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Mdulo 3:

Clnica da Ateno Psicossocial


Unidade 2:

Ansiedade e
transtornos
relacionados

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO


Reitor Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor Antonio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA


Diretora Nair Portela Silva Coutinho

COMIT GESTOR - UNASUS / UFMA


coordenAdorA GerAl

Ana Emlia Figueiredo de Oliveira


coordenAdor AdjUnto

Eurides Florindo Castro Jr.


coordenAdorA do cUrso

Christiana Leal Salgado


coordenAdor de coMUnicAo

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Produo
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Reviso tcnica

Patricia Maria Abreu Machado


Raissa Bezerra Palhano
Design instrucional

Luan Passos Cardoso


Design Grfico

Douglas Brando Frana Junior


orGAnizAdores

Ana Emlia Figueiredo de Oliveira


Christiana Leal Salgado
Hermano Tavares
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Rodrigo da Silva Dias

Mdulo II: Gesto e organizao


Felipe DAlessandro
CorchsMental
de Servios
de Sade

So Lus - MA / 2013

Copyright @ UFMA/UNASUS, 2013


Todos os direitos reservados Universidade Federal do Maranho.

Universidade Federal do Maranho - UFMA


Universidade Aberta do SUS - UNASUS

Praa Gonalves Dias No 21, 1 andar, Prdio de Medicina (ILA)


da Universidade Federal do Maranho UFMA

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Adaptao:

Christiana Leal Salgado

Normalizao:
Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13 Regio N Registro 453.

Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA


Curso de capacitao em sade mental: mdulo 3: clnica na
Ateno Psicossocial/Felipe DAlessandro Corchs et al (Org.). So Lus, 2013.
18f. : il.
1. Psiquiatria. 2. Ateno Psicossocial. 3. Sade mental capacitao. 4. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo
de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Tavares, Hermano. VI. Dias,
Rodrigo da Silva. V. Ttulo.
CDU 616.89

Autor
Felipe DAlessandro Corchs
Mdico psiquiatra. Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da USP (2008)
Mdico assistente do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP e do Ncleo Paradigma de Anlise
do Comportamento. Pesquisador nas reas de interface entre Anlise do Comportamento e
Neurocincias.

Apresentao
A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) um programa desenvolvido pela Secretaria
de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS), que cria
condies para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituies acadmicas e servios de
sade e gesto do SUS, destinada a atender as necessidades de formao e educao permanente
do Sistema nico de Sade. A concepo e implantao do programa interfederativa.
Este livro faz parte do Curso de Capacitao em Sade Mental, destinado aos profissionais
de sade que atuam no CAPS, PSF, NASF e nos demais Dispositivos da Rede de Assistncia a Sade
Mental do SUS. uma iniciativa pioneira na rea da Sade Mental, que utiliza as tecnologias
educacionais para disponibilizar um programa de qualificao profissional, gerando, no exerccio
de sua prtica, novas competncias e posturas adequadas ao modelo de ateno.
A Universidade Federal do Maranho - UFMA, por meio da UNA-SUS, e em parceria com
o Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-FMUSP),
esto associando as tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessrios para
disponibilizar a este curso materiais educacionais de alta qualidade, que facilitem e enriqueam
a dinmica do ensino- aprendizagem.
A rede colaborativa, proposta pela UNA-SUS, funciona por meio do intercmbio de
experincias, compartilhamento de material instrucional e cooperao para o desenvolvimento
e a implementao de novas tecnologias educacionais em sade. uma rede compartilhada
de apoio presencial ao processo de aprendizagem em servio e intercmbio de informaes
acadmicas dos alunos para a certificao educacional compartilhada. Dessa forma possvel
levar a cada trabalhador de sade oportunidades de aprendizado, como material para autoinstruo, cursos livres e de atualizao, cursos de aperfeioamento, especializao e at mesmo
mestrados profissionais. O uso de tcnicas de educao a distncia minimiza a necessidade de
deslocamento da cidade ou da regio do trabalhador.
Esperamos que o leitor aprecie este material instrucional, tanto quanto a equipe UNA-SUS
apreciou a sua elaborao e produo.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo a este curso!!!!
Ana Emlia Figueiredo de Oliveira, Ph.D.
Coordenadora Geral UNA-SUS/UFMA

Christiana Leal Salgado, MSc


Coordenadora dos Cursos- Sade Mental UNA-SUS/UFMA

SUMRIO
1 INTRODUO......................................................................................................................................................................08
2 Conceito...........................................................................................................................................................................08
2.1 Transtornos de ansiedade relacionados ao estresse.........................................................................................08
2.2 Reao de adaptao ou transtorno de adaptao...........................................................................................09
2.3 Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)....................................................................................................09
2.4 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG).....................................................................................................09
2.5 Transtorno do pnico e agorafobia .........................................................................................................................10
2.6. Transtorno de pnico: Ocorrncia de episdios intensos de ansiedade e medo chamados de crises
ou ataques de pnico...................................................................................................................................................10
2.7 Fobias especficas...........................................................................................................................................................10
2.8 Fobia social (ou transtorno de ansiedade social) ...............................................................................................11
2.9 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)..............................................................................................................11
3 TRATAMENTO.......................................................................................................................................................................12
3.1 Objetivos teraputicos ................................................................................................................................................13
4 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................................................................16
REFERNCIAS .........................................................................................................................................................................18

1. INTRODUO
Os transtornos de ansiedade apresentam
alta prevalncia na populao sendo os mais
comuns entre os transtornos psiquitricos.
A ansiedade uma reao normal do ser
humano diante de situaes de medo ou
apreenso entretanto quando excede o limite
da normalidade pode resultar em grande
sofrimento e importante comprometimento
funcional para o indivduo.

2. Conceito
Ansiedade um termo amplo, comumente usado para
se referir a um sentimento
humano universal e adaptativo, que ocorre em resposta a situaes de potenciais infortnios, ameaas ou diversas outras
formas de estressores. Em outras palavras, ansiedade o nome que se d a uma das inmeras experincias subjetivas possveis de acontecer a um
sujeito respondendo adaptativamente aos estressores. Outras formas de resposta a estressores
so possveis e, consequentemente, envolvero
outras vivncias subjetivas como, por exemplo,
o medo. Por este motivo, reaes de adaptao
a estressores das mais diversas naturezas, bem
como sentimentos e emoes relacionadas, tendem a ser agrupadas em um nico captulo e estudadas pelos mesmos especialistas.
Conforme abordado acima, tais respostas
so funcionais no sentido de que preparam o
organismo para lidar com as adversidades do
mundo. Entretanto, em algumas situaes,
podem ocorrer em magnitude e durao
excessivamente grandes, a ponto de causar
prejuzo ao funcionamento global da pessoa
acometida.

Os transtornos de ansiedade so caracterizados


por aspectos psicopatolgicos particulares,
sendo o estado afetivo o principal sintoma.
Tais transtornos podem ser classificados como:
transtorno de ansiedade relacionados ao
estresse, transtorno de adaptao, transtorno
de estresse ps-traumtico, transtorno de
ansiedade generalizada, transtorno de pnico,
fobias especficas, transtorno de ansiedade
social e transtorno obsessivo-compulsivo.

Exemplo

Um medo to grande de
sair de casa que, alm do
sofrimento, as atividades
laborativas e sociais so

prejudicadas ou at inexistentes. Por vezes,


o funcionamento em si no grandemente
prejudicado, mas todo o lidar com aquelas
situaes envolve sofrimento muito
importante e prolongado.
2.1 Transtornos de ansiedade relacionados
ao estresse
Em outras situaes, a cronicidade e magnitude
das respostas em questo esto relacionadas ao
desenvolvimento de outras doenas, como na
conhecida relao entre doena cardiovascular
e ansiedade, apenas para citar uma. Nestes
casos, em que as respostas aos estressores
causam prejuzo, sofrimento significativo e/
ou aumento na morbimortalidade, estamos
falando de transtornos de ansiedade e de
transtornos relacionados ao estresse. So as
situaes medicamente relevantes, em que as
respostas a estressores, bem como sentimentos,
emoes e comportamentos relacionados, so
o ponto central do transtorno em questo.

O quadro caracterizado por trs grupos de sintomas:


1) Reexperimentaes frequentes e dolorosas do
evento, que podem ocorrer mais frequentemente na
forma de pesadelos, lembranas intrusivas, flashbacks;
2) Esquiva de assuntos, lugares, pessoas ou qualquer
outra forma de estmulo que esteja relacionado ou
lembre o evento traumtico em questo. Algumas
pessoas ainda desenvolvem uma forma de esquiva de
afetos que descrita como entorpecimento, anestesia
ou endurecimento afetivo;

Os principais transtornos deste grupo sero


abordados adiante.
Seguindo o raciocnio acima proposto, vale a pena
comear pelo grupo de problemas mais diretamente
relacionado ao estresse. O grupo pode incluir desde
uma moderada reao de adaptao a estressores
mais leves at quadros crnicos e incapacitantes
causados por traumas graves.
2.2. Reao de adaptao ou transtorno de
adaptao
o sofrimento e prejuzo causados por eventos
vitais estressores que no envolvam grave
risco integridade fsica, como, por exemplo,
uma separao conjugal ou perda de emprego.
A depender do tipo de evoluo, algumas
pessoas em luto podem se enquadrar nessa
categoria. O quadro costuma envolver humor
depressivo e/ou ansiedade/medo, alteraes
do sono e insegurana, sem preencher, no
entanto, critrios para transtorno depressivo
ou outro transtorno de ansiedade.
2.3. Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
(TEPT)
Quando o evento estressor envolve grave
risco integridade fsica do sujeito ou de
terceiros e vivido com extremo medo ou
impotncia, como sequestros ou acidentes
automobilsticos, caracteriza-se um evento
traumtico. Cerca de 15% a 25% das pessoas
que passam por uma experincia traumtica
desenvolvem uma condio chamada de
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT).

3) Estado de hiperexcitabilidade persistente, que


nada mais do que um indivduo preparado
constantemente para lidar com ameaas. O sujeito
permanece assustado, insone, irritvel, distrado,
ansioso e com hiperatividade autonmica.

Para o diagnstico de TEPT, preciso que esses


sintomas permaneam por pelo menos um
ms em intensidade que cause prejuzo e/ou
sofrimento significativos para o acometido.
Esses sintomas so muito mais frequentes
do que os 15%-25% descritos acima, se
considerarmos menos de um ms de durao,
condio chamada de transtorno de estresse
agudo. Essa condio, que tem basicamente os
mesmos sintomas da TEPT, mas com durao
inferior a um ms (e superior a dois dias), tende
a desaparecer espontaneamente na grande
maioria das pessoas. O uso de benzodiazepnicos
contraindicado e no deve ser prescrito.
2.4. Transtorno de Ansiedade Generalizada
(TAG)
O TAG, por sua vez, caracterizado por sintomas
de ansiedade e preocupao excessivas e
incontrolveis com problemas cotidianos
como, por exemplo, trabalho, finanas e sade.
O curso crnico e flutuante, com remisses
espontneas praticamente inexistentes.
Tal ansiedade e preocupaes excessivas
causam problemas como insnia e/ou sono
pouco reparador, cansao e sonolncia
diurnos, hiperatividade autonmica moderada,
irritabilidade, falta de concentrao, tenso
e dores musculares, cefaleias e sintomas
somticos como, por exemplo, gastrointestinais

Clnica da Ateno Psicossocial

rio

e geniturinrios. Os sintomas flutuam ao longo da Cerca de 75% das pessoas que sofrem de
vida, com fases mais graves e outras menos, porm transtorno do pnico desenvolvem uma
os sintomas so estveis no dia a dia da pessoa segunda condio conhecida como agorafobia.
acometida. Diz-se que existe um tnus ansioso
Agorafobia: o medo acenGloss
ou uma ansiedade de base aumentada. Como
tuado e a ao de evitar siexposto abaixo, essa uma das caractersticas
tuaes em que o sujeito
que o diferencia do transtorno do pnico.
possa se sentir desprotegido
ou desamparado.
2.5. Transtorno do pnico e Agorafobia
Seguindo o raciocnio iniciado no pargrafo
acima, o transtorno do pnico tem como
caracterstica central a ocorrncia de episdios
de intensa ansiedade e medo chamados de
crises ou ataques de pnico. So caracterizados
por episdios de incio abrupto (pico em
menos de 10 minutos), com durao mdia
de 40 minutos, envolvendo vivncia subjetiva
de medo importante de estar morrendo,
enlouquecendo ou tendo um infarto, bem como
despersonalizao/desrealizao,
sintomas
somticos importantes como taquicardia,
dispneia, tremores, sudorese, palidez, tremores,
tontura etc. Essa reao nada mais que uma
resposta do organismo ao risco eminente,
comumente chamada de luta ou fuga.

A condio de Agorafobia costuma incluir


transportes pblicos, pontes, elevadores, tneis
ou locais muito cheios. Via de regra, essas
situaes so mais aversivas se o paciente no
estiver acompanhado por algum familiar e
que o faa sentir-se protegido. Apesar de rara, a
Agorafobia pode ocorrer sem comorbidade com
transtorno do pnico e deve ser diferenciada
das fobias especficas, descritas adiante.

rio

2.7. Fobias especficas


Neste caso, estmulos especficos so temidos
de forma importante. O sujeito se esquiva
o mximo que pode do objeto ou situao
temida e a possibilidade de exposio futura
ao estmulo que causa a fobia costuma gerar
ansiedade antecipatria.
2.6. Transtorno de pnico: Ocorrncia de epi- Uma vez exposto ao estmulo temido, grande
sdios intensos de ansiedade e medo cha- sofrimento se impe, principalmente se o
mados de crises ou ataques de pnico.
sujeito tiver a sensao de falta de controle ou a
O transtorno do pnico, por sua vez, se estabelece impossibilidade de fuga da situao, um ataque
quando repetidas crises de pnico ocorrem de de pnico pode ocorrer. Neste caso, no temos
forma espontnea, ou seja, nenhuma situao transtorno do pnico, mas uma crise de pnico.
real ou imaginria explica a ocorrncia da crise.
As fobias especficas mais
Gloss
Mesmo que algumas ocorram em situaes de
comuns so as de altura,
maior estresse e exposio a lembranas de
animais, avio, elevador,
crises anteriores, outras devem ser espontneas.
dirigir, sangue e injeo.
Alm disso, necessrio que exista muita
Outros quadros mais raros e inusitados
apreenso, ansiedade e preocupao intercrises
tambm podem ocorrer, entre eles medo
quanto ao seu significado e implicao.
de hospital, mdico, deglutir, tempestade,
locais fechados, vomitar, entre outros.

10

Ainda importante diferenciar as fobias


especficas da Agorafobia (ver transtorno
do pnico acima). Nesse caso, apesar de as
situaes temidas poderem envolver estmulos
frequentemente vistos nas fobias especficas,
como elevadores e avies, por exemplo, o medo
no especificamente daquele objeto, mas sim
de situaes em que se sinta desamparado
e desprotegido. Vale ainda separar as fobias
especficas das fobias sociais, como, por
exemplo, o frequente medo de falar em pblico.
2.8. Fobia social (ou Transtorno de
ansiedade social)
Se a ansiedade e o medo so respostas a situaes
ameaadoras, pode-se dizer genericamente
que, no caso da fobia social ou do transtorno
de ansiedade social, a situao ameaadora a
exposio social. Situaes em que o sujeito esteja
ou acredite estar sendo avaliado socialmente,
principalmente por desconhecidos ou pessoas
que ele acredita que o avaliam negativamente,
so extremamente aversivas para quem sofre
deste problema. Isso leva o paciente a evitar
situaes sociais ou sofrer demasiadamente e/
ou no conseguir ter desempenho satisfatrio
quando exposto a tais condies.
Os casos podem variar desde pacientes que
temem e evitam situaes sociais especficas,
como falar em pblico, at casos mais em que
qualquer tipo de situao social evitada e
temida. O primeiro caso chamado de fobia
social especfica ou circunscrita, sendo a
mais comum o medo de falar em pblico. A
segunda situao denominada fobia social
generalizada. Obviamente, a segunda tende a
ser mais grave e limitante para o indivduo.
Nestes casos, so frequentes os medos de
falar em pblico, paquerar, conversar com
pessoas desconhecidas, comer em pblico,

escrever com outras pessoas observando,


usar banheiros pblicos e, em casos mais
graves, simplesmente estar em locais pblicos
podem gerar desconforto importante e at
a desconfiana de que as pessoas nas ruas
possam estar observando ou ridicularizando o
paciente. Nesses casos, quadros psicticos so
diagnsticos diferenciais importantes.
2.9. Transtorno Obsessivo-Compulsivo
(TOC)
Por fim, ser descrito o Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC). Antes, vale mencionar
que existe uma tendncia mais recente de
se tratar esse transtorno separadamente dos
transtornos de ansiedade. Possivelmente,
ele j ser separado na prxima classificao
americana de transtornos psiquitricos, o
DSM-V.
Essa tendncia se d, entre
outros motivos, pela demonstrao de uma
importante relao desse transtorno com
outras condies mdicas. Segundo os autores
que defendem essa separao, a compreenso
destas entidades como um espectro favoreceria
a evoluo cientfica e a interveno teraputica
sobre elas. Fora do proposito deste material,
vale citar, apenas a ttulo de ilustrao, que
fenmenos como a sndrome de Tourette e de
tiques entrariam nesse espectro. Entretanto,
o Transtorno Obsessivo-Compulsivo guarda
relaes claras com os transtornos de ansiedade,
conforme descrito adiante.
O TOC caracterizado por dois grupos de
sintomas:
Obsesses
So pensamentos intrusivos, repetitivos, que ocorrem
em alta frequncia e causam sofrimento no apenas
por seu carter intrusivo, mas porque seu contedo
frequentemente aversivo ou sinaliza a possibilidade
de ocorrncia de algum tipo de evento aversivo.
As mais frequentes so: contaminao com percepo
somtica, com simetria e a dvida patolgica.

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Clnica da Ateno Psicossocial

Compulses
So comportamentos pblicos ou privados repetitivos, extremamente difceis de serem controlados e
que aliviam a ansiedade causada pelas obsesses.
As mais comuns so as de limpeza, checagem e organizao/arrumao. Existe um tipo especfico de compulso chamado de colecionismo, na qual o sujeito
tem uma dificuldade muito grande de se desfazer de
qualquer coisa, acumulando grande quantidade de
matria intil e prejudicando a vida da pessoa.

Tradicionalmente,
descreve-se
que
as
compulses aliviam a ansiedade e o sofrimento
causados pelos comportamentos obsessivos. A
ttulo de ilustrao, comum que pacientes com
TOC de contaminao tenham pensamentos
obsessivos
que
foram
contaminados,
disparados, por exemplo, ao encostarem em
alguma superfcie que acreditam estar suja.
A partir desse momento, estes pensamentos,
de que foram contaminados pela superfcie,

passam a invadir sua cabea e muita ansiedade


e medo comeam a se instalar. Eventualmente,
comportamentos de limpeza comeam a
ocorrer, como se fossem a nica forma de salvlo daquela grave contaminao, causando
alvio temporrio do sofrimento por um
lado, reforando a necessidade de executar a
compulso por outro. At que o ciclo recomea.
Raciocnio semelhante ocorre com os casos de
TOC que envolvem compulses e obsesses
com outros contedos.

Apesar de esse TOC com


obsesses e compulses ser o
mais comum, representando
cerca de 91% dos casos,

existem os casos de TOC apenas com


obsesses e, mais raramente ainda, casos em
que s se observam as compulses.

3. Tratamento
O tratamento para os transtornos baseia-se em mais graves e especficos, outras intervenes
um trip:
como a estimulao eltrica transcraniana pode
ser indicada. Via de regra, dois grandes grupos
de frmacos so os mais usados para o tratamenTratamento
to dos quadros de ansiedade: os benzodiazepnimedicamentoso
cos e as drogas, especialmente antidepressivas,
com elevado potencial serotonrgico.
Tratamentos
Os antidepressivos de ao serotonrgica so,
psicossociais
de longe, a interveno farmacolgica mais importante nos transtornos de ansiedade. Essas
drogas demoram para comear a fazer efeito tePsicoeducao
raputico significativo, cerca de 15 a 21 dias, podendo, inclusive, existir algum grau de piora da
ansiedade nos primeiros dias e at semanas de
Os frmacos mais usados para o tratamento dos tratamento. Devido sua eficcia, segurana e
quadros de ansiedade so: os benzodiazepnicos tolerabilidade, os antidepressivos de escolha so
e as drogas, especialmente antidepressivas, com os Inibidores Seletivos de Recaptura da Serotoelevado potencial serotonrgico.
nina (ISRSs): fluoxetina, fluvoxamina , sertralina,
Alm do tratamento farmacolgico, em casos paroxetina, citalopram e escitalopram.
12

Via de regra, inicia-se o tratamento com a menor dose preconizada, aguarda-se pelo menos
um ms e, se no houver melhora suficiente
(que ser definida adiante), aumenta-se a dose
da medicao, aguardando-se mais um ms e
assim por diante. Deve-se destacar que o paciente com transtorno do pnico costuma ser
hipersensvel aos ISRSs, de forma que preconiza-se iniciar com doses mais baixas. Vale ainda
destacar que no TOC e no TEPT comum que a
melhora demore muito para ser perceptvel, at
12 semanas ou mais.
Sendo assim, nesses dois transtornos pode ser
prudente esperar mais do que um ms, conforme descrito acima, especialmente quando
o paciente j estiver
usando doses altas
de antidepressivos.
Resta saber quando
a melhora foi suficiente, ou seja, qual
o objetivo teraputico.
3.1. Objetivos teraputicos
Os objetivos teraputicos nos transtornos
de ansiedade so motivo de discusso entre
os especialistas e so diferentes para cada
transtorno. No TAG, no TEPT e na fobia social,
o objetivo mais amplamente aceito uma
melhora maior que 75% nas escalas de avaliao
de gravidade ou julgar estar muito melhor
segundo a escala de impresses clnicas globais
(CGI).
Reflita

Vale lembrar que, sendo


critrio central para definir
o transtorno, um dos
principais
objetivos
do

tratamento reduzir ou eliminar prejuzos


funcionais e sofrimento.

O principal argumento para no ser necessria


a eliminao completa dos sintomas nos
quadros de ansiedade, como seria o caso se
estivssemos falando de depresso, o fato de
a ansiedade ser adaptativa.
De fato, estudos sugerem que pontuaes muito
baixas nas escalas de avaliao de ansiedade
esto relacionadas a prejuzos no desempenho
cognitivo e a um aumento de morbimortalidade,
assim como ocorre quando as pontuaes so
muito altas. Essa relao diferente quando
avaliadas pontuaes nas escalas de avaliao
de sintomatologia depressiva: quanto menores
os escores, menores as chances de recada,
melhor o desempenho cognitivo e menor
a morbimortalidade associada, justificando
objetivos teraputicos diferentes.
No pnico e no TOC, o raciocnio semelhante ao
dos outros transtornos de ansiedade, entretanto,
algumas peculiaridades devem ser destacadas.
No pnico, alm da avaliao subjetiva de estar
muito melhor, recomendada a eliminao
das crises. No TOC, as peculiaridades so os fatos
de que grandes melhoras, apesar de desejadas,
so mais a exceo do que a regra. Alm disso,
conhecida a necessidade de doses altas, muitas
vezes at mais altas do que as preconizadas,
para uma melhora muitas vezes pequena desse
transtorno.

Outro ponto importante


no manejo teraputico a
durao do tratamento.

Uma vez atingidos os objetivos teraputicos


descritos acima, no se deve retirar
imediatamente a droga e nem diminu-la. O
ideal manter o mesmo esquema teraputico
por pelo menos mais um ano e, no havendo

13

Clnica da Ateno Psicossocial

recadas nesse perodo, iniciar-se uma retirada


lenta e gradual do tratamento. Novamente
exceo deve ser aberta para os pacientes com
TOC que costumam recair quando o tratamento
retirado completamente. Nesses casos,
preconiza-se encontrar uma dose menor com
manuteno muito mais prolongada que nos
outros transtornos de ansiedade. Em todos os
transtornos, caso o paciente recaia aps passar
adequadamente pelos protocolos descritos,
novos tratamentos com perodos de manuteno
muito mais longos sero necessrios.
Alm dos ISRSs, outros antidepressivos
de
ao
serotonrgica
se
mostram
eficazes no tratamento dos transtornos de
ansiedade. Os antidepressivos tricclicos,
especialmente a clomipramina, e os inibidores
da monoaminoxidase (IMAOs), como a
tranilcipromina, tm eficcia bem estabelecida
nos transtornos de ansiedade. Atualmente,
os antidepressivos de ao dual (serotonina
e noradrenalina) vm ganhando espao no
tratamento dos transtornos de ansiedade. A
venlafaxina, como o principal representante
dessa classe, uma droga inibidora da
recaptura de serotonina e noradrenalina que
se mostra extremamente eficaz, especialmente
no tratamento dos transtornos de ansiedade
generalizada, transtorno de estresse pstraumtico e fobia social. Outros antidepressivos
serotonrgicos, como a mirtazapina, so menos
estudados, mas podem ser muito teis em
casos mais particulares. Via de regra, a eficcia
teraputica de todos os antidepressivos acima
apresentados comparvel. Vale citar que,
apesar de no ser um consenso, proposto
por alguns estudos e especialistas que a
clomipramina seria a droga mais eficaz no
tratamento do TOC, e os IMAOs, no tratamento
das fobias sociais

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De qualquer forma, exatamente pelo fato


de a eficcia entre e dentre as classes de
antidepressivos de ao serotonrgica ser
equivalente que os principais critrios na
escolha de um antidepressivo so sua segurana
e tolerabilidade. Os ISRSs so, de modo geral,
os antidepressivos mais seguros e com menos
efeitos colaterais dentre os mais eficazes para
os transtornos de ansiedade. Por isso, so a
primeira escolha em seu tratamento. O mesmo
raciocnio deve ser seguido para individualizar
a escolha do antidepressivo.
Apenas a ttulo de ilustrao,
para pessoas com insnia,
os antidepressivos com ao
sedativa sero preferidos e
usados antes de dormir. Medicaes com
efeitos constipantes podem ser usadas em
pessoas com sndrome do clon irritvel com
muita diarreia, por exemplo. Cada droga tem
seu efeito colateral e, dentro do possvel,
tenta-se adapt-lo a favor do paciente. Apesar
de no ser conveniente detalhar cada um
deles nessa ocasio, importante lembrar
o cuidado que deve ser tomado com o uso
de IMAOs, uma vez que a inibio da enzima
em questo pode causar interao sria
com substncias contidas em medicaes e
alimentos comuns, como queijos e vinhos. As
consequncias podem ser desastrosas e at
fatais, tornando as orientaes dietticas e a
educao medicamentosa fundamentais, e
sua monitorao deve ocorrer com rigor.
Os benzodiazepnicos so a segunda classe de
frmacos com maior importncia no tratamento
dos transtornos de ansiedade. Estes, por outro
lado, so ansiolticos com incio de ao rpido.
Normalmente o paciente percebe uma melhora
em menos de 30 minutos, podendo chegar

a menos de 15 minutos em algumas drogas


lipossolveis, como o diazepam. Entretanto,
drogas benzodiazepnicas causam importantes
efeitos colaterais, como sedao, amnsia
antergrada e, principalmente, dependncia
e tolerncia. Isso significa que, em algum
tempo, a droga na dose inicial comea a
perder eficcia.
Como um todo, essas caractersticas fazem dos
benzodiazepnicos timas drogas para alvio
imediato de quadros de ansiedade, mas no
to adequadas para o tratamento prolongado
exigido nos transtornos de ansiedade.
Sendo assim, o tratamento farmacolgico
dos transtornos de ansiedade se baseia, de
forma geral, num tratamento prolongado
com antidepressivos serotonrgicos. Em
alguns casos, o uso pontual e temporrio de
benzodiazepnicos pode ser feito quando
existir exacerbao aguda dos sintomas e,
eventualmente, no incio do tratamento com
antidepressivos, fase em que eles ainda no
fizeram efeito ou at levaram piora inicial
da ansiedade.
O leitor atento talvez j tenha percebido que o
tratamento farmacolgico com antidepressivos
foi citado em detalhes apenas para os quadros
de TAG, TOC, TEPT, fobia social e transtorno do
pnico. De fato, parece que fobias especficas e
Agorafobia ou outros transtornos de ansiedade
no respondem ou respondem de forma
insatisfatria aos antidepressivos. Nesses
casos, as terapias psicolgicas, especialmente
as terapias comportamentais e cognitivas,
so o tratamento de escolha. Tais terapias
psicolgicas sero abordadas com maiores
detalhes adiante.
Neste momento, importante destacar que
benzodiazepnicos aliviam o medo que a pessoa
sente quando em contato prximo ou potencial

com o objeto temido. Seja na agorafobia, seja


na fobia especfica.

Reflita

Por exemplo, um paciente


com fobia de voar de
avio pode tolerar melhor
o voo sob o efeito de um

benzodiazepnico. Entretanto, essa no deve


ser a primeira opo do clnico. O mesmo
deve estimular o paciente fbico a fazer
psicoterapia com o objetivo de eliminar a
fobia, em vez de medic-lo toda vez que
precisar enfrentar seu medo.

Atualmente, a maioria dos especialistas


encara, do ponto de vista teraputico, a fobia
social especfica e circunscrita a uma nica
situao social da mesma forma que faz com
as fobias especficas e com a agorafobia.
Ou seja, no faz uso de antidepressivos e
programa intervenes psicoterpicas visando
exposio e dessensibilizao da situao
temida usando, como ltimo recurso, drogas
como os benzodiazepnicos em situaes
pontuais. No caso da fobia social, circunscrita
ou generalizada, uma interveno pontual
adicional o uso de betabloqueadores antes
da exposio a uma situao social importante.
O bloqueio de algumas das reaes fisiolgicas,
como tremores e taquicardia, pode fazer a
pessoa sentir-se menos exposta e, portanto,
mais segura. O mais comum a administrao
de propranalol de 30 a 40 minutos antes da
exposio.
Finalmente, as terapias psicolgicas ou
psicoterapias so ferramentas importantes na
conduo dos transtornos de ansiedade:

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Clnica da Ateno Psicossocial

Terapias
comportamentais e
cognitivas

Tm sido consideradas e
testadas amplamente no
tratamento dos quadros de
ansiedade

As evidncias cientficas
vm confirmando sua
eficcia

As terapias so embasadas nas ideias de


alteraes em processos cognitivos e nos
princpios dos condicionamentos pavloviano e
operante. Parte importante das intervenes,
principalmente no caso das fobias, se baseia
nas evidncias de que a exposio prolongada
aos estmulos temidos causa habituao
(e/ou extino), de forma que o medo
diminui consideravelmente, podendo, no
raro, desaparecer. Na prtica, a exposio
programada e ocorre primeiro aos estmulos
menos temidos, passando a um estmulo um

pouco mais aversivo apenas quando o primeiro


(quase) completamente superado.
Esse raciocnio, envolvido em processos tcnicos
denominados exposio e dessensibilizao
sistemtica, so considerados tratamentos de
escolha para os quadros de fobia especfica,
fobia social circunscrita e agorafobia.
Procedimentos como esses vm ainda se
mostrando altamente eficazes no tratamento
do transtorno de estresse ps-traumtico, do
pnico, obsessivo-compulsivo e at em alguns
aspectos especficos da ansiedade generalizada.
Entretanto, como nesta ltima os estmulos so
muitos e mutveis, outras tcnicas tm sido
mais empregadas.
importante ressaltar neste momento que
existem muitas teorias diferentes sobre a
psicologia dos problemas psiquitricos e,
consequentemente, formas diferentes de
intervir sobre eles.
A proposta deste material
informar que as terapias de
orientao comportamental e
cognitiva so as que apresentam maior embasamento emprico de eficcia
segundo a viso mdica tradicional. Isso no
significa que uma forma de psicoterapia seja
superior outra. O tema complexo e merece
maior ateno em outra ocasio.

4. Consideraes Finais
Essa a descrio, em linhas gerais, dos
principais transtornos de ansiedade. Deve ser
lembrado, entretanto, que a ansiedade em si
um sentimento que pode ocorrer em inmeros
quadros psiquitricos e no psiquitricos, sem
contar as vivncias normais da vida. No

para uma cirurgia ou um jovem em vspera


de provas sentir ansiedade. Adicionalmente,
a ansiedade pode ser literalmente sintoma de
um quadro orgnico, como, entre outros, o
feocromocitoma, o hipertireoidismo ou o baixo
fluxo cerebral secundrio, por exemplo, a uma
raro um esquizofrnico, um sujeito internado arritmia cardaca.
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Pode, ainda, ser um evento adverso de uma


medicao, como os corticosterides, ou at
da retirada/abstinncia de uma medicao ou
droga, como os benzodiazepnicos.

Alm disso, em todos os quadros acima descritos


frequente comorbidade, principalmente com
depresso, abuso e dependncia de lcool e
um segundo transtorno de ansiedade.

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Clnica da Ateno Psicossocial

REFERNCIAS E BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA


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