corretos;

f) buscar sistematicamente o aprendizado, como base para o aprimoramento das
pessoas e da inovao de seus processos, produtos e servios;
g) melhorar continuamente o desempenho da cadeia de valor, por meio da
cooperao entre as empresas do setor qumico e fornecedores;
h) dialogar com as partes interessadas, de forma permanente e transparente;
i) cumprir a legislao brasileira e os compromissos assumidos voluntariamente
pelo setor qumico.
3. REFERNCIAS TCNICAS E LEGAIS
Existe uma vasta documentao tcnico-legal aplicada ao gerenciamento de
riscos que pode ser consultada em vrios stios das reas de meio ambiente,
segurana e sade ocupacional. A ttulo de exemplo, citamos as normativas abaixo.
Constituio Federal 1988 Artigo 225;
Normas Regulamentadoras (NR) Portaria 3214/78 e suas atualizaes;
Resolues CONAMA
CONAMA 01, de 23/01/1986 Instituindo o Estudo de Impacto Ambiental (EIA) e
o RIMA Relatrio de Impacto Ambiental.
CONAMA 237, de 19/12/1997 Regulamenta os aspectos de licenciamento
ambiental estabelecidos na Poltica Nacional de Meio Ambiente.
Legislaes estaduais e municipais
Documentos Tcnicos
Normas de rgos estaduais (Ex: FEAM, CETESB, FEEMA)
ABNT ISO 14.001/2004 Gesto Ambiental
ABNT ISO 9.001/2008 Gesto da Qualidade
OHSAS 18.001/2007 Gesto de Segurana e Sade Ocupacional
ABNT 16.001/2006 Responsabilidade Social
ABNT ISO 31.000/2006 Sistema de Gesto de Riscos

4. EVOLUO DO CONCEITO DE NEGCIO

5. LEI DE MURPHY

6. ACIDENTES E CONSEQUNCIAS
Independente da Lei de Murphy, os acidentes e incidentes ocorrem e provocam
uma srie de inconvenientes, tanto para os acidentados (afastamento do trabalho, risco
de morte, reabilitao, preocupao familiar, eventual progresso da leso), como para
as empresas (absentesmo, custo, imagem arranhada, quebra de metas) ou outras
consequncias conforme mostra a figura abaixo:

7. APRENDENDO COM OS ACIDENTES

Por outro lado, infelizmente, os acidentes ocorridos alertam para a preveno e
servem de exemplos para evitar novos acidentes, contribuindo para melhorar a
legislao, a exemplo dos acidentes mostrados abaixo:

8. GESTO E GERENCIAMENTO DE RISCOS

8.1 - Confira abaixo, o conceito de Risco e Perigo, segundo a OHSAS 18.001:

8.2 Gerenciando os riscos - importante destacar que o risco faz parte das
atividades do cotidiano, desde os primrdios da humanidade. A figura abaixo mostra
riscos da sociedade moderna:

No dia a dia, convivendo com o perigo, o ser humano estabelece limites que julga
aceitveis, dada a impossibilidade de eliminar o risco ou estabelecer salvaguardas de
total proteo, como mostram as figuras a seguir.

10

O estudo de riscos varia com sua finalidade e sua implantao vai depender de
algumas variveis, tais como: contexto da empresa, legislao aplicada, capacidade de
investimento, planejamento estratgico, exigncia legal, mercado competitivo, risco
assumido, risco segurado, entre outras.
Desta forma, a sociedade continua convivendo com o perigo e admitindo riscos
aceitveis, como mostra a figura abaixo:

11

A gesto e o gerenciamento dos riscos passam pelo estudo dos riscos que
comeou, nos Estados Unidos, como disciplina formal, nos anos 1940/1950,
paralelamente ao lanamento da indstria nuclear e tambm para segurana das
instalaes (safety hazard analyses) de refinao de petrleo, indstrias qumicas e
aeroespacial.
Segundo Moraes, 2010, o estudo de riscos, no Brasil, iniciou-se, em Cubato
(SP), em 1983, com a criao do Plano de Controle de Poluio de Cubato, para
garantir a operao e manuteno de processos, tubulaes e terminais de petrleo e
derivados das 111 unidades industriais de regio.
Os estudos de riscos podem ser realizados nas instalaes e processos
industriais (chamados de estudos de riscos de segurana de processo) ou nas
atividades dos trabalhadores (chamados de estudos de riscos ocupacionais) ou ainda
na interao das instalaes industriais com o meio ambiente (chamado de estudo
ecolgico).
No Brasil, os estudos de riscos em instalaes industriais e em sade
ocupacional esto ganhando dimenso. Com relao aos sistemas ecolgicos, os
estudos so mais realizados, principalmente pela ocorrncia de desastres ocorridos
com as chuvas, ocorrncias graves em barragens de rejeitos de empresas e em
oleodutos, tanques de produtos txicos ou inflamveis.
A anlise de risco brasileiro est mais direcionada para a identificao dos
cenrios emergenciais (vazamento, exploso, acidentes em tanques, dutos, reatores),
entre outros, e com limitao de profissionais especialistas no assunto e com domnio
das metodologias convencionais.
Segundo Moraes, 2010, o modelo americano de Estudo de Riscos apresenta as
seguintes fases:
a)
b)
c)
d)

Identificao das fontes de perigo

Estimativa da dose-resposta
Estimativa da exposio
Caracterizao do risco

Segundo Moraes, o modelo americano define fases para o Estudo de Riscos e

fases para o Gerenciamento de Riscos, conforme abaixo:
Identificao do Perigo
Estudo de toxicidade
Estudo de exposio
ESTUDO DE RISCO
Caracterizao do risco
Desenvolvimento e escolha de alternativas
Seleo da
Projeto e implementao
GERENCIAMENTO DE RISCO Remediao
Monitoramento e reviso

12

O Quadro comparativo a seguir mostra os trs tipos de estudo de riscos.

Quadro comparativo dos tipos de estudos de riscos
Anlise de Riscos de Segurana

Estudo de Risco Sade

ocupacional

Estudo de risco ecolgico

O processo passo-a-passo
1. Identificao do Perigo

1. Anlise dos Dados e

1. Formulao do problema

Ex: materiais, equipamentos,

procedimentos, inventrio de
produtos.

2.

Ex: flora e fauna existente,

levantamentos terrestres e
aquticos.

2. Estimativa de probabilidade e
frequncia
Ex: probabilidade de iniciar
ocorrncias e acidentes.

Identificao do Perigo.

Ex: avaliao de agentes

qumicos, fsicos e biolgicos.
2. Estudos de dose-resposta ou
toxicidade.
Ex: relao entre exposio e
dose/efeitos adversos sade.

2. Estudos de exposio
Ex: habitats ou populaes
receptoras; concentrao de
exposio.

3. Anlise de Consequncia

3. Estudo de exposio

Ex: natureza e magnitude dos

efeitos adversos (fogo, exploso,
derramamento de produtos txicos)

Ex: caminhos e rotas, receptores

potenciais, incluindo os
Ex: testes aquticos e terrestres;
sub-grupos hipersensveis,
estudos de campo de LC(50).
tempo de exposio.
4. Caracterizao de risco
4. Caracterizao do risco e
ameaa.
Ex: integrao da toxicidade e
dados da exposio para anlise Ex: integrao dos
qualitativa e quantitativa de
levantamentos
riscos sade. Anlise de
de campo; toxicidade e dados
incertezas.
de exposio, para
Verificao: riscos de patologias caracterizao de
(ex: cncer) e outras doenas
riscos ecolgicos significativos.
ocupacionais.
Impacto de habitats e
ecossistemas; diversidade das
espcies; estudos ambientais.

4. Avaliao e Determinao de
Risco
Ex: Integrao de probabilidades e
consequncias para estimativa
quantitativa do risco.
Verificar: segurana de processo,
transporte de materiais perigosos,
segurana de processos
ocupacionais, gerenciamento do
sistema de SSO.

3. Estudos de toxicidade e
efeitos ecolgicos.

A idia de adoo do principio do risco zero, ou seja, que nenhum risco seria
tolerado, no importando seu tamanho ou os benefcios sociedade, seria uma utopia,
pois, na prtica, no vivemos em um mundo de risco zero e um programa com esse
objetivo estaria fadado ao insucesso, com metas e objetivos remotamente atingveis.
Haver sempre um risco na atividade ocupacional, na qual se assumem riscos.
Exemplificando: risco do uso de RX (para o paciente), na busca do diagnstico precoce
de uma doena versus no correr o risco de se fazer o RX e ser surpreendido com a
doena em estgio avanado.
9. COMPORTAMENTO HUMANO
O ser humano complexo e suas reaes podem ocorrer de forma prevista ou
de forma no esperada, em funo de sua personalidade e do meio em que se insere.

13

Alm disso, as pessoas, de um modo geral, gostam de desafios, esto sempre na

defensiva; possuem limitaes, distorcem fatos para justificar suas aes; subestimam
a probabilidade do perigo; superestimam a probabilidade de sorte, cometem erros e
desvios, despreparadas ou desqualificadas para o trabalho.
A falha humana, portanto, inerente ao ser humano, conforme mostra a figura
abaixo:

Com relao s limitaes humanas, a figura a seguir ilustra bem a situao:

14

Deve-se tambm atentar para a existncia das limitaes tecnolgicas, ou seja,

os equipamentos ficam sujeitos a falhas, no assegurando plena confiabilidade, alm
de no serem feitos para durar para sempre, estando sujeitas aos desgastes naturais,
devido ao uso contnuo, falta ou falha de manuteno, corroso qumica, intempries,
Inspees visuais dirias, Inspees peridicas e falta de gesto de manuteno, entre
outras limitaes.

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10. MOTIVAO EXTRNSECA E INTRNSICA

A motivao do ser humano pode ser extrnseca ou intrnseca, conforme o
quadro e a figura abaixo:

16

As provveis respostas so:

no sabem o que esperado que faam;

no sabem como fazer (limitao tcnica);

no sabem por que deveriam fazer;

existem obstculos fora de seu controle;

no acreditam que funcione;

acham que a maneira deles melhor;

no esto motivados (atitudes reativas);

so incapazes de fazer (limitao pessoal);

no tm tempo suficiente para executar a operao;

esto trabalhando em tarefas com prioridades erradas;

acham que esto fazendo (no existe retroalimentao);

m administrao;

problemas pessoais.

11. GESTO DE RISCOS SOB A TICA DO CDIGO CIVIL

11.1 Introduo
Como j estudamos em aulas anteriores, vimos que o avano da
industrializao, a comear pela Revoluo Industrial, resultou, em um primeiro
momento, em aumento dos riscos e do nmero de leses incapacitantes e at mesmo
de mortes, advindas das precrias situaes, mtodos e ambientes de trabalho. A partir
de 1930, a proteo do trabalhador no Brasil ganhou novo impulso poltico e legislativo.
No governo do presidente Getlio Vargas, houve a reestruturao da ordem jurdica
trabalhista, sendo editadas diversas leis que reforaram a maior interveno do Estado
(MORAES, 2010).
Os graves acidentes ocorridos e principalmente os catastrficos da dcada de
80, tais como: Seveso/Itlia, Pemex/Mxico, Bhopal/India, Vila Soc/Cubato,
despertaram o mundo para uma nova tomada de posio.
A questo da responsabilidade civil quase to antiga quanto a histria da
humanidade, no tocante s aes ou omisses sempre presentes nas sociedades que,
17

de alguma forma, possam ocasionar dano a outrem, surgindo por conseguinte a

necessidade de ressarcimento.
11. 2 - Responsabilidade Objetiva
A teoria da responsabilidade civil objetiva do novo Cdigo Civil (2002) baseada
na Teoria do Risco, decorrente da prpria atividade do empregador ou da empresa,
quando coloca o patrimnio material ou extrapatrimonial de terceiros, entre eles o de
seus empregados, em risco potencial. Neste caso, s basta a prova do prejuzo e o
nexo de causalidade para que o perpetrador do ato seja obrigado reparao ou
indenizao (SANTOS, 2008).
Em caso de acidente que provoca leso em empregado, o empregador
obrigado a emitir a CAT Comunicao de Acidente do Trabalho, conforme determina
o art. 22, caput, da Lei n 8.213/91. Se o empregador deixar de emitir a CAT, por
qualquer motivo, inclusive desconhecimento, responder por responsabilidade objetiva,
de acordo com a Lei de Introduo ao Cdigo Civil, art 3, dispondo que:
ningum se escusa de cumprir a lei, alegando que no a conhece.
Anteriormente, somente se deferia indenizao por acidente de trabalho, no
caso de dolo ou culpa grave do empregador. Atualmente, havendo culpa do
empregador ou de outrem, de qualquer grau, mesmo que levssima, o trabalhador
acidentado faz jus reparao.
11.3 - Responsabilidade Subjetiva
A responsabilidade civil subjetiva est inserida no art. 186 do Cdigo de
Processo Civil:
Art. 186 - Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou
imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral,
comete ato ilcito.
Logo, para que se configure ato ilcito, ou seja, o ato praticado em desacordo
com a ordem jurdica, violando o direito subjetivo individual, necessrio que haja a
concorrncia dos seguintes elementos: a) fato lesivo voluntrio, causado pelo agente,
por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia; b) ocorrncia de um dano
patrimonial ou moral; c) o nexo de causalidade (causa e efeito) ou etiolgico, entre o
dano o comportamento do agente.
12. QUEIJO SUIO DE REASON
O modelo do queijo suo foi descrito, em 1990, por James Reason, Professor
de Psicologia da Universidade de Manchester, e vem sendo aplicado pelos
engenheiros para explicar a ocorrncia de acidentes. Sua teoria defende que as
adversidades ocorrem quando as barreiras que deveria evit-las no funcionam. Estas
barreiras seriam fatias de um queijo suo, repleto de buracos, sendo que acidente
ocorre nas vezes em que as falhas conseguem atravessar esses buracos.

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A ilustrao abaixo mostra o modelo de Reason:

Modelo de Reason
Falhas Ativas - ao humana inesperada e equivocada. Erro ou violao.
Falhas Latentes - falhas, defeitos ou desvios j presentes no sistema,
decorrentes de limitaes tcnicas do prprio sistema, de decises, de omisses ou
medidas adotadas, antes do acidente, por quem detm o poder decisrio( projetos,
programas, procedimentos, regras etc.).
Em sua obra Managing the Risks of Organizational Accidents James Reason
[1] afirma que um acidente somente ocorre quando as defesas entre os perigos e os
danos so perfuradas, o que tem levado as organizaes a mudar de atitude, da
ultrapassada viso reativa (agir somente depois do acidente) para uma atitude mais
proativa da situao, agindo no entendimento dos erros e falhas sistmicos, tratandoos antecipadamente, de forma a evitar qualquer ocorrncia.
Esse enfoque leva concluso de que as falhas so consequncias e no as
causas das perdas, sendo originadas por fatores sistmicos que esto acima dos seres
humanos.
Dessa forma, os bloqueios ou medidas de segurana se baseiam na alterao
(melhorias) das condies de trabalho e no na natureza humana.
A ideia central criar barreiras e salvaguardas, ou seja, um sistema de defesa
para conter os perigos inerentes aos processos, produtos ou tecnologias perigosas, e
assim, uma adversidade com severidades negativas (acidente) somente ocorre quando
as barreiras falham, ou seja, o sistema no estava suficientemente slido para barrar
os erros e suas consequncias, vindo a atingir as pessoas.
Com este conceito, Reason props o modelo do Queijo Suo, em que os
sistemas devem possuir barreiras e salvaguardas, as quais so essenciais para
proteger as vtimas em potencial, sejam estas as pessoas ou patrimnio dos perigos do
ambiente. Estas barreiras vo desde solues de engenharia, tais como alarmes,
intertravamentos, sensores, at as pessoas (operadores, pilotos) ou mesmo solues
administrativas (controles administrativos).

19

A maioria das barreiras, quando bem implementadas, funcionam muito bem e

atingem seus objetivos, porm sempre iro existir fraquezas. Em teoria, cada camada
de proteo deveria permanecer ntegra todo o tempo, mas elas so mais parecidas
com fatias de queijo suo, com seus buracos caractersticos.
Mas estes buracos (falhas) no esto fixos; na realidade, eles se abrem ou se
fecham em momentos diferentes. Ao enfileirar vrias fatias percebemos que os buracos
no estaro, probabilisticamente, abertos e numa mesma posio de forma a se tornar
uma janela entre o perigo e o dano todo o tempo.
Em outras palavras, o fator que impede que o dano torne-se real a partir de um
perigo evitar que os buracos estejam abertos de forma a permitir a passagem dessa
energia (Figura 1).

Os buracos nas camadas de proteo surgem por dois fatores bsicos: falhas
ativas e condies latentes. As primeiras esto ligadas s pessoas que fazem parte
do sistema, ou seja, so os atos inseguros, que podem assumir diferentes
conotaes, tais como deslizes, lapsos, erros, violaes de procedimentos.
J as condies latentes fazem parte de um lado bastante complexo dos
sistemas de defesa, nelas esto as patologias intrnsecas do prprio sistema,
originadas por decises dos projetistas, construtores, elaboradores dos procedimentos
e do nvel gerencial mais alto (alta administrao). As condies latentes podem
permanecer adormecidas no sistema, ou seja, no desencadear qualquer evento por
muito tempo at que se combinem com as falhas ativas.
Os estudos de J. Reason mostram uma sequncia de causa e efeito, que foi
classificado por ele de Queijo Suio. Nesta sequncia, o perigo representado por
um feixe de luz e as falhas so representadas por furos. Havendo uma sucesso de
falhas no processo de trabalho e estando estas falhas alinhadas de forma a que o feixe
de luz possa atravessar todas as barreiras de um processo, h ento a combinao
das falhas no tempo e no espao, necessria para a ocorrncia do acidente.
O modelo Queijo Suo apresentado na figura a seguir.

20

Vale ressaltar que a gesto dos fatores humanos nunca dar 100% de
confiabilidade ao sistema; as falhas podem ser controladas, geridas, mas no podero
ser eliminadas. Por isso o grande desafio das organizaes o de propiciar condies
de gesto que levem a eliminar ou inibir as condies que potencializam os erros,
identificando precocemente as chances de falhas humanas que inevitavelmente iro
ocorrer (segunda figura mostrada acima ).
A teoria deste psicologista perito em acidentes industriais que, em
organizaes complexas, o erro que causa leso raramente est isolado; o que
acontece que os erros devem penetrar diversas camadas de proteo para poderem
resultar em dano importante. Aqui a ideia tentar diminuir os buracos no queijo suo.
Esta abordagem implica uma anlise das razes das causas das falhas, por
exemplo, concentrando-nos nos aspectos institucionais (regulaes, aspectos legais),
de organizao e gesto (recursos financeiros, polticas e cultura de segurana), do
ambiente de trabalho (nveis e capacidades do pessoal, padres de conduta,
caractersticas dos equipamentos, suporte administrativo), do grupo de trabalho (tipos
de comunicao, liderana e superviso), da tarefa em si (existncia de protocolos
prticos e resultados dos testes de avaliao) e das caractersticas dos doentes
(complexidade e gravidade da doena, comunicaes e fatores pessoais e sociais)
importante destacar que o modelo Reason no substitui outras metodologias,
mas complementa e qualifica metodologias que algumas empresas tm como as
anlises de risco dos processos. As tcnicas de Anlise Preliminar de Perigos APP,
Estudo de Perigos e Operabilidade Hazop, Grfico de Risco e a Layer of Protection
Analysis Lopa continuam indispensveis para identificar os riscos da planta.

13. GESTO DE RISCOS SEGUNDO A NORMA OHSAS 18.001

Segundo a norma OHSAS 18.001/2007 (item 4.3.1 Identificao de Perigos e
Avaliao de Riscos e Determinao de Controles), a Organizao deve estabelecer,
implementar e manter procedimentos para a identificao contnua de perigos, a
avaliao de riscos e a determinao dos controles necessrios.

21

O procedimento para identificao dos perigos e anlise dos riscos deve

considerar:
a) atividades rotineiras e no rotineiras;
b) atividades envolvendo as pessoas que tenham acesso ao local de trabalho
(incluindo terceirizados e visitantes);
c) comportamento humano, capacidades e outros fatores humanos;
d) perigos externos, capazes de impactar negativamente a segurana e a sade
no local de trabalho.
e) perigos prximos relacionadas ao trabalho ou sob o controle da Organizao;
f) infra-estrutura, equipamentos e materiais, sejam eles fornecidos pela
organizao ou por outros;
g) mudanas ou propostas de mudanas nos processos, atividades ou materiais;
h) modificaes no sistema de gesto de SSO, incluindo-se mudanas
temporrias que resultem em impactos nas operaes, processos e atividades;
i) qualquer obrigao tcnica ou legal aplicvel relacionada avaliao de riscos
e implementao dos controles necessrios;
j) disposio das reas de trabalho, processos, instalaes, mquinas,
equipamentos procedimentos operacionais e organizao do trabalho, incluindo-se sua
adaptao s capacidades humanas.
Diz a norma OHSAS:2007 que a metodologia escolhida pela Organizao para a
identificao de perigos e avaliao de riscos deve:
a) ser definida em relao ao seu escopo, natureza e momento oportuno para
agir, para assegurar que ela seja proativa ao invs de reativa,
b) fornecer subsdios para a identificao, priorizao e documentao dos
riscos, bem como para a aplicao de controles, conforme apropriado.
Para a gesto de mudanas, a Organizao deve identificar os perigos de SSO,
os riscos de SSO, associados s mudanas na Organizao, no sistema de gesto de
SSO, ou em suas atividades, antes da introduo de tais mudanas.
A Organizao deve assegurar que os resultados dessas avaliaes sejam
levadas em considerao quando da determinao dos controles.
Ao determinar os controles ou considerar as mudanas nos controles existentes,
deve-se considerar a reduo dos riscos, de acordo com a seguinte hierarquia:

22

a) eliminao;
b) substituio;
c) controles de engenharia
d) sinalizao, alertas e/ou controles administrativos;
e) equipamentos de proteo individual (EPI).
A organizao deve documentar e manter atualizados os resultados da
identificao de perigos, da avaliao de riscos e dos controles determinados,
assegurando que os riscos e os controles identificados sejam considerados,
implementados e mantidos no sistema de gesto de SSO.
13.1 - Comentrios sobre os requisitos da OHSAS:2007
A. Aplicao da metodologia de gerenciamento de riscos
A identificao dos perigos, avaliao de riscos e a implementao dos controles
deve ser planejada e sistematizada, por meio de metodologia que garanta
repetibilidade e permita identificar os responsveis por sua elaborao. A aplicao da
metodologia de gerenciamento de riscos deve ser feita por profissional qualificado.
Seguem abaixo as no-conformidades mais comuns, envolvendo o uso de
metodologias de identificao de perigos, avaliao de riscos e determinao dos
controles:
a) Escolha e aplicao da metodologia
b) Qualificao das pessoas com conhecimento da metodologia
c) Registro e divulgao da informao
d) Identificao de atividades rotineiras e no rotineiras
e) Identificao de mecanismos de controle inerentes aos perigos identificados.
f)

Avaliao e gradao dos riscos

g) Identificao de atividades que possuam os agentes da fatalidade.

B. Incluso de atos intencionais nos cenrios de riscos

Os estudos de riscos buscam identificar perigos (cenrios de acidentes),
envolvendo atos no intencionais, considerando o acidente um evento probabilstico.
Entretanto, cada vez mais se torna importante incluir, nos estudos de riscos, cenrios
resultantes de atos intencionais relacionados a terrorismo, sabotagem e vandalismo.
Existe uma srie de controles estabelecidos na legislao, em especial nas Normas
Regulamentadoras, cuja implementao de carter obrigatrio.
Seguem abaixo algumas situaes previstas pela legislao:
a) Sinalizao e bloqueio de equipamento (NR 10, NR 11 e NR 12);

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b) uso de dispositivo de alvio em vasos sob presso e caldeiras (NR 13);

c) uso de substncias cancergenas (NR 15, Anexo 13-A);
d) uso de dispositivos contra retrocesso de chamas (NR 18);
e) uso de andaimes, cinto de segurana e redes (NR 18);
f)

sistemas de ventilao e exausto em minas (NR 22);

g) sinalizao e bloqueio de acesso a espaos confinados (NR 33).

C. Anlise das situaes no rotineiras

A aplicao dos processos de identificao de situaes de fatores de riscos,
anlise de riscos e controle de riscos no deve se limitar s operaes rotineiras.
Deve incluir as atividades no rotineiras, emergenciais e futuras, tais como: atividades
de manuteno preventiva, paradas de manuteno de planta, incio de operao, aps
a manuteno, entre outras. Esses processos devem ser devidamente documentados,
devendo incluir, pelo menos:
a) Identificao de situaes de fatores de risco;
b) avaliao de riscos e medidas de controle existentes (ou propostas),
considerando as situaes especficas de risco, probabilidade de falha das
medidas de controle, e severidade potencial das consequncias;
c) avaliao da tolerncia do risco residual;
d) identificao de outras medidas de controle de risco necessrias;
e) Medidas de controle de risco necessrias e suficientes para reduzir a gradao
do risco a um nvel tolervel.

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14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. REASON, J. Human error: models and management, BMJ, 320 p. 768-770, 2000.
2. ARAJO, Giovanni Moraes de Arajo. Sistema de Gesto de Segurana e Sade
Ocupacional OHSAS 18.001 comentada. Brasil, RJ. 2006. Gerenciamento Verde
Editora e Livraria Virtual
3. Norma ISO 14.001:2004 (Gesto Ambiental). ABNT Brasil, RJ.
4. Norma ISO 9.001:2008 (Gesto da Qualidade). ABNT Brasil, RJ.
5. Norma OHSAS:2007 (Segurana e Sade Ocupacional). ABNT Brasil, RJ.
6. SANTOS, Enoque Ribeiro. Responsabilidade Objetiva e Subjetiva do Empregador
em face do novo Cdigo Civil. 2 ed., 2008.Editora LTR - Brasil-SP.

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