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Imagenologia II Aula 3

Radiologia abdominal Fgado e vias biliares


Metodos que a gnt usa na propedutica abdominal: todos praticamente!

- As leses benignas nos vamos tratar e acompanhar; as leses malignas


nos vamos acompanhar, tomografar, tirar...
- O fgado tem a superfcie diafragmtica que mais lisa, brilhante, com
contorno regular; dividida em lobo direito e lobo esquerdo pelo ligamento
falciforme. Um outro lobo que fica escondido o caudado. Lembrar a
segmentao bom pq se a GNT for descrever uma leso, ndulo, cisto,
para um cirurgio, por ex, ele precisa saber onde esta. O radiologista
precisa saber orientar o tratamento do paciente, ou seja, descrever bem as
leses.
A maior parte do fgado esta no hipocndrio direito e subcostal, por isso
quando a GNT faz a US, nos pedimos para o p. inspirar assim o diafragma
desce e empurra as estruturas do abdome superior.
O fgado tem uma dupla irrigao e a maior parte dela devido ao sistema
porta e a outra parte pela artria heptica que vem do tronco celaco. As
veias hepticas drenam o sangue para a veia cava inferior.
- O sistema biliar formado pela vescula, ducto cstico que se junta com o
ducto heptico comum e forma o coldoco (desemboca na segunda poro
do duodeno- na ampola de Vater- assim como o ducto pancretico)
- Segmentao: - Lobo direito = poro 5,6,7 e 8
- Lobo esquerdo= poro 2,3 e 4
- Lobo caudado= poro 1
Obs: muito improvvel de cobrar, mas importante saber.

- Que mtodo esse? US. 1 imagem: lobo direito e lobo esquerdo, veias
hepticas D, E e comum que vai dar na veia heptica comum. A
ecogenicidade do fgado hipoecoico(cinza escuro) e ao redor dele nos
temos a capsula que se mostra hiperecoica(branca).

- Qual esse exame? TC. Qual o plano? Axial. Com ou sem contraste? Com
(olhar os vasos, quando estiverem hiperdensos significa que tem contraste).
Identificar as estruturas: veia porta, veia esplnica, veia cava inferior, bao,
estomago, segmentos do fgado...
- Alguem sabe qual exame esse(segunda imagem)? uma colangio
ressonncia. Retrata as vias biliares, mostra os ducto pancretico, papila de
Vater, ducto heptico(com seus ramos D e E), ducto cstico(enroladinho) e
coldoco. uma sequencia de RM onde a gente resalta s o que liquido,
por isso visualizamos tambm o sistema coletor renal.

- Outra colangio ressonncia mas agora com a vescula biliar. Se o liquido ta


todo branco quer dizer que no temos nada no interior da vescula. Se
tivesse o que veramos? Um ponto que no esta branco, que pode ser um
calculo por ex.A segunda imagem um US, em que vemos um pedao do
lobo esq hapetico, um pedao do direito e a vescula cujo contedo liquido
e aparece anecoico(preto). Se a gente ver alguma estrutura que no
anecoica na vescula quer dizer que temos alguma patologia.
- Denas hepticas difusas

- O RX no vai ser um bom mtodo para avaliar doena heptica pq no


consigo avaliar nem a textura, nem a densidade, ecogenicidade... O maximo
que vou conseguir ver em um RX uma hepatomegalia(hipotransparencia
no hipocondiro direito maior que o habitual com ou sem deslocamento de
estruturas) e esplenomegalia. Logo utilizamos preferencialmente US, TC e
RM.
1) Cirrose

- As mulheres so mais suscetveis; causas virais(HBV,HCV...).


- A cirrose causa leso do parnquima heptico(hepatocito).Inicialmente
eles conseguem se regenerar com a progresso acontece a fibrose que
irreversvel. Ento cirrose uma doena irreversvel com formao de
fibrose devido a leso repetitiva do hepatocito.

- S pra exemplificar um fgado saudvel, com a superfcie lisa, contorno


bem definido...
- Na fase de infiltraao gordurosa e formao de ndulos de regenerao
temos aumento do fgado, principalmente do lobo caudado e lobo esquerdo
( muitas vezes essa fase ainda pode ser reversvel). Depois vamos ter uma
reduo do volume devido a fibrose ai irreversvel. Entao no fgado
cirrtico temos uma distoro da arquitetura(contorno irregular) e uma
alterao da superfcie que passa a ser nodular.
- Normalmente esse p. tem desequilbrio de protenas com isso podemos ter
ascite. Podemos ter esplenomegalia devido a hipertenso portal, alem de
circulao colateral (telangiectasias, cabea de medusa, varizes esofgicas,
do fundo gstrico e hemorroidais).
- Ento anatoicamente vamos ter reduo do volume, alterao da
superfcie(aspecto nodular) e do contorno.Como achado indireto podemos
ter ascite(no US aparece anecoica e na TC aparece hipodensa)

- TC do fgado:
na cirrose temos 2 fase: - Fase inicial = infiltrao gordurosa(fgado
hipodenso) ; no US o fgado nessa fase aparece hiperecogenico.
- Fase de fibrose (fase crnica)= o fgado fica
mais hiperdenso ; podemos ver o aspecto nodular, podemos ver ou no os
ndulos de regenerao, sinais de hipertenso porta e sinal indireto que a
ascite.

- Fase inicial: vemos uma hepatomegalia principalmente no lobo esquerdo, o


contorno esta um pouco nodulado mas ainda no temos o contorno irregular
e o parnquima esta homogneo.
- Fase crnica: hipotrofia(volume reduzido), contorno irregular e densidade
um pouco mais elevada que o normal. Em volta do parnquima temos uma
regio hipodensa que representa liquido=ascite. Onde mais comum o
acumulo de liquido? Na regio peri hepatica, na pelve e nos
flancos(principalmente no p. deitado)

- O * representa ascite (imagem hipodensa circundando o figado e o bao).


Figado reduzido, superfcie irregular, superfcie homognea e ascite.
Obs: nem sempre vamos ver todos os achados em um exame.
- Na imagem 1 temos uma esplenomegalia e o fgado esta muito reduzido(o
segmento mais inferior o 6, vamos apenas um pedacinho desse
segmento).Vemos o pncrea inferiormente a veia Qsplnica s e a veia
esplnica (passa atrs do pncreas) dilatada (fazendo um S).

- Metodo: US; vamos que temos aumento do lobo direito na primeira


imagem e na segunda uma reduo. A ecogenicidade dos dois esta um
pouquinho mais hiperecogenico que o normal.Os furinhos pretinhos so
ramos da veia heptica.

- Aqui na RM temos uma alterao de sinal; alterao de superfcie,


contorno...
2) Hepatite aguda

- Causas mais comum: viral, mas podemos ter uma hepatite


medicamentosa...

- Se for uma hepatite crnica o que ela pode causar? Cirrose, ento so os
mesmos achados da cirrose. Eu, radiologista, na maioria das vezes, no
consigo falar a etiologia da cirrose.Igualmente na hepatite, eu no consigo
dar o diagnostico etiolgico.
- Achados: hepatomelia(devido ao intmescimento e edema dos hepatocitos),
esplenomegalia( ex: mononucleose causa hepatoesplenomegalia) e
linfonodo megalia.

- Imagem 1: rx em que provavelmente o paciente estava deitado(numerador


em baixo; se estivesse em cima indica que foi feito em p). A gnt v uma
rea de hipotransparencia difusa ocupando todo o abdome superior alem
de excesso de gs na pelve. O q deve ser? Hepatoesplenomegalia.
- No US a GNT v a mesma coisa, vamos o fgado avanando o rebordo
costal, chegando muitas vezes ate a fossa ilaca direita. Mesma coisa o
bao.

- Na hepatite aguda muitas vezes o fgado pode estar hipodenso (varia de


acordo com a causa, ele pode estar hiperdenso tambm- no caso de
hepatite autoimune, hemocromatose...). A TC mostra o figado e bao
aumentados. O bao normalmente mede 12-13cm no maior eixo;

- Qual esse plano(imagem 2)? Coronal, ento temos uma TC com


contraste no plano coronal.Vemos uma hepatomegalia mas a
esplenomegalia chama mais ateno.
- Na hepatite nos vamos sempre ter achados indiretos: hepatomegalia,
esplenomegalia e nem sempre vamos conseguir dar o diagnostico
etiolgico. O mais comum de encontrar aumento do volume heptico e
reduo da densidade.
3) Esteatose hepatica

- US: se tem deposito de gordura a ecogenicidade vai estar aumentada(a


gordurada hiperecogenica em relao ao parnquima heptico). Quando
temos muita gordura ela vai funcionar como uma barreia ao som, ela vai
atenuando o som, logo temos uma hiperecogenicidade na regio anterior e
nos planos mais profundos vai atenuando o som(fica como se estivesse
hipoecoico).
- TC: a gordura se mostra hipodensa(cinza escuro), ento temos uma
reduo da densidade do parnquima heptico e normalmente o figado esta
aumentado de volume(pode estar no tamanho normal, principalmente nas
fases iniciais)

- Na TC os vasos geralmente so hipodensos em relao ao parnquima,


quando a gente tem uma esteatose severa, os vasos ficam hiperdensos em
relao ao parnquima.

- Imagem 3: esteatose seletiva. As vezes podemos encontrar esteatose so


em um segmento, so em um lobo heptico.
4)Leses hepticas focais
- Benignas
4.1) Hemangioma

- As mais comuns so os hemangiomas; tem relao com o hormnio


feminino, inclusive quando a mulher o possui recomenda-se no tomar
hormnios para no estimular seu crescimento e transformao em
maligno.
- US: leses hiperecogenicas(vai ficar mais claro, mais branquinho que o
parnquima heptico normal).
- TC: hipodensos, captam bem contraste (tumor bem vascularizado// os
cistos por ex tem contedo liquido, logo no captam contraste). O realce
com o contraste tem aspecto globular e reala da periferia para o centro.

- Imagem 1(US): TC no plano axial: - Imagem1: sem contraste onde vemos


uma imagem hipodensa.
-Imagem 2 e 3: com
contraste=caracterstica do realce centrpeto.Nodulo hipodenso, aspecto
globular e realce centrpeto.
- US: leso bem definida, arredondada e hiperecogenica.Conseguimos
delimitar bem o ndulo;geralmente nas leses malignas nos no
conseguimos delimitar bem o contorno.

4.2) Cistos

- Igual a GNT viu no rim, como que a constituio de um cisto? Liquido.


Entao se tem liquido como vai ser no US? Anecoico. E na TC? Hipodenso.
- Vai ser sintomtico dependendo do tamanho.

- Que mtodo esse?US. A GNT v uma leso arredondada, contorno


regular e com limites bem definidos, com reforo acstico posterior(sinal
hiperecogenico).
- Na imagem 2 temos um cisto septado. Cistos de origem infecciosa
geralmente vo ser septados.Podem ser nicos ou mltiplos dependendo da
causa.
- Na TC com contraste: cisto continua hipodenso, no tem caotao do meio
de contraste. Na TC 2 o cisto so no to redondinho, mas tem contorno
regular, limites bem definidos e possui uma septao.
- Maliganas:
4.3) Metastases

- No tem predileo por lobos(quem tem predileo pelo lobo direito o


hemangioma);
- O mais comum o centro ser necrtico pq a neoplasia cresce muito rpido
e a vascularizao no acompanha. Entao leses hepticas mltiplas em
pacientes com mais de 60 anos devemos pensar em metstases.
- No US so HIPOecoicas (diferente dos hemangiomas que so hiperecoicasmais claras), se for necrtica pode ficar anecoica(preto) semelhante a um
cisto.Na TC so hipodensas (cinza escuro) com captao de contraste
homogenea pq so vascularizados (diferente do hemangioma que tem
captao centrpeta).
- Imagem 1: US visualizamos vrios ndulos, hipoecoicos, contornos bem
definidos(podem no ser).
- Imagem 2: TC leses hipodensas e normalmente hipocaptantes com
contraste em relao com o parenquima .Nessa imagem vemos um centro
muito hipodenso sugestivo de necrose.
4.4) Carcinoma hepatocelular

- J uma leso primaria do fgado (metstases so os tumores mais


frequentes do fgado, porem no so primrios). Das leses primarias a
mais comum. Geralmente esta associado a cirrose. Relembrando: oq a GNT
falou que tinha inicialmente na cirrose? Nodulos de regenerao. Esses
ndulos podem sofrer mutao e gerar CHC.
- A diferena para metstase que vai ser uma leso nica. Tem um realce
globular e um realce com padro arterial na fase mais precoce.

- Parece com a metstase? Parece. Mas a GNT v uma leso nica.


- Na TC vemos uma massa hipodensa, hipocaptante de contraste...